Le monitorage de la transmission neuromusculaire consiste à évaluer la contraction d’un muscle en réponse à des trains d’impulsions électriques délivrés sur son nerf moteur. Le curare ayant pour effet de bloquer la communication entre le nerf et le muscle, les réponses musculaires seront maximales avant injection de la drogue et s’atténueront au fur et à mesure du blocage neuromusculaire, jusqu’à atteindre une paralysie complète. Au regard des principales limitations des moniteurs de curare actuels et des avantages qu'apporte le monitoring sur une variété de muscles, le monitorage par EMG semble être la meilleure alternative. Ce sont essentiellement les insuffisances dans la détection et la gestion des artefacts et des perturbations électriques qui rendent les moniteurs EMG actuels insuffisamment fiables et mal adaptés à l’usage clinique. L'objectif de ce travail est dès lors d'identifier les causes de perturabations et apporter les remèdes nécessaires pour faire de l'EMG une méthode de confiance à la fois pour la recherche et la pratique quotidienne.

La qualité a été définie dans un souci de standardisation internationale comme « l'ensemble des propriétés et caractéristiques d'un service ou d'un produit qui lui confère l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites du client du client »L’évaluation globale d’une activité clinique telle que l’anesthésie par l’intermédiaire d’outils informatiques, permet l’évaluation et la surveillance des éléments déterminants de la satisfaction des clients, en l’occurrence dans le contexte de soins, des patients. L’un de ces éléments est la sécurité des soins, soit l’absence de complications liées aux soins eux-mêmes, communément dénommées complications iatrogéniques. Un autre élément est l’efficience, soit la garantie que les soins prodigués ont un rapport coût bénéfice favorable.Tant la sécurité des soins que leur efficience peuvent être mesurées par différents types de signaux captés par les systèmes informatiques. Ce travail de thèse vise à valider une catégorie de signaux pendant très longtemps sous-explorés dans la littérature, les microsignaux tels que les valeurs physiologiques anormales (par exemple l’hypocapnie, l’hypotension, la consommation de gaz halogénés) ainsi que les éléments structuraux tels que les compositions des équipes en présence dans les blocs opératoires. La mesure et le suivi de ces signaux ont une importance capitale dans l’orientation des démarches de qualité des soins.L’essentiel de ce travail a été la création et l’exploitation de l’entrepôt de données intégré au système informatique hospitalier et d’en exploiter son contenu pour améliorer notre connaissance. Il a permis de démontrer que l’informatisation peut apporter un retour d’informations utile à un département hospitalier pour améliorer sa performance. Cet objectif constitue une démarche originale visant à convaincre que l’informatisation d’un service d’anesthésie clinique peut contribuer de manière significative à l’amélioration de la prise en charge des patients. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

À ce jour, cette thèse n’a pas été déposée auprès de l’université de soutenance.La bibliothèque universitaire est donc dans l’impossibilité d’en assurer le traitement et la diffusion. / To date, this thesis has not been deposited.The university library is therefore unable to process, preserve or disseminate it.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2009-2010 / Cette étude résume certains concepts liés à l’anesthésie générale, détaille les mécanismes d’action de l’isoflurane, un anesthésiant volatil, et aborde le phénomène du burst-suppression. Elle vise principalement la compréhension de l’impact de l’isoflurane, à des doses amenant le burst-suppression, sur l’inhibition dans le réseau thalamo-cortical. Nous effectuons des enregistrements intracellulaires de neurones corticaux in vivo et de potentiels de champs locaux à différentes doses d’anesthésiants chez le chat. Conjointement à ces enregistrements, nous appliquons des drogues en iontophorèse en péri-synaptique des neurones enregistrés et nous stimulons les noyaux thalamiques projetant dans les aires corticales enregistrées. Nous suggérons que l’isoflurane amène une diminution de l’inhibition corticale, via une plus grande recapture du glutamate par les glies, ce qui diminue l’activation des interneurones corticaux. / This study summarizes some concepts about general anesthesia, details the mechanisms of action of the volatile anesthetic isoflurane and describes the phenomenon of burst-suppression. It aims at understanding the impact of isoflurane, under doses sufficient to induce burst-suppression, on inhibition in the thalamo-cortical network. We performed intracellular recordings of cortical neurons in vivo and local field potentials under different doses of anesthesia in cats. Additionally, we applied drugs in iontophoresis in the perisynaptic space of the recorded neurons and we stimulated thalamic nuclei projecting to the areas where recordings were performed. We suggest that isoflurane diminishes the cortical inhibition, by an increase of the glutamate uptake by glial cells leading to a diminished activation of cortical interneurons.

OBJECTIF : L'anesthésie du nerf saphène est nécessaire dans les chirurgies orthopédiques du pied, notamment pour l'hallux valgus. Différentes techniques de bloc ont été décrites dans la littérature avec des succès très variables de sorte qu'il n'y a pas une technique standard reconnue. Dans cette étude, nous avons évalué si la proportion de succès du bloc du nerf saphène par la technique subsartoriale modifiée est plus élevée que celles obtenues par les techniques infrapatellaire et transartoriale. MÉTHODES : Dans cette étude clinique, unicentrique, prospective et randomisée, nous avons recruté, entre novembre 2005 et mai 2007, 90 adultes chez qui une chirurgie orthopédique du pied était prévue. Ils ont été répartis de façon aléatoire en trois groupes selon la technique à utiliser : subsartoriale modifiée, infrapatellaire ou transartoriale. Le succès du bloc (réussite ou échec) était défini comme une perte de sensation partielle ou complète au test du piqué-touché à 20 minutes dans le territoire d'innervation du nerf saphène (face médiane de la jambe au-dessus de la malléole interne). RÉSULTATS : Il n'y a pas de différence significative entre les proportions de succès des techniques subsartoriale (66,7%) et infrapatellaire (69,0%) (p=0,43) ni entre celles des techniques subsartoriale (66,7%) et transartoriale (72,4%) (p=0532). Aucun incident anesthésique, complication ou effet indésirable n'a été rapporté dans les trois techniques. CONCLUSION : Ces résultats suggèrent qu'il n'y a pas d'intérêt à modifier les pratiques en anesthésie régionale en faveur de la technique subsartoriale modifiée par rapport aux techniques infrapatellaire et transartoriale pour les chirurgies orthopédiques du membre inférieur au-dessous du genou.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2012-2013. / Afin de préserver la pression de perfusion des organes vitaux tels que le coeur, les reins et le cerveau durant l'anesthésie générale et la période de circulation extra-corporelle d'une chirurgie cardiaque, la pression artérielle moyenne est maintenue au-dessus de 60 mmHg à l'aide de l'administration de vasopresseurs. Ces agents (phényléphrine et noradrenaline) semblent avoir un impact négatif sur l'oxygénation cérébrale quand ils sont administrés afin de corriger une hypotension induite par l'anesthésie générale. L'hypotension est un effet secondaire fréquent de l'anesthésie générale se produisant plus souvent chez les patients diabétiques. De plus, les diabétiques ont besoin d'une quantité plus importante de vasopresseurs afin de rétablir la pression artérielle moyenne comparativement à des patients non-diabétiques. Par contre, l'influence de la phényléphrine et de la noradrenaline sur l'oxygénation cérébrale durant la période de circulation extra-corporelle chez les patients diabétiques est encore inconnue. L'objectif du travail présenté dans ce mémoire était d'évaluer l'impact de la phényléphrine et de la noradrenaline sur l'oxygénation cérébrale chez des sujets diabétiques et des sujets non-diabétiques durant la période de circulation extra-corporelle d'une chirurgie cardiaque. Les résultats suggèrent que les sujets diabétiques subissant une chirurgie cardiaque et recevant de la noradrenaline durant la période de circulation extra-corporelle ont une oxygénation cérébrale réduite, et ce, pendant un plus grand pourcentage de temps comparativement aux sujets non-diabétiques. De plus, il semble que les sujets diabétiques ont besoin d'une plus grande quantité de noradrenaline afin de maintenir la pression artérielle moyenne durant la période de circulation extracorporelle d'une chirurgie cardiaque.

Systemic cardiovascular effects of volatile and intravenous anesthetics :evaluation in the time domain, the frequency domain and the pressure-volume plane.<p>Cardiovascular stability is of prime importance in order to maintain homeostasis during anesthesia and intensive care, and to reduce cardiovascular perioperative morbidity and mortality.<p>General anesthesia does have profound cardiovascular effects, and the end result is usually a decrease in arterial pressure, with the potential of inadequate organ perfusion and consequently organ damage. Therefore, elucidation of the mechanisms of cardiovascular effects of general anesthesia is important in order to prevent and/or to treat adequately the cardiovascular perturbations, and to perform the optimal choice of the anesthetic management. Anesthetic management for the patient presenting with cardiovascular alterations relates essentially to the question of a volatile anesthetic based regimen versus a propofol based anesthetic regimen.<p>A traditional hemodynamic investigation includes the measurement of heart rate, systemic and pulmonary arterial pressure, the filling pressures of the heart and cardiac output. These measurements allows for the calculation of systemic vascular resistance in order to evaluate arterial tone. However, calculated systemic vascular resistance cannot discriminate between passive (flow-dependent) and active (tone-dependent) changes in arterial pressure. Changes in arterial tone must be assessed by constructing pressure-flow plots.<p>Neither calculated systemic vascular resistance nor pressure-flow plots takes into account the pulsatile nature of the circulation. In order to do so, one has to measure instantaneous pressure and flow waves, perform harmonic analysis on both waves and calculate vascular impedance spectra.<p>The cardiovascular system is a mechanical system in which two components are functionally coupled: there is an energy transfer between the energy source, i.e. the left ventricle, and its mechanical load, i.e. the arterial tree. An alteration in one of these components necessitates an appropriate alteration in the other component in order to maintain optimal coupling, i.e. maximal energy transfer between the two elements. In the pressure-volume plane the left ventricle and the arterial tree are considered to be two elastic chambers in series. The performance of the left ventricle is quantified by the end-systolic elastance, while the load of the arterial tree is quantified by the effective arterial elastance. The ratio of end-systolic elastance to effective arterial elastance relates ventricular-arterial coupling to either maximisation of stroke work or either to maximisation of mechanical efficiency (i.e. the ratio of mechanical power output to cardiac oxygen consumption).<p>In the first experiment we investigated the systemic vascular effects of isoflurane versus propofol anesthesia in dogs using a traditional hemodymamic approach, measurement of instantaneous aortic flow and pressure with subsequent calculation of aortic input impedance spectra, and construction of pressure-flow plots generated by gradual reduction of venous return. Calculated systemic vascular resistance could not detect differences in arteriolar tone between isoflurane and propofol, whereas pressure-flow plots did: compared with isoflurane, propofol better maintained aortic pressure at all levels of flow, except at the lowest level of flow. Impedance spectra demonstrated a decreased pulsatile load and less energy losses in pulsations with propofol as compared with isoflurane.<p>In the second experiment we investigated the effects of escalating doses of sevoflurane and propofol anesthesia on arterial mechanical properties and left ventricular-arterial coupling in the dog. Arterial mechanics were assessed by traditional hemodynamics, aortic input impedance spectra, and pressure-flow plots generated by rapid caval inflow reduction. Left ventricular-arterial coupling was assessed as the ratio of end-systolic elastance to effective arterial elastance. The end-systolic elastance and the effective arterial elastance were obtained from left ventricular pressure and aortic flow data using a ‘single-beat’ estimation method. Traditional hemodynamics and pressure-flow plots demonstrated that sevoflurane causes a limited arteriolar vasodilation and causes arterial hypotension essentially by a decrease of cardiac output. Propofol insignificantly decreases cardiac output, but is an “actual” arteriolar dilator. The impedance spectra demonstrated that sevoflurane and propofol do have different effects on the elastic properties of large conduit arteries. Sevoflurane increased the characteristic impedance and reduced arterial compliance, indicating an increased physical elastance of the arterial tree. Propofol caused an insignificant increase of the characteristic impedance and the arterial compliance remained unaltered, suggesting that propofol does have a beneficial effect on the elastic properties of the arterial tree, thereby confirming the conclusion of the first experiment (i.e. a decreased pulsatile load with propofol). Sevoflurane impaired ventricular-arterial coupling by decreasing end-systolic elastance and increasing effective arterial elastance. Propofol maintained left ventricular-arterial coupling: the end-systolic elastance and effective arterial elastance remained unchanged and as consequence the ratio of end-systolic elastance to effective arterial elastance did not change. All results taken together we conclude that sevoflurane decreases cardiac output and left ventricular contractility, and increases the pulsatile and total load to the left ventricle. Propofol maintains cardiac output and left ventricular contractility, induces an arterial dilatation but without affecting the pulsatile and total load to the left ventricle.<p>These results, obtained in dogs, suggest that propofol, compared to volatile anesthetics, is an anesthetic, which can better preserve hemodynamic stability and homeostasis in the cardiovascular compromized patient undergoing surgery.<p>/<p>Evaluation des effets cardiovasculaires systémiques des agents anesthésiques dans le domaine du temps, le domaine de la fréquence et le plan pression-volume.<p>La stabilité cardiovasculaire est d’une importance prioritaire pour maintenir l’homéostasie pendant l’anesthésie et le séjour aux soins intensifs, et pour réduire la morbidité et mortalité cardiovasculaire pendant la période péri-opératoire.<p>L’anesthésie générale exerce des effets marqués sur le système cardiovasculaire. Généralement une hypotension artérielle systémique est observée, avec la possibilité d’une hypoperfusion des organes vitaux et ultérieurement des lésions de ces mêmes organes. Donc l’éclaircissement des mécanismes des effets cardiovasculaires de l’anesthésie générale est important pour prévenir et traiter les perturbations cardiovasculaires, et pour effectuer le choix optimal de la gestion anesthésique.<p>La question de la gestion anesthésique chez le patient présentant une fonction cardiovasculaire altérée se traduit essentiellement par le choix de l’anesthésie soit basée sur un agent volatile soit basée sur le propofol intraveineux.<p>Une exploration traditionnelle de l’hémodynamique comprend le mesure de la fréquence cardiaque, des pressions artérielles systémique et pulmonaire, des pressions de remplissage et du débit cardiaque. Ces mesures permettent de calculer la résistance vasculaire systémique de manière à évaluer le tonus artériel. Cela dit, la résistance vasculaire systémique calculée ne peut pas faire la différence entre des changements actifs (changements du tonus artériel) ou passifs (changements des débits) de la pression artérielle systémique. Les changements du tonus artériel doivent être évalués par des courbes pression - débit.<p>Ni les résistances vasculaires systémiques ni les courbes pression débit ne tiennent compte de la nature pulsatile de la circulation. L’exploration des effets pulsatiles<p>requiert tout d’abord la mesure des pressions instantanées et des débits instantanés. En seconde lieu, ces signaux doivent subir une décomposition harmonique (analyse de Fourier), pour afin de pouvoir calculer le spectre d’impédance vasculaire.<p>Le ventricule gauche et le système artériel sont deux éléments d’un système mécanique, dans lesquels il y a un transfert d’énergie entre la source d’énergie et sa charge. Une modification dans un des éléments nécessite une modification appropriée dans l’autre élément pour maintenir un couplage optimal entre les deux éléments, c'est-à-dire un transfert maximal d’énergie. Dans le plan pression volume, le ventricule gauche et l’arbre artériel sont considérés comme deux chambres élastiques en série.<p>La performance du ventricule gauche est quantifiée par l’élastance ventriculaire télésystolique, et la charge du système artériel est quantifiée par l’élastance artérielle effective. Le rapport entre l’élastance ventriculaire télésystolique et l’élastance artérielle effective permet de situer le « couplage ventriculo-artériel » soit en termes de maximisation du travail ventriculaire ou soit en termes d’ efficience mécanique. L’efficience myocardique est définie comme un rapport entre la puissance ventriculaire produite et l’oxygène consommé.<p>Dans la première expérimentation, nous avons étudié les effets vasculaires sur la circulation systémique du chien d’une anesthésie inhalatoire à l’isoflurane versus une anesthésie au propofol, ceci au moyen d’une exploration hémodynamique traditionnelle, les spectres d’impédance aortique et les courbes pression débit étant générées par une réduction graduelle du retour veineux. Les résistances vasculaires systémiques calculées n’ont pas décelé de différences de tonus artériolaire entre les effets d’une anesthésie inhalatoire à l’isoflurane et les effets d’une anesthésie intraveineuse au propofol. Par contre les courbes pression-débit démontrent une différence :comparé à l’anesthésie à l’isoflurane, l’anesthésie au propofol maintientt mieux la pression aortique à tous les niveaux de débit sanguin sauf aux débits les plus bas. Les spectres d’impédance démontrent une charge pulsatile réduite et des pertes d’énergie réduites avec le propofol par rapport à l’isoflurane.<p>Dans la seconde expérimentation chez le chien, nous avons étudié les effets de doses croissantes de deux agents anesthésiques généraux, le sevoflurane et le propofol, sur les caractéristiques mécaniques du système artériel et le couplage ventriculo- artériel systémique. La mécanique artérielle était étudiée par une exploration hémodynamique traditionnelle, les spectres d’impédance aortique et les courbes pression-débit étant générées par une réduction rapide du retour veineux. Le couplage ventriculo-artériel systémique était calculé par le rapport entre l’élastance ventriculaire télésystolique et l’élastance artérielle effective. L’élastance ventriculaire télésystolique et l’élastance artérielle effective ont été estimées à partir de la pression ventriculaire gauche et du débit aortique instantané en appliquant une méthode dite de « single beat ». L’hémodynamique traditionnelle et les courbes pression - débit démontrent que le sevoflurane provoque une vasodilatation artériolaire limitée et que la cause principale de l’hypotension artérielle est une réduction du débit cardiaque. Le propofol réduit le débit cardiaque d’une manière non significative, mais est un vasodilatateur artériolaire réel. Les spectres d’impédance montrent que le sevoflurane et le propofol ont des effets différents sur les caractéristiques élastiques des grosses artères à conduction. Le sevoflurane augmente l’impédance caractéristique et réduit la compliance artérielle, indiquant une augmentation de l’élastance physique de l’arbre artériel. Le propofol provoque une augmentation non significative de l’impédance caractéristique, mais la compliance artérielle reste inchangée. Ces résultats suggèrent que le propofol aurait un effet favorable sur les propriétés élastiques de l’arbre artériel, et donc confirment les conclusions de la première expérimentation, c’est-à-dire une charge pulsatile réduite avec le propofol. Le sevoflurane dégrade le couplage ventriculo-artériel à la suite d’une réduction de l’élastance ventriculaire télésystolique et d’une augmentation de l’élastance artérielle effective. Le propofol maintient le couplage ventriculo-artériel. L’élastance ventriculaire télésystolique et l’élastance artérielle effective restent par contre inchangées. Par conséquent, le rapport entre les deux élastances ne change pas. Sur base de ces résultats, nous concluons que le sevoflurane réduit le débit cardiaque et la contractilité du ventricule gauche, et augmente la charge pulsatile et totale sur le ventricule gauche. Le propofol maintient le débit cardiaque et la contractilité du ventricule gauche, et induit une dilatation artérielle sans altérer la charge pulsatile et totale sur le ventricule gauche.<p>Ces résultats, obtenus chez le chien, suggèrent que le propofol, comparé aux anesthésiques volatiles, est un anesthésique qui permet de mieux préserver la stabilité hémodynamique et l’homéostasie chez le patient présentant une fonction cardiovasculaire restreinte et devant bénéficier d’un acte chirurgical.<p> / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’anesthésie-réanimation est une discipline qui n’a acquis son autonomie que récemment. Jadis sous la direction du chirurgien, l’anesthésiste-réanimateur est, comme son nom l’indique, au cœur d’une profession multidisciplinaire. Si l’acte anesthésique suppose, en aval, l’application de techniques de réanimation, l’inverse n’est pas systématiquement le cas. En effet, l’anesthésiste-réanimateur peut être confronté, dans sa fonction de réanimateur, à la problématique du prélèvement d’organes dont la pratique fait appel à la définition de la mort, définition nécessairement sujette à discussion. Par son objet même, le contentieux civil en anesthésie-réanimation est particulièrement vaste. Son étude mettra en évidence l’élaboration des normes encadrant la discipline, sur laquelle le contexte professionnel exerce une influence déterminante, leur mise en pratique par l’anesthésiste-réanimateur, puis leur adéquation au cas clinique par le juge civil, lorsqu’un patient exercera une action en responsabilité / Anaesthetics and intensive care are closely linked in the French health care system and are always carried out by the same professional. Anaesthetics and intensive care thus form a common discipline which has acquired only recently its autonomy. Formerly under the direction of the surgeon, the anaesthetist is at the core of a multidisciplinary profession. If the anaesthetic treatment supposes, down the line, application of techniques of intensive care, the opposite is not systematically true. Indeed, the anaesthetist, taken as a member of an intensive care unit, can be confronted with the issue of organ removal which practice necessarily relates back to the difficult definition of death. Concerning its object itself, civil dispute regarding anaesthetics and intensive care covers a large-scale field. This in-depth study would highlight the drafting of norms ruling the discipline upon which the professional context has a decisive influence, then their practice by the anaesthetist itself, and finally their appropriateness to the clinical case as considered by the civil judge whenever a patient had brought legal action in responsibility before a tribunal

La Chirurgie comme métaphore, esthétique de la perte a pour objet l’étude des mises en scène de l’acte chirurgical et l’interprétation de leurs métaphores. En proposant une analogie entre la relation amoureuse et celle qui lie un chirurgien et son patient en partant de la proposition qu’elles sont toutes les deux fondées sur un rapport de force, notre recherche tend à proposer une critique du pouvoir chirurgical et à interroger le statut du corps opéré. Outre cela, nous avons questionné la transfiguration de l’acte chirurgical dans ses représentations artistiques. En analysant différentes œuvres sur le sujet, nous avons remarqué que la plupart s’articulent autour de deux questions majeures : la reconsidération de la propriété du corps opéré, entre sujet et objet, et la relation entre le chirurgien et son patient. La chirurgie comme représentation interroge la frontière entre la science médicale et les arts et génèrent une esthétique qui lui est propre. L’analyse des métaphores potentiellement véhiculées par le sujet nous mène ensuite à constater que la chirurgie est régulièrement utilisée comme prétexte à mettre en scène des événements dramatiques. Impliquant l’anesthésie, l’angoisse, particulière dans le cas de greffe, et celle du deuil qui peut en être l’issue, le thème de la chirurgie ne cesse d’évoquer l’idée d’une perte. En explorant la chirurgie comme support artistique, c’est toute la relation intime aux chirurgiens et son approche du corps patiental qui sont ici interrogées. / Surgery as metaphor, aesthetic of looseness, is the study of the staging of surgical procedures and of its metaphors’ interpretation. By proposing an analogy between amorous relationships and those that tie the patient and his surgeon together, and by demonstrating that both are power-based relationships, our research aims to establish a critic of surgical power, as well as to question the status of the operated-on body. In addition, we challenge the visual transfiguration of surgery’s representation. By analysing various masterpieces on the subject, we notices that most of them revolve around two major notions: the reconsideration of the operated-on body’s property – as a subject and object – and the relationship between the surgeon and his patient. Such images also evoke a particular representation in the mind, in that they question the boundaries between medical science and the arts, and also generate their own aesthetics. The metaphors’ analysis potentially conveyed by the subject leads us to establish that surgery is regularly used as a pretext to stage dramatic events. Involving topics such anaesthesia, anxiety, particularly in the case of organ transplantation, that of mourning that may be the outcome, and the theme of surgery itself always evokes the very idea of loss. By exploring surgery as an art media, the very core of the intimate relationship between surgeons and their approach of their patient’s bodies are being questioned in this research.