Introducción: El tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas de cáncer de mama (MHCM) y de melanoma (MHM) es un tema ampliamente debatido ya que son enfermedades sistémicas donde pueden aparecer metástasis multiorgánicas poco después de la resección hepática (RH). En los últimos años, la mejoría en las técnicas de cirugía hepática así como en los cuidados postoperatorios, ha supuesto un descenso en la morbi-mortalidad asociada a este tipo de cirugía, lo que ha permitido operar más pacientes con metástasis hepáticas. En el caso del cáncer de mama, el avance de los tratamientos sistémicos con aparición de nuevas moléculas ha permitido tener un mejor control de la enfermedad metastásica. Sin embargo, en el melanoma, no existe ningún tratamiento sistémico con buenos resultados. Como consecuencia, la RH en casos seleccionados se debería considerar como parte del tratamiento oncoquirúrgico de las MHCM y de MHM. Objetivos: Determinar el papel de la RH como parte del tratamiento oncoquirúrgico en los pacientes con cáncer de mama avanzado y de melanoma con metástasis hepáticas y ver si la RH en estos pacientes sigue estando justificada. Material y Métodos: Se revisaron los pacientes operados de MHCM en el Hospital Universitari Vall d’Hebron y de los operados de MHM en el Hospital Universitari Vall d’Hebron y en el Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Los criterios de selección para la RH fueron: tener un buen estado general, poder realizar una resección completa y segura de la enfermedad hepática en ausencia de metástasis extrahepáticas. Resultados: Entre Enero 1988 y Noviembre 2007, se realizaron 13 RH por MHCM en 12 pacientes en el Hospital Vall d’Hebron. Dos pacientes presentaron metástasis sincrónicas y 10 metacrónicas. Un paciente presentó metástasis extrahepáticas óseas en el momento de la resección hepática. La mediana de seguimiento fue de 35,9 meses (r 12-113,4). La mediana de edad en el momento de la RH fue de 58,4 años (r 36-76). La estancia hospitalaria mediana fue 8 días (r 6-24). Dos pacientes presentaron bilirragia; ningún paciente falleció en el postoperatorio. Siete pacientes (58,3%) desarrollaron recidiva hepática. La supervivencia acumulada a 1, 3 y 5 años fue de 100%, 79% y 33% respectivamente. La supervivencia acumulada de los pacientes que desarrollaron metástasis hepáticas durante los primeros 24 meses tras la cirugía de la mama fue de 100%, 0% y 0% a 1, 3 y 5 años; después de los 24 meses, la supervivencia acumulada fue de 100%, 83%, 60% (p<0,025). Durante el mismo periodo, se resecaron 14 pacientes por MHM en el Hospital Vall d’Hebron y Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. El tumor primario fue cutáneo en 8 pacientes y ocular en 6. En 2 pacientes, se realizó RH por sangrado de las metástasis. En estos pacientes no se pudo realizar un estudio de extensión completo y durante la cirugía o en el postoperatorio se diagnosticaron metástasis extrahepáticas. Seis de los 13 pacientes (46,2%) presentaron recidiva hepática durante el seguimiento. La supervivencia acumulada a 1, 3 y 5 años fue de 77%, 49% y 49% respectivamente. Excluyendo los pacientes operados de forma urgente, la supervivencia acumulada a 1, 3 y 5 años de los pacientes con MHM de origen ocular y cutáneo fue de 83%, 56% y 56%, y 80%, 60% y 60% respectivamente. Conclusiones: Es difícil determinar el papel exacto de la RH como parte del tratamiento oncoquirúrgico de los pacientes con MHCM y MHM ya que en la mayoría de casos la hepatectomía se asoció a algún tipo de tratamiento sistémico. Sin embargo, dada la supervivencia alcanzada y la baja morbi-mortalidad asociada al procedimiento quirúrgico la RH está justificada en estos pacientes. / Introduction: Hepatic resection (LR) for breast cancer liver metastases (BCLM) and melanoma liver metastases (MLM) is a highly controversial topic because these cancers are systemic diseases that may develop multiorganic metastases after LR. In the last years, there has been an improvement in the morbidity and mortality related to the hepatic surgery due to better liver surgery techniques and postoperative care. Thus, more LR have been performed in patients with liver metastases. In the breast cancer setting, progress in different types of systemic therapies and new agents has enabled a better control of the metastatic disease. However, there is not an effective systemic treatment with good results for melanoma yet. Consequently, LR in selected cases should be considered as part of the oncosurgical treatment of BCLM and MLM. Objectives: To assess the role of LR as part of the oncosurgical treatment in patients with BCLM and MLM and determine whether LR is justified. Material and Methods: Patients undergoing liver resection for BCLM at the Hospital Universitari Vall d’Hebron and patients undergoing liver resection for MLM at the Hospital Universitari Vall d’Hebron and Hospital Clínic i Provincial de Barcelona were reviewed. Candidates for surgery were: patients with good performance status, feasibly complete and safe resection of the liver tumour and no extrahepatic metastases. Results: Between 1988 and 2006, 13 liver resections were performed in 12 patients owing to metastasic breast cancer. Two patients had synchronous metastases and 10 metachronous metastases. One patient had extrahepatic bone metastases at the time of liver resection. Median follow-up was 35.9 months (range: 12-113.4). Median age at liver resection was 58.4 years (range: 36-76). Median hospital stay was 8 days (range: 6-24); two patients had biliary leak but none died during the postoperative course. Seven patients (58.3%) developed hepatic recurrence. One-, 3- and 5-year actuarial patient survival was 100%, 79% and 33%, respectively. Patients who developed liver metastases within the first 24 months and after the first 24 months post-breast surgery had 1-, 3- and 5-year actuarial patient survival of 100%, 0%, 0% and 100%, 83%, 60%, respectively (p<0.025). During the same period of time, 14 liver resections were performed for melanoma liver metastases. The primary tumour was cutanenous in 8 patients and ocular in 6. Two patients underwent urgent liver surgery due to tumour bleeding. In these patients, complete melanoma staging was not performed and extrahepatic metastases were found during surgery or during postoperative course. Six of 13 patients (46.2%) developed liver recurrence during follow-up. One-, 3- and 5-year actuarial patient survivals were 77%, 49% and 49%, respectively. Excluding the patients who underwent urgent liver surgery, the 1-, 3- and 5-year actuarial patient survivals in those with primary ocular and cutanenous melanoma were 83%, 56% and 56% and 80%, 60% and 60% respectively. Conclusions: It is difficult to determine the exact role of LR as part of the oncosurgical treatment of BCLM and MLM because in most of the cases systemic treatment was associated. However, due to good survival and low morbidity and mortality after surgery, LR is justified in these patients.

INTRODUCCIÓ: La Duodenopancreatectomia Cefàlica (DPC) és la intervenció quirúrgica d’elecció pel tractament de la patologia maligna i de casos seleccionats de patologia benigna de la regió periampul·lar. La mortalitat en aquesta cirurgia ha disminuït respecte les dècades precedents, i actualment és del 5% o una mica inferior en centres d’alt volum. Però la morbiditat segueix sent elevada, entre el 30 i el 60%; i dins aquestes, les 3 complicacions més freqüents són el retard del buidament gàstric, les infeccions i la fístula pancreàtica (FP). La tècnica més utilitzada per tractar el romanent de la cua pancreàtica és l’anastomosi pancreàtico-digestiva tipus Pancreaticojejunostomia (PJ); però els tres únics estudis prospectius i aleatoritzats comparant la Pancreaticogastrostomia (PG) davant la PJ no varen trobar cap diferència en la incidència de FP, probablement degut a deficiències metodològiques. Diferents estudis retrospectius informen que la incidència de FP després d’una variant de la PG amb infundibulització del munyó pancreàtic dins de l’estómac és pràcticament nul·la, però això no ha estat mai analitzat en un estudi aleatoritzat. OBJECTIU: Es va dissenyar un estudi prospectiu, controlat i aleatoritzat comparant l’anastomosi PG infundibulitzada vs l’anastomosi PJ ducto-mucosa. L’objectiu principal era demostrar una disminució en les complicacions greus post DPC. Els objectius secundaris han estat la reducció de la incidència de FP, l’estada postoperatòria, els reingressos i estudiar la funció exocrina i endocrina a mitjà termini. L’estudi es va registrar al Current Controlled Trials (ISRCTN58328599; PG vs. PJ trial, application 22991). MATERIAL I MÈTODE: S’han estudiat de manera prospectiva a tots els pacients que s’han intervingut de DPC, entre el febrer del 2008 i l’agost del 2012, a l’Hospital Dr. Josep Trueta de Girona i a l’Hospital Clínic de València. S’han aleatoritzat els pacients en el moment de l’acte quirúrgic en dos grups (PG i PJ), prèviament estratificats segons diagnòstic preoperatori (càncer de pàncrees i altres) i Centre. S’ha realitzat seguiment de l’evolució postoperatòria, incidència de morbiditats i de la funció endocrina i exocrina als 3 mesos. També s’han analitzat les diferències entre els pacients que han presentat complicacions greus (Complicació major o igual al Grup IIIA de la Classificació de Dindo-Clavien) i els que no l’han presentat. També s’han estudiats els factors explicatius de complicacions greus i els factors desencadenants de FP. RESULTATS: 123 pacients han estat inclosos en l’estudi. S’han realitzat 65 PG (53%) i 58 PJ (47%). No hem trobat diferències demogràfiques ni histològiques entre ambdós grups. El grup PG va presentar una menor incidència de FP (15’4% vs. 34’5%, p=0’014) i també varen ser menys greus (p=0’006); amb una menor taxa de reingressos per complicacions (6’2% vs. 24’1%, p=0’005). No va ser diferent la incidència de complicacions greus (37 vs. 43%, p=0’485), Mortalitat (4‘6% vs. 5’2%, p=1) ni la taxa de reintervencions (18’5% vs. 25’9%, p=0’322), però varen variar les indicacions i l’interval. El 92% dels pacients varen presentar insuficiència exocrina als 3 mesos, però el grup PG presentava valors més elevats d’Elastasa en femta (106’7±157 vs. 41±53’8 µg/g, p=0’031) i menor pèrdua percentual de pes (-4’5% vs. -7%, p=0’025). No es van observar diferències en la funció endocrina (Diabetes Mellitus de novo: 11’9% vs. 7’5%, p=0’443; ni en la Diferència percentual d’Hemoglobina glicosilada: -0’3% vs. -0’1%, p=0’528). CONCLUSIONS: La reconstrucció tipus PG presenta una menor incidència i gravetat de FP. A més, redueix la taxa de reingressos. La incidència de complicacions greus, reintervencions i mortalitat és equivalent en ambdós grups. La reconstrucció tipus PG presenta una millor funció exocrina i una menor pèrdua de pes en el seguiment a 3 mesos; sense observar diferències significatives en la funció endocrina. / BACKGROUND: Pancreaticoduodenectomy (PD) is the surgical procedure of choice for the treatment of malignant disease and selected cases of benign pathology in the peri-ampullary region. Perioperative mortality associated with PD has decreased over the last decades, and is currently 5% or even lower in high-volume centers. However, morbidity remains high, between 30 and 60%, being delayed gastric emptying, infections and pancreatic fistula (PF) the three most common complications. The standard pancreaticoenteric anastomosis technique used to treat pancreatic remnant is Pancreaticojejunostomy (PJ), but none of the three prospective randomized studies that have compared Pancreaticogastrostomy (PG) versus PJ have found any difference in the incidence of PF, probably due to methodological shortcomings. Different retrospective studies report that the incidence of PF is toward zero after a variant of PG in which the pancreatic remnant is telescoped into the gastric lumen; but this has never been evaluated in a randomized study. OBJECTIVE: A prospective, randomized controlled clinical trial was designed to compare telescoped PG vs. duct-to-mucosa PJ. The primary aim was to demonstrate a reduction in serious complications after PD. The secondary purposes were to reduce the incidence of PF, the postoperative stay and the readmissions as well as to study medium term exocrine and endocrine function. The study was registered at Current Controlled Trials (ISRCTN58328599; PG vs PJ Trial, application 22991). METHODS: All patients who underwent PD at the Dr. Josep Trueta Hospital of Girona and Clínic Hospital of Valencia, between February 2008 and August 2012, were prospectively studied. Patients were randomized at the time of the surgery in both groups (PG and PJ), previously stratified according to preoperative diagnosis (pancreatic cancer and others) and Centre. Postoperative follow-up, incidence of the related morbidities and endocrine and exocrine function at 3 months were compared between the two groups. Differences between patients who developed severe complications (complication graded over Group IIIA according to Dindo-Clavien classification) and those that did not develop them were analyzed. Risk factors for severe complications and for PF were studied. RESULTS: The study consisted of 123 patients. A total of 58 PJ (47%) and 65 PG (53%) were performed. No demographic or histological differences were found between the two groups. The PG group presented a lower incidence of PF (15’4% vs. 34'5%, p=0'014), less severe PF (p=0'006) and a lower complication-related readmission rate (6'2% vs. 24'1%, p=0,005). There were no significant difference in the incidence of severe complications (37% vs. 43%, p=0'485), nor in mortality (4’6% vs. 5’2%, p=1). Reoperation rate was similar (18’5% vs. 25'9%, p=0'322), but indications and interval from PD differed in both groups. 92% of patients developed pancreatic insufficiency at 3 months follow-up, but the PG group showed significant higher values of fecal elastase (106'7±41 vs. 157±53'8 µg/g, p=0'031) and lower percentage of weight loss (-4.5% vs. -7%, p = 0'025). There were no significant differences in endocrine function (Diabetes Mellitus de novo: 11'9% vs. 7.5%, p=0'443, nor in the percentage difference in glycated hemoglobin: -0.3% vs. -0'1%, p= 0'528). CONCLUSIONS: PG has a lower incidence and severity of PF. In addition, reduces readmissions rate. The incidence of severe complications, reoperations and mortality are equivalent in both groups. PG achieves a better exocrine function and less weight lost at 3 months follow-up; with no significant differences in endocrine function.

Introducción El tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis / rubor facial se ha basado hasta la actualidad en 2 técnicas: simpatectomía (exéresis del ganglio /s junto a la cadena nerviosa simpática) y/o simpaticotomía (sección de la cadena nerviosa simpática), siendo éste último el Gold Standard de tratamiento quirúrgico actualmente. El clipaje de la cadena simpática también ha demostrado ser efectiva y segura. Material y Métodos: Estudio retrospectivo sobre base de datos prospectivo descriptivo y comparativo en pacientes sometidos a cirugía torácica video-asistida por hiperhidrosis / rubor facial en el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, durante el periodo comprendido entre enero del 2007 y diciembre del 2009. Se han analizado datos demográficos, operatorios, de la población general y según grupos de estudio basándonos en técnica quirúrgica empleada (clipaje vs sección de la cadena simpática). Resultados: Se han realizado 163 procedimientos en 82 pacientes, la mayoría de ellos por hiperhidrosis palmo-plantar (31,7%), hiperhidrosis palmar-axilar-plantar (31,7%), hiperhidrosis palmo- axilar (9,8%), hiperhidrosis axilar (7,3%), hiperhidrosis palmar (6,8%), rubor facial (2,4%) y otras combinaciones. 72 procedimientos (44,2%) bajo clipaje; 91(55,8%) bajo sección de la cadena. No hay diferencias en cuanto a la edad, sexo y riesgo quirúrgico. Un nivel ganglionar fue interrumpido en el 59,8% y dos niveles en el 40,2%. Sudor compensatorio moderado-severo ocurrió en el 27,9% (9-sección y 3-clipaje). A un paciente se le retiraron los clips por sudor compensatorio severo. Se analizaron los factores de riesgo de sudor compensatorio: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), nível y números de ganglios trabajados; en el análisis univariante y multivariante solo la edad resultó ser un factor de riesgo independientemente de la técnica quirúrgica. Las complicaciones fueron menores en el grupo de clipaje (11,1%). El grado de satisfacción fue de un 87% en el grupo sección y de un 86,1% en el clipaje. Conclusiones: La cirugía videotoracoscópica del simpático en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria es una técnica segura. Ambos métodos muestran excelentes resultados y son equiparables en complicaciones y grado de satisfacción del paciente. No existen diferencias significativas en cuanto al sudor compensatorio. / Introduction Until now, the surgical treatment for hyperhidrosis/facial blushing has been approached using one of two techniques: sympathectomy (excision of the ganglia along the sympathetic nerve chain) and/or sympathicotomy (transection of the sympathetic nerve chain), this last method being the current gold standard for surgical treatment. Sympathetic chain clipping has also been shown to be a safe and effective alternative. Material and Method: We carried out a retrospective analysis of a prospective, descriptive, and comparative database of patients that underwent video-assisted thoracic surgery for hyperhidrosis/facial blushing in the Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, between January 2007 and December 2009. We analysed variables involving patient demographics and the surgical procedure for the overall sample and for sub-groups based on the surgical technique employed (clipping vs sympathetic chain transection). Results: We evaluated 163 procedures in 82 patients, the majority of which were for palmar/plantar hyperhidrosis (31.7%), palmar/axillary/plantar hyperhidrosis (31.7%), palmar/axillary hyperhidrosis (9.8%), axillary hyperhidrosis (7.3%), palmar hyperhidrosis (6.8%), facial blushing (2.4%), and other combinations. Clipping was used in 72 procedures (44.2%) and sympathetic chain transection in 91 (55.8%). There were no differences between groups in terms of age, sex, or surgical risk. One ganglion was interrupted in 59.8% of patients and two in 40.2%. Moderate/severe compensatory sweating occurred in 27.9% of cases (9 transections and 3 clipping). Clips were removed in one patient due to severe compensatory sweating. We analysed the following risk factors for compensatory sweating: age, sex, body mass index (BMI), and level and number of ganglia operated on; in the univariate and multivariate analyses, only age resulted as a risk factor regardless of the surgical technique used. Fewer complications occurred in the clipping group (11.1%). Patient satisfaction was 87% in the transection group and 86.1% in the clipping group. Conclusions: Video-assisted thoracoscopic sympathetic nerve surgery in a major ambulatory surgery unit is a safe procedure. Both methods yielded excellent results with comparable complication rates and patient satisfaction. There were no significant differences in terms of compensatory sweating.

La cirugía conservadora en el tratamiento del cáncer de mama supone un gran reto para el cirujano, quien aboga por conseguir unos márgenes libres que garanticen el éxito de la intervención, evitando resecciones demasiado amplias que conlleven alteraciones morfológicas y morfométricas de la glándula mamaria. En la actualidad, disponemos de diversas técnicas para minimizar dichas deformidades y asimetrías; los colgajos dermoglandulares, la cirugía oncoplástica, los colgajos miocutáneos, el lipofilling y la inyección de ácido hialurónico, sin embargo, estas técnicas conllevan a menudo cirugías largas y complejas que requieren de un equipo quirúrgico especializado, con una morbilidad, defectos en la zona donante no menospreciables y dificultades en el seguimiento oncológico. En este proyecto de tesis doctoral, proponemos una nueva técnica restitutiva de volumen glandular, en el mismo acto de la cirugía conservadora de las neoplasias de mama, basada en el gel de plaquetas. Para ello se ha diseñado un estudio observacional de cohortes, con 34 casos ( pacientes intervenidas con gel de plaquetas) y 30 controles ( sin gel de plaquetas), de las pacientes con neoplasia de mama benigna y maligna, candidatas a tratamiento quirúrgico conservador del Hospital Germans Trias i Pujol, con un periodo medio de seguimiento de 2 años. El objetivo principal era valorar si se mantenía el volumen mamario inicial, observando que se mantiene en el 75,75% de los casos. Dentro de los objetivos secundarios, se ha objetivado con diferencias estadísticamente significativas, que los márgenes quirúrgicos libres de neoplasia del grupo plaquetas fueron más amplios que los del grupo control, traduciéndose en ninguna reintervención para ampliar márgenes. Otro de los objetivos, era el estudio anatomopatológico del lecho de la tumorectomía tras la implantación del gel, observando que al año de la intervención comúnmente aparecía tejido de cicatrización, sin recidiva tumoral. Además, hemos considerado relevante reflejar la percepción individual de las pacientes en cuanto a su estado físico, psicológico, emocional y social tras la nueva técnica quirúrgica, observando que tienen una valoración global más favorable, respecto al grupo control, con lo que mejora su sentimiento de enfermedad y les ayuda a superar las siguientes etapas del tratamiento oncológico. Así mismo, se ha completado el estudio con un análisis económico, con la intención de objetivar si la nueva técnica propuesta suponía un coste adicional considerable respecto a la técnica convencional actual de la tumorectomía simple. En este apartado, observamos que aunque las pacientes del grupo del gel de plaquetas requirieron un uso de recursos mayor durante la intervención quirúrgica ( tiempo quirúrgico, profesionales y el gel de plaquetas) y el seguimiento posterior fue también más intensivo (seguimiento iconográfico y profesional), la menor estancia hospitalaria, la reducción en la incidencia de complicaciones y de reintervenciones, compensó sobradamente aquellos sobrecostes, dando lugar a un coste total menor para las pacientes intervenidas con gel de plaquetas. Dado que tanto el tiempo quirúrgico como el mayor seguimiento se asocian al carácter novedoso de la técnica, es probable que ambos parámetros se igualen a los actuales ( tumorectomía convencional sin gel de plaquetas), a medida que la experiencia con esta técnica se consolide. En este sentido, un análisis de sensibilidad en el que se ha asumido un coste quirúrgico y de seguimiento igual en las mujeres intervenidas ( independientemente del uso o no del gel de plaquetas), muestra que el ahorro potencial del uso del gel de plaquetas podría ser mayor que el observado en el presente estudio. Para finalizar, podemos decir que la reconstrucción volumétrica con gel de plaquetas en el mismo acto quirúrgico de la tumorectomía, es un procedimiento simple, económico, rápido y personalizado al tamaño del tumor. Es una técnica reproducible tanto en tumores de mama malignos como benignos e independiente de la localización del tumor y que está demostrando, en nuestra experiencia, ser una alternativa válida en la cirugía conservadora del cáncer de mama, en la mayoría de los casos, con una tasa baja de complicaciones y con unos resultados estéticos alentadores. / Conservative surgery in the treatment of the breast cancer is a major challenge for the surgeon, who plead for getting free margins to ensure the success of the intervention, avoiding too extensive resections involving morphological and morphometric mammary gland defects. Nowadays, we have several techniques for minimizing such deformities and asymmetries; dermoglandulares flaps, oncoplastic surgery, myocutaneous flaps, lipofilling and hyaluronic acid injection; however, these techniques often involve long and complex surgery requiring a specialized surgical team, with a morbidity, not contemptible defects at the donor site and difficulties in the follow-up of the cancer. In this PhD thesis, we propose a new restorative glandular volume technique, in the same act of the lumpectomy, based on the platelet gel. For this, we have designed an observational cohort study, with 34 cases (patients implanted with platelet gel) and 30 controls (without platelet gel) from the patients with benign and malignant breast neoplasm, candidates for conservative surgery of The Germans Trias i Pujol Hospital, with a mean follow-up period of 2 years. The primary objective was to assess whether to retain the initial breast volume, noting that stays in 75.75% of cases. Among the secondary objectives, which have revealed statistically significant differences, the surgical margins free of neoplasia in the platelet group were broader than the control group, resulting in no reoperation to expand margins. Another objective was the pathologic examination of the lumpectomy bed after implantation of the gel, noting that a year after surgery, scar tissue often appeared without tumor recurrence. In addition, we considered relevant reflect individual perception of the patients about their physical, psychological, emotional and social life after the new surgical technique, noting that they have a more favorable overall assessment respect the control group, thus improving their sense of disease and helps them overcome the following stages of cancer treatment. Also, the study is completed with an economic analysis, with the intention to objectify whether the new technique proposed represented a substantial additional cost compared to current conventional simple lumpectomy. In this section, we note that although patients platelet gel group required a greater resource during surgery (surgical time, professional and platelet gel) and subsequent follow-up was also more intensive (iconographic and professional track), the shorter hospital stay, reduced incidence of complications and reoperations, overcome those additional costs, resulting in a lower total cost for patients implanted with platelet gel. Since both the surgical time and the increased monitoring is associated with the novelty of the technique, it is likely that both parameters will equal the conventional lumpectomy without platelet gel, when the experience with this technique is consolidated. In this aspect, a sensitivity analysis which has assumed a cost surgical and follow-up equally ( whether or not the use of platelet gel), showed that the potential savings from the use of platelet gel may be greater than observed in the present study. To conclude, we can say that the volumetric reconstruction with platelet gel in the same surgical lumpectomy, is a simple, inexpensive, fast and customized to the size of the tumor. This technique is used both in malignant or benign breast tumors, independent of the location of the tumor and is demonstrating, in our experience, to be a valid alternative in conservative surgery for the breast cancer, in most cases, with a low rate of complications and encouraging esthetic results.

OBJETIVO: Determinar la validez de una medida clínica de la deformidad del tronco basada en la fotografía digital comparada con la deformidad esquelética (medición radiológica) y con la auto-percepción de la imagen corporal. MÉTODOS: Estudio transversal en el que se incluyeron de forma consecutiva los pacientes que cumplían los siguientes criterios de inclusión: edad entre 10 y 40 años, diagnóstico de escoliosis idiopática, magnitud de la deformidad esquelética en la radiología simple medida a través del ángulo de Cobb >25º. Se obtuvieron fotografías de frente y de espalda de cuerpo entero en bipedestación. Todos los pacientes completaron un set de cuestionarios que incluía: SRS-22, SAQ, QLSDP y TAPS. En cada proyección fotográfica se calcularon cinco ángulos diferentes a nivel de hombros, axilas y cintura así como dos índices de asimetría del tronco usando el software Surgimap. En la radiografía AP se calculó el ángulo de Cobb de cada curva y el ángulo de intersección clavícula-caja torácica (AICT). La fiabilidad de las medidas fotográficas se calculó utilizando el índice de correlación intraclase (ICC). Los índices de correlación de Pearson o Spearman, dependiendo de la variable evaluada, se utilizaron para calcular la validez de los diferentes métodos diagnósticos. RESULTADOS: Se incluyeron 80 pacientes (68 mujeres y 12 hombres) con una edad media de 20.3 años y un ángulo de Cobb medio de 45.9º (rango 25.1 a 77.2º). La fiabilidad intra e interobservador de la mayoría de las medidas fotográficas fue entre buena y excelente a excepción del ángulo de la altura de los hombros (AAH), con un ICC de 0,54. No se encontró correlación entre las medidas fotográficas del área de los hombros (trapecio, hombros y axilas) y el ángulo de Cobb. La correlación entre el desequilibrio clínico y radiológico (AICT) fue de 0.4. En el área de las cinturas se halló una correlación significativa entre el ángulo de la altura del pliegue de las cinturas (AAPC) y el ángulo de Cobb máximo tanto en la visión frontal como de espalda (r= 0.45). No se hallaron otras correlaciones significativas entre ambos métodos diagnósticos. Se halló una correlación significativa entre las medidas del área de los hombros y el dominio dolor del SRS-22. No existía relación entre estas medidas y las escalas pictóricas. En el área de las cinturas; el AAPC fue la única variable fotográfica que se correlacionó con las escalas pictóricas: TAPS (r=-0.34); SAQ-imagen (r=0.33); SAQ total (r=0.27).Ésta correlación fue discretamente superior en la proyección de espalda que en la de frente. No se halló correlación entre el AAPC y el cuestionario SRS-22. Las medidas de asimetría del tronco no se relacionaron ni con la deformidad esquelética ni con la auto-percepción de la deformidad. CONCLUSIÓN: El desequilibrio de los hombros parece relacionarse con la calidad de vida de los pacientes mientras que la asimetría de las cinturas está más relacionada con deformidad del tronco percibida por el paciente. La evaluación de la deformidad del tronco utilizando diferente medidas clínicas en fotografía digital no puede substituir a la radiología simple como método de evaluación en la escoliosis idiopática; a pesar de la relación existente entre la evaluación clínica, la radiología y la percepción de la imagen corporal. / OBJECTIVE: To assess the validity of a clinical assessment tool of the trunk deformity based on photographs as compared to, skeletal deformity (radiological measurements) and self-perception image. METHODS: Transversal study.Consecutive patients that meet the following criteria where recruited: age between 10 and 40 years, idiopathic scoliosis, skeletal deformity measured with radiological Cobb angle > 25º. Front and back digital photographs in full standing position were obtained. All patients completed a set of questionnaires including: SRS-22, SAQ, QLSDP and TAPS. Shoulder, armpit and waist angles, in addition to trunk asymmetry indexes, were calculated on front and back photographs with Surgimap software. Coronal Cobb angles and clavicle tilt were also calculated on AP radiographs. The intra-class correlation coefficient (ICC) was used to estimate photograph measurements reliability. The Pearson or Spearman correlation coefficients (r), depending of variable type, were used to estimate concurrent validity between these diagnostic methods. RESULTS: 80 patients (68 females and 12 males) with an average age of 20.3 years were included. Mean Cobb angle was 45.9º (range 25.1º to 77.2º). Intra and inter-rater reliability was good to excellent in the majority of the measures. Shoulder height angle had the lower one with an ICC of 0.54. No correlation was found between shoulder area (trapezium, shoulder, armpit) and Cobb angle. The correlation between clinical shoulder discrepancy and radiographic clavicle tilt was ≈ 0.4. Waist height angle and Cobb angle, both in front and back photographs, were significantly correlated (r= 0.45 for both views). No other statistical significant correlations between both methods were found. A significant correlation was found between shoulder area measures and SRS-22 pain domain. No relation exists between these photographic measures and picture scales. A significant correlation was found between waist height angle and TAPS (r=-0.43); SAQ appearance subscale (r=0.33) and SAQ total score (r=0.27). This correlation was higher on back view. No correlation between SRS-22 and waist angles was found. Trunk asymmetry measures where no correlated with skeletal deformity neither with self-image perception scales. CONCLUSION: Shoulder imbalance seems to correlate with patient’s quality of life while waist asymmetry is more related with trunk deformity perceived by the patient. Trunk deformity evaluation using a clinical tool based on digital photographs cannot be a substitute of radiological evaluation in idiopathic scoliosis even though a relation exists between clinical evaluation, radiology and image self-perception scales.

INTRODUCCIÓ: Les cèl.lules mare mesenquimals (MSCs) han esdevingut una prometedora teràpia emergent de medicina regenerativa per a guarir ferides, tractar la fibrosi i ajudar en el rejoveniment cutani o “anti-aging”. La senyalització paracrina és considerada un dels principals mecanismes responsables de l’acció de les MSCs. Les cèl.lules mare mesenquimals derivades de la gelatina de Wharton del cordó umbilical (WJ-MSCs) representen una font especialment eficient i avantatjosa de MSCs. Tanmateix, però, no hi ha publicacions prèvies sobre els efectes de les WJ-MSCs humanes en fibroblastos humans de pell cicatricial tipus queloide, pell cremada o pell normal. L’objectiu d’aquest estudi és investigar l’efecte de les WJ-MSCs en els diferents tipus de fibroblastos cutanis humans abans esmentats i, esbrinar-ne el mecanisme d’acció, a través de diferents sistemes de cultiu (mitjà de cultiu condicionat amb WJ-MSC, cultius amb dispositius “pouet” o “transwell inserts” i co-cultius cel.lulars directes). A més a més, també es pretén caracteritzar les respostes dels fibroblasts a nivell d’expressió gènica. Per una altra banda, aquest estudi examinarà l’aplicació translacional in vivo de la senyalització paracrina de les WJ-MSC en un model animal murí de curació de ferides. MATERIALS I MÈTODES: Es van obtenir cordons umbilicals humans i mostres de pell humana i, WJ-MSCs i fibroblastos humans cutanis de cicatrius queloïdees, de pell cremada i de pell normal van ésser aïllats i cultivats. Tres tipus de sistemes de co-cultiu es van avaluar per tal d’analitzar els efectes de la senyalització paracrina i de contacte cel.lular directe de les WJ-MSCs. També es va investigar un model translacional preclínic de ratolí de curació de ferides. RESULTATS: Els productes de la transcripció de l’inhibidor de l’activador del plasminogen-I (PAI-I), el factor induït per la hipòxia -1-α (HIF-1-α) i el factor de creixement transformador- β2 (TGF-β2) van augmentar en els fibroblastos de queloides cultivats amb el mitjà de cultiu condicionat per WJ-MSC (WJ-MSC-CM) i co-cultivats amb un sistema de pouets o “transwell inserts”; es va observar una expressió gènica incrementada del factor de creixement dels fibroblasts-2 (FGF-2) i del factor de creixement vascular endothelial (VEGF), així com expressió disminuïda de TGF-β3, en el grup tractat amb WJ-MSC-CM (p ≤ 0.05 and p ≤ 0.01). En aquest darrer sistema de cultiu, l’expressió proteica de la IL-6 i la IL-8 va resultar incrementada (p ≤ 0.05). En canvi, en co-cultivar fibroblasts de queloides directament amb WJ-MSCs, es van observar resultats oposats. Els fibroblasts de queloides tractats amb WJ-MSC-CM van mostrar uns índex més elevats de proliferació que els fibroblasts de queloides del grup control, sense canvis en l’apoptosi ni en l’habilitat migratòria. En els estudis amb fibroblasts de pell cremada, el WJ-MSC-CM no va tenir efectes en l’expressió gènica dels fibroblasts i, per tant, l’expressió dels productes de transcripció dels gens TGF-β2, PAI-1, HIF-1-α i VEGF no va resultar modificada quan els fibroblastos de pell cremada es van cultivar amb WJ-MSC-CM. Quan es van co-cultivar a través d’un pouet o “transwell insert” (senyalització paracrina bidireccional), els nivells del mRNA de PAI-1 van augmentar (p ≤ 0.05). Per una altra banda, l’aplicació directa de WJ-MSCs sobre els fibroblasts de pell cremada va fer disminuir en TGF-β1 i el CTGF (factor de creixement del teixit connectiu) ) (p ≤ 0.01) i, va reduir el senyal dels altres productes gènics prèviament esmentats que no van experimentar variacions significatives. El WJ-MSC-CM va estimular la proliferació i migració dels fibroblasts de pell cremada humana i, el tancament de ferides in vitro (p ≤ 0.05 and p ≤ 0.001, respectivament). Respecte els fibroblasts de pell normal humana tractada amb WJ-MSC-CM, l’expressió de gens promotors de la re-epitelització (TGF-β2), neovascularització/”anti-aging” (HIF-1-α) i fibroproliferació (PAI-1) va augmentar (p ≤ 0.05). Malgrat que altres productes de la transcripció relacionats amb la curació de ferides i “anti-aging” no es van modificar significativament, sí van presentar una tendència creixent (FGF-2, CTGF, VEGF, collagen I, collagen III i SIRT-1). El WJ-MSC-CM va estimular la proliferació dels fibroblasts de pell normal humana (p ≤ 0.001) i la migració (p ≤ 0.05) in vitro i, va accelerar la curació de ferides in vivo en un model murí de pell excisional d’espessor total. DISCUSSIÓ I CONCLUSIONS: Les WJ-MSCs podrien tenir un comportament paradoxal en el maneig de les cicatrius queloïdees. Sota les condicions de cultiu d’aquest estudi, l’aplicació indirecta de les WJ-MSCs en fibroblasts de pell queloïdea (via mitjà condicionat o “transwell inserts”) va promoure el seu fenotip pro-fibròtic, mentre que la interacció cèl.lula-cèl.lula amb contacte directe va produir efectes oposats. La senyalització paracrina de les WJ-MSCs humanes podria promoure la fibrosi i un fenotip queloide, mentre que les WJ-MSCs per si mateixes podrien servir per a tractar les cicatrius queloides. Les WJ-MSCs humanes sembla que promouen la reparació de les ferides post-cremada a través de la senyalització paracrina, però l’efecte directe del contacte cel.lular de les WJ-MSCs amb els fibroblasts de pell cremada humana podria disminuir-ne la fibroproliferació i evitar així la cicatrització excessiva després d’una cremada. El secretom de les WJ-MSCs podria produir un fenotip “anti-aging” o de rejoveniment cutani. Sota les condicions experimentals i de cultiu d’aquest estudi, les WJ-MSCs van estimular la curació de ferides de pell humana normal in vitro i, in vivo, en un model murí a través de la senyalització paracrina. Tot plegat, aquests resultats suggereixen que les WJ-MSCs humanes són prometedores i mereixen interès científic, ja que podrien esdevenir una nova tecnologia a ésser avaluada en més estudis pre-clínics i assaigs clinics per tal de promoure la curació de ferides en general i en els cremats, amb possibles aplicacions també en els àmbits del rejoveniment cutani/”anti-aging” i en el tractament de la fibrosi. Si el descrit caràcter immunoprivilegiat i segur de les WJ-MSCs en els primers models experimentals i clínics continuen comprovant-se científicament, les WJ-MSCs podrien representar una tecnologia factible, universal i “a la carta” per tal de promoure la curació de ferides i millorar la supervivència dels pacients, així com la seva qualitat de vida. / INTRODUCTION: Mesenchymal stem cells (MSCs) have emerged as a promising wound healing, anti-fibrotic and anti-aging regenerative medicine therapy. Paracrine signalling is considered one of the main underlying mechanisms of MSC action. Umbilical cord Wharton’s Jelly derived-mesenchymal stem cells (WJ-MSCs) arise as a particularly efficient and advantageous mesenchymal stem cell source. However, to date there are no reports regarding the effects of human WJ-MSCs either on human keloid, burned or normal skin fibroblasts. This study aims to investigate the effect of WJ-MSCs on the different aforementioned types of human skin fibroblasts and determine the mechanism of action, through varied culture conditions (WJ-MSC conditioned media, transwell cultures and direct co-cultures) and characterizing fibroblast responses at the genetic expression level. Moreover, this study will examine the translational in vivo application of WJ-MSC paracrine signalling in a mouse normal wound healing model. MATERIALS AND METHODS: Human umbilical cords and skin samples were obtained, and WJ-MSCs and human keloid, burned and normal skin fibroblasts were isolated and cultured. Three types of co-culture systems were investigated to analyze WJ-MSC paracrine and direct cell-cell contact signalling effects. An in vivo preclinical translational mouse wound healing model was investigated. RESULTS: Plasminogen activator inhibitor- I (PAI-1), hypoxia inducible factor-1-α (HIF-1-α) and transforming growth factor- β2 (TGF-β2) transcripts were upregulated in keloid fibroblasts cultured with WJ-MSC-conditioned medium (WJ-MSC-CM) and co-cultured with an insert transwell system, while showing lower TGF-β3 gene expression and higher fibroblast growth factor-2 (FGF-2) and vascular endothelial growth factor (VEGF) in the WJ-MSC-CM-treated group (p ≤ 0.05 and p ≤ 0.01). In this latter culture system, IL-6 and IL-8 protein expression was also enhanced (p ≤ 0.05). Opposite results were shown in keloid fibroblasts co-cultured directly with WJ-MSCs. The WJ-MSC-CM-treated keloid fibroblasts showed higher proliferation rates than their control keloid fibroblasts with no change in apoptosis rate or migration ability. In the burned skin fibroblast studies, WJ-MSC-CM had no effect on fibroblast genetic expression and therefore no modification in the transcript expression of TGF-β2, PAI-1, HIF-1-α, and VEGF was found, when culturing burned fibroblasts with WJ-MSC-CM. When co-culturing them through an insert (two-way paracrine signalling), PAI-1 mRNA levels were upregulated (p ≤ 0.05). On the contrary, the direct application of WJ-MSCs in burned fibroblasts downregulated TGF-β1 and CTGF (Connective Tissue Growth Factor) (p ≤ 0.01), and lowered the signal of the other unaltered aforementioned gene transcripts. WJ-MSC-CM enhanced human burned skin fibroblast proliferation, migration and wound closure in vitro (p ≤ 0.05 and p ≤ 0.001, respectively). As for human WJ-MSC-CM-treated normal skin fibroblasts, expression of re-epithelialization (TGF-β2), neovascularization/anti-aging (HIF-1-α) and fibroproliferation (PAI-1) promoting genes was enhanced (p ≤ 0.05). Other wound healing and anti-aging-related transcripts were not significantly affected, although they also showed an upregulated trend (FGF-2, CTGF, VEGF, collagen I, collagen III and SIRT-1). WJ-MSC-CM enhanced normal skin fibroblast proliferation (p ≤ 0.001) and migration (p ≤ 0.05) in vitro, and accelerated wound healing in vivo in a full-thickness excisional murine model. DISCUSSION AND CONCLUSIONS: WJ-MSCs may play a paradoxical role in keloid management. Under our culture conditions, the indirect application of WJ-MSCs on keloid fibroblasts (via conditioned-media or transwell inserts) enhanced their pro-fibrotic phenotype, while the direct cell-cell contact interaction resulted in opposite effects. Human WJ-MSC paracrine signalling may enhance fibrosis and keloid phenotype, while WJ-MSCs might directly help to treat keloid scars. Human WJ-MSCs may appear to promote burn wound repair by paracrine signalling, but the direct cell-cell contact effect of WJ-MSCs on human burned skin fibroblasts may downregulate fibroproliferation and avoid burn excessive scarring. The WJ-MSC secretome might elicit an anti-aging phenotype. Under our culture and experimental conditions, WJ-MSCs enhanced normal skin wound healing in vitro as well as in an in vivo mouse model through paracrine signalling. Together, these results suggest that human WJ-MSCs hold promise and might become a new technology for further preclinical and clinical studies to enhance burn and wound healing in general, with anti-aging and anti-fibrotic potential applications as well. If the reported immunoprivileged character and safety of WJ-MSCs in experimental and first clinical models is further scientifically proven, WJ-MSCs might represent a feasible, universal and off-the shelf technology to enhance wound healing to improve patient survival and quality of life.

Una de les principals recomanacions en la reanimació inicial dels pacients amb sèpsia és realitzar una fluïdoteràpia precoç i agressiva, sobretot en aquells pacients amb signes i símptomes d’hipoperfussió o xoc. L’administració endovenosa de grans volums de fluids s’ha demostrat que millora la supervivència d’aquests pacients i en redueix les complicacions. En l’evolució del xoc sèptic, i en la fase de sèpsia reanimada, la fluïdoteràpia segueix jugant un paper important en el tractament d’aquests pacients. No obstant, no queda clar quan s’hauria de limitar aquesta administració o, el que és el mateix, quin període de temps seria el més adient per seguir amb una reposició agressiva de fluids. Després de la reanimació inicial del xoc, la fluïdoteràpia innecessària, és a dir, aquella que no millora la perfusió, pot augmentar l’aigua extravascular pulmonar, exacerbar l’edema i afavorir el destret respiratori, amb el conseqüent augment dels requeriments de ventilació mecànica i de la mortalitat. Per tal d’evitar una administració inadequada de fluids es poden fer servir variables hemodinàmiques com la pressió venosa central o també variables volumètriques. Aquest treball estudia l’eficàcia de guiar la fluïdoteràpia en pacients post-operats amb xoc sèptic d’origen abdominal en les primeres 48 hores d’ingrès, a través de la combinació de dos paràmetres volumètrics[un paràmetre estimatiu de la volèmia (GEDV: volum global al final de la diàstole) i un paràmetre estimatiu de l’edema pulmonar(EVLW: aigua extravascular pulmonar)]. Es tracta d’un estudi observacional prospectiu on es compara un Grup de pacients que se’ls guia la fluïdoteràpia mitjançant GEDV i EVLW (Grup d’intervenció) amb un altre grup històric de pacients similars (Grup control) que se’ls guia la fluïdoteràpia de la forma convencional. Els resultats demostren que els pacients que se’ls va guià la fluïdoteràpia amb la combinació dels dos paràmetres volumètrics, van tenir un balanç de fluids menys agressiu, menys durada de ventilació mecànica i menys estada a l’unitat de reanimació, i afirmant que una fluïdoteràpia conservadora millora el pronòstic d’aquest tipus de pacients. / One of the main recommendations for initial resuscitation of patients with sepsis is to administer early and aggressive fluid therapy, especially in patients with signs and symptoms of hypoperfusion or shock. Intravenous administration of large quantities of fluids has shown to improve the survival of these patients and reduce complications. In septic shock and during the phase of resuscitated sepsis, fluid therapy continues to play an important role in the treatment of these patients. Nevertheless, it is not clear at what point the administration of liquids should be limited nor the ideal amount of time to wait before making an aggressive fluid replacement. After initial resuscitation, innecessary fluid therapy (that is to say, therapy that does not improve perfusion) can increase extravascular lung water, exacerbate edema and favor respiratory distress, consequently increasing mechanical ventilation and mortality requirements. In order to avoid an inadequate administration of fluids, hemodynamic variables like the central venous pressure or also volumetric variables can be used. This study analyzes the efficiency of fluid therapy in post-operative patients with abdominal septic shock within the first 48 hours of admission using a combination of two volumetric parameters [estimation of volemia (GEDV: Global End Diastolic Volume) and an estimation of pulmonary edema (EVLW: Extra-Vascular Lung Water)]. This is a prospective observational study that compares a Group of patients in which fluid therapy is guided by GEDV and EVLW (Intervention group) with a historic group of similar patients (Control group) in which fluid therapy is guided in the conventional manner. Results demonstrate that patients in which fluid therapy was guided with a combination of both volumetric parameters had less aggressive fluid levels, less mechanical ventilator time and a shorter stay at intensive care unit, all affirming that conservative fluid therapy improves prognosis in these types of patients.

pendents

Introducció: La radioteràpia neoadjuvant pot tenir un impacte negatiu als vasos receptors en la reconstrucció microquirúrgica, i afectar així l'èxit d'un penjoll microvascular. El projecte de recerca és un estudi experimental analític preclínic en animals per avaluar si la irradiació externa (20 Gy) de la zona cervical de rata compromet la viabilitat de l'anastomosi microquirúrgica arterial i venosa. Per dur a terme el projecte s'ha creat un model experimental assegurança de fibrosi vascular radioinduïda per a l'estudi de la viabilitat de l'anastomosi vascular microquirúrgica en població irradiada. Material i mètode: 1) Model preclínic d'irradiació cervical segur: Estudi en model animal: 72 rates Sprague-Dawley de 350-400 gr. Grup I: Grup control. 24 rates avaluades clínicament durant 2 setmanes. Grup II: Grup d'avaluació d'efectes secundaris post-irradiació aguts. 24 rates irradiades (20 Gy) avaluades clínicament durant 2 setmanes. Grup III: Grup d'avaluació d'efectes secundaris post-irradiació subaguts. 24 rates irradiades (20 Gy) avaluades clínicament durant 6 setmanes. Les variables avaluades són: avaluació clínica, pes, permeabilitat vascular (arterial i venosa), supervivència / mortalitat, estudis histològics (artèria carótida comuna bilateral, vena jugular externa bilateral, nervi vago bilateral, tràquea, esòfag, tiroides). 2) Estudi sobre la viabilitat de l'anastomosi vascular microquirúrgica en població irradiada: Estudi en model animal: 140 rates Sprague-Dawley de 350-400 gr. El grup irradiat està format per 70 rates irradiades (20 Gy). En 35 d'aquestes rates (grup irar), 2 setmanes després, es realitza una arteriotomía carotídia i anastomosi microquirúrgica arterial terme-terminal. En les altres 35 (grup IRVE), es realitza una venotomía jugular i anastomosi microquirúrgica venosa terme-terminal. El grup control estarà format per 70 rates. En 35 d'aquestes rates (grup NIRAR) es realitza una arteriotomía carotídia i anastomosi microquirúrgica arterial terme-terminal. En les altres 35 (grup NIRVE), es realitza una venotomía jugular i anastomosi microquirúrgica venosa terme-terminal. Les variables avaluades són: avaluació clínica, pes, permeabilitat vascular (arterial i venosa), dificultat tècnica de la microsutura, supervivència / mortalitat, estudis histològics (artèria carótida comuna bilateral, vena jugular externa bilateral). Conclusions: 1) La irradiació externa neoadjuvant de la zona cervical de la rata disminueix la taxa de viabilitat de l'anastomosi microquirúrgica venosa terme-terminal. 2) La irradiació externa neoadjuvant de la zona cervical de la rata no compromet la viabilitat de l'anastomosi microquirúrgica arterial terme-terminal. 3) El model dissenyat d'irradiació cervical indueix canvis rádicos vasculars selectivament, sense afectar els teixits circumdants, disminuint les taxes de morbimortalitat del model experimental. 4) Aquest model permetrà dissenyar i realitzar nous estudis experimentals terapèutics sobre els efectes de la radioteràpia en el paquet vascular cervical. 5) Atès que en el nostre estudi sobre la viabilitat de l'anastomosi vascular microquirúrgica en població irradiada, l'aplicació de radioteràpia externa ha augmentat la taxa de trombosi venosa, s'ha de considerar com la principal causa del fracàs d'un penjoll microquirúrgic en un context d'irradiació externa neoadjuvant. / Introducción: La radioterapia neoadyuvante puede tener un impacto negativo en los vasos receptores en la reconstrucción microquirúrgica, y afectar así al éxito de un colgajo microvascular. El proyecto de investigación es un estudio experimental analítico preclínico en animales para evaluar si la irradiación externa (20 Gy) de la zona cervical de rata compromete la viabilidad de la anastomosis microquirúrgica arterial y venosa. Para llevar a cabo el proyecto se ha creado un modelo experimental seguro de fibrosis vascular radioinducida para el estudio de la viabilidad de la anastomosis vascular microquirúrgica en población irradiada. Material y método: 1) Modelo preclínico de irradiación cervical seguro: Estudio en modelo animal: 72 ratas Sprague-Dawley de 350-400 gr. Grupo I: Grupo control. 24 ratas evaluadas clínicamente durante 2 semanas. Grupo II: Grupo de evaluación de efectos secundarios post-irradiación agudos. 24 ratas irradiadas (20 Gy) evaluadas clínicamente durante 2 semanas. Grupo III: Grupo de evaluación de efectos secundarios post-irradiación subagudos. 24 ratas irradiadas (20 Gy) evaluadas clínicamente durante 6 semanas. Las variables evaluadas son: evaluación clínica, peso, permeabilidad vascular (arterial y venosa), supervivencia/mortalidad, estudios histológicos (arteria carótida común bilateral, vena yugular externa bilateral, nervio vago bilateral, tráquea, esófago, tiroides). 2) Estudio sobre la viabilidad de la anastomosis vascular microquirúrgica en población irradiada: Estudio en modelo animal: 140 ratas Sprague-Dawley de 350-400 gr. El grupo irradiado esta formado por 70 ratas irradiadas (20 Gy). En 35 de esas ratas (grupo IRAR), 2 semanas después, se realiza una arteriotomía carotidea y anastomosis microquirúrgica arterial término-terminal. En las otras 35 (grupo IRVE), se realiza una venotomía yugular y anastomosis microquirúrgica venosa término-terminal. El grupo control estará formado por 70 ratas. En 35 de esas ratas (grupo NIRAR) se realiza una arteriotomía carotidea y anastomosis microquirúrgica arterial término-terminal. En las otras 35 (grupo NIRVE), se realiza una venotomía yugular y anastomosis microquirúrgica venosa término-terminal. Las variables evaluadas son: evaluación clínica, peso, permeabilidad vascular (arterial y venosa), dificultad técnica de la microsutura, supervivencia/mortalidad, estudios histológicos (arteria carótida común bilateral, vena yugular externa bilateral). Conclusiones: 1) La irradiación externa neoadyuvante de la zona cervical de la rata disminuye la tasa de viabilidad de la anastomosis microquirúrgica venosa término-terminal. 2) La irradiación externa neoadyuvante de la zona cervical de la rata no compromete la viabilidad de la anastomosis microquirúrgica arterial término-terminal. 3) El modelo diseñado de irradiación cervical induce cambios rádicos vasculares selectivamente, sin afectar los tejidos circundantes, disminuyendo las tasas de morbimortalidad del modelo experimental. 4) Este modelo permitirá diseñar y realizar nuevos estudios experimentales terapéuticos sobre los efectos de la radioterapia en el paquete vascular cervical. 5) Dado que en nuestro estudio sobre la viabilidad de la anastomosis vascular microquirúrgica en población irradiada, la aplicación de radioterapia externa ha aumentado la tasa de trombosis venosa, debe considerarse como la principal causa del fracaso de un colgajo microquirúrgico en un contexto de irradiación externa neoadyuvante. / Introduction: Prior radiation therapy, in theory, has a detrimental impact on the recipient vessels in microsurgical reconstruction and may impact microvascular success. The research project is an analytical preclinical experimental animal study to evaluate whether external irradiation (20 Gy) of the rat cervical compromises the viability of the arterial and venous microsurgical anastomosis. To carry out the project has created a safe experimental model radiation-induced vascular fibrosis to study the feasibility of microsurgical vascular anastomosis on irradiated population. Material and methods: 1) Preclinical model of cervical irradiation. Animal model study. 72 Sprague-Dawley rats of 350-400 g. Group I: Control group. Twenty-four rats evaluated clinically for 2 weeks. Group II: Evaluation of post-irradiation acute side effects. Twenty-four rats irradiated (20 Gy) evaluated clinically for 2 weeks. Group III: Evaluation of subacute post-irradiation side effects. Twenty-four rats irradiated (20 Gy) evaluated clinically for 6 weeks. The variables evaluated include clinical assessment, weight, vascular permeability (arterial and venous), survival/mortality, histological studies (bilateral common carotid artery, external jugular vein bilateral, bilateral vagus nerve, trachea, esophagus, thyroid). 2) Viability of microsurgical vascular anastomoses on irradiated population. Study in a rat model: 140 Sprague-Dawley rats of 350-400 g. The irradiated group consists of 70 rats irradiated (20 Gy). In 35 of these rats (IRAR group), 2 weeks later, a carotid arteriotomy and microsurgical end-to-end arterial anastomosis is performed. In the other 35 (IRVE group), jugular venous venotomy and microsurgical end-to-end anastomosis is performed. The control group will consist of 70 rats. In 35 of these rats (group NIRAR) a carotid arteriotomy and microsurgical end-to-end arterial anastomosis is performed. In the other 35 (NIRVE group), jugular venous venotomy and microsurgical end-to-end anastomosis is performed. The variables evaluated include clinical evaluation, weight, vascular permeability (arterial and venous), technical difficulty of microsuture, survival/mortality, histological studies (bilateral common carotid artery, external jugular vein bilateral). Conclusions: 1) Neoadjuvant external irradiation of the cervical region of the rat decreases the rate of viability of microsurgical venous anastomosis. 2) Neoadjuvant external irradiation of the cervical region of the rat does not compromise the viability of microsurgical arterial anastomosis. 3) The model designed cervical irradiation induces vascular changes electively without affecting the surrounding tissues, decreasing morbidity and mortality rates of the experimental model. 4) It will enable new therapeutic design and conduct experimental studies on the effects of radiotherapy in cervical vascular bundle. 5) Given that in our study on the feasibility of the vascular anastomosis microsurgical in irradiated population, the application of external radiation therapy has increased the rate of venous thrombosis should be considered as the main cause of failure of a microsurgical flap in a context of external irradiation neoadjuvant.

La dehiscencia de anastomosis después de cirugía de cáncer colorrectal (CCR) se asocia a una mayor recurrencia tumoral. Sin embargo, los mecanismos responsables de esta asociación son aún desconocidos. En un trabajo previo demostramos que la respuesta inflamatoria y angiogénica secundaria a la infección peritoneal tras cirugía de CCR es mayor que en los pacientes que no presentan ninguna complicación postoperatoria. Esta respuesta amplificada podría tener un efecto negativo en los pacientes con CCR. Otro de los mecanismos que podría explicar esta asociación sería la adquisición de un fenotipo invasivo de células tumorales residuales en presencia de infección. El primer objetivo de este proyecto de investigación fue confirmar nuestros resultados previos y ampliar el estudio a otras citoquinas inflamatorias y angiogénicas. En segundo lugar, investigamos el efecto de la infección peritoneal tras cirugía de CCR sobre la proliferación, migración e invasión de líneas celulares de cáncer in vitro. Se realizó un estudio prospectivo de cohortes con controles apareados en pacientes intervenidos de CCR con intención curativa. Los pacientes que presentaron un absceso intraabdominal o una dehiscencia anastomótica fueron incluidos en el grupo infección. También se seleccionó otro paciente sin ninguna complicación postoperatoria para el grupo control. Las variables de apareamiento fueron sexo, edad, localización tumoral, abordaje quirúrgico, estadio tumoral y tratamiento neoadyuvante en los pacientes con cáncer de recto. Se obtuvieron muestras de sangre y líquido peritoneal antes de la cirugía y al cuarto día postoperatorio o en el momento del diagnóstico de la infección. Se analizaron 43 citoquinas inflamatorias y angiogénicas en las muestras de suero postoperatorias mediante arrays de anticuerpos. Los ensayos in vitro consistieron en el cultivo de células tumorales MDA-MB-231 y SW620 que se trataron con muestras de suero y líquido peritoneal preoperatorias y postoperatorias. Los ensayos de proliferación, migración e invasión realizados se basaron en el método colorimétrico en el cual se utiliza la actividad de la enzima hexosaminidasa como cuantificación del número de células viables. Durante el periodo de estudio, 47 pacientes fueron incluidos en el grupo infección con sus correspondientes controles. Todas las citoquinas analizadas fueron significativamente mayores en el grupo infección. Las muestras de suero postoperatorias de pacientes del grupo infección mostraron un aumento significativo de la proliferación de células MDA-MB-231. Este efecto fue más evidente cuando comparamos la diferencia de proliferación entre muestras postoperatorias y preoperatorias, entre grupos. Además, observamos una mayor inducción de la migración celular en el grupo infección al aplicar muestras de suero postoperatorio aunque no encontramos diferencias de actividad celular invasiva entre grupos. No hallamos diferencias de proliferación celular entre grupos al tratar las células con muestras de líquido peritoneal postoperatorias. Sin embargo, algunas de estas muestras mostraron un efecto citotóxico no relacionado con la presencia de infección. Las muestras postoperatorias de líquido peritoneal del grupo infección mostraron un incremento significativo de la migración de células MDA-MB-231 y de la invasión de células SW620. Este efecto también se observó al comparar las diferencias entre muestras postoperatorias y preoperatorias entre ambos grupos. La supervivencia libre de enfermedad fue significativamente menor en el grupo infección. La infección peritoneal postoperatoria se asoció a recurrencia tumoral. El riesgo de padecer una recurrencia tumoral fue casi tres veces mayor si se sufrió una infección peritoneal postoperatoria en nuestra muestra de pacientes. En conclusión, la expresión de citoquinas inflamatorias y angiogénicas después de cirugía de CCR es mayor en presencia de infección peritoneal. La infección peritoneal postoperatoria estimula la proliferación, migración e invasión de las células tumorales in vitro. Estos mecanismos podrían ser responsables, al menos en parte, de la asociación entre la infección peritoneal y la recurrencia tumoral tras la cirugía del CCR. / Anastomotic leakage after colorectal cancer (CRC) surgery is associated with higher tumor recurrence. However, the mechanisms responsible for this association are unknown. In a previous study we showed that inflammatory and angiogenic responses after CRC surgery were higher in patients with postoperative infection than in patients with no postoperative complication. A magnification of these responses could enhance a negative effect in patients with cancer. Another mechanism that would explain this association might be the acquirement of an invasive phenotype of residual tumor cells in the presence of peritoneal infection. The aim of this study was to confirm our previous results and extend the study to other inflammatory and angiogenic cytokines; and investigate the effect of postoperative peritoneal infection after CRC surgery on proliferation, migration, and invasion capacities of tumor cells in vitro. We performed a prospective cohort study with matched controls of patients who underwent elective surgery for CRC with curative intent. Patients who had an intra-abdominal abscess or an anastomotic leak were included in the infection group. For each patient with infection another patient with an uncomplicated postoperative course was selected for the control group. Controls were matched for gender, age, tumor location, surgical approach, tumor stage and neoadjuvant therapy in patients with rectal cancer. Blood and peritoneal fluid samples were collected before surgery and on postoperative day 4 or at the moment a peritoneal infection was diagnosed. We analyzed 43 different inflammatory and/or angiogenic cytokines in the sera of these patients with antibody arrays. In vitro assays on cancer cell lines (MDA-MB-231 and SW620) were performed using preoperative and postoperative serum and peritoneal fluid samples. The assays were performed according to the colorimetric method based on the activity of the lysosomal hexosaminidase enzyme as a measure of the number of viable cells. During the study period, 47 patients were included in the infection group: 34 patients developed an anastomotic leak and 13 patients an intraabdominal abscess. All cytokines tested were significantly induced in the infection group. Postoperative serum samples from patients with peritoneal infection significantly increased proliferation in the MDA-MB-231 cell line compared with controls. This effect was most apparent when comparing the increase in cell proliferation exerted by postoperatory samples respect to preoperatory samples within each group. We also observed a major induction of migration activity with the infection group postoperative serum samples. Cell invasion assays with serum samples did not reveal significant differences between groups. We found no differences in cell proliferation between both groups when cells were treated with peritoneal fluid samples. However, some postoperative peritoneal fluid samples exerted a cytotoxic effect on cell cultures that was not related to the presence of infection. Postoperative peritoneal fluids taken from the infection group rendered a significant increase in the capacity of MDA-MB-231 migration and SW620 invasion capacities. This effect was also apparent when comparing the difference activity between postoperative and preoperative samples in both groups. During follow-up, 12 patients developed tumor recurrence in the infection group and 6 in the control group. Cumulative disease-free survival was significantly lower in patients with postoperative peritoneal infection. The risk of tumor recurrence was almost three times higher if patients suffered a postoperative peritoneal infection in our sample. In conclusion, our results confirm that postoperative peritoneal infection induces a large number of serum cytokines. Furthermore, postoperative peritoneal infection enhances proliferation, migration and invasion capacities of tumor cells in vitro. These mechanisms might be responsible, at least in part, for the association between peritoneal infection and tumor recurrence after CRC surgery.