Dans les élevages laitiers d’aujourd’hui, les déplacements de la caillette sont parmi les conditions chirurgicales les plus souvent rencontrées. Le pronostic pour ces pathologies est cependant très différent que l’on soit en présence d’une dilatation de la caillette à droite (DCD) ou d’un volvulus de la caillette (VC). En pratique, la distinction en période préopératoire entre ces deux conditions est difficile. Afin de limiter les pertes économiques associées aux DCD/VC, l’identification et la réforme précoce des animaux ayant le plus grand risque d’avoir une mauvaise évolution postopératoire deviennent des enjeux de premier plan. Les objectifs de cette étude étaient de déterminer la valeur pronostique de la L-lactatémie (LAC) mesurée à la ferme en préopératoire à l’aide d’un appareil portatif chez des vaches souffrant de DCD ou VC et de suggérer des seuils de LAC cliniquement significatifs. Nos résultats indiquent que la LAC est un bon indicateur pronostique lors de DCD/VC. Une LAC ≤ 2 mmol/L est un bon indicateur de succès chirurgical et s’avère très utile pour appuyer la décision d’opérer l’animal (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de respectivement 76.2, 82.7, 53.3 et 93.1%). Par ailleurs, il n’y a aucun avantage économique à effectuer une chirurgie chez des vaches commerciales souffrant de DCD/VC qui ont une LAC ≥ 6 mmol/L (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de respectivement 28.6, 97.5, 75 et 84%). Par conséquent, ces animaux devraient, dans la plupart des cas, être réformés en raison de la probabilité élevée qu’ils aient une mauvaise évolution postopératoire. / Abomasal displacement is among the most commonly encountered surgical disorder in modern dairy herds. Prognosis, however, varies widely among type of abomasal displacement, and preoperative diagnostic may be difficult to assess. To control the economic loss associated with abomasal disorders, especially right displaced abomasum (RDA) and abomasal volvulus (AV), early identification and culling of animals at higher risk of developing a surgical failure (SF) would be of interest. The objectives of this study were to determine the prognostic value of preoperative L-lactate concentration (LAC) measured on farm with a portable clinical analyzer for cows with RDA or AV, and to suggest LAC clinical relevant decision thresholds. Our results showed that LAC was correlated with the prognosis of RDA/AV. A LAC ≤ 2 mmol/L seemed to be good indicator of surgical success and would be useful to support a surgical decision (sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of 76.2, 82.7, 53.3 and 93.1%; respectively). On the other hand, there is no economic advantage to perform a surgery on commercial cows with RDA/AV that have LAC ≥ 6 mmol/L and these animals should potentially be culled according to their high probability of SF (sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of 28.6, 97.5, 75 and 84%; respectively).

Le pneumothorax spontané (PS) est une pathologie le plus souvent bégnine quand elle survient chez un sujet sain. Le principal risque est la récidive dans environ 30 % des cas. L'évolution des connaissances concernant sa physiopathologie, associée aux résultats des études cliniques évaluant sa prise en charge en ambulatoire, font reconsidérer les stratégies de traitement initial et de prévention des récidives. Nos travaux de recherche sur le PS ont plusieurs axes relatifs aux aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de sa prise en charge initiale, en particulier dans les services d'urgence. Cette thèse s'articule autour de 3 volets. Le premier volet correspond à l'identification de facteurs associés à la récurrence du PS. Si le tabac, le sexe ou l'intoxication au cannabis sont des facteurs de risque reconnu d'occurence, leur impact sur la récidive n'est pas consensuel. C'est pourquoi nous avons mené une étude rétrospective multicentrique dans des services d'urgence français. Sur cette série de 1491 PSP, dont respectivement 62 et 38% correspondaient à un premier épisode et à une récidive, aucun facteur de risque clinique n'était lié à la récidive. Malgré des limites méthodologiques liées notamment à son caractère rétrospectif, cette série représente la plus importante quantitativement jamais publiée. Un deuxième axe concerne l'étude de la prise en charge thérapeutique initiale du PS aux urgences. Bien que des études préliminaires aient montré des taux de succès de plus de 70% en cas de prise en charge ambulatoire, en l'absence de consensus au niveau international ni de recommandations françaises, le choix du traitement initial revient au praticien prenant en charge le patient. Très peu de données existent sur cette prise en charge initiale dans la vraie vie, qu'il s'agisse de la décision thérapeutique, du matériel employé ou du spécialiste impliqué. Ainsi, nous avons mené une étude rétrospective à propos de 1849 PS pris en charge dans 14 services d'urgence en France afin de documenter la filière de prise en charge. Cette étude a montré que la prise en charge était pluridisciplinaire, que l'abstention était la stratégie thérapeutique de première intention pour la moitié des patients. et qu'en cas de geste le drainage était choisi dans près de 80% des cas. La stratégie ambulatoire ne concernait que 239 patients, dont 230 PS primitifs et 9 PS secondaires (4%), très majoritairement en cas d'abstention thérapeutique. Le troisième volet concerne l'évaluation médico-économique de deux stratégies de traitement d'un premier PS primitif: drainage thoracique standard versus une stratégie combinée avec exsufflation en première intention (étude EXPRED). L'étude a porté sur une série de 379 patients, randomisés en deux bras. Les résultats de cette étude multicentrique ont montré que les deux stratégies étaient équivalentes en ce qui concerne le succès immédiat, évalué sur le recollement pleural, et le taux de récidive à un an. L'évaluation médico économique, conduite avec une approche de minimisation des coûts et avec l'hypothèse d'une équivalence des deux stratégies, dans la perspective du payeur, a montré que l'exsufflation était une stratégie plus coût efficace que le drainage. Au final, les résultats de ces travaux montrent qu'en pratique, actuellement, dans les services d'urgences en France, l'abstention thérapeutique et le drainage thoracique sont préférentiellement choisis lors de la prise en charge du PS, à l'inverse des stratégies ambulatoires. Les connaissances apportées par l'étude EXPRED et celles sur les facteurs de risque de récidive sont de nature à influencer les recommandations françaises à venir. De futurs travaux de recherche devront s'attacher à identifier les freins à l'implantation de ces recommandations, ainsi que ceux relatifs à l'adhésion à une stratégie ambulatoire de prise en charge / Spontaneous pneumothorax (SP) is usually a benign pathology, when it occurs at a healthy subject. Recurrence is the main risk, in approximately 30% of the cases. Current knowledge concerning physiopathology, associated with the results of clinical trials estimating ambulatory treatment, make reconsider the strategies of initial treatment and prevention of recurrence. Our research on SP have several topics related to epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects of initial management in the Emergency Department (ED). This work treats three axis. The first axis corresponds to identification of factors associated with recurrence of primary spontaneous pneumothorax (PSP). If tobacco, gender or use of cannabis are identified as a risk factor of occurrence, their impact on recurrence are not consensual. Then, we conducted a retrospective multicenter study in 14 french ED. In this population of 1491 PSP, among whom respectively 62 and 38% corresponded to a first episod and to a recurrence, no clinical risk factor of recurrence was highl ighted. In spite of methodological limits, in particular in line with its retrospective design, this series represents the most larger never published. The second axis concerns the study of initial treatrnent of PS in 14 ED. Although preliminary studies showed rates of success of more than 70% in case of ambulatory management, in the absence of international consensus and French recommandations, the choice of initial treatment depends on physicians decision. Few data exist on this initial management in real life condition, concerning therapeutic action, material devices used, or speciality of physicians implied. Again, we conducted a second retrospective study with 1849 PS in 14 french ED in France to precise healthcare pathways. The study showed that the management was multidisciplinary, abstention was the frst therapeutic strategy for half of patients and in case of intervention, chest tube was chosen in about 80% of cases. Ambulatory strategy concerned only 239 patients (14%), among whom 230 PSP and 9 secondary PS, mostly in case of abstention. The third axis concerns medical economic evaluation of two treatments strategies of first primary PS : chest tube drainage versus aspiration as first therapeutic action (EXPRED study).The study concerned a serie of 379 patients, randomized in Iwo arms. The results of this multicenter study showed that both strategies are equivalent concerning immediat success estimated on pneumothorax resolution and the rate of recurrence at one year. The medicoeconomic evaluation as a minimization of the costs and with the hypothesis of an equivalence of both strategies with the prospect of the payer, showed that aspiration was a strategy more cost effective than chest tube. Finally, results of these works showed that actually in practice, abstention and chest tube drainage are preferentially chosen for the management of PS in ED in France, compare to ambulatory strategy. Results of EXPRED study and knowledge about risk factors of recurrence can influence future french recommandations. Future research are necessary to identify barriers to implementation of these recommandations, as well asthose relative to adhesion of ambulatory management.

Cette thèse a pour objectif d'analyser dans un premier temps la mise en place de l'espace dans Les Trois Villes d'Emile Zola. Ainsi tenterons-nous de répondre aux questions suivantes:Selon quelle forme l'espace se met-il en place? Quelles sont les transformations et les manoeuvres qu'il subit d'un avant-texte à l'autre? Quelles sont les fonctions de cet espace et quel rapport y a-t-il entre sa mise en place et la mise en place des personnages et de l'intrigue? Cette étude vise aussi à examiner le problème du déplacement des personnages dans les textes définitifs des Trois Villes, déplacement qui a lieu sur différents plans (plan local, plan fictif...) et par différents moyens (le regard, la parole, la mémoire, l'imagination...). Enfin, cette thèse cherche à déterminer les différentes techniques de la description des lieux en examinant notammentles différents "mécanismes" de la description ambulatoire (les personnages mobiles, les figures de style, l'énumération...). / This thesis analyses firstly the setting up of space in the preparatory files of Les Trois Villes by Emile Zola. Thus we try to answer these following questions:According to which form is place set up? What are the transformations that space undergoes from one pre-text to another? What are the functions of that space and what is the relation between its setting up and the setting up of the characters and the plot? This study also aims at examining the displacement of characters in the final text of Les Trois Villes. This displacement takes place on different levels (local level, fictive level...) and by different means (look,speech, memory, imagination...). Finally, this thesis seeks to determine the different techniques of discribing places by analyzing the different "mecanisms" of the ambulatory description (mobile characters, figures of speech, enumeration...).

Dans les élevages laitiers d’aujourd’hui, les déplacements de la caillette sont parmi les conditions chirurgicales les plus souvent rencontrées. Le pronostic pour ces pathologies est cependant très différent que l’on soit en présence d’une dilatation de la caillette à droite (DCD) ou d’un volvulus de la caillette (VC). En pratique, la distinction en période préopératoire entre ces deux conditions est difficile. Afin de limiter les pertes économiques associées aux DCD/VC, l’identification et la réforme précoce des animaux ayant le plus grand risque d’avoir une mauvaise évolution postopératoire deviennent des enjeux de premier plan. Les objectifs de cette étude étaient de déterminer la valeur pronostique de la L-lactatémie (LAC) mesurée à la ferme en préopératoire à l’aide d’un appareil portatif chez des vaches souffrant de DCD ou VC et de suggérer des seuils de LAC cliniquement significatifs. Nos résultats indiquent que la LAC est un bon indicateur pronostique lors de DCD/VC. Une LAC ≤ 2 mmol/L est un bon indicateur de succès chirurgical et s’avère très utile pour appuyer la décision d’opérer l’animal (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de respectivement 76.2, 82.7, 53.3 et 93.1%). Par ailleurs, il n’y a aucun avantage économique à effectuer une chirurgie chez des vaches commerciales souffrant de DCD/VC qui ont une LAC ≥ 6 mmol/L (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de respectivement 28.6, 97.5, 75 et 84%). Par conséquent, ces animaux devraient, dans la plupart des cas, être réformés en raison de la probabilité élevée qu’ils aient une mauvaise évolution postopératoire. / Abomasal displacement is among the most commonly encountered surgical disorder in modern dairy herds. Prognosis, however, varies widely among type of abomasal displacement, and preoperative diagnostic may be difficult to assess. To control the economic loss associated with abomasal disorders, especially right displaced abomasum (RDA) and abomasal volvulus (AV), early identification and culling of animals at higher risk of developing a surgical failure (SF) would be of interest. The objectives of this study were to determine the prognostic value of preoperative L-lactate concentration (LAC) measured on farm with a portable clinical analyzer for cows with RDA or AV, and to suggest LAC clinical relevant decision thresholds. Our results showed that LAC was correlated with the prognosis of RDA/AV. A LAC ≤ 2 mmol/L seemed to be good indicator of surgical success and would be useful to support a surgical decision (sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of 76.2, 82.7, 53.3 and 93.1%; respectively). On the other hand, there is no economic advantage to perform a surgery on commercial cows with RDA/AV that have LAC ≥ 6 mmol/L and these animals should potentially be culled according to their high probability of SF (sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of 28.6, 97.5, 75 and 84%; respectively).

Introduction: Les propriétés apaisantes de l’hypnose conversationnelle (HC) - une intervention brève inspirée de l’hypnose médicale - pour optimiser la gestion de symptômes liés aux traitements antinéoplasiques sont reconnues depuis plusieurs années. Toutefois, la perception des infirmières qui ont eu à intégrer cette pratique innovante dans leurs soins entourant l’administration de chimiothérapie à la clinique externe d’oncologie n’a jamais été documentée. Méthode: Une étude qualitative descriptive a été conduite auprès de 6 infirmières avec une expérience préalable avec l’HC durant l’administration de chimiothérapie à la clinique externe d’oncologie. Des entretiens individuels et une analyse de contenu ont été réalisés selon les méthodes de Miles et al. (2014). Le cadre de référence sur les soins fondamentaux centrés sur la personne de Kitson et al. (2013) a servi d’assise théorique à l’étude. Résultats: L’analyse des données a révélé cinq grands thèmes : deux adressant l’importance de l’environnement de soins et d’une bonne planification dans l’application de l’HC ; et trois portant sur la valeur ajoutée de l’HC en clinique, notamment pour la gestion de la douleur du patient, ainsi que la gestion du stress de l’infirmière et son besoin d’offrir des soins holistiques pendant la chimiothérapie. Conclusions: Pour une première fois, ces résultats révèlent le point de vue des infirmières en oncologie sur les défis logistiques et les avantages cliniques/personnels de l'intégration de l’HC dans les soins entourant la chimiothérapie. De tels résultats serviront à informer les activités de transfert de connaissances portant sur l’HC en soins infirmiers oncologiques. / Introduction: The soothing properties of conversational hypnosis (CH) - a brief intervention inspired by medical hypnosis - to optimize the management of symptoms associated with antineoplastic treatments have been recognized for several years. However, the perception of nurses who had to integrate this innovative practice into their care regarding the safe administration of chemotherapy at the outpatient oncology clinic has never been documented. Methods: A descriptive qualitative study was conducted with 6 nurses with prior experience with CH during chemotherapy administration at the outpatient oncology clinic. Individual interviews and content analysis were carried out using the methods of Miles et al. (2014). The framework Reclaiming and redefining the fundamentals of care (Kitson et al., 2013) served as the theoretical foundation for this study. Results: Data analysis revealed five broad themes: two addressing the importance of the health care environment and good planning in the application of CH; and three focusing on the added value of CH at the oncology clinic, particularly for the management of patients with pain, the reduction of nursing stress, and the need to provide holistic care during chemotherapy. Conclusions: For the first time, these results reveal the perspective of oncology nurses on the logistical challenges as well as the clinical / personal benefits of integrating HC into their routine care. Such results will be used to inform future knowledge transfer activities related to HC in oncology nursing.

Dans un contexte de grandes transformations de la médecine générale, cette thèse s’intéresse aux déterminants de l’offre de soins des médecins généralistes. Nous avons développé différentes stratégies micro-économétriques pour dans premier temps comprendre l’effet de la féminisation sur les revenus des médecins généralistes et plus particulièrement sur leurs comportements d’activité en termes de volume de soins fournis mais également de composition de l’activité. Dans un deuxième temps, nous cherchons à étudier les déterminants du choix du lieu d’installation des jeunes médecins généralistes, au sein d’une région et à identifier les leviers qui pourraient améliorer leur répartition sur le territoire. Nos résultats confirment que les femmes ont d’une part une offre de soins quantitativement plus faible que celle des hommes et que le contenu de leur offre est également différent. Toutefois, ils adoptent des comportements d’installation similaires. Les facteurs qui influencent le choix du lieu d’installation sont plutôt des caractéristiques du lieu, comme les caractéristiques associées à l’offre de soins, à la demande de soins, ou aux équipements. L’objectif de ce projet de recherche est, à travers une approche micro-économétrique, de mieux appréhender les préférences des médecins. Nous souhaitons comprendre ces préférences à travers les arbitrages travail/loisir du médecin et donc l’intensité de l’offre de travail (arbitrage entre nombre d’actes et durée de consultation), mais aussi selon les choix d’installation du médecin tant par le choix du lieu que par les modalités de cette installation, à savoir une activité libérale et ou salariée tout en sachant que ces décisions dépendent fortement des revenus espérés et donc de contextes différenciés de demande de soins. / In the context of changes of general practice (uneven distribution of young general practitioners (GPs) across the country, strong feminisation), this thesis focuses on the determinants of the outpatient care supply of general practitioners. Using different micro-econometric analyses, firstly we want to understand the impact of feminization on the incomes of general practitioners and specifically on their private practice behaviours in terms of volume of care provided but also composition of the activity (consultations, home visits). Secondly, we study the determinants of the practice location choice within the region and we identify the levers that could improve the distribution of GPs in the area. Our results confirm that female GPs provide fewer services than male GPs and they also have a different composition of private practice activity. However, we show that male and female GPs adopt a similar practice location choice. Factors characterizing the place of installation as the characteristics associated with the supply of care, the demand for care, or equipment influence the practice location choice.

Cette thèse vise à expliquer les fluctuations du bien-être momentané tout au long de la journée et de la semaine, en tenant compte de l'influence de l'environnement construit et social sur ces variations. Cette étude a évalué l'impact du moment de la journée, des interactions sociales, de la météo et des environnements bâtis et sociaux, sur le bien-être momentané à l’aide d’un devis longitudinal par évaluation écologique momentanée géographique (GEMA). Un total de 899 participants résident dans le Grand Montréal, âgés de 18 à 80 ans (Âge : M = 41,71, md = 39 ; femmes = 55,7%) ont rempli une échelle brève de l'humeur trois fois par jour pendant sept jours consécutifs sur leurs téléphones intelligents (application EthicaData). Lors des réponses, la coordonnée GPS de leur localisation a également été captée, et a servi à mesurer diverses expositions environnementales dans un système d’information géographique. Un modèle à effets mixtes à trois niveaux avec des effets aléatoires a montré une corrélation positive entre le bien-être et l'âge, les après-midis, les week-ends et les interactions sociales impliquant la famille et les amis. En revanche, le bien-être était négativement associé aux soirées. Quelques variables de l’environnement bâti et social étaient significativement associées au bien-être. Ces liens ont persisté après contrôle des facteurs de confusion potentiels. De plus, un effet d'interaction a révélé que l'influence des interactions sociales momentanées différait entre les hommes et les femmes. Cette étude met en lumière le rôle des facteurs environnementaux et sociaux dans la compréhension du bien-être momentané. L'intégration de la technologie géospatiale et des évaluations écologiques momentanées offre des perspectives précieuses pour l'urbanisme et la santé publique dans l’exploration des liens entre contexte et santé. / This thesis aims to explain the fluctuations of momentary well-being throughout the day and week, taking into consideration how the built and social environment affects these variations. In this seven-day longitudinal study using GPS-enabled smartphones and EthicaData software with a geographic ecological momentary assessment (GEMA) approach, the real-time impact of built and social environments on self-reported momentary well-being of residents of Greater Montreal between 2018 and 2021 was investigated. A total of 889 participants aged 18–80 years (Age: M=41.71, md=39; females = 55.7%) completed the Short Mood Scale three times daily for seven consecutive days. A three-level mixed-effects model with random effects showed a positive correlation between well-being and age, afternoons, weekends, and social interactions involving family and friends. On the other hand, well-being was negatively associated with evenings. Only a few built and social environmental variables were found to be significantly associated with well-being. These links remained after controlling for potential confounding factors. Moreover, an interaction effect revealed that the influence of momentary social interactions differed for men and women. This study highlights the significance of environmental and social factors in comprehending momentary well-being, which has important implications for urban planning and public health initiatives. Integrating geospatial technology and EMA provides valuable insights into this intricate relationship.