INTRODUÇÃO: Apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) e hipertensão são prevalentes, associadas aaumento do risco cardiovascular e relacionadas com hiperativação simpática e retenção hídrica. Há evidência de baixa qualidade que redução da retenção hídrica pode melhorar SAHOS. Nós exploramos a hipótese que diuréticos, que reduzem a água corporal, são mais eficazes que anlodipino, um anti-hipertensivo implicado com edema, para controlar SAHOS em pacientes hipertensos.MÉTODOS: Ensaio clínico comparando Clortalidona/Amilorida 25/5mg (C)versus Anlodipino 10mg (A)na SAHOS medida por monitor portátil e pressão arterial medida por monitorização ambulatorial 24h. Foram selecionados pacientes acima de 40 anos, com hipertensão estágio I (140-159/90-99mmHg) e SAHOS moderada (10-40 apneias/hora). Os desfechos primários forama variação do número de apneias/hora (IAH) e da pressão arterial (PA) em 8 semanas.RESULTADOS: Os pacientes randomizados para diurético ou anlodipino foram semelhantes na idade, sexo e demais características. Não houve diferença na variação do IAH após 8 semanas (C26,1 versusA24,1; P=0,578). Não houve diferença PA sistólica (C 122,2 versus A 125,3; P=0,184) ou diastólica (C 122,2 versus A 125,3; P=0,184) de 24h.Houve redução do IAH no subgrupo de SAHOS grave de 12,3 eventos/h (95% IC: 2,0-22,7; P=0,028), sem diferença entre os fármacos.CONCLUSÕES: Clortalidona/Amiloridaou Anlodipino não têm efeito no IAH em pacientes com SAHOS moderada e possuem semelhante eficácia de curto prazo na redução da pressão arterial. A eficácia em SAHOS mais grave necessita ser demonstrado em futuros ensaios clínicos randomizados.

Introdução Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica comum, insidiosa, assintomática, de fácil detecção e usualmente tratável que, se não controlada, pode levar a complicações letais. É um dos principais problemas de saúde pública no mundo todo e seu tratamento adequado permanece sendo um desafio. Contribuindo para dificultar o controle desta condição e agravando seus desfechos, está a fração conhecida como hipertensão resistente. Hipertensos resistentes não alcançam os níveis pressóricos considerados alvo para prevenção de desfechos potencialmente fatais embora sejam tratados com múltiplos anti-hipertensivos. Esta resistência pode ser explicada por vários fatores, entre eles, está a apnéia obstrutiva do sono, doença de elevada prevalência entre hipertensos, e mais ainda entre hipertensos resistentes, cuja associação já está amplamente comprovada, havendo maior associação quanto maior a gravidade da apnéia do sono. Episódios de interrupção do fluxo aéreo durante o sono, levando a hipoxemia e múltiplos despertares, associados a sonolência diurna, caracterizam esta doença. O pilar do tratamento da apnéia do sono é a manutenção da perviedade da via aérea durante o sono. O principal e mais utilizado tratamento é o fornecimento de pressão contínua positiva na via aérea (CPAP) no período do sono. A literatura evidencia redução variável dos níveis pressóricos de pacientes com apnéia do sono e HAS tratados com CPAP. Mas há escassez de dados e de estudos com metodologia robusta para evidenciar eficácia do tratamento com CPAP como agente hipotensor no grupo mais grave e de difícil controle, verdadeiros hipertensos resistentes. Métodos Foi conduzido um ensaio clínico randomizado, duplo cego, paralelo, controlado por placebo (sham-CPAP) em pacientes hipertensos resistentes, consecutivos, procedentes do ambulatório de referência em hipertensão do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), e da unidade de métodos não invasivos do HCPA. Pacientes verdadeiramente resistentes (com boa adesão, sem efeito do jaleco branco, com PA corretamente aferida e sem causa secundária conhecida), com apneia do sono no mínimo moderada, ou seja, com índice de apneias/hipopnéias (IAH) igual ou maior que 15 eventos por hora, foram randomizados para um de dois tratamentos, sham-CPAP (pressão máxima: 1cm de H2O) ou CPAP ativo (pressão variando entre 6 e 12 cm de H2O, auto ajustável), sendo realizadas aferições da pressão arterial (PA) no consultório, monitorização ambulatorial de 24 horas (MAPA) e medidas antropométricas antes e após oito semanas (2 meses) da randomização. Resultados Durante o período compreendido entre fevereiro de 2008 e abril de 2013, 47 pacientes foram randomizados para receber CPAP ativo ou sham-CPAP por 2 meses. A maioria dos participantes eram homens (57%), de meia-idade (média:59,4 ±7,7anos), com sobrepeso (IMC:29.8 ±4.4), com média da pressão arterial aferida no consultorio igual a 165 ± 20/96 ± 16 mmHg, usando em 4±1 droga antihipertensiva e com apnéia do sono moderada, mediana do IAH igual a 20 eventos / hora (variação interquartil:18 – 31). As características basais dos pacientes em ambos os grupos foram semelhantes. A análise dos dados seguiu o princípio da intenção de tratar e, comparado ao sham-CPAP, o grupo tratado com CPAP ativo evidenciou diminuição na pressão arterial sistólica na média das 24 horas, significativamente maior. No grupo sham-CPAP houve redução de 0,7mmHg (IC 95% -5,3 ; 6,7), enquanto no grupo CPAP ativo a redução foi 10mmHg (IC 95% 3.8;16,2),P=0.035. Esta diferença deveu-se principalmente pelo efeito no período da noite. Conclusões Identificamos que HAS verdadeiramente resistente não parece ser tão frequente como descrito, possivelmente porque a maioria dos estudos de prevalência incluam pacientes com técnica inadequada de aferição da pressão, sem avaliação de adesão, ou mesmo em doses não otimizadas de fármacos anti-hipertensivos. Entre os principais achados desta tese está a redução da pressão arterial com uso de CPAP em hipertensos verdadeiramente resistentes com apnéia do sono no mínimo moderada. / Introduction Hypertension (HTN) is an asymptomatic insidious common chronic disease that is easily detected and usually treatable, but it can lead to fatal complications if not controlled. It is one of the main problems of public health worldwide and its proper treatment is still a challenge. Helping to make this condition’s control more difficult and worsening its outcome, there is the fraction known as resistant hypertension. Resistant hypertensive patients do not reach the blood pressure levels considered target for prevention of potentially fatal outcomes although they are treated with multiple antihypertensive drugs. This resistance can be explained by several factors such as obstructive sleep apnea (OSA), which is a disease of high prevalence among hypertensive people and even higher among people with resistant hypertension, whose association has been largely proved, and the more critical the OSA, the greater the association. The syndrome is characterized by episodes of upper airway obstruction during sleep leading to hypoxemia and multiple arousals, associated with day sleepiness. The pillar of the OSA treatment is keeping the airway’s patency during the sleep. The principal and most used treatment is providing continuous positive airway pressure (CPAP) during the sleep period. Literature shows variable reduction in blood pressure levels of patients with HTN and OSA treated with CPAP. However, there is scarcity of data and studies with strong methodology to show efficacy in the treatment with CPAP as a hypotensive agent in the most critical and of difficult control group, truly resistant hypertensive. Methods A randomized, double-blind parallel placebo-controlled clinical trial was carried out in consecutive resistant hypertensive patients from the Hypertension Unit and from the Noninvasive Method Unit from Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA). Truly resistant patients (with good adherence, without white-coat effect, with blood pressure correctly measured and without known secundary cause), with OSA at least moderate, in other words, with apneahypopnea index (AHI) equal or higher than 15, were randomized for one out of two treatments: sham-CPAP (maximum pressure: 1cm H20) or active CPAP (pressure ranging from 6 and 12cm H20, self-adjustable). Blood pressure (BP) measured in the office, 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABP monitoring) and anthropometric measurement before and after eight weeks (two months) of randomization, were measured as well. Results During the period between February 2008 and April 2013, 47 patients were randomized to receive active CPAP or sham-CPAP for two months. Most of the participants were men (57%), middle-aged (average: 59.4 ± 7.7years), overweight (BMI: 29.8 ±4.4), with mean of measured blood pressure in office 165 ± 20/96 ± 16 mmHg, taking in average 4±1 antihypertensive drug and with moderate OSA , median of AHI: 20 (interquartile range 18-31).The patients’ basal characteristics in both groups were similar. The data analysis followed the intention-to-treat principle and, compared to the sham-CPAP, the group treated with active CPAP showed a decrease in the systolic blood pressure in the 24- hour average. The reduction in the sham-CPAP group was 0,7mmHg (CI 95% -5,3 ; 6,7) whereas the active CPAP group showed a reduction of 10mmHg (CI 95% 3.8;16,2), P=0.035. The difference was mostly due to the effect in the nighttime period. Conclusion We identify that true resistant HTN does not seem to be as frequent as described, possibly because most prevalence studies include patients with inadequate technics of blood pressure measurement, without adherence evaluation, or even knowing whether or not antihypertensive medication’s doses were optimized. Among the main findings in this thesis is the reduction of blood pressure with the use CPAP in truly resistant hypertensive people with OSA at least moderate.

Fissura lábio palatina é a anomalia congênita craniofacial mais comum. A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença prevalente, ainda pouco diagnosticada, e frequentemente associada a malformações craniofaciais. Dessa forma este estudo busca melhor entendimento do perfil respiratório durante o sono num grupo de 23 crianças, entre 7 e 12 anos, submetidas a palatoplastia entre 12 e 15 meses de idade, sendo o principal enfoque a presença de apnéia do sono e suas correlações com os achados clínicos desta população. Foram realizadas polissonografias e um protocolo de exame físico para detectar alterações associadas à obstrução de vias aéreas superiores (VASs). Os dados obtidos foram tabulados e analisados, descritivamente, e através de gráficos Box-plot para associação entre variáveis qualitativas e quantitativas. Encontramos uma média e mediana de IAH de 1,11/h (DP=0,78) e 0,9/h, respectivamente. O IAO apresentou média de 0,27/h (DP=0,38) e mediana de 0,1/h. Cerca de 30% dos pacientes apresentaram IAH acima de 1,4/h. Não houve importantes dessaturações da oxihemoglobina no grupo estudado. Desvio septal, hipertrofia de conchas nasais e hipertrofia das tonsilas palatinas foram variáveis que elevaram a média dos índices de distúrbio respiratório do sono, enquanto a presença de disjunção da maxila reduziu a média destes índices. Neste grupo, a prevalência de SAOS foi maior do que em populações normais, quando comparado a controles históricos. Há poucos estudos, avaliando o padrão respiratório do sono em crianças com alterações nas VASs, sendo necessário melhor conhecimento deste problema. A polissonografia é fortemente recomendada na avaliação de crianças com alterações nas VASs. / Cleft lip and palate is the most common congenital craniofacial abnormality. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is prevalent disease, poorly diagnosed and frequently associated with craniofacial malformations. This study aims to better understanding about respiratory profile of a 23 infant group, between 7 and 12 years, submited to palatoplasty about 12 to 15 months of age. The principal approach is OSAS presence and its clinicals correlations. Polissonografy and physical exam protocol to detect superior airway abnormalities were performed and the data were analized. The data were tabulated and analyzed descriptively and through Box-plot graphs for association between qualitative and quantitative variables. We found a mean and median AHI of 1.11/h (SD = 0.78) and 0.9/h, respectively. The IAO had an average of 0.27/h (SD = 0.38) and a median of 0.1/h. About 30% of patients had an AHI above 1.4/h. There was no significant oxyhemoglobin dessaturation in the study group. Septal deviation, turbinate hypertrophy and hypertrophy of the tonsils were variables that increased the average indices of sleep-disordered breathing, while the presence of maxillary disjunction, reduce the average of these indices. In this group the prevalence of OSA was higher than in normal populations when compared to historical controls. There are few studies describing the sleep breath pattern in children with alterations in superior airways, being necessary better understand of this problem. Polysomnography is strongly recommended for the assessment of children with airway abnormalities.

Resumo não disponível

INTRODUÇÃO: Apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) e hipertensão são prevalentes, associadas aaumento do risco cardiovascular e relacionadas com hiperativação simpática e retenção hídrica. Há evidência de baixa qualidade que redução da retenção hídrica pode melhorar SAHOS. Nós exploramos a hipótese que diuréticos, que reduzem a água corporal, são mais eficazes que anlodipino, um anti-hipertensivo implicado com edema, para controlar SAHOS em pacientes hipertensos.MÉTODOS: Ensaio clínico comparando Clortalidona/Amilorida 25/5mg (C)versus Anlodipino 10mg (A)na SAHOS medida por monitor portátil e pressão arterial medida por monitorização ambulatorial 24h. Foram selecionados pacientes acima de 40 anos, com hipertensão estágio I (140-159/90-99mmHg) e SAHOS moderada (10-40 apneias/hora). Os desfechos primários forama variação do número de apneias/hora (IAH) e da pressão arterial (PA) em 8 semanas.RESULTADOS: Os pacientes randomizados para diurético ou anlodipino foram semelhantes na idade, sexo e demais características. Não houve diferença na variação do IAH após 8 semanas (C26,1 versusA24,1; P=0,578). Não houve diferença PA sistólica (C 122,2 versus A 125,3; P=0,184) ou diastólica (C 122,2 versus A 125,3; P=0,184) de 24h.Houve redução do IAH no subgrupo de SAHOS grave de 12,3 eventos/h (95% IC: 2,0-22,7; P=0,028), sem diferença entre os fármacos.CONCLUSÕES: Clortalidona/Amiloridaou Anlodipino não têm efeito no IAH em pacientes com SAHOS moderada e possuem semelhante eficácia de curto prazo na redução da pressão arterial. A eficácia em SAHOS mais grave necessita ser demonstrado em futuros ensaios clínicos randomizados.

Fissura lábio palatina é a anomalia congênita craniofacial mais comum. A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença prevalente, ainda pouco diagnosticada, e frequentemente associada a malformações craniofaciais. Dessa forma este estudo busca melhor entendimento do perfil respiratório durante o sono num grupo de 23 crianças, entre 7 e 12 anos, submetidas a palatoplastia entre 12 e 15 meses de idade, sendo o principal enfoque a presença de apnéia do sono e suas correlações com os achados clínicos desta população. Foram realizadas polissonografias e um protocolo de exame físico para detectar alterações associadas à obstrução de vias aéreas superiores (VASs). Os dados obtidos foram tabulados e analisados, descritivamente, e através de gráficos Box-plot para associação entre variáveis qualitativas e quantitativas. Encontramos uma média e mediana de IAH de 1,11/h (DP=0,78) e 0,9/h, respectivamente. O IAO apresentou média de 0,27/h (DP=0,38) e mediana de 0,1/h. Cerca de 30% dos pacientes apresentaram IAH acima de 1,4/h. Não houve importantes dessaturações da oxihemoglobina no grupo estudado. Desvio septal, hipertrofia de conchas nasais e hipertrofia das tonsilas palatinas foram variáveis que elevaram a média dos índices de distúrbio respiratório do sono, enquanto a presença de disjunção da maxila reduziu a média destes índices. Neste grupo, a prevalência de SAOS foi maior do que em populações normais, quando comparado a controles históricos. Há poucos estudos, avaliando o padrão respiratório do sono em crianças com alterações nas VASs, sendo necessário melhor conhecimento deste problema. A polissonografia é fortemente recomendada na avaliação de crianças com alterações nas VASs. / Cleft lip and palate is the most common congenital craniofacial abnormality. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is prevalent disease, poorly diagnosed and frequently associated with craniofacial malformations. This study aims to better understanding about respiratory profile of a 23 infant group, between 7 and 12 years, submited to palatoplasty about 12 to 15 months of age. The principal approach is OSAS presence and its clinicals correlations. Polissonografy and physical exam protocol to detect superior airway abnormalities were performed and the data were analized. The data were tabulated and analyzed descriptively and through Box-plot graphs for association between qualitative and quantitative variables. We found a mean and median AHI of 1.11/h (SD = 0.78) and 0.9/h, respectively. The IAO had an average of 0.27/h (SD = 0.38) and a median of 0.1/h. About 30% of patients had an AHI above 1.4/h. There was no significant oxyhemoglobin dessaturation in the study group. Septal deviation, turbinate hypertrophy and hypertrophy of the tonsils were variables that increased the average indices of sleep-disordered breathing, while the presence of maxillary disjunction, reduce the average of these indices. In this group the prevalence of OSA was higher than in normal populations when compared to historical controls. There are few studies describing the sleep breath pattern in children with alterations in superior airways, being necessary better understand of this problem. Polysomnography is strongly recommended for the assessment of children with airway abnormalities.

Introdução Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica comum, insidiosa, assintomática, de fácil detecção e usualmente tratável que, se não controlada, pode levar a complicações letais. É um dos principais problemas de saúde pública no mundo todo e seu tratamento adequado permanece sendo um desafio. Contribuindo para dificultar o controle desta condição e agravando seus desfechos, está a fração conhecida como hipertensão resistente. Hipertensos resistentes não alcançam os níveis pressóricos considerados alvo para prevenção de desfechos potencialmente fatais embora sejam tratados com múltiplos anti-hipertensivos. Esta resistência pode ser explicada por vários fatores, entre eles, está a apnéia obstrutiva do sono, doença de elevada prevalência entre hipertensos, e mais ainda entre hipertensos resistentes, cuja associação já está amplamente comprovada, havendo maior associação quanto maior a gravidade da apnéia do sono. Episódios de interrupção do fluxo aéreo durante o sono, levando a hipoxemia e múltiplos despertares, associados a sonolência diurna, caracterizam esta doença. O pilar do tratamento da apnéia do sono é a manutenção da perviedade da via aérea durante o sono. O principal e mais utilizado tratamento é o fornecimento de pressão contínua positiva na via aérea (CPAP) no período do sono. A literatura evidencia redução variável dos níveis pressóricos de pacientes com apnéia do sono e HAS tratados com CPAP. Mas há escassez de dados e de estudos com metodologia robusta para evidenciar eficácia do tratamento com CPAP como agente hipotensor no grupo mais grave e de difícil controle, verdadeiros hipertensos resistentes. Métodos Foi conduzido um ensaio clínico randomizado, duplo cego, paralelo, controlado por placebo (sham-CPAP) em pacientes hipertensos resistentes, consecutivos, procedentes do ambulatório de referência em hipertensão do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), e da unidade de métodos não invasivos do HCPA. Pacientes verdadeiramente resistentes (com boa adesão, sem efeito do jaleco branco, com PA corretamente aferida e sem causa secundária conhecida), com apneia do sono no mínimo moderada, ou seja, com índice de apneias/hipopnéias (IAH) igual ou maior que 15 eventos por hora, foram randomizados para um de dois tratamentos, sham-CPAP (pressão máxima: 1cm de H2O) ou CPAP ativo (pressão variando entre 6 e 12 cm de H2O, auto ajustável), sendo realizadas aferições da pressão arterial (PA) no consultório, monitorização ambulatorial de 24 horas (MAPA) e medidas antropométricas antes e após oito semanas (2 meses) da randomização. Resultados Durante o período compreendido entre fevereiro de 2008 e abril de 2013, 47 pacientes foram randomizados para receber CPAP ativo ou sham-CPAP por 2 meses. A maioria dos participantes eram homens (57%), de meia-idade (média:59,4 ±7,7anos), com sobrepeso (IMC:29.8 ±4.4), com média da pressão arterial aferida no consultorio igual a 165 ± 20/96 ± 16 mmHg, usando em 4±1 droga antihipertensiva e com apnéia do sono moderada, mediana do IAH igual a 20 eventos / hora (variação interquartil:18 – 31). As características basais dos pacientes em ambos os grupos foram semelhantes. A análise dos dados seguiu o princípio da intenção de tratar e, comparado ao sham-CPAP, o grupo tratado com CPAP ativo evidenciou diminuição na pressão arterial sistólica na média das 24 horas, significativamente maior. No grupo sham-CPAP houve redução de 0,7mmHg (IC 95% -5,3 ; 6,7), enquanto no grupo CPAP ativo a redução foi 10mmHg (IC 95% 3.8;16,2),P=0.035. Esta diferença deveu-se principalmente pelo efeito no período da noite. Conclusões Identificamos que HAS verdadeiramente resistente não parece ser tão frequente como descrito, possivelmente porque a maioria dos estudos de prevalência incluam pacientes com técnica inadequada de aferição da pressão, sem avaliação de adesão, ou mesmo em doses não otimizadas de fármacos anti-hipertensivos. Entre os principais achados desta tese está a redução da pressão arterial com uso de CPAP em hipertensos verdadeiramente resistentes com apnéia do sono no mínimo moderada. / Introduction Hypertension (HTN) is an asymptomatic insidious common chronic disease that is easily detected and usually treatable, but it can lead to fatal complications if not controlled. It is one of the main problems of public health worldwide and its proper treatment is still a challenge. Helping to make this condition’s control more difficult and worsening its outcome, there is the fraction known as resistant hypertension. Resistant hypertensive patients do not reach the blood pressure levels considered target for prevention of potentially fatal outcomes although they are treated with multiple antihypertensive drugs. This resistance can be explained by several factors such as obstructive sleep apnea (OSA), which is a disease of high prevalence among hypertensive people and even higher among people with resistant hypertension, whose association has been largely proved, and the more critical the OSA, the greater the association. The syndrome is characterized by episodes of upper airway obstruction during sleep leading to hypoxemia and multiple arousals, associated with day sleepiness. The pillar of the OSA treatment is keeping the airway’s patency during the sleep. The principal and most used treatment is providing continuous positive airway pressure (CPAP) during the sleep period. Literature shows variable reduction in blood pressure levels of patients with HTN and OSA treated with CPAP. However, there is scarcity of data and studies with strong methodology to show efficacy in the treatment with CPAP as a hypotensive agent in the most critical and of difficult control group, truly resistant hypertensive. Methods A randomized, double-blind parallel placebo-controlled clinical trial was carried out in consecutive resistant hypertensive patients from the Hypertension Unit and from the Noninvasive Method Unit from Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA). Truly resistant patients (with good adherence, without white-coat effect, with blood pressure correctly measured and without known secundary cause), with OSA at least moderate, in other words, with apneahypopnea index (AHI) equal or higher than 15, were randomized for one out of two treatments: sham-CPAP (maximum pressure: 1cm H20) or active CPAP (pressure ranging from 6 and 12cm H20, self-adjustable). Blood pressure (BP) measured in the office, 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABP monitoring) and anthropometric measurement before and after eight weeks (two months) of randomization, were measured as well. Results During the period between February 2008 and April 2013, 47 patients were randomized to receive active CPAP or sham-CPAP for two months. Most of the participants were men (57%), middle-aged (average: 59.4 ± 7.7years), overweight (BMI: 29.8 ±4.4), with mean of measured blood pressure in office 165 ± 20/96 ± 16 mmHg, taking in average 4±1 antihypertensive drug and with moderate OSA , median of AHI: 20 (interquartile range 18-31).The patients’ basal characteristics in both groups were similar. The data analysis followed the intention-to-treat principle and, compared to the sham-CPAP, the group treated with active CPAP showed a decrease in the systolic blood pressure in the 24- hour average. The reduction in the sham-CPAP group was 0,7mmHg (CI 95% -5,3 ; 6,7) whereas the active CPAP group showed a reduction of 10mmHg (CI 95% 3.8;16,2), P=0.035. The difference was mostly due to the effect in the nighttime period. Conclusion We identify that true resistant HTN does not seem to be as frequent as described, possibly because most prevalence studies include patients with inadequate technics of blood pressure measurement, without adherence evaluation, or even knowing whether or not antihypertensive medication’s doses were optimized. Among the main findings in this thesis is the reduction of blood pressure with the use CPAP in truly resistant hypertensive people with OSA at least moderate.

Resumo não disponível

Introdução Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica comum, insidiosa, assintomática, de fácil detecção e usualmente tratável que, se não controlada, pode levar a complicações letais. É um dos principais problemas de saúde pública no mundo todo e seu tratamento adequado permanece sendo um desafio. Contribuindo para dificultar o controle desta condição e agravando seus desfechos, está a fração conhecida como hipertensão resistente. Hipertensos resistentes não alcançam os níveis pressóricos considerados alvo para prevenção de desfechos potencialmente fatais embora sejam tratados com múltiplos anti-hipertensivos. Esta resistência pode ser explicada por vários fatores, entre eles, está a apnéia obstrutiva do sono, doença de elevada prevalência entre hipertensos, e mais ainda entre hipertensos resistentes, cuja associação já está amplamente comprovada, havendo maior associação quanto maior a gravidade da apnéia do sono. Episódios de interrupção do fluxo aéreo durante o sono, levando a hipoxemia e múltiplos despertares, associados a sonolência diurna, caracterizam esta doença. O pilar do tratamento da apnéia do sono é a manutenção da perviedade da via aérea durante o sono. O principal e mais utilizado tratamento é o fornecimento de pressão contínua positiva na via aérea (CPAP) no período do sono. A literatura evidencia redução variável dos níveis pressóricos de pacientes com apnéia do sono e HAS tratados com CPAP. Mas há escassez de dados e de estudos com metodologia robusta para evidenciar eficácia do tratamento com CPAP como agente hipotensor no grupo mais grave e de difícil controle, verdadeiros hipertensos resistentes. Métodos Foi conduzido um ensaio clínico randomizado, duplo cego, paralelo, controlado por placebo (sham-CPAP) em pacientes hipertensos resistentes, consecutivos, procedentes do ambulatório de referência em hipertensão do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), e da unidade de métodos não invasivos do HCPA. Pacientes verdadeiramente resistentes (com boa adesão, sem efeito do jaleco branco, com PA corretamente aferida e sem causa secundária conhecida), com apneia do sono no mínimo moderada, ou seja, com índice de apneias/hipopnéias (IAH) igual ou maior que 15 eventos por hora, foram randomizados para um de dois tratamentos, sham-CPAP (pressão máxima: 1cm de H2O) ou CPAP ativo (pressão variando entre 6 e 12 cm de H2O, auto ajustável), sendo realizadas aferições da pressão arterial (PA) no consultório, monitorização ambulatorial de 24 horas (MAPA) e medidas antropométricas antes e após oito semanas (2 meses) da randomização. Resultados Durante o período compreendido entre fevereiro de 2008 e abril de 2013, 47 pacientes foram randomizados para receber CPAP ativo ou sham-CPAP por 2 meses. A maioria dos participantes eram homens (57%), de meia-idade (média:59,4 ±7,7anos), com sobrepeso (IMC:29.8 ±4.4), com média da pressão arterial aferida no consultorio igual a 165 ± 20/96 ± 16 mmHg, usando em 4±1 droga antihipertensiva e com apnéia do sono moderada, mediana do IAH igual a 20 eventos / hora (variação interquartil:18 – 31). As características basais dos pacientes em ambos os grupos foram semelhantes. A análise dos dados seguiu o princípio da intenção de tratar e, comparado ao sham-CPAP, o grupo tratado com CPAP ativo evidenciou diminuição na pressão arterial sistólica na média das 24 horas, significativamente maior. No grupo sham-CPAP houve redução de 0,7mmHg (IC 95% -5,3 ; 6,7), enquanto no grupo CPAP ativo a redução foi 10mmHg (IC 95% 3.8;16,2),P=0.035. Esta diferença deveu-se principalmente pelo efeito no período da noite. Conclusões Identificamos que HAS verdadeiramente resistente não parece ser tão frequente como descrito, possivelmente porque a maioria dos estudos de prevalência incluam pacientes com técnica inadequada de aferição da pressão, sem avaliação de adesão, ou mesmo em doses não otimizadas de fármacos anti-hipertensivos. Entre os principais achados desta tese está a redução da pressão arterial com uso de CPAP em hipertensos verdadeiramente resistentes com apnéia do sono no mínimo moderada. / Introduction Hypertension (HTN) is an asymptomatic insidious common chronic disease that is easily detected and usually treatable, but it can lead to fatal complications if not controlled. It is one of the main problems of public health worldwide and its proper treatment is still a challenge. Helping to make this condition’s control more difficult and worsening its outcome, there is the fraction known as resistant hypertension. Resistant hypertensive patients do not reach the blood pressure levels considered target for prevention of potentially fatal outcomes although they are treated with multiple antihypertensive drugs. This resistance can be explained by several factors such as obstructive sleep apnea (OSA), which is a disease of high prevalence among hypertensive people and even higher among people with resistant hypertension, whose association has been largely proved, and the more critical the OSA, the greater the association. The syndrome is characterized by episodes of upper airway obstruction during sleep leading to hypoxemia and multiple arousals, associated with day sleepiness. The pillar of the OSA treatment is keeping the airway’s patency during the sleep. The principal and most used treatment is providing continuous positive airway pressure (CPAP) during the sleep period. Literature shows variable reduction in blood pressure levels of patients with HTN and OSA treated with CPAP. However, there is scarcity of data and studies with strong methodology to show efficacy in the treatment with CPAP as a hypotensive agent in the most critical and of difficult control group, truly resistant hypertensive. Methods A randomized, double-blind parallel placebo-controlled clinical trial was carried out in consecutive resistant hypertensive patients from the Hypertension Unit and from the Noninvasive Method Unit from Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA). Truly resistant patients (with good adherence, without white-coat effect, with blood pressure correctly measured and without known secundary cause), with OSA at least moderate, in other words, with apneahypopnea index (AHI) equal or higher than 15, were randomized for one out of two treatments: sham-CPAP (maximum pressure: 1cm H20) or active CPAP (pressure ranging from 6 and 12cm H20, self-adjustable). Blood pressure (BP) measured in the office, 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABP monitoring) and anthropometric measurement before and after eight weeks (two months) of randomization, were measured as well. Results During the period between February 2008 and April 2013, 47 patients were randomized to receive active CPAP or sham-CPAP for two months. Most of the participants were men (57%), middle-aged (average: 59.4 ± 7.7years), overweight (BMI: 29.8 ±4.4), with mean of measured blood pressure in office 165 ± 20/96 ± 16 mmHg, taking in average 4±1 antihypertensive drug and with moderate OSA , median of AHI: 20 (interquartile range 18-31).The patients’ basal characteristics in both groups were similar. The data analysis followed the intention-to-treat principle and, compared to the sham-CPAP, the group treated with active CPAP showed a decrease in the systolic blood pressure in the 24- hour average. The reduction in the sham-CPAP group was 0,7mmHg (CI 95% -5,3 ; 6,7) whereas the active CPAP group showed a reduction of 10mmHg (CI 95% 3.8;16,2), P=0.035. The difference was mostly due to the effect in the nighttime period. Conclusion We identify that true resistant HTN does not seem to be as frequent as described, possibly because most prevalence studies include patients with inadequate technics of blood pressure measurement, without adherence evaluation, or even knowing whether or not antihypertensive medication’s doses were optimized. Among the main findings in this thesis is the reduction of blood pressure with the use CPAP in truly resistant hypertensive people with OSA at least moderate.

Os aparelhos intraorais (AIOs) de avanço mandibular, têm sido sugeridos como tratamentos alternativos aos intolerantes ou não aderentes à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), no entanto não há estudos que avaliem a efetividade de AIO em pacientes obesos grau III, população bastante afetada pela presença de SAOS. Por isso este ensaio clínico randomizado teve por objetivo avaliar a melhora na qualidade de sono, qualidade de vida, sonolência diurna e gravidade de SAOS, antes e após o uso de AIO, comparado com o uso da placa ajustável de silicone, em pacientes com grau III de obesidade. A amostra foi composta por quarente e cinco pacientes com AOS leve/moderada/severa, foram aleatoriamente divididos em dois grupos paralelos: AIO e controle passivo (placa ajustável de silicone). Foram aplicados questionários relativos à qualidade de vida, presença de sonolência diurna excessiva e qualidade do sono e também foram submetidos a exames de polissonografia antes do início e depois de 45 dias de uso do tratamento. Não houve diferença significativa nas variáveis idade e medidas antropométricas entre grupos (p<0,001). Diferenças foram encontradas na qualidade de vida, sonolência diurna e qualidade do sono, em favor do tratamento com AIO (p<0,001) e houve melhora significativa no índice de apneia-hipopneia (IAH) entre o baseline e pós-tratamento no grupo AIO (p<0,001). Pode-se concluir que o AIO proposto foi eficiente e pode ser considerado tratamento alternativo ou coadjuvante viável da SAOS em pacientes obesos grau III. / Intraoral appliances (AIOs) of mandibular advancement have been suggested as alternative treatments to those intolerant or non-adherent to continuous positive airway pressure (CPAP); however, there are no studies evaluating the effectiveness of AIO in grade III obese patients, population affected by the presence of OSAS. Therefore, this randomized clinical trial aimed to evaluate the improvement in sleep quality, quality of life, daytime sleepiness and OSAS severity, before and after the use of AIO, compared to the use of adjustable silicone plaques in patients with grade III of obesity. The sample consisted of forty-five patients with mild / moderate / severe OSA, were randomly divided into two parallel groups: AIO and passive control (adjustable silicone plaque). Questionnaires related to quality of life, excessive daytime sleepiness and sleep quality were applied and polysomnography examinations were also performed before and after 45 days of treatment. There was no significant difference in the variables age and anthropometric measurements between groups (p <0.001). Differences were found in quality of life, daytime drowsiness and sleep quality in favor of AIO treatment (p <0.001) and there was a significant improvement in apnea-hypopnea index (AHI) between the baseline and post-treatment in the AIO group (p <0.001). It can be concluded that the proposed AIO was efficient and could be considered a viable alternative or adjuvant treatment of OSAS in grade III obese patients.