Cette thèse traite des effets des modes de régulation faisant appel à des intermédiaires pour promouvoir des cadres souples d’organisation. Ces effets sont analysés à travers un cas d’intermédiation dans le champ sanitaire français : la participation de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) à l’axe virage ambulatoire du Plan triennal 2015-2017 de transformation du système de santé. Ce cas est abordé à travers une approche en régimes de gouvernementalité fondée sur les travaux de Michel Foucault. L’application de cette approche au cours d’une recherche-intervention de trois ans en partenariat avec l’ANAP permet de dévoiler de manière inductive les caractéristiques spécifiques du Plan triennal en tant que régime de régulation, ainsi que le fonctionnement de ce régime à l’échelle nationale, régionale et des établissements de santé. Cette approche amène également à dépasser la seule mesure de l’efficacité de l’intermédiation pour s’intéresser à l’explication de cette efficacité et s’interroger sur son utilité par rapport aux besoins des différentes parties prenantes du système de santé. Dans son ensemble, ce travail doctoral a des implications d’ordre méthodologique, théorique et pratique. Sur le plan méthodologique, il est proposé une démarche d’évaluation des effets des dispositifs de régulation reposant sur le changement organisationnel. Sur le plan théorique, sont identifiés trois effets de l’intermédiation – de capacitation contingente, de conjonction des véridictions et d’apprentissage alèthurgique – qui complètent les modèles existants de cette activité organisationnelle en développement. Enfin, sur le plan pratique, cette thèse suggère qu’un usage constructif de l’appareillage conceptuel foucaldien est possible en sciences de gestion et illustre cet emploi en formulant six préconisations à l’attention des acteurs de la régulation sanitaire en France, ainsi que cinq pistes de recherche pour les chercheurs qui souhaiteraient accompagner ces acteurs à l’avenir. / This dissertation addresses the effects of modes of regulation relying on intermediaries in order to promote soft organizational frameworks. For that purpose, I analyze a case of intermediation taking place in the French healthcare field : the participation of the National Agency for the Performance of Healthcare Facilities (NAPHF) in the outpatient shift programmed by the 2015-2017 Transformation Plan of the healthcare system. My approach, which draws on the work of Michel Foucault, consists in examining the regime of governmentality that has been implemented in that case. Having used that inductive approach during a three-year research intervention in partnership with the NAPHF, I unveil the specific features that have enabled the regulatory regime of the Transformation Plan to operate at the national, regional and intra-hospital levels. Furthermore, that approach leads beyond measuring the efficacy of intermediation to explaining its effectiveness and to questioning its usefulness for answering the needs of the different stakeholders of the healthcare system. As a whole, this doctoral thesis bears methodological, theoretical, and practical implications. On the methodological side, I propose a method for evaluating the effects of regulatory tools aimed at fostering organizational change. On the theoretical side, I supplement existing models for understanding intermediation by identifying three effects of that organizational activity, which is currently expanding. Those effect are namely: contingent capacity-building, conjoined truth-telling, and alethurgic learning. On the practical side, my work suggests that management scholars may use the conceptual apparatus inherited from Michel Foucault in a constructive manner. I illustrate the potential benefits of that constructive stance by providing six recommendations for improving the regulation of the French healthcare system as well as five possible orientations for researchers who are seeking to help the actors of that system in the future.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles / L'expansion rapide de l'Internet des Objets Médicaux (IoMT) englobe une variété de technologies connectées dans le domaine de la santé. Toutefois, les dispositifs de mesure actuels, notamment les bracelets connectés, présentent des limitations qui entravent l'adoption généralisée de l'IoMT et leur utilisation pour la mesure précise et fiable de l'état de santé. Ces limitations se manifestent dans la nécessité d'une transmission continue des données vers des services distants, souvent dépendante de l'utilisation d'un smartphone ou d'une connexion Internet. De plus, l'utilisation prédominante de montres commerciales dans l'IoMT soulève des défis majeurs, tels que la dépendance énergétique liée à une connectivité Internet intensive, la nécessité fréquente de recharges, et le risque de surcharge d'informations due à un affichage continu des données. Une autre contrainte significative dans le contexte de l'IoMT est la dépendance à des serveurs locaux (edge servers) pour la réalisation d'opérations cruciales. De nombreuses applications nécessitent ces serveurs périphériques pour effectuer des traitements locaux, améliorant ainsi la réactivité du système et réduisant la dépendance aux ressources cloud. Cependant, cette dépendance introduit de nouveaux défis en termes de gestion des données, de sécurité et de latence. Cette recherche s'inscrit dans un contexte complexe où l'IoMT, malgré ses avantages potentiels, doit surmonter des obstacles liés à la transmission de données, à la dépendance énergétique des dispositifs, et à la nécessité d'une infrastructure robuste, telle que les serveurs locaux, pour réaliser des opérations cruciales. Ces défis sont particulièrement prégnants dans le cadre de l'extraction des signes vitaux et l'étude de l'activité physique humaine. Pour répondre à ces défis, ce projet de recherche vise à concevoir un bracelet intelligent intégrant des circuits analogiques-numériques pour l'acquisition brute de signaux physiologiques. L'objectif est d'extraire plusieurs signes vitaux, d'optimiser l'utilisation des capteurs en fonction de l'activité et des signes vitaux, d'effectuer des opérations complexes à grande vitesse avec une faible latence et une consommation d'énergie limitée. Le bracelet sera configurable et adaptable, utilisant une transmission sans fil efficace tout en conservant la trace de l'évolution des signes vitaux. Il en résulte trois grands axes de recherches. Un premier axe de recherche a permis de démontrer un système novateur d'analyse en temps réel de douze mouvements de l'activité physique humaine grâce à l'intégration d'apprentissage machine dans le capteur. Ce système, en utilisant les données brutes des capteurs inertiel, a permis de réduire considérablement les coûts computationnels tout en améliorant la précision de la machine à vecteur de support à noyau gaussien par l'utilisation d'une Normalisation Sphérique Multi-Mapping (NSMM) visant à améliorer la dispersion des données. Les résultats montrent une rétroaction de prédiction rapide avec une latence inférieure à 20 ms et une consommation d'énergie modérée tout en offrant une précision de 98.28%. De manière similaire, le deuxième axe de recherche s'est concentré sur le développement d'un bracelet intelligent intégrant plusieurs algorithmes d'IA permettant d'extraire en temps réel des signes vitaux, même lors d'artefacts de mouvement. Ces algorithmes, spécifiquement optimisés pour minimiser l'utilisation de la RAM et des ressources matérielles, permettent une mesure précise du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène. L'introduction d'un algorithme intelligent de fusion de domaines maintien des performances élevées pour l'extraction des signes vitaux tout en réduisant l'utilisation de la RAM, même en présence d'artefacts de mouvement. Par ailleurs, le troisième axe de recherche a innové en déployant un modèle d'apprentissage automatique, une machine à vecteur support à noyau linéaire, embarqué dans un dispositif portable pour détecter en temps réel les chutes. L'optimisation du modèle a considérablement réduit l'utilisation de la RAM de 97.9%, tout en maintenant une précision élevée de 96.4% dans la détection des chutes. Bien que cette optimisation entraîne une légère augmentation de la latence, celle-ci reste inférieure à 132 ms, garantissant une détection efficace des chutes. En conclusion, ces recherches contribuent au développement de dispositifs portables intelligents intégrant l'apprentissage automatique pour la surveillance médicale en temps réel. Les méthodes innovantes, les algorithmes optimisés et les déploiements embarqués ouvrent des perspectives pratiques, notamment dans la prévention des blessures, les soins aux personnes âgées et la surveillance continue de la santé. Ces résultats enrichissent l'évolution de l'IoMT, en fournissant des solutions adaptées et efficaces aux contraintes des dispositifs portables. / The rapid expansion of the Internet of Medical Things (IoMT) encompasses a variety of connected technologies in the healthcare sector. However, current measurement devices, notably wearable devices like smartwatches, have limitations that hinder the widespread adoption of IoMT and their use for precise and reliable health monitoring. These limitations include the need for continuous data transmission to remote services, often reliant on a smartphone or Internet connection. Additionally, the prevalent use of commercial watches in IoMT poses major challenges, such as energy dependence due to intensive Internet connectivity, frequent recharging needs, and the risk of information overload from continuous data display. Another significant constraint in the IoMT context is the reliance on edge servers for crucial operations. Many applications require these peripheral servers for local processing, improving system responsiveness and reducing dependence on cloud resources. However, this dependence introduces new challenges in terms of data management, security, and latency. This research addresses a complex context where IoMT, despite its potential benefits, must overcome obstacles related to data transmission, device energy dependence, and the need for a robust infrastructure, such as edge servers, to perform critical operations. These challenges are particularly prevalent in vital signs extraction and human physical activity studies. To address these challenges, this research project aims to design a smart bracelet integrating analog-todigital circuits for raw physiological signal acquisition. The goal is to extract multiple vital signs, optimize sensor use based on activity and vital signs, perform complex operations at high speed with low latency and limited energy consumption. The bracelet will be configurable and adaptable, using efficient wireless transmission while keeping track of vital signs evolution. As a result, three main research axes emerge. The first axis demonstrates an innovative realtime analysis system for twelve human physical activity movements through machine learning integration into the sensor. Using raw inertial sensor data, this system significantly reduces computational costs while improving the accuracy of the Gaussian kernel support vector machine through the use of Multi-Mapping Spherical Normalization (MMSN) to improve data dispersion. The results show rapid prediction feedback with latency below 20 ms and moderate energy consumption while offering 98.28% accuracy. Similarly, the second research axis focused on developing a smart bracelet integrating multiple AI algorithms for real-time ex traction of vital signs, even during motion artifacts. These algorithms, specifically optimized to minimize RAM and hardware resource usage, allow for precise measurement of heart rate, respiratory rate, and oxygen saturation. The introduction of an intelligent domain fusion algorithm maintains high performance for vital signs extraction while reducing RAM usage, even in the presence of motion artifacts. Furthermore, the third research axis innovated by deploying a machine learning model, a linear kernel support vector machine, embedded in a wearable device for real-time fall detection. Model optimization significantly reduced RAM usage by 97.9%, while maintaining high detection accuracy of 96.4% for falls. Although this optimization leads to a slight increase in latency, it remains below 132 ms, ensuring effective fall detection. In conclusion, this research contributes to the development of smart wearable devices integrating machine learning for real-time medical monitoring. The innovative methods, optimized algorithms, and embedded deployments offer practical prospects, particularly in injury prevention, elderly care, and continuous health monitoring. These results enrich the evolution of IoMT by providing tailored and effective solutions to the constraints of wearable devices.

La présente étude avait pour objectif d'évaluer la relation entre l'environnement psychosocial de travail, le niveau socio-économique et la tension artérielle (TA) ambulatoire chez 2194 cols blancs de Québec. L'exposition à la tension psychologique élevée (TPE) au travail et les autres variables ont été mesurées à l'aide d'un questionnaire auto-administré. La TA a été mesurée pendant une journée de travail. Les hommes exposés à une TPE et ceux ayant une demande élevée combinée à une latitude élevée avaient une TA systolique respectivement de 1,7 mm Hg et 1,8 mm Hg plus élevée que les autres travailleurs Ces différences étaient plus importantes chez les hommes faiblement scolarisés. Ces différences n'atteignaient toutefois pas le seuil de signification statistique. Dans cette population, il n'y avait pas de variation de la TA selon le niveau socio-économique. Aucune différence de TA n'a été observée chez les femmes en lien avec la TPE.

Les secouristes, par la nature et le cadre de leurs missions, interviennent en environnement à risque et mettent parfois leur santé en danger. Afin de minimiser ce risque, de nouveaux Equipements de Protection Individuelle (veste, tee-shirt et bottes) ont été conçus par un consortium européen de 23 partenaires réunis autour du programme de recherche ProeTEX. Ces travaux de thèse s’inscrivent dans le cadre de ce projet et ont pour objectif de développer un système de monitoring ambulatoire des paramètres thermiques du pompier qui sera intégré aux vêtements intelligents destinés aux secouristes. L’intérêt de cette intégration est le prépositionnement des capteurs afin de réduire le temps de préparation du secouriste. La surveillance s’opère à deux niveaux : l’interface Homme-environnement et le corps. Afin d’évaluer le risque thermique encouru, les paramètres faisant l’objet d’un suivi sont : la température interne, mesurée depuis le tee-shirt, et la température externe et le flux thermique, mesurés dans la veste. Ces paramètres permettent d’apprécier la contrainte thermique imposée par l’environnement et l’état de santé du pompier. Deux méthodes de mesure des paramètres thermiques dans la veste ont été développées. Le projet a abouti au développement de prototypes fonctionnels dont les performances ont été attestées en centre de validation. Des tests ont été conduits en laboratoire et en conditions extrêmes sur le terrain à la Brigade de Sapeurs-Pompier de Paris et au « International Firefighting, Survival and Rescue at Sea Training Center » de Pavie, Italie, pour démontrer la fonctionnalité des EPI en conditions réelles. / Rescuers, within the framework of their missions, operate in hazardous condition and sometimes put their health at risk. To minimize this risk, new personal protective equipment (jacket, t-shirt and boots) were designed by a 23 European partners’ consortium within the research program ProeTEX. This thesis is part of this project and aims to develop an ambulatory monitoring system for firefighters’ thermal parameters; It will be integrated into smart clothes for rescuers. Monitoring is taking place at two levels: Human-environment interface and body. To evaluate the thermal hazard involved, the parameters being monitored are: internal temperature, measured from the tee-shirt and external temperature and heat flux, in the jacket. These parameters are used to assess heat stress imposed by the environment and the health status of the fire-fighter. Two methods of measurement of thermal parameters in the jacket were developed. The project resulted in the development of functional prototypes whose performances have been vouched in validation center. Tests took place in the laboratory and during field trails in extreme conditions.

La microcirculation est constituée d’un réseau vasculaire qui comprend les artérioles, les veinules et les capillaires. La microcirculation cutanée est un paramètre physiologique important pour les applications cliniques avancées comme le syndrome de Raynaud ou la prévention des escarres. De nombreuses méthodes non ambulatoires ont été développées afin de mesurer la microcirculation sanguine. La tendance actuelle dans le domaine des technologies pour la santé est la miniaturisation des capteurs et de leurs instrumentations associées pour les rendre non-invasifs, portables par le patient et ainsi adaptés aux mesures ambulatoires en conditions réelles, ou appelées aussi « écologiques ». Le manuscrit présente la conception et la réalisation d’un système électronique miniaturisé ambulatoire (µHématron), permettant de réaliser un monitoring continu, en temps réel de la conductivité thermique tissulaire qui est l’image de la microcirculation dans les capillaires. La première expérimentation effectuée a pour l’objectif de confronter le système µHématron avec un moniteur de fluxmétrie laser Doppler, au cours d’une étude destinée à évaluer le confort thermique chez l’homme. Ainsi, une étude d’influence de la température de différentes ambiances sur un certain nombre de paramètres de la peau de sujets sains, y compris la microcirculation cutanée, a été réalisée. Les corrélations obtenues entre les variations des deux signaux des deux instrumentations pour les ambiances neutres, chaudes et froides sont présentées. La deuxième expérimentation est consacrée à l’étude préliminaire de l’effet global des bas médicaux de compression sur la microcirculation cutanée des membres inférieurs de sujets sains. Grâce à l’instrumentation ambulatoire, la microcirculation a pu être évaluée de façon continue pour différentes postures des sujets : allongée, assise, débout et en marche, et ce, pour des différentes classes de bas de compression (I, II, et III). Cette étude a permis d’améliorer la compréhension de l’effet de ces bas sur les sujets sains. / The microcirculation consists of a vascular network that includes arterioles, venules and capillaries. Skin microcirculation is an important physiological parameter for advanced clinical applications such as Raynaud's syndrome or the prevention of ulcers. Many non-ambulatory methods were developed to measure blood microcirculation. The current trend in the field of health technology is the miniaturization of sensors and their associated instrumentation to make them non-invasive, portable by the patient and adapted to ambulatory measurements in time real, or also known as « ecological ». The manuscript presents the design and the realization of an ambulatory miniaturized electronic system (μHematron), to achieve continuous monitoring of the effective thermal conductivity in real-time that is the image of the microcirculation in the capillaries. The first experimentation was performed to compare the µHematron system with a laser Doppler flowmetry monitor, during a study which aims to evaluate thermal comfort in humans. A study of the effects of different temperature environments on a group of skin parameters of healthy subjects, including the cutaneous microcirculation, was performed. Correlations between changes in the two signals of both instrumentations for neutral, hot and cold temperatures are presented. The second experimentation is aimed to a preliminary study of the global effect of medical compression stockings on the cutaneous microcirculation of the lower extremities of healthy subjects. Thanks to the ambulatory instrumentation, the microcirculation has been measured continuously for different postures of subject: lying, sitting, standing and walking, and this for different classes of compression stockings (I, II, and III). This study has improved the understanding of the effect of these stockings on healthy subjects.

La population des personnes âgées en France est en train d'augmenter et pour 2050 plus de 30% de la population totale aura plus de 65 ans. Le nombre d'infrastructures dédiées pour la surveillance des personnes âgées ne sera donc pas suffisant et une de solutions qui permettra de soulager ces institutions est celle de surveiller ces personnes dans leur domicile. Dans un premier temps, afin de détecter de façon précoce une perte d'autonomie l'équipe AFIRM a équipé un appartement avec des exocapteurs. Cependant, pour assurer un suivi plus approfondi de l'état de la personne (suivi de l'activité et de l'état de santé) il est indispensable de réaliser ce suivi avec des dispositifs portables sur la personne. Les travaux de cette thèse consistent au développement d'un dispositif portable pour le suivi de l'activité du système nerveux autonome de façon ambulatoire. Dans la deuxième partie de ce manuscrit nous avons décrit le développement du dispositif portable à partir des principales contraintes d'ergonomie pour un suivi à long terme. De la même manière, dans cette partie nous avons présenté les algorithmes utilisés pour l'extraction des principales caractéristiques sur les signaux mesurés par l'instrumentation ambulatoire. Finalement, les bases théoriques de deux principales méthodes de classification sont présentées afin de détecter des possibles situations à risque (la chute) à partir des caractéristiques extraites. La troisième partie présente les expérimentations réalisées pour améliorer la détection de chute à partir de la mesure du SNA , dans un premier temps, et ensuite étudier l'activité du SNA chez des personnes âgées atteintes de troubles orthostatique.

Les problèmes liés à l'équilibre sont diagnostiqués à l'aide de systèmes de cartographies des pressions plantaires ou de plateformes de force mesurant le déplacement du centre de pressions. Ces systèmes professionnels sont restreints à une utilisation en milieu médical, et on constate qu'aucun dispositif de surveillance de l'équilibre ne donne entière satisfaction en termes de mobilité et d'acceptabilité. Dans le contexte de la télémédecine et de l'e-santé, notre objectif a consisté à développer des outils pour la surveillance ambulatoire de l'équilibre postural, et contribuer à la compréhension du contrôle de l'équilibre. Nous avons d'abord entrepris une étude théorique de la faisabilité de la mesure des pressions plantaires et du déplacement dynamique du centre de pression, à partir d'un nombre très réduit de capteurs. Nous avons proposé pour cela un modèle mécanique simplifié du pied, ainsi que les hypothèses spécifiques à ces applications. Le modèle décrit la relation physique entre la posture du pied et la répartition des pressions plantaires suivant ses caractéristiques biomécaniques. Sur la base d'un prototype de semelle instrumentée à 3 capteurs uniquement, nous avons vérifié expérimentalement la capacité du système et des méthodes à générer le stabilogramme et les cartographies de pressions plantaires. Ceux-ci ont été comparés à un système matriciel de référence, et caractérisés en termes d'incertitude dans le cas du pied normal en position debout et durant la marche. Les stabilogrammes ainsi mesurés peuvent être analysés pour caractériser la signature de l'équilibre. Nous proposons un modèle spécifique à trois dimensions, décrivant la dynamique de l'équilibre et permettant d'identifier, par simulation, les principaux paramètres physiologiques qui assurent le maintien de l'équilibre postural. / Problems of balance are often diagnosed thanks to plantar pressure cartography systems or forces platform that measure the center of pressure displacement. These professional systems are restricted in use to medical environments, and until now, the balance monitoring systems do not offer complete satisfaction in terms of mobility and acceptability. In order to overcome these limitation and in the context of telemedicine and e-health, we aimed to develop tools for ambulatory monitoring of postural equilibrium and to understand the balance control. We have first undertaken a theoretical study on the feasibility of measuring plantar pressure and dynamic displacement of the center of pressure, from a very small number of sensors. For these applications, we have proposed a simplified mechanical foot model, as well as related assumptions. The model describes the physical relationship between foot posture and distribution of plantar pressures following its biomechanical characteristics. Based on a prototype of an instrumented insole with only 3 sensors, we have verified experimentally the ability of the system and the methods to generate both the stabilogram and the plantar pressure maps. Comparison is made with a matrix reference system, and characterization in terms of uncertainty in the case of normal foot in standing position and during walking is detailed. The measured stabilogram can be analyzed to characterize the signature of balance. We have also proposed a specific three-dimensional model describing the dynamics of balance. Based on simulation, it leads to identify the main physiological parameters related to balance control.

Contexte : Habituellement, la première ligne de soins de santé représente la porte d'entrée de la population dans le système de santé et est responsable de la prestation de soins courants pour, d’une part, prévenir et guérir les maladies et, d’autre part, promouvoir la santé dans la communauté. Cependant, en raison de certains défis contemporains, les urgences des hôpitaux deviennent souvent la porte d'entrée du système de santé pour répondre à des problématiques subaiguës, ce qui entraîne une pression importante sur les services d'urgence qui normalement devraient se concentrer sur des soins urgents requérants les plateaux techniques et les spécialités d’un centre hospitalier. Une innovation organisationnelle appelée Accueil clinique (AC) a été proposée pour désengorger les urgences. L'AC est un service ambulatoire développé pour une clientèle adulte nécessitant un traitement dans un délai de 24 à 72 heures. Le centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) a récemment ouvert son propre AC à la demande du Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS). Cette initiative vise à uniformiser l’offre de services des AC dans la province et à proposer des alternatives aux services d'urgence afin de réduire les délais d'attente. Ce dernier fonctionne par référencement interne par un médecin ou une infirmière praticienne spécialisée (IPS) du CHUM pour des patients présentant des conditions semi-urgentes préétablies. Objectifs : Les deux principaux objectifs de cette étude sont d'analyser le processus d'adaptation et de mise en œuvre du modèle de l'Accueil clinique au CHUM et d'évaluer les expériences des patients et des professionnels de la santé (PS) dans ce nouveau cadre de soins. Les objectifs secondaires sont d’identifier des pistes d’amélioration pour optimiser les activités de l’AC et favoriser sa pérennisation dans un CHU dans le cadre d’un processus d’amélioration continue de la qualité de ce service. Méthodes : Une étude de cas à méthodes mixtes a été réalisée, en prenant en compte trois niveaux d’analyse (projet, organisationnel et clinique). Des données quantitatives (questionnaires aux patients et aux PS) et qualitatives (entretiens avec des patients, des PS et des gestionnaires et consultation de documents internes) ont été mobilisées. Une analyse statistique des données quantitatives et une analyse de contenu des données qualitatives ont été réalisées pour répondre aux objectifs. Résultats : Les résultats sont présentés sous la forme de deux articles. Le premier porte sur le processus de mise en œuvre de l'AC dans un CHU en termes de facteurs mobilisés et de stratégies de gestion du changement. Initialement une structure de gouvernance du projet a été mise en place pour faciliter la co-construction de cette nouvelle offre de service qui a impliqué différentes directions de l'hôpital et la participation de patients partenaires (PP). Cependant, après un départ enthousiaste, le projet a rencontré différents défis de déploiement dû en particulier à la résistance médicale au changement et à la lourdeur administrative. Toutefois, l’AC a été déployé et des données portant sur la mesure de son efficacité et la gestion des potentiels risque ont été mis en œuvre. Le deuxième évalue l’expérience des patients et des PS. Globalement, les expériences des patients et des PS sont positives, notamment en permettant une amélioration de l'accès aux soins de santé et la réduction des temps d'attente. Toutefois, certaines limites du modèle mis en place dans un CHU ont été soulevées, dont la complexité de son implantation, l'opérationnalisation des critères d'inclusion, ainsi que l'acceptation par les PS et les patients du modèle. Conclusion : Cette recherche est la première à évaluer l’implantation d’un AC dans un CHU au Québec. Elle met en évidence la complexité d’implanter un tel service dans un tel environnement. Elle met l'accent sur la nécessité de réviser les critères d’inclusion des patients admis à l’AC et d'adapter les processus administratifs et cliniques afin de mieux les aligner avec les réalités des CHU. Une collaboration étroite avec toutes les parties prenantes, notamment les PP, est cruciale pour assurer une transition réussie vers un tel modèle innovant. / Background: Primary care services typically represent the entry point for the population into the healthcare system and are responsible for providing routine care to prevent and treat illnesses, as well as promoting health within the community. However, due to certain contemporary challenges, hospital emergency departments (EDs) often become the de facto entry point for the healthcare system to address subacute issues. This situation places significant pressure on EDs, which ideally should focus on urgent care requiring the technical capabilities and specialties of a hospital center. To alleviate the congestion in EDs, an organizational innovation called Ambulatory care or "Accueil clinique" (AC) has been proposed. The AC is an outpatient service developed for adult patients needing treatment within 24 to 72 hours. The hospital center of the University of Montréal (CHUM) has recently opened its own AC at the request of the Ministry of Health and Social Services (MSSS). This initiative aims to standardize the AC service offerings across the province and to provide alternatives to EDs, thus reducing wait times. The AC operates by internal referral from a physician or a specialized nurse practitioner (NP) at the CHUM for patients presenting with predefined semi-urgent conditions. Objectives: The two main objectives of this study are to analyze the process of adaptation and implementation of the AC model at CHUM and to evaluate the experiences of patients and healthcare professionals (HP) within this new care framework. The secondary objectives are to identify areas for improvement to optimize the activities of the AC and promote its sustainability in an academic medical center (AMC) as part of a continuous quality improvement process for this service. Methods: A mixed-methods case study was conducted, considering three levels of analysis (project, organizational, and clinical). Quantitative data (questionnaires for patients and HPs) and qualitative data (interviews with patients, HPs, and managers, as well as consultation of internal documents) were utilized. A statistical analysis of the quantitative data and a content analysis of the qualitative data were performed to meet the objectives. Results: The results are presented in the form of two articles. The first focuses on the implementation process of the AC in an AMC in terms of mobilized factors and change management strategies. Initially, a project governance structure was established to facilitate the co-construction of this new service offering, involving various hospital departments and the participation of patient partners (PP). However, after an enthusiastic start, the project faced various deployment challenges, particularly due to medical resistance to change and administrative burdens. Nevertheless, the AC was deployed, and data on its effectiveness measurement and potential risk management were implemented. The second article evaluates the experiences of patients and HPs. Overall, the experiences of patients and HPs are positive, particularly in improving access to healthcare and reducing wait times. However, some limitations of the model implemented in an AMC were raised, including the complexity of its implementation, the operationalization of inclusion criteria, and the acceptance of the model by HPs and patients. Conclusion: This research is the first to evaluate the implementation of an AC in an AMC in Quebec. It highlights the complexity of implementing such a service in this type of environment. The study emphasizes the need to revise the inclusion criteria for patients admitted to the AC and to adapt administrative and clinical processes to better align them with the realities of AMCs. Close collaboration with all stakeholders, including PPs, is crucial to ensure a successful transition to such an innovative model.

Introduction : Le nombre de chirurgies d’un jour (CDJ) a augmenté drastiquement dans les dernières décennies. La douleur peut être difficile à gérer à domicile et la douleur aiguë postopératoire insuffisamment soulagée peut mener à la douleur chronique postopératoire (DCPO). Méthodes : Nous avons évalué la douleur 90 jours post-chirurgie en CDJ dans une étude de cohorte prospective multicentrique et internationale de participants ≥ 45 ans avec comorbidités ou ≥ 65 ans. La douleur a été évaluée par le Brief Pain Inventory. Les facteurs de risque de la DCPO ont été identifiés par une régression logistique multivariable. Résultats : Un total de 2054 participants ont été inclus et la DCPO était présente chez 12,0% des participants, dont 93,1% présentaient une nouvelle douleur au site chirurgical. La douleur était modérée à sévère chez 9% des participants. Les facteurs de risque identifiés étaient le tabagisme actif (RC 1,8; 95% IC 1,2-2,8), l’ethnicité (hispanique/latino RC 3,4; 95% IC 1,7-6,9) et Premières Nations/autochtone RC 4,0; 95% IC 1,1-15,4), les chirurgies orthopédiques (RC 4,7; 95% IC 2,2-9,7), plastiques (RC 4,3; 95% IC 2,0-9,2), du sein (RC 2,7; 95% IC 1,3-5,8) et vasculaires (RC 2.7; 95% IC 1.1-6.7). La consommation d’opioïdes à 90 jours a été rapportée par 6,7% des participants et 48,2% de ceux-ci étaient des nouveaux consommateurs d’opioïdes. Conclusions : La DCPO après une CDJ est fréquente, souvent modérée à sévère en intensité, et se produit surtout chez des patients sans douleur préopératoire. L’identification des patients à risque de DCPO peut aider à cibler des interventions préventives. / Background: The number of same-day surgery has increased markedly in recent decades. Management of postoperative pain can be challenging for patients at home and poorly controlled pain may result in chronic postsurgical pain (CPSP). Methods: We assessed pain 90 days after ambulatory surgery in an international, multicentre prospective cohort study of participants ≥45 years old with comorbidities or ≥65 years old. Pain was assessed using the Brief Pain Inventory. Risk factors for chronic postsurgical pain were identified using multivariable logistic regression. Results: A total of 2054 patients were included and CPSP occurred in 12% of participants, of whom 93.1% had new pain at the surgical site. Moderate to severe CPSP occurred in 9% of participants. Independent risk factors of CPSP were active smoking (OR 1.8; 95% CI 1.2-2.8), ethnicity (i.e., Hispanic/Latino ethnicity OR 3.4; 95% CI 1.7-6.9 and First nations/native persons OR 4.0; 95% CI 1.1-15.4), orthopaedic surgery (OR 4.7; 95% CI 2.2-9.7), plastic surgery (OR 4.3; 95% CI 2.0-9.2), breast surgery (OR 2.7; 95% CI 1.3-5.8), and vascular surgery (OR 2.7; 95% CI 1.1-6.7). Opioid use at 90 days was reported in 6.7% of participants, of which 48.2% were new opioid users. Conclusions: CPSP after same-day surgery is frequent, usually moderate to severe, and occurs mainly in patients without chronic pain prior to surgery. Identifying patients at higher risk of CPSP may help target preventive interventions.

Le suivi de l'état de santé et de la réactivité émotionnelle chez l'individu est au cœur de la médecine de demain ; il participe notamment au développement de nouveaux services de soins en santé tels que la médecine à domicile, la médecine mobile ou encore la médecine personnalisée. Cependant il nécessite d'une part la définition d'indicateurs adaptés à la mesure en environnement complexe, et d'autre part la conception d'exocapteurs et d'instrumentations intégrés dans l'environnement de l'individu. Les travaux de cette thèse présentent la démarche nécessaire au passage de mesures physiologiques en laboratoire à celles des conditions de la vie de tous les jours, en s'articulant autour de deux axes d'étude : Le premier axe concerne la conception et le développement d'une instrumentation ambulatoire pour la mesure de paramètres physiologiques en conditions écologiques. Le système portable EmoSense conçu pour la mesure de la fréquence cardiaque, de la résistance cutanée et de la température cutanée permet l'identification de nouveaux indicateurs de la réactivité émotionnelle à partir de mesures réalisées en situations réelles. L'expérimentation présentée sur l'objectivation du stress chez les personnes aveugles pendant leur déplacement en milieu urbain a permis la construction d'un nouvel indicateur pour l'analyse de l'activité électrodermale. Par ailleurs, cette démarche met en avant l'importance de la mise en place de plateformes ayant pour objectif de fournir un support pour l'expérimentation en conditions écologiques, telles que les Living Lab. La seconde partie des travaux est consacrée à la mesure de l'activité électrodermale (résistance électrique cutanée) pendant la conduite de véhicule. Cette mesure est basée sur la conception et le développement d'un volant instrumenté. Ce travail illustre les difficultés technologiques liées à la mesure de signaux bioélectriques par exocapteurs pour leur intégration dans l'environnement de l'individu. Nous proposons ainsi une topologie innovante de placement des électrodes dans le but d'optimiser les facteurs de disponibilité et de robustesse du signal liés à la mesure de signaux bioélectriques par exocapteurs. / Improvement in quality and efficiency of health and medicine, at home and in hospital, has become of paramount importance. The solution to this problem would require the continuous monitoring of several key patient parameters, including emotional reactivity analysis, in order to assist the development of mobile Health or personalized Health. But it often requires a new definition of commonly used indicators to adapt them for an in situ monitoring, and also the design of exo-sensors and instrumentations integrated in the environment. This PhD work contributes to the definition of the steps leading experiments from laboratory to real-life conditions: First a new ambulatory device was developed to enable the measurement of heart rate, electrodermal activity and skin temperature during in situ experiments, for the definition of new indicators of emotional reactivity. Experimenting in real-life settings has led to the definition of a novel, more pertinent parameter for the evaluation of stress in the blind when walking in urban space.These results were very encouraging for the use of such ambulatory devices for experiments under real-life conditions, such as Living Labs. The second part deals with the assessment of electrodermal activity while driving. This work is based on the design and the development of a steering wheel enabling the measurement of galvanic skin resistance. This has shown the challenges and issues of the assessment of bioelectric signals with exo-sensors for their integration in the human environment. Therefore we propose a new and innovative topology of electrodes on the steering wheel, for the optimization of the amount of available data and the quality of biolectric signals.