Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Depuis le début des années 2000, les familles constituent une part croissante de la population sans logement en France. Malgré ces évolutions, il n’existait pas en 2012, d’étude sur les familles sans logement, leurs conditions de vie, leur état de santé et leur recours aux soins. Ce travail est la première recherche en géographie de la santé sur les familles sans logement en France et s’inscrit dans le cadre de la première enquête sur les enfants et familles sans logement en Ile-de-France, menée par l’Observatoire du Samusocial de Paris. Il interroge les pratiques spatiales de recours aux soins vers les professionnels de santé des enfants âgés de 0-5 ans. Des premières observations indiquaient que la distance entre l’hébergement des familles et le professionnel consulté était importante malgré leurs difficultés de déplacements. D’après les associations, leurs conditions de prise en charge causeraient des mobilités quotidiennes et résidentielles éprouvantes. L’attribution d’hébergement dans des zones géographiques isolées des pôles associatifs et sanitaires et les déménagements fréquents d’un hébergement à un autre sont désignés, comme des obstacles à l’accès et l’accessibilité aux soins. L’objectif est de comprendre les déplacements sanitaires des familles en étudiant leurs mobilités résidentielles et quotidiennes et en tentant de replacer le recours aux soins dans le contexte spatial de leurs espaces d’activités. Les résultats confirment que le professionnel de santé de proximité n’est pas privilégié et que les conditions de prise en charge des familles, associée à leurs parcours de vie et leurs particularités sociodémographiques sont déterminantes. / Since the beginning of the 2000s, families have made up a growing part of the homeless population in France. Despite these changes, there was no study in 2012 on homeless families, their living conditions, and their state of health and their use of care. This work is the first research in health geography on homeless families in France and is part of the first survey on homeless children and families in Ile-de-France, conducted by the Samusocial Observatory from Paris. It questions the spatial practices of use of care from health professionals for children aged 0-5. Initial observations indicated that the distance between families’ accommodation and the professional consulted was large, despite their locomotion difficulties. According to the associations, their conditions of care would cause daily and difficult residential mobility. The allocation of accommodation in isolated geographical areas of the associative and health centers and frequent moves from one accommodation to another are designated as obstacles to access and accessibility to care. The goal is to understand families’ health travels by studying their residential and daily mobility and trying to place the use of care in the spatial context of their activity space. The results confirm that the local health professional is not preferred and that families’ conditions of care, associated with their life course and socio-demographic characteristics, are crucial.

L’accessibilité aux soins de santé est une priorité de nombreux gouvernements à travers le monde. En Haïti, les gouvernements se sont succédés et ont tenté à travers les années des interventions dont les résultats ne sont souvent pas satisfaisants. Le programme d’assistance médicale cubain, actuellement appliqué dans le pays, est en œuvre dans plus d’une vingtaine de pays en développement, mais il existe très peu d’évaluations indépendantes qui permettent de l’appréhender. Cet ouvrage se donne pour objectif de vérifier le bien fondé de cette intervention en tenant compte du contexte, d’établir la plausibilité en fonction des moyens du pays et finalement, de proposer des solutions qui améliorent la situation. Pour répondre à ces objectifs, l’étude de cas a été adoptée comme stratégie de recherche. Cette technique permet de mieux analyser le contexte, et de comprendre ses effets sur le programme. Des entrevues semi-structurées ont été réalisées pour permettre de faire les analyses stratégique et logique nécessaires pour atteindre les objectifs sus-cités. Les entrevues ont visé successivement la compréhension du modèle théorique, la détermination des problèmes pertinents auxquels fait le système de santé, les causes de la difficulté de rétention des professionnels et finale l’analyse du modèle. L’évaluation a révélé que l’accessibilité aux soins de santé est complexe et qu’un grand nombre de facteurs l’influencent. En Haïti, ces facteurs ne sont pas différents de ceux recensés dans la littérature. Mais la composante géographique associée à l’aspect administratif du système de santé en général constituent les éléments qui auraient l’impact le plus important sur l’accessibilité du système de santé. Vu les conditions actuelles, la modernisation de la gestion représente l’avenue à privilégier en attendant que les moyens permettent d’agir sur les autres facteurs. La rétention des professionnels de santé est un facteur essentiel de l’accessibilité aux soins de santé. Pour être efficace, les mécanismes de rétention utilisés doivent s’accompagner de mesures comme l’amélioration des conditions de travail, ainsi qu’un salaire compétitif. Les conditions de vie dans le milieu rural haïtien ne peuvent en rien être comparées à celles des pays développés. On ne peut espérer les mêmes résultats avec les programmes de rétention utilisés par cette intervention. Tenant compte du contexte socioéconomique et du tableau épidémiologique haïtien, il serait peut-être plus efficient de créer de nouveaux corps de métier. Ces derniers devraient être en mesure de régler les problèmes de santé simples, et occasionneraient des coûts moins importants. Ce serait à court terme et même à moyen terme une solution viable dans le contexte actuel. Le programme actuel s’il semble respecter les données probantes en matière d’accessibilité aux soins, néglige d’incorporer les paramètres spécifiques au milieu haïtien, nécessaires à l’atteinte de ses objectifs. La politisation excessive est aussi un facteur qui à terme pourrait conduire à l’échec de ce programme. Si à court terme le programme parvient à augmenter le nombre de professionnels de santé dans le pays, il est peu probable que cela dure. Les moyens précaires du pays ne lui permettent pas de se payer des professionnels hautement qualifiés dans les milieux sous desservis. L’intervention pour réussir doit intégrer les caractéristiques particulières du milieu et mettre plus d’accent sur la gestion du système. / Health care accessibility is a priority for numerous governments across the world. In Haiti, governments have succeeded one another and attempted interventions across the years in which the results are not often satisfactory. The Cuban medical care program, nowadays applied in the country, has been implemented in more than about twenty developing countries, but little independent assessment has been conducted to allow capturing it. This assessment has given itself the objective of verifying mainly the well-founded of this intervention; by taking into account not only the context but also the practical aspect regarding the country’s wealth. The case study has been chosen as analyzing technique. It allows a better understanding of the context and its effects on the project. Some semi-structured interviews have been done to help the strategic and logic analysis important for reaching the goals of this study. The interviews enable us to do the modeling of the intervention, to understand all the problems currently existing within the health system, the causal model of the retention difficulties and finally the analysis of the logic model. The evaluation revealed that accessibility to healthcare is complex, and a huge number of factors influence it. In Haiti those factors do not differ from those found in the literature review, but geographical accessibility associated to the management of the healthcare system constitute the elements that have the most important impact in the accessibility of the system. In view of actual conditions, the modernization of management constitutes the pathway to be favored until other important aspects can be resolved. Health professionals retention is an important part of accessing healthcare, but must also be accompanied by improvement of working conditions and competitive salaries. The living conditions in rural Haitian cannot be compared to any developed country; therefore, the same results cannot be expected. New professions accounting for the socio-economic and the epidemiologic contexts of the country should provide a more efficient solution. The current program is evidence based, however; it neglects to integrate specific parameters of the Haitian context that is important to attain its objectives. Excessive political interference is also a factor that eventually could drive to its failure. In short-term, the program succeeds in increasing the number of health professionals in the country, it is unlikely that situation continues based on the country’s poor resources. To be successful, the intervention must include the specific characteristics of the environment and emphasize more the managerial aspects of the system, if it wants to achieve sustainable results.

L’accessibilité aux soins de santé est une priorité de nombreux gouvernements à travers le monde. En Haïti, les gouvernements se sont succédés et ont tenté à travers les années des interventions dont les résultats ne sont souvent pas satisfaisants. Le programme d’assistance médicale cubain, actuellement appliqué dans le pays, est en œuvre dans plus d’une vingtaine de pays en développement, mais il existe très peu d’évaluations indépendantes qui permettent de l’appréhender. Cet ouvrage se donne pour objectif de vérifier le bien fondé de cette intervention en tenant compte du contexte, d’établir la plausibilité en fonction des moyens du pays et finalement, de proposer des solutions qui améliorent la situation. Pour répondre à ces objectifs, l’étude de cas a été adoptée comme stratégie de recherche. Cette technique permet de mieux analyser le contexte, et de comprendre ses effets sur le programme. Des entrevues semi-structurées ont été réalisées pour permettre de faire les analyses stratégique et logique nécessaires pour atteindre les objectifs sus-cités. Les entrevues ont visé successivement la compréhension du modèle théorique, la détermination des problèmes pertinents auxquels fait le système de santé, les causes de la difficulté de rétention des professionnels et finale l’analyse du modèle. L’évaluation a révélé que l’accessibilité aux soins de santé est complexe et qu’un grand nombre de facteurs l’influencent. En Haïti, ces facteurs ne sont pas différents de ceux recensés dans la littérature. Mais la composante géographique associée à l’aspect administratif du système de santé en général constituent les éléments qui auraient l’impact le plus important sur l’accessibilité du système de santé. Vu les conditions actuelles, la modernisation de la gestion représente l’avenue à privilégier en attendant que les moyens permettent d’agir sur les autres facteurs. La rétention des professionnels de santé est un facteur essentiel de l’accessibilité aux soins de santé. Pour être efficace, les mécanismes de rétention utilisés doivent s’accompagner de mesures comme l’amélioration des conditions de travail, ainsi qu’un salaire compétitif. Les conditions de vie dans le milieu rural haïtien ne peuvent en rien être comparées à celles des pays développés. On ne peut espérer les mêmes résultats avec les programmes de rétention utilisés par cette intervention. Tenant compte du contexte socioéconomique et du tableau épidémiologique haïtien, il serait peut-être plus efficient de créer de nouveaux corps de métier. Ces derniers devraient être en mesure de régler les problèmes de santé simples, et occasionneraient des coûts moins importants. Ce serait à court terme et même à moyen terme une solution viable dans le contexte actuel. Le programme actuel s’il semble respecter les données probantes en matière d’accessibilité aux soins, néglige d’incorporer les paramètres spécifiques au milieu haïtien, nécessaires à l’atteinte de ses objectifs. La politisation excessive est aussi un facteur qui à terme pourrait conduire à l’échec de ce programme. Si à court terme le programme parvient à augmenter le nombre de professionnels de santé dans le pays, il est peu probable que cela dure. Les moyens précaires du pays ne lui permettent pas de se payer des professionnels hautement qualifiés dans les milieux sous desservis. L’intervention pour réussir doit intégrer les caractéristiques particulières du milieu et mettre plus d’accent sur la gestion du système. / Health care accessibility is a priority for numerous governments across the world. In Haiti, governments have succeeded one another and attempted interventions across the years in which the results are not often satisfactory. The Cuban medical care program, nowadays applied in the country, has been implemented in more than about twenty developing countries, but little independent assessment has been conducted to allow capturing it. This assessment has given itself the objective of verifying mainly the well-founded of this intervention; by taking into account not only the context but also the practical aspect regarding the country’s wealth. The case study has been chosen as analyzing technique. It allows a better understanding of the context and its effects on the project. Some semi-structured interviews have been done to help the strategic and logic analysis important for reaching the goals of this study. The interviews enable us to do the modeling of the intervention, to understand all the problems currently existing within the health system, the causal model of the retention difficulties and finally the analysis of the logic model. The evaluation revealed that accessibility to healthcare is complex, and a huge number of factors influence it. In Haiti those factors do not differ from those found in the literature review, but geographical accessibility associated to the management of the healthcare system constitute the elements that have the most important impact in the accessibility of the system. In view of actual conditions, the modernization of management constitutes the pathway to be favored until other important aspects can be resolved. Health professionals retention is an important part of accessing healthcare, but must also be accompanied by improvement of working conditions and competitive salaries. The living conditions in rural Haitian cannot be compared to any developed country; therefore, the same results cannot be expected. New professions accounting for the socio-economic and the epidemiologic contexts of the country should provide a more efficient solution. The current program is evidence based, however; it neglects to integrate specific parameters of the Haitian context that is important to attain its objectives. Excessive political interference is also a factor that eventually could drive to its failure. In short-term, the program succeeds in increasing the number of health professionals in the country, it is unlikely that situation continues based on the country’s poor resources. To be successful, the intervention must include the specific characteristics of the environment and emphasize more the managerial aspects of the system, if it wants to achieve sustainable results.

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