Bei Patienten mit ARDS führt eine selektive pulmonale Vasodilatation durch inhaltives NO (iNO) zu einer Shuntreduktion. Die zusätzliche Gabe eines selektiven pulmonalen Vasokonstriktors führt zu einer additiven Verbesserung der Oxygenierung. Die Anzahl der NO-Responder ist bei vorliegender Sepsis reduziert. Es ist bekannt, dass hemoglobin based oxygen carriers (HBOC) durch NO-Scavenging einen pulmonalarteriellen Druckanstieg bewirken und dass dieser Effekt durch iNO antagonisierbar ist. In dieser Arbeit wurde untersucht, ob eine generalisierte Vasokonstriktion durch ein HBOC die Effektivität einer iNO-Therapie in einem Modell von ARDS mit LPS-induziertem Schock erhöht. Hierzu wurde bei 40 narkotisierten und instrumentierten Ratten mittels VILI und alveolärer Lavage ein stabiles ARDS etabliert und anschließend 1,5mg/kg LPS i.v. verabreicht. Es wurden 4 Versuchsgruppen gebildet: 1) und 3) erhielten 5ml/h HES10%, 2) und 4) 5ml/h Hämoglobin-glutamer 200 (Oxyglobin HBOC 301), 3) und 4) erhielten anschließend iNO. Die bekannten hämodynamischen Effekte eines HBOC und die Reduktion dieses Blutdruckanstiegs durch iNO wurden erstmals im ARDS mit LPS-induziertem Schock nachgewiesen. Zum Versuchsende zeigte keine Gruppe eine signifikante Änderung des MAP im Vergleich zum Ausgangspunkt. Bei alleiniger iNO-Therapie fiel der RVP (36,2 [30,0; 41,1] vs. 30,6mmHg [18,4; 36,3], p<0,05) und der PaO2 stieg von 82,6 [65,1; 107,3] auf 176,5mmHg [89,4; 207,5] (p<0,05). Die Kombination aus HBOC und iNO zeigte einen nicht signifikanten Abfall des RVP (32,8mmHg [28,5; 47,2] vs. 29,4mmHg [17,6; 49,1]) und Anstieg des PaO2 (65,76mmHg [61,0; 86,6] vs. 86,8mmHg [54,2; 203,0]). Es ergab sich kein additiver Effekt auf die Oxygenierung, wie er für pulmonale Vasokonstriktoren beschrieben ist. Eine Ursache dafür könnte die hohe endogene NO-Produktion nach LPSGabe sein, sodass die NO-Scavanging Kapazität im kombinierten Modell nicht ausreicht. Zukünftig sollte untersucht werden, ob dieser Effekt mit einer höheren Dosierung des HBOC erreichbar ist.

Das Krankheitsbild des schweren akuten Lungenversagens wurde erstmals in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts beschrieben. Initial als relativ seltene Erkrankung angese¬hen, zeigen neuere Untersuchungen eine sehr viel größere Inzidenz. Die Letalität ist mit ca. 40% nach wie vor sehr hoch und die Therapie des ARDS stellt eine komplexe inten¬sivmedizinische Herausforderung dar. Die Patienten profitieren daher von einer frühzei¬tigen Verlegung in ein Behandlungszent¬rum. Die vorliegende Arbeit untersucht in einer retrospektiven Kohortenstudie die Transporte von Patienten mit schwerem Lungenver¬sagen hinsichtlich Sicherheit, auftretender Komplikatio¬nen und den Auswirkungen des Transportes auf die Morbidität und Letalität. Über einen Zeit¬raum von 10 Jahren wurden insgesamt 187 Patiententransporte in die Untersuchung eingeschlos¬sen. Im Untersu¬chungszeitraum nahm die Zahl der luftgebundenen Transporte deut¬lich zu. Damit ver¬bunden war eine erhebliche Reduktion der Transportzeiten. Es fand sich ein signifikan¬ter Zu¬sammenhang sowohl zwischen der Transportdauer als auch der Transportdistanz und der Häu¬figkeit von Komplikationen. Die auffälligste Veränderung im Transportver¬lauf war eine signifi¬kante Erhöhung des PEEP und eine damit verbundene Verbes¬se¬rung der Oxygenie¬rung. Durch Wahl des optimalen PEEP-Niveaus und den Einsatz von NO gelang es häufig den Gasaustausch zu verbessern, so dass der Einsatz der mobi¬len ECMO-Einheit auf wenige Aus¬nahmefälle be¬schränkt blieb. Die vorliegende Unter¬suchung zeigt, dass Transporte von Patienten mit ARDS auch über große Entfer¬nungen sicher durchgeführt werden können und die deutlich höheren Überlebensraten, die in spezialisierten ARDS-Behandlungszentren erreicht werden, rechtfertigen die po¬tentiel¬len Risiken und Gefahren, die mit einem Transport dieser kritisch kranken Pati¬enten verbunden sind.:1 Einleitung 7 1.1 Das akute Lungenversagen 7 1.1.1 Definition und auslösende Ursachen 7 1.1.2 Pathophysiologie 8 1.1.3 Therapie des ARDS 9 1.1.4 Epidemiologie des ARDS 11 1.2 Transport von Intensivpatienten 12 1.1.1 Risiken und Gefahren beim Transport von Intensivpatienten 12 1.1.2 Besonderheiten beim Transport von ARDS Patienten 13 1.1.3 Transportmittel 15 1.3 Ziele der Untersuchung 16 2 Methodik 17 2.1 Patientenauswahl 17 2.2 Organisation und Durchführung des Patiententransportes 17 2.3 Datenerhebung 20 2.4 Statistik 22 3 Ergebnisse 24 3.1 Patientencharakteristik zum Zeitpunkt der ersten Kontaktaufnahme 24 3.2 Transportbeschreibung 27 3.3 Verlauf der Vitalparameter 31 3.3.1 Beatmungsparameter 31 3.3.2 Oxygenierung und Gasaustausch 33 3.3.3 Hämodynamik 36 3.4 Transportkomplikationen 37 3.5 Weiterer Krankheitsverlauf nach Aufnahme 42 4 Diskussion 43 4.1 Sicherheit der Transporte von Patienten mit ARDS 43 4.2 Boden- oder luftgebundener Transport? 46 4.3 Transport unter extrakorporaler Membranoxygenierung 48 4.4 Veränderung der Vitalparameter während des Transportes 52 4.5 Schlussbetrachtung 54 5 Zusammenfassung 57 6 Literaturverzeichnis 60

Pulmonary endothelial cell (EC) barrier dysfunction and recovery is critical to the pathophysiology of acute respiratory distress syndrome. Cytoskeletal and subsequent cell membrane dynamics play a key mechanistic role in determination of EC barrier integrity. Here, we characterizAQe the actin related protein 2/3 (Arp 2/3) complex, a regulator of peripheral branched actin polymerization, in human pulmonary EC barrier function through studies of transendothelial electrical resistance (TER), intercellular gap formation, peripheral cytoskeletal structures and lamellipodia. Compared to control, Arp 2/3 inhibition with the small molecule inhibitor CK-666 results in a reduction of baseline barrier function (1,241 +/- 53 vs 988 +/- 64 ohm; p < 0.01), S1P-induced barrier enhancement and delayed recovery of barrier function after thrombin (143 +/- 14 vs 93 +/- 6 min; p < 0.01). Functional changes of Arp 2/3 inhibition on barrier integrity are associated temporally with increased intercellular gap area at baseline (0.456 +/- 0.02 vs 0.299 +/- 0.02; p < 0.05) and thirty minutes after thrombin (0.885 +/- 0.03 vs 0.754 +/- 0.03; p < 0.05). Immunofluorescent microscopy reveals reduced lamellipodia formation after S1P and during thrombin recovery in Arp 2/3 inhibited cells. Individual lamellipodia demonstrate reduced depth following Arp 2/3 inhibition vs vehicle at baseline (1.83 +/- 0.41 vs 2.55 +/- 0.46 mm; p < 0.05) and thirty minutes after S1P treatment (1.53 +/- 0.37 vs 2.09 +/- 0.36 mm; p < 0.05). These results establish a critical role for Arp 2/3 activity in determination of pulmonary endothelial barrier function and recovery through formation of EC lamellipodia and closure of intercellular gaps.

archives@tulane.edu / Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a life-threatening, non-carcinogenic inflammatory pulmonary conditions characterized by the collection of fluids in the air sacs of the lungs. When fluid-filled airways are ventilated, the stresses of repetitive recruitment-decruitment (Rec-Der) causes cellular damage to the epithelial surface, leading to ventilator induced lung injury (VILI). The objective of this study was to establish a foundation for use of electric cell-substance impedance sensing (ECIS) in real-time analysis of cell membrane morphology and RecDer-induced damage. NCI H441 papillary adenocarcinoma human pulmonary epithelial cells are cultured onto custom 1F8x10E PC Flow Array. 10mM cysteine and 1% gelatin surface treatments demonstrated strong results for improved cell-substrate adhesion strength. RecDer insults were introduced at a velocity of 0.5mm/s through FBS-enhanced RPMI164 growth media. Experimental trials for 0 (n=1), 1 (n=1), 5 (n=1), 10 (n=1), 20 (n=7), and 50 (n=1) RecDer insults were analyzed using Annexin-V/PI flow cytometry; results showed monolayer health of 97.76%, 93.152%, 91.801%, 72.495%, 66.88% and 60.812% respectively. Trials for 20 (n=1), 30 (n=1), and 40 (n=1) RecDer insults were analyzed using ECIS; Frequency-dependent impedance modeling of the acquired data suggested increased damage to both cell-cell junction health and cell membrane integrity with increased RecDer insults. Results established a strong foundation for ECIS analysis of RecDer-induced monolayer damage. / 1 / Joshua Erwa Yao

Hintergrund: Durch den Einsatz der Hochfrequenzoszillationsbeatmung (HFOV) kann das applizierte Tidalvolumen minimiert und dadurch das Risiko für alveolären Scherstress reduziert werden, allerdings resultieren höhere Oszillationsfrequenzen in einer insuffizienten CO2-Elimination mit Entstehung einer Hyperkapnie und respiratorischen Azidose. In dieser experimentellen Studie wurde die Auswirkung verschiedener Oszillationsfrequenzen bei der HFOV auf die CO2-Elimination mit und ohne die Hinzunahme einer arteriovenösen extrakorporalen Lungenassistenz (avECLA) im Großtier-ARDS-Modell untersucht. Unsere Hypothese: die Verwendung hoher Oszillationsfrequenzen und damit die Minimierung des Tidalvolumens erfordert die Kombination einer HFOV mit einer avECLA, um Normokapnie zu erhalten oder wiederherzustellen. Methodik: Hierzu wurden acht gesunde Pietrain-Schweine (56,5 ± 4,4 kg) narkotisiert und intubiert und anschließend mittels pulmonaler Lavage ein schweres iatrogenes ARDS herbeigeführt. Nach einstündiger Stabilisierungsphase (PaO2 durchgehend < 80 mmHg) erfolgte ein Recruitment-Manöver und die Einstellung des mittleren Atemwegsdrucks auf 3 cmH2O über dem zuvor bestimmten unteren Inflektionspunkt. Anschließend wurden die Tiere der HFOV zugeführt, randomisiert und mit entweder auf- oder absteigenden Oszillationsfrequenzen jeweils 30 Minuten mit und ohne Hinzunahme der avECLA beatmet. Ergebnisse: Ab Oszillationsfrequenzen von 9 Hz entwickelten die Versuchstiere ohne die Hinzunahme einer avECLA zügig eine Hyperkapnie, welcher nur durch die Hinzunahme der avECLA entgegengewirkt werden konnte. Durch das Recruitment-Manöver und die Einstellung des mittleren Atemwegsdrucks auf 3 cmH2O über dem unteren Inflektionspunkt konnte die Oxygenierung dauerhaft signifikant verbessert werden (p<0.05). Die Ergebnisse der beiden Gruppen (auf- vs. absteigende Oszillationsfrequenzen) unterschieden sich dabei nicht voneinander. Zusammenfassung: Bei der Hochfrequenzoszillationsbeatmung (HFOV) konnte Normokapnie bei Oszillationsfrequenzen von 9 – 15 Hz nur durch die Kombination mit einer arteriovenösen extrakorporalen Lungenassistenz (avECLA) aufrecht erhalten werden. Zusätzlich konnte nach dem Recruitment-Manöver und der Einstellung des mittleren Atemwegsdrucks auf 3 cmH2O über dem unteren Inflektionspunkt auch noch bei sehr hohen Oszillationsfrequenzen eine dauerhafte, signifikante Verbesserung der Oxygenierung verzeichnet werden. Somit demaskiert die avECLA das lungenprotektive Potential der HFOV: die Minimierung der applizierten Tidalvolumina begrenzt nicht nur eine alveoläre Überblähung und damit Volutraumata, die Applikation höherer mittlerer Atemwegsdrücke ermöglicht darüber hinaus ein pulmonales Recruitment und schützt die Lunge damit vor Atelekttraumata. / Background: During high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) the applied tidal volume can be minimized and thereby reduce the risk of alveolar shear stress, however, higher oscillatory frequencies result in insufficient CO2-elimination with development of hypercapnia and respiratory acidosis. In this experimental study, the effect of different oscillatory frequencies in HFOV in regards to CO2-elimination with or without the combination with an arteriovenous extracorporeal lung assist (av-ECLA) was investigated in an animal-model of ARDS. Our hypothesis: the use of high oscillation frequencies and therefore the minimization of tidal volume requires the combination of HFOV with av-ECLA to maintain or reestablish normocapnia. Methods: Therefore eight healthy pigs (56.5 ± 4.4 kg) were anesthetized and intubated, followed by a pulmonary lavage to induce a severe iatrogenic ARDS. After a stabilisation period of 60 minutes (PaO2 continuously < 80 mmHg) a recruitment maneuver was performed and mean airway pressure was adjusted 3 cmH2O above the previously determined lower inflection point. The animals were then transferred to HFOV, randomized and ventilated with either ascending or descending oscillatory frequencies for 30 minutes alternating with and without av-ECLA. Results: At oscillatory frequencies of 9 Hz and above without av-ECLA, the animals rapidly developed a hypercapnia, which could only be counteracted by combining HFOV with av-ECLA. Due to the recruitment maneuver and the adjustment of the mean airway pressure to 3 cmH2O above the lower inflection point, the oxygenation could be significantly improved throughout the trial (p<0.05). The results of both groups (ascending vs. descending oscillatory frequencies) did not differ from each other. Conclusion: During high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) with oscillatory frequencies of 9 - 15 Hz, normocapnia could only be maintained by the combination with an arteriovenous extracorporeal lung assist (av-ECLA). In addition, after recruitment maneuver and the adjustment of the mean airway pressure to 3 cmH2O above the lower inflection point, a permanent and significant improvement in the oxygenation could be observed, even at very high oscillation frequencies. Therefore, the av-ECLA unmasks the lung-protective potential of HFOV: the minimization of the applied tidal volume not only limits an alveolar over-inflation and therefore volutrauma; the application of higher mean airway pressures also enables pulmonary recruitment and therefore protects the lung from atelecttrauma.

The assessment of the lung weight in vivo is possible with the quantitative computer tomography (qCT) analysis. Especially in acute lung injury (ALI) the knowledge of the lung weight can help to identify the etiology of lung-dysfunction. The current definition of ALI is orientating on parameters such as impaired oxygenation or radiological opacifications. With this definition a heterogeneous group is captured. There might be dysfunction of the lung due to atelectasis or due to edema, both leading to impaired oxygenation. For the clinician it is important to differentiate between atelectasis and edema. For example, in patients with edematous lungs the clinician is focusing on prevention of secondary lung injury whereas in atelectasis the clinician is targeting a more aggressive treatment. The method of qCT has the potential to differentiate atelectasis from edema and could thus provide valuable information for managing trauma patients fulfilling commonly used criteria for ALI. So far a reference value for normal lung weights in ventilated patients is not available. In recent studies the lung weights of ALI-Patients where compared to healthy spontaneous breathing patients. Effects of a positive end expiratory pressure ventilation (PEEP) or possible influence of intravenous fluid substitution were ignored. The aim of this work was define a reference value of normal lung-weights in ventilated trauma patients. To reveal possible effects of PEEP or intravenous fluid substitution on the lung weight we provided a comparison group of spontaneous breathing trauma patients. In this prospective observational study CTs of trauma patients with normal lungs who underwent emergency CT were selected and two subgroups formed for spontaneous breathing (n = 31) and mechanically ventilated patients (n = 44). The decision whether a lung was normal was based on independent reviewers of the CT images. The arterial partial pressure of oxygen to fraction of inspired oxygen (PaO2/FiO2) had to be greater than 400mmHg. Demographic data, ventilation and clinical parameters of each patient where obtained from the patient data management system. In demographic data mechanically ventilated patients did not differ from the spontaneous breathing patients (only significant variation in sex, with a higher male proportion in the ventilated group). Mechanically ventilated patients were ventilated with PEEP of 10 mmHg at the time of the CT acquisition. The PaO2/FiO2 ratio was 550  74 mmHg. Mechanically ventilated patients received significant more intravenous fluid substitution (p = 0.02). The lung weight in mechanically ventilated patients was 873  124 g Standard deviation (SD), in spontaneous breathing patients 866  169 g SD. The validity of our method was reviewed by placing a water filled plastic bottle next to the thorax. The mass was calculated in two ways: by quantitative computed tomography and by the volumetric mass density of water. A deviation of 2% could be shown Our results suggest that lung weights of mechanically ventilated patients with normal lungs do not differ from those of other with normal lungs (Gattinoni 2006, Puybasset 2000). In conclusion, a moderate PEEP neither a moderate intravenous fluid substitution do not affect the lung weight. The lung weights assessed in this work can be used as reference values, especially, for the group of the trauma-associated ALI. With these results it is possible to identify pathological lung weights. Furthermore it gives a tool in identifying the etiology of ALI and therefore it helps the clinician in making the right therapeutic decisions.

Zugl.: Berlin ; Freie Univ., Diss., 2008

Zugl.: Berlin ; Freie Universiẗat, Diss., 2008.

Das ARDS ist eine in der Intensivmedizin häufig diagnostizierte Erkrankung. Ebenso ist die Gabe von Erythrozytenkonzentraten eine regelmäßig durchgeführte therapeutische Intervention auf Intensivstationen - auch und gerade bei Patienten im akuten Lungenversagen. Bei diesen besteht bezüglich einer Entscheidung für oder gegen die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten eine besondere Schwierigkeit: Einerseits zeigen zahlreiche Studien der letzten Jahrzehnte oft gravierende Nachteile oder zumindest fehlende therapeutische Vorteile durch die Gabe von Erythrozytenkonzentraten. Andererseits ist aus pathophysiologischer Sicht anzunehmen, dass bei der im Rahmen eines ARDS bestehenden Gefahr der Gewebehypoxie durch die Transfusion von Erythrozyten eine Verbesserung der Oxygenierung erzielt werden könnte. Da eine evidenzbasierte Grundlage für das richtige Transfusionsmanagement bei diesen Patienten dennoch fehlt, sahen wir die Durchführung der vorliegenden Arbeit als indiziert an, um einen Anhalt dafür zu bekommen, ob das für andere Patientenkollektive empfohlene restriktive Transfusionsmanagement auch bei Patienten mit einem ARDS sinnvoll einsetzbar ist. Wir evaluierten daher retrospektiv Daten von all denjenigen Patienten (n = 96), die zwischen 2008 und 2012 auf der interdisziplinär- operativen Intensivstation des Universitätsklinikums Leipzig mit der Hauptdiagnose eines akuten Lungenversagens behandelt wurden. Es handelte sich insgesamt um ein Kollektiv schwer kranker Patienten, bei dem die Gesamtletalität auf der Intensivstation bei 57,3 % lag. Von den eingeschlossenen Patienten litten 84,4 % an einem schweren bis sehr schweren ARDS. Bei der Untersuchung des Outcomes in Abhängigkeit von der durchschnittlichen Hämoglobinkonzentration über den gesamten intensivstationären Aufenthalt (< 8 g/dl versus ≥ 8 g/dl) ergaben sich folgende Resultate: Patienten mit einer niedrigeren durchschnittlichen Hämoglobinkonzentration (< 8 g/dl) - hatten keine höhere Letalität auf der Intensivstation, - hatten keine längere Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, - hatten keinen höheren Bedarf an organunterstützenden Maßnahmen und tendenziell sogar weniger Tage mit Katecholamintherapie und Dialyse, - wurden an weniger Tagen antibiotisch behandelt, - zeigten bei Vergleich der durchschnittlichen SAPS II- und SOFA-Scores keine Assoziation mit einer höheren Gesamtmorbidität und - zeigten bei Vergleich physiologischer Transfusionstrigger keine vermehrten Hinweise auf eine Oxygenierungsstörung. Gleichzeitig wurde das Outcome in Abhängigkeit von der kumulativen (< 5 versus ≥ 5 Erythrozytenkonzentrate über den gesamten Aufenthalt auf der Intensivstation) beziehungsweise der täglichen (durchschnittlich < 0,3 versus ≥ 0,3 Erythrozytenkonzentrate pro Tag) Transfusionsmenge untersucht. Hierbei ergab sich aus den vorliegenden Daten: Patienten mit einem ARDS, die kumulativ beziehungsweise täglich eine höhere Menge an Transfusionen erhielten, - hatten keine geringere Letalität, vielmehr stieg die Letalität sogar mit zunehmender täglicher „Transfusionsdosis“, - waren insgesamt nicht seltener beziehungsweise kürzer auf eine Organunterstützung oder eine antibiotische Therapie angewiesen, - zeigten insgesamt keine geringere Gesamtmorbidität bei Vergleich der durchschnittlichen SAPS II- und SOFA- Scores und - zeigten anhand der Untersuchung physiologischer Transfusionstrigger keine Hinweise auf eine verbesserte Oxygenierung. Insgesamt deuten unsere Resultate somit darauf hin, dass sich das Outcome von Patienten im akuten Lungenversagen durch eine niedrige Hämoglobinkonzentration von unter 8 g/dl nicht verschlechtert und dass gleichzeitig durch die großzügige Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bei diesen Patienten kein therapeutischer Benefit zu erzielen ist. Die Resultate unserer Arbeit sind durch das retrospektive Design, die geringe Patientenzahl bei einem insgesamt sehr heterogenen Kollektiv sowie durch die hohe Morbidität und Letalität der eingeschlossenen Patienten nur bedingt verwertbar. Bezüglich „harter“ Outcome-Parameter wie einer Beeinflussung der Letalität konnte keine definitive Aussage getroffen werden. Zudem muss die eingeschränkte Beurteilbarkeit eines Transfusionsbedarfs anhand der als Transfusionstrigger empfohlenen Parameter beachtet werden. Durch die Kombination einer Vielzahl von untersuchten Parametern, die übereinstimmend keinen Nachteil durch eine niedrige Hämoglobinkonzentration und keinen Vorteil durch eine höhere Dosis an transfundierten Erythrozytenkonzentraten belegen, kann jedoch von einer gewissen Validität ausgegangen werden. Konsekutiv kann zumindest vorsichtig die folgende Aussage formuliert werden: Ein restriktives Transfusionsmanagement ist auch im akuten Lungenversagen wahrscheinlich sicher. Falls demgegenüber in Ermangelung valider Forschungsdaten gegenwärtig bei Patienten im akuten Lungenversagen aus pathophysiologischen Überlegungen und ohne evidenzbasierte Grundlage fälschlicherweise zu liberal transfundiert wird, muss nicht nur von einer Gefährdung der Patienten, sondern auch von einer relevanten Ressourcenverschwendung ausgegangen werden. Nach unserer Auffassung sind daher multizentrische randomisiert-kontrollierte Studien, die ein restriktives mit einem liberalen Transfusionsmanagement an einem ausreichend großen Kollektiv von Patienten im akuten Lungenversagen vergleichen, dringend indiziert. Nach Möglichkeit wäre dabei angesichts der Hinweise darauf, dass der Transfusionsbedarf individualisiert betrachtet werden sollte, eine Differenzierung von Patienten nach Alter, Komorbiditäten, Schwere der Hypoxämie sowie gegebenenfalls weiteren Faktoren sinnvoll.

The 2009 Influenza A (H1N1) virus quickly became a pandemic and a threat to the health of many across the globe. H1N1 was able to preferentially bind to pneumocytes in the lower lung, resulting in atelectasis, surfactant disruption, and eventual acute respiratory distress syndrome (ARDS). Management of ARDS during this time included non-ventilatory and ventilatory techniques such as conservative fluid management, prone positioning, differing PEEP levels, and Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). High cost, unequal global access to ECMO centers, and complication rates present challenges to future ECMO expansion. Despite this, the available information supports the use of ECMO for H1N1-associated ARDS. Future studies and simulations should be conducted to expand the knowledge base on using ECMO as a treatment for pandemic influenza-associated ARDS, with particular attention on bridging gaps in access for the most vulnerable and affected populations.