Background: High blood pressure (BP) is the leading risk factor for disease and mortality worldwide. However, risks associated with high BP in very old age (≥ 80 or ≥ 85 years) are not entirely understood, as the majority of scientific studies have been performed with younger populations and existing scientific knowledge about very old individuals is sometimes contradictory. Results of previous studies of very old individuals suggest that the associations of BP with mortality and stroke differ with levels of physical and cognitive function. More studies that are representative of very old individuals, including individuals with multimorbidity, that are of adequate size, involve proper adjustment, and investigate non-linear associations, are needed to investigate these issues. Systolic blood pressure (SBP) decline is common among very old individuals and has been shown to precede adverse events. Previous studies have shown that SBP change is associated with baseline SBP, age, and health-related factors, but determinants of SBP change have not been investigated using comprehensive, multivariate models. The three main aims of this thesis were to investigate, in a sample of individuals aged ≥ 85 years, 1) determinants of SBP change, 2) the association of BP with mortality risk and whether this association differs with respect to gait speed and/or Mini-Mental State Examination (MMSE) score, and 3) the association of BP with stroke risk and whether this association differs with respect to the Barthel Activities of Daily Living (ADL) index and/or MMSE score. Methods: The studies conducted for this thesis were based on data from the population-based Umeå 85+/Gerontological regional database study, which provided cross-sectional and longitudinal data on socioeconomic factors, medical conditions, drug prescriptions, and health-related assessments from 2000 to 2015. Participants were aged 85, 90, and ≥ 95 years, and lived in Västerbotten, Sweden, and Österbotten/Pohjanmaa, Finland. Follow-up assessments were conducted after 5 years. Mortality data were collected after 2 and 5 years, and stroke data were collected after 5 years, from death certificates, medical records, population registers, and the inpatient diagnosis register. Comprehensive multivariate models were developed to investigate determinants of SBP change using multiple linear regression, and to investigate associations of mortality and stroke risks with BP using Cox proportional-hazard regression models. Results: Average (± standard deviation) baseline SBP was 146 ± 23 mm Hg, and average diastolic blood pressure (DBP) was 74 ± 11 mm Hg. Within 5 years, 61% of participants had died and 10% had had incident strokes. Among participants followed for 5 years, the average annual SBP decline was 2.6 ± 5.4 mm Hg. In a multivariate model, SBP decline was associated with later investigation year (p = .009), higher baseline SBP (p < .001), baseline antidepressant drug use (p = .011), incident acute myocardial infarction during follow-up (p = .003), use of a new diuretic drug during follow-up (p = .044), and declining Barthel ADL index scores during follow-up (p < .001). In an age- and sex-adjusted analysis of the total sample, mortality risk was decreased in higher (vs. lower) BP categories (SBP ≥ 165 vs. ≤ 125 mm Hg: hazard ratio [HR] .50, p < .001; DBP 70–74 vs. 75–80 mm Hg: HR 1.32, p = .031). In a comprehensively adjusted analysis of the total sample, SBP was not associated significantly with mortality risk. The associations of SBP with mortality in the gait speed < .5 m/s subcohort corresponded with those found in the total sample. In comprehensively adjusted analyses in the gait speed ≥ .5 m/s subcohort, mortality risk increased independently with higher (vs. lower) BP (SBP ≥ 165 vs. 126–139 mm Hg: HR 2.13, p = .048; DBP > 80 vs. 75–80 mm Hg: HR 1.76, p = .026). In comprehensively adjusted analyses in the MMSE score subcohorts, SBP was associated significantly with mortality risk only in the 0–10 MMSE score subcohort; high and low SBP categories were associated independently with increased mortality risk, compared with an intermediary SBP category (SBP ≥ 165 vs. 126–139 mm Hg; HR 4.54, p = .007; SBP ≤ 125 vs. 126–139 mm Hg: HR 2.23, p = .023). Higher BP was associated significantly with increased stroke risk in multivariate models (SBP per 10 mm Hg increment: HR 1.19, p < .001; DBP per 10 mm Hg increment: HR 1.26, p = .013). SBP was not associated with stroke risk in participants with SBP < 140 mm Hg. Interaction effects on the association with mortality were significant between SBP and gait speed (age- and sex-adjusted model: p = .031) but not between SBP and MMSE score. No interaction in the association with stroke was found between any BP measure and Barthel ADL index or MMSE score. Conclusion: The decline in BP in very old age may be explained by health-related factors. Low BP may be a risk marker for short life expectancy, due to morbidity, in the general very old population and among very old individuals with low gait speeds. High BP seems to be an independent risk factor for mortality only in certain groups, which may be distinguished by high gait speed or very severe cognitive impairment. High SBP and DBP seem to increase stroke risk in very old age. These findings may contribute to a better understanding of the risks of adverse outcomes in very old individuals with different BP levels, the importance of comorbidity for these risks, and the etiology of SBP change. / Bakgrund: Högt blodtryck är den största bidragande orsaken till sjukdom och död i världen. Man har ännu inte fastslagit om högt blodtryck ökar risken för sjukdom och död även i mycket hög ålder, vilket kan definieras som 80 år och äldre. Detta beror bland annat på att endast en liten andel av forskningen hittills har fokuserat på den här åldersgruppen. Mycket gamla människor skiljer sig från yngre på olika sätt som skulle kunna påverka riskerna med högt blodtryck. Till exempel är det vanligare med sjukdomar och att ha många samtidiga sjukdomstillstånd bland mycket gamla människor än i yngre åldersgrupper. Då andelen mycket gamla människor i befolkningen ökar kraftigt får dessa frågor allt större betydelse. Det är vanligt med sjunkande blodtryck i mycket hög ålder, något som verkar föregå sjukdom och död. Tidigare studier har funnit att sjunkande blodtryck skulle kunna bero på ökande sjuklighet, högre ålder och högre begynnelseblodtryck. Man vet ännu inte vilka enskilda faktorer som bäst förklarar blodtrycksförändringen i mycket hög ålder, oberoende av andra faktorer. Tidigare studier har visat att lägre blodtryck kan vara förenat med en ökad risk för tidig död bland mycket gamla människor. Det är oklart om risken för tidig död bättre kan förklaras av andra faktorer, s.k. störfaktorer. Störfaktorer kan till exempel vara sjukdomar som både påverkar blodtrycket och risken. Fynd från tidigare studier av personer som är minst 65 år tyder på att sambandet mellan blodtryck och död kan skilja sig mellan grupper med hög eller låg gånghastighet, vilket används som ett ungefärligt mått på hälso-tillståndet. Detta skulle även kunna ha betydelse för mycket gamla människor eftersom deras hälsotillstånd kan skilja sig mycket mellan individer. Man har också utrett huruvida sambandet mellan blodtryck och död skiljer sig mellan grupper med och utan kognitiv svikt, som till exempel kan bero på demenssjukdom, men inte kommit fram till entydiga resultat. Ett fåtal studier har utrett strokerisken med högt blodtryck i mycket hög ålder. På grund av motsägelsefulla resultat är det ännu oklart om högt blodtryck ökar risken för stroke bland mycket gamla människor. Man har sett tecken på att sambandet mellan blodtryck och strokerisk skulle kunna skilja sig mellan grupper av mycket gamla människor med och utan kognitiv svikt, samt mellan grupper med och utan hjälpbehov i dagliga aktiviteter. Dagliga aktiviteter innefattar bland annat att tvätta sig, klä sig, gå på toaletten, äta och resa sig från en stol. Frågeställningar: I den här avhandlingen undersöktes huvudsakligen tre frågeställningar. Den första var vilka faktorer som påverkar hur blodtrycks-nivåerna förändras över tid i mycket hög ålder. Den andra frågeställningen var om olika blodtrycksnivåer är förenade med ökad risk för tidig död i mycket hög ålder och huruvida risken skiljer sig mellan grupper av mycket gamla människor med olika gånghastighet eller olika grader av kognitiv svikt. Den tredje frågeställningen var om olika blodtrycksnivåer är förenade med ökad risk för stroke i mycket hög ålder och om risken skiljer sig mellan grupper av mycket gamla människor med och utan kognitiv svikt eller hjälpbehov i dagliga aktiviteter. Även skillnader mellan gånghastighets-grupper testades. Metod: Avhandlingen bygger på befolkningsmaterialet Umeå85+/Gerontologisk regional databas (GERDA). Umeå85+/GERDA innehåller information från individer i åldrarna 85, 90 och 95 år och äldre, boende i Västerbotten, Sverige och Österbotten/Pohjanmaa, Finland. Informationen är insamlad vart femte år under perioden 2000-2015. Umeå85+/GERDA innehåller information om socioekonomiska faktorer, sjukdomar och läkemedel. Informationen inhämtades med hjälp av ett standardiserat frågeformulär som deltagarna besvarade under ett hembesök, samt med hjälp av journaler, boendepersonal och anhöriga. Det gjordes även hälsorelaterade mätningar och tester under hembesöken, bl.a. av blodtryck och gånghastighet i vanlig takt. Skattningsskalorna Mini-Mental State Examination (MMSE) och Barthel Activities in daily living (ADL) index användes för att skatta kognitiv funktion respektive hjälpbehov i dagliga aktiviteter. Deltagarna delades in i två gånghastighetsgrupper. Personer med högre gånghastighet (minst 0,5 m/s) utgjorde en grupp. I den andra gruppen var personer med lägre gånghastighet (under 0,5 m/s) och de som inte klarade av att genomföra testet på grund av bestående begränsningar av gångfunktionen. Deltagarna grupperades också med avseende på olika grader av kognitiv svikt. Gruppindelningen baserades på MMSE-poäng; mycket svår kognitiv svikt (0-10 poäng), svår kognitiv svikt (11-17 poäng) och mild kognitiv svikt (18-23 poäng). Deltagare utan kognitiv svikt utgjorde en egen grupp (24-30 poäng). Deltagarna delades även in i grupper med och utan hjälpbehov i dagliga aktiviteter, baserat på Barthel ADL index (under 20 respektive 20). Blodtrycksförändring observerades över tiden mellan två Umeå85+/GERDA-insamlingar, vilket var 5 år. Dödsdatum och datum för stroke inhämtades från dödsbevis, befolkningsregister, journaler och sjukvårdens diagnoskodsregister i upp till 5 år. Frågeställningarna utreddes med hjälp av statistiska metoder, baserat på materialet från Umeå85+/GERDA. Sambanden prövades med avseende på störfaktorer och skillnader mellan grupper. Resultat: Förändringar av det systoliska blodtrycket undersöktes bland 297 deltagare. I genomsnitt sjönk blodtrycket med 2,6 mm Hg per år. För nästan två tredjedelar (62%) av deltagarna sjönk blodtrycket med minst 5 mm Hg på 5 år. Ungefär en fjärdedel (26%) hade minst 5 mm Hg stigande blodtryck på 5 år. Ett antal faktorer var förenade med förändring av det systoliska blodtrycket över 5 år, oberoende av varandra. Sjunkande systoliskt blodtryck var förenat med ett högre begynnelseblodtryck, senare undersökningsår, att ha antidepressiv behandling, att få en hjärtinfarkt, att påbörja läkemedels-behandling med diuretika eller få ökat hjälpbehov i dagliga aktiviteter. Man vet ännu inte vad som är orsak och verkan i dessa samband. Frågeställningen om olika blodtrycksnivåer är förenade med ökad risk för tidig död undersöktes i ett urval av 806 deltagare. Inom 5 år avled nästan två tredjedelar (61%) av deltagarna. Risken för tidig död var mindre bland deltagare med högre blodtryck, jämfört med dem som hade lägre blodtryck. Största skillnaden uppmättes mellan deltagare med minst 165 mm Hg i systoliskt blodtryck, där risken var halverad, jämfört med dem som hade 125 mm Hg eller lägre. Detta samband verkar bero på störfaktorer, främst sjukdomar, som både orsakar lågt blodtryck och den ökade risken för tidig död. Gånghastighetsgrupperna utgjordes av 312 deltagare med högre gånghastighet och 433 med lägre gånghastighet, varav 136 inte kunde genomföra mätningen på grund av bestående begränsning av gångfunktionen. Sambandet mellan blodtryck och risken att dö inom 5 år verkade skilja sig mellan gånghastighetsgrupperna. Gruppen med lägre gånghastighet uppvisade samma samband som hela urvalet och hade ökad risk för tidig död med lägre blodtryck. Även här verkade sambandet förklaras av störfaktorer. Personer med högre gånghastighet uppvisade ett annat samband, där högre systoliskt blodtryck på minst 165 mm Hg var förenat med en fördubblad risk för tidig död, jämfört med 126-139 mm Hg. Högre diastoliskt blodtryck på över 80 mm Hg var också förenat med ökad risk för tidig död, jämfört med 75-80 mm Hg. Sambandet berodde inte på störfaktorer. Grupperna med svår, måttlig och mild kognitiv svikt innehöll 118, 166 och 289 deltagare vardera. Gruppen utan kognitiv svikt innehöll 542 deltagare. Dessa grupper verkade också skilja sig något med avseende på sambandet mellan blodtryck och risken för tidig död, men skillnaderna var inte statistiskt säkerställda. Särskilt gruppen med mycket svår kognitiv svikt uppvisade ett annorlunda samband mellan systoliskt blodtryck och risken för tidig död, jämfört med övriga deltagare. Bland dessa deltagare var risken för tidig död mer än fyrdubblad med höga blodtryck på minst 165 mm Hg, jämfört med 126-139 mm Hg. De med blodtryck 125 mm Hg eller lägre hade dubbelt så hög risk för tidig död, jämfört med 126-139 mm Hg. Dessa samband var oberoende av störfaktorer. Frågeställningen om strokerisk med högt blodtryck utreddes i ett urval av 955 deltagare. Inom 5 år fick 94 deltagare en stroke, vilket motsvarar en av tio. Högre blodtryck var förenat med ökad risk för stroke, jämfört med lägre blodtryck. Risken att få en stroke inom 5 år var fördubblad bland deltagare med högt systolisk blodtryck på minst 160 mm Hg, jämfört med under 140 mm Hg, eller med höga diastoliska blodtryck på minst 90 mm Hg, jämfört med under 90 mm Hg. Sambanden var oberoende av en mängd andra riskfaktorer. Strokerisken med högt blodtryck verkade inte påverkas av gånghastigheten, den kognitiva nivån, eller hjälpbehovet i dagliga aktiviteter. Slutsatser: Blodtrycket verkar sjunka hos de flesta i mycket hög ålder. Sjunkande systoliskt blodtryck kan till stor del förklaras av högre begynnelseblodtryck, senare undersökningsår, att ha antidepressiv läkemedelsbehandling, att få en hjärtinfarkt, att påbörja läkemedels-behandling med diuretika eller få ökat hjälpbehov i dagliga aktiviteter. Lågt blodtryck verkar i mycket hög ålder vara ett tecken på olika underliggande sjukdomsprocesser, som ökar risken att dö inom 5 år. Detta samband verkar särskilt gälla personer med lägre gånghastighet, vilket kan vara ett tecken på sämre hälsa. Högt blodtryck verkar endast vara förenat med ökad risk för tidig död i särskilda grupper, som kan utmärkas av högre gånghastighet eller mycket svår kognitiv svikt. Även lågt systoliskt blodtryck kan vara förenat med ökad risk för tidig död bland personer med mycket svår kognitiv svikt. I dessa grupper kan sambandet vara oberoende av störfaktorer. Högre blodtryck verkar vara förenat med ökad risk för stroke i mycket hög ålder, oberoende av en mängd andra sjukdomstillstånd. Det finns sannolikt en gräns för hur lågt blodtryck som är gynnsamt med avseende på strokerisken, men det är ännu inte klarlagt var den gränsen går. Sambandet mellan högt blodtryck och strokerisk verkar inte skilja sig mellan grupper med olika hög gånghastighet, kognitiv nivå, eller hjälpbehov i dagliga aktiviteter. Dessa fynd kan bidra till en bättre förståelse för blodtrycksförändring, risker med högt och lågt blodtryck i mycket hög ålder samt hälsotillståndets betydelse för dessa risker.

Äldre och samordnad vårdplanering

Diss. (sammanfattning) Uppsala : Uppsala universitet, 2009. / Härtill 4 uppsatser.

Background and hypothesis. Edentulous patients may be at risk for malnutrition and cardiovascular disease even with well made dentures. Improvements in methods used to assess nutritional status suggest that functional biomarkers such as plasma homocysteine (tHcy), in addition to traditional methods, will provide a better quality assessment. The hypothesis is that there is an association between functional biomarkers of nutritional status and traditional cardiovascular disease risk factors in a community dwelling edentulous elderly population. / Methods. This was a cross-sectional study of the baseline characteristics of a convenient sample of 254 edentulous community dwelling elderly over 65 years. Measurements included anthropometric, body composition, homocysteine, vitamins and relevant blood components. Correlations, multiple regression models and Adjusted Odds Ratios (AOR) for tertiles were used to assess the relationship between vitamins and other parameters with hyperhomocystenemia, defined as THcy value of ≥ 14mmol/L. The independent effect of edentulism on hyperhomocysteinemia was sought using the NHANES III data. / Results. The prevalence of hyperhomocysteinemia was 49.2%. Effect of folate on hyperhomocysteinemia was significant (p = 0.037). Low folate tertile group had a 2.45 times higher odds (CI: 1.23, 4.87) of hyperhomocysteinemia than patients in the higher tertile (p = 0.019). Groups with normal folate did not have higher odds of hyperhomocysteinemia regardless of levels of vitamin B6 or B12. AOR for vitamin B12 tertiles in relation to hyperhomocysteinemia were 2.36 (CI: 1.18, 4.75) and 2.12 (1.07, 4.22) for lower vs. high. A weak inverse relationship existed between tHcy and vitamin C (r= -0.11, p= 0.045). A borderline negative correlation existed between HDL and THcy adjusted for age (r = - 0.12; P = 0.05). Significant correlation existed between THcy and BMI (r = 0.15, P = 0.02), small waist circumference (r = 0.22; p = 0.0004) and waist/hip ratio (r = 0.23, p = 0.0003). In a multivariate analyses, edentulism was associated with hyperhomocysteinemia (p = 0.012). / Conclusions. In this sample, homocysteine levels appeared much higher than one would expect with folate fortification, and were related to several cardiovascular risk factors. Using data from NHANES III, edentulism was found to independently predict hyperhomocysteinemia. The inverse relationship between homocysteine and vitamin C and the effect of folate on hyperhomocysteinemia suggests that increasing dietary intake of fruit and vegetables in edentulous individuals might be beneficial. Furthermore, the latter are at risk of developing hyperhomocysteinemia, a condition associated with cognitive impairment, dementia and coronary artery disease risk.

Introduction: Stroke is associated with a high prevalence of dysphagia in the elderly population. Hence, dysphagia evaluation and management are key issues in stroke rehabilitation. The McGill Ingestive Skills Assessment (MISA) is a recently developed mealtime observational tool aimed at evaluating the functional aspects of the oral phase of ingestion. Objective: To determine the discriminative validity of the MISA by assessing known/extreme groups of elderly individuals presenting with stroke, who have been admitted to an acute-care-hospital or a rehabilitation center. Participants were allocated to one of two groups: 1) individuals with stroke and no dysphagia, who are on a regular diet and 2) individuals with stroke and dysphagia, who are permitted only purees. Methods: Participants were evaluated with the MISA and a comprehensive chart review was conducted. Analysis: Groups were compared on socio-demographic and clinical characteristics. Univariate tests were performed to test the significance of between-group differences. Conclusion and significance: The results of the study are satisfactory, and enhance the clinical usefulness of the tool for dysphagia management. These results also support future studies addressing the responsiveness of the MISA.

Bakgrund: Antalet äldre i dagens befolkning ökar kraftigt. Flera biopsykosociala faktorer anses påverka äldres fysiska aktivitetsnivå. Fysioterapeuten arbetar hälsofrämjande med äldre främst genom att befrämja fysisk aktivitet. Syfte: Att ur ett biopsykosocialt perspektiv beskriva hemmaboende äldres upplevelse av vilka faktorer som har betydelse för deras fysiska aktivitetsnivå. Vidare är syftet att beskriva hur äldre upplever att en fysioterapeut kan understödja deras fysiska aktivitet. Metod: En kvalitativ, semistrukturerad intervjustudie med induktiv ansats användes. Ett ändamålsenligt bekvämlighetsurval gav fem deltagare ≥80 år. Materialet tolkades med en kvalitativ innehållsanalys och sorterades i kategorier och underkategorier. Resultat: Sju kategorier framkom gällande faktorer av betydelse för deltagarnas fysiska aktivitetsnivå: tankar och känslor, trötthet/orkeslöshet, kroppslig begränsning, åldrande, fysisk omgivning, vardagskrav och social omgivning. Fyra kategorier beskrev hur fysioterapeuten kan understödja deltagarnas fysiska aktivitet: Motivera till fysisk aktivitet, utföra fysisk aktivitet hos fysioterapeut, ge förslag på fysisk aktivitet samt hjälpa till att förbättra den fysiska funktionsförmågan. Slutsatser: Deltagarnas berättelser om faktorer som påverkar deras fysiska aktivitetsnivå kan kopplas till det biopsykosociala paradigmet. Deltagarna hade viss svårighet att beskriva hur de upplevde att en fysioterapeut kan understödja deras fysiska aktivitet, men flertalet förslag framkom. Framtida forskning bör främst fokusera på äldres upplevelser av hur fysioterapeuter kan understödja fysisk aktivitet. / Background: The older population is increasing in numbers. Several biopsychosocial factors are assumed to impact the older population’s physical activity level. The physiotherapist works with health promotion for older people primarily by promoting physical activity. Aim: From a biopsychosocial perspective describe factors that the older population living at home perceive as relevant to their physical activity level. Further to describe how the older population perceive that a physiotherapist can support their physical activity. Method: A qualitative, semi-structured interview study with an inductive approach was used. A purposive, convenience sampling resulted in five participants ≥80 years. The material was interpreted with qualitative content analysis and sorted into categories and subcategories. Result: Seven categories emerged for factors influencing the participant’s physical activity level: thoughts and feelings, tiredness/ weakness, bodily limitation, aging, physical environment, everyday demands and social environment. Four categories described how a physiotherapist can support the physical activity of the participants: motivate to physical activity, perform physical activity with a physiotherapist, give suggestions on physical activity and help to improve the physical functional capacity. Conclusion: The participant’s stories about factors influencing their physical activity level can be linked to the biopsychosocial paradigm. The participants had some difficulties describing how they perceived that a physiotherapist can support their physical activity, but several suggestions emerged. Future research should mainly focus on older people’s perception of how a physiotherapist can support physical activity.

Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karolinska institutet, 2007. / Härtill 4 uppsatser.

Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karolinska institutet, 2002. / Härtill 5 uppsatser.

Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karolinska institutet, 2002. / Härtill 5 uppsatser.

Diss. (sammanfattning) Umeå : Univ., 2007. / Härtill 4 uppsatser.