Tesi presentada com a compendi de quatre publicacions realitzades entre els anys 2000 i 2002. Es tracta d'un estudi multicèntric que inclou quatre països europeus, Suïssa, Alemanya, Dinamarca i Espanya. En primer lloc (en els dos primers treballs) s'ha analitzat la prevalença de malalties respiratòries obstructives així com els factors de risc ocupacionals de presentació de simptomatologia respiratòria obstructiva, en els agricultors i ramaders d'Espanya i en els agricultors dels quatre països esmentats. En segon lloc (en la tercera i quarta publicacions) l'estudi es focalitza en l'anàlisi de la prevalença d'asma ocupacional en els treballadors de l'entorn agropecuari que realitzen la seva tasca en edificis tancats, i valora els contaminants ambientals, així com la prevalença de sensibilització als diferents al·lergens del lloc de treball. Això es fa d'una banda, mitjançant un estudi realitzat en els edificis de confinament de l'aviram i d'altra banda, amb un treball dut a terme en hivernacles, que analitza aquestes variables en el col·lectiu de cultivadors de flors i plantes ornamentals.El disseny de l'estudi es de tipus transversal i es realitza mitjançant la tramesa de qüestionaris validats i mitjançant la realització de proves funcionals respiratòries i prick testos de sensibilització a diversos al·lèrgens, comuns i propis del lloc de treball.Els resultats s'emmarquen en dues aproximacions epidemiològiques complementàries: 1) determinació de la prevalença i els factors de risc ocupacionals per a les diferents malalties respiratòries obstructives estudiades en els treballadors de l'entorn agropecuari i comparació amb els d'estudis realitzats a la població general i ja publicats a la literatura. En aquest sentit, es defineixen específicament diverses exposicions laborals, tant ramaderes com agrícoles, en les quals s'ha objectivat un risc ben clar de presentació de símptomes principalment d'asma i d'al·lèrgia nasal, però també d'expectoració crònica, de síndrome tòxica per pols orgànica i de símptomes a la feina, en especial en la producció avícola i en el cultiu de flors, i 2) determinació de la prevalença de simptomatologia respiratòria obstructiva en els treballadors dels hivernacles i en els treballadors dels edificis de confinament de l'aviram, demostrant, en certs casos, el desenvolupament d'asma ocupacional per la sensibilització als antígens del lloc de treball, la qual cosa justifica en part l'increment de la prevalença de simptomatologia respiratòria que s'observa en determinades exposicions. En conclusió es demostra que determinades exposicions ocupacionals, tant de l'àmbit agrícola com del ramader, són responsables d'algunes de les malalties respiratòries obstructives que es manifesten en el col·lectiu de treballadors d'aquest entorn i això és atribuïble a agents presents en l'àmbit laboral. En concret, 1) en els productors d'aviram es demostra una associació clara amb la presència de símptomes d'asma (OR 2,1), però també de pràcticament tots els símptomes analitzats, 2) en el col·lectiu dels treballadors que cultiven flors s'estableix per primer cop un clar increment del risc d'asma bronquial (OR 2,1) i 3) en els treballadors d'hivernacles que conreen flors i plantes ornamentals, s'observa una prevalença del 8% d'asma ocupacional deguda a sensibilització a fongs i flors del lloc de treball. / Tesis presentada como compendio de cuatro publicaciones realizadas entre los los años 2000 y 2002. Se trata de un estudio multicéntrico que incluye cuatro paises europeos, Suiza, Alemania, Dinamarca y España. En primer lugar (en los dos primeros trabajos) se analiza la prevalencia de enfermedades respiratorias obstructivas así como los factores de riesgo ocupacionales de presentación de sintomatología respiratoria obstructiva en los agricultores y ganaderos de España y en los agricultores de los cuatro paises citados. En segundo lugar (en la tercera y cuarta publicaciones) el estudio se focaliza en el análisis de la prevalencia de asma ocupacional en los trabajadores del entorno agropecuario que realizan su labor en edificios cerrados y valora los contaminantes ambientales así como la prevalencia de sensibilización a los diferentes alérgenos del lugar de trabajo. Esto se hace, por un lado, mediante un estudio realizado en los edificios de confinamiento para aves y por otro, con un trabajo llevado a cabo en invernaderos, que analiza estas variables en el colectivo de cultivadores de flores y plantas ornamentales.El diseño del estudio es de tipo transversal y se realiza mediante el envio de cuestionarios validados y mediante la realización de pruebas funcionales respiratorias y prick test de sensibilización a diversos antígenos comunes y propios del lugar de trabajo.Los resultados se enmarcan en dos aproximaciones epidemiológicas complementarias: 1) determinación de la prevalencia y los factores de riesgo ocupacionales para las diferentes enfermedades respiratorias obstructivas estudiadas, en los trabajadores del entorno agropecuario y comparación con los de estudios realizados en la población general y ya publicados en la literatura. En este sentido, se definen específicamente diversas exposiciones laborales, tanto ganaderas como agrícolas, en las cuales se ha objetivado un un riesgo claro de presentación de síntomas, principalmente de asma y de alergia nasal, pero también de expectoración crónica, de síndrome tóxico por polvo orgánico y de síntomas en el trabajo, en especial en la producción avícola y en el cultivo de flores, y 2) determinación de la prevalencia de sintomatología respiratoria obstructiva en los trabajadores de invernaderos y en los trabajadores de edificios de confinamiento para aves, demostrando, en ciertos casos, el desarrollo de asma ocupacional por sensibilización a los antígenos del lugar de trabajo, lo cual justifica en parte el incremento de la prevalencia de sintomatología respiratoria que se observa en determinadas exposiciones.En conclusión se demuestra que determinadas exposiciones ocupacionales, tanto del ámbito agrícola como del ganadero, son responsables de algunas de las enfermedades respiratorias obstructivas que se manifiestan en el colectivo de trabajadores de este entorno y esto es atribuible a agentes presentes en el ámbito laboral. En concreto, 1) en los productores de aves se demuestra una asociación clara con la presencia de síntomas de asma bronquial (OR 2,1), pero también de prácticamente todos los síntomas analizados, 2) en el colectivo de trabajadores que cultivan flores se establece por vez primera un claro incremento del riesgo de asma bronquial (OR 2,1) y 3) en los trabajadores de invernaderos que cultivan flores y plantas ornamentales, se observa una prevalencia del 8% de asma ocupacional debida a sensibilización a hongos y flores del lugar de trabajo. / Thesis presented as a compendium of four publications between the years 2000 and 2002. It is a multicentre study encompassing four European countries, Switzerland, Germany, Denmark and Spain. First (in the first two papers) is the analysis of the prevalence of obstructive respiratory diseases as well as the occupational risk factors presenting obstructive respiratory symptomatology in both agricultural and livestock farmers in Spain and in agricultural workers in all four aforementioned countries. Secondly (in the third and fourth publications) the study focuses on the analysis of the prevalence of occupational asthma in workers in the farming sector who work in enclosed buildings and assesses environmental contaminants and the prevalence of sensitisation to the different allergens in the workplace. This is done, on the one hand, by means of a study carried out in poultry sheds, and on the other, with work done in greenhouses analysing these variables in the group of flower and ornamental plant growers.This transversal study is carried out through the sending of validated questionnaires, performing pulmonary function tests and a prick test for sensitisation to several common and specific antigens found in the workplace.The results give rise to two complementary epidemiological data sets: 1) determining the prevalence and occupational risk factors for the different obstructive respiratory diseases studied in agricultural workers compared with those of studies done on the general population that have previously been published in literature. To this end, different occupation-related exposures are defined, both for livestock and agriculture, in which a clear risk of presenting symptoms has been identified, principally asthma and nasal allergy, but also chronic phlegm, organic dust toxic syndrome, and work-related symptoms, especially in poultry production and the cultivation of flowers, and 2) determining the prevalence of obstructive respiratory symptomatology in greenhouse workers and those working in poultry sheds, in some cases showing the development of occupational asthma due to sensitisation to workplace antigens, which would partly justify the increased prevalence of respiratory symptomatology observed in certain types of exposure.In conclusion, it is shown that certain occupational exposures, both in the agricultural and livestock sectors, are responsible for some of the obstructive respiratory diseases that are manifested in workers in these environments and may be attributed to agents that are present in the workplace. More specifically, 1) among poultry breeders, a clear association is made with the presence of bronchial asthma symptoms (OR 2,1), but also of practically all of the symptoms analysed, 2) among workers who grow flowers, for the first time a clear increase in the risk of bronchial asthma is established (OR 2,1) and 3) in greenhouse workers growing flowers and ornamental plants, a prevalence of 8% of occupational asthma is observed due to sensitisation to moulds and flowers in the workplace.

INTRODUÇÃO: Há evidências consistentes a partir de estudos epidemiológicos de que os profissionais de limpeza têm um risco elevado de desenvolver asma. Os determinantes deste risco não são totalmente conhecidos. Esses trabalhadores estão expostos a agentes ocupacionais de baixo e alto peso molecular, tanto a agentes sensibilizantes, como a irritantes. É importante produzir evidências de que este risco está relacionado ao trabalho e não às condições sociais ou outros fatores concorrentes, conhecer a anormalidade patológica subjacente, e investigar os possíveis agentes. O acúmulo deste conhecimento permitirá a proposição de medidas para substituição ou controle do uso dos agentes envolvidos e prevenção da ocorrência de novos casos desnecessariamente. Além disso, o uso de novas técnicas não invasivas, como a citologia do escarro e A FeNO, poderá facilitar o diagnóstico precoce dos casos. Desta maneira, este estudo pretende avaliar se o ambiente de trabalho induz inflamação pulmonar em trabalhadores assintomáticos, antes da alteração das provas funcionais e a eficácia do escarro induzido e da FeNO NO como marcadores de inflamação pulmonar precoce entre trabalhadores de limpeza profissional não doméstica. MÉTODO: Os trabalhadores foram avaliados através da comparação da citologia do escarro, valores da FeNO, espirometria e PFE, realizados durante o período de trabalho e após as férias. A amostra foi caracterizada através do questionário de triagem do estudo de saúde respiratória da Comunidade Européia, questionário de sintomas respiratórios e a pontuação no ISAAC. RESULTADOS: Em nosso estudo, encontramos um aumento significativo dos valores do VEF1 após o período de férias, (pré 2,76 ± 0,57 e pós 2,94 ± 0,61; p < 0,05) apesar de estar dentro da normalidade, em ambos os períodos. A média das medidas do PFE também mostrou-se maior durante o período de férias em comparação ao período de trabalho, embora não estatisticamente significante (pré 366,6 ± 54,1 e pós 386,4 ± 62,9 e p > 0,05). Encontramos uma redução dos valores da medida da FeNO após as férias (pré 16,3 ± 9,7 e pós 13,8 ± 7,8 p < 0,05) e redução de eosinófilos (pré 0,019 ± 0,05 e pós 0,003 ± 0,01 p < 0,05), linfócitos (pré 0,16 ± 0,35 e pós 0,01 ± 0,09 p < 0,05) e macrófagos (pré 0,421 ± 0,47 e pós 0,235 ± 0,30 p < 0,05) na citologia do escarro induzido, realizada após o período de férias. CONCLUSÃO: Demonstramos que o ambiente ocupacional ao qual são expostos os trabalhadores de limpeza profissional não doméstica provoca inflamação nas vias aéreas de trabalhadores assintomáticos. Esta inflamação pode ser aferida por métodos não invasivos como escarro induzido e FeNo, antes do aparecimento de alterações nas provas funcionais, embora estes métodos ainda necessitem de padronização. São necessários novos estudos para quantificar a exposição ao cloro e sua relação com inflamação, assim como para padronizar o uso do escarro induzido e da FeNO no diagnóstico de doenças ocupacionais entre trabalhadores de limpeza, além de medidas preventivas e educativas nesta população / There is consistent evidence from epidemiological studies that the cleaning professionals have a high risk of developing asthma. The determinants of this risk are not fully known. These workers are exposed to occupational agents of low and high molecular weight, both the sensitizing agents, such as irritant. It is important to produce evidence that this risk is related to work and not social conditions or other competitive factors, know the underlying pathological abnormality, and investigate possible agents. The accumulation of this knowledge will allow proposing measures to replace or control the use of the agents involved and preventing the occurrence of new cases unnecessarily. In addition, the use of new non-invasive techniques, such as sputum cytology and the FeNO may facilitate early diagnosis of cases. Thus, this study aims to assess if the work environment induces lung inflammation in asymptomatic workers, before the change of functional tests and the effectiveness of induced sputum and exhaled NO as early lung inflammation markers between professional cleaning workers. METHOD: Workers were evaluated by comparing the sputum cytology, FeNO values, spirometry and PEF, made during the work period and after the holidays. The sample was characterized by screening questionnaire of respiratory health study of the European Community, questionnaire of respiratory symptoms and a score in ISAAC. RESULTS: In our study, we found a significant increase in FEV1 values after the vacational period, (pre 2.76 ± 0.57 and 2.94 ± 0.61; post; p < 0.05) despite of being within the normal range in both periods. The average peak flow measurements also was higher during the vacational period compared to the period of work, although not statistically significant (366.6 ± 54.1 pre and post 386.4 ± 62.9; p > 0.05). We found a reduction of the exhaled measured values of NO after the holidays (pre and post 16.3 ± 9.7, 13.8 ± 7.8; p < 0.05), reduction of eosinophils (pre and post 0.05 ± 0.019, 0.003 ± 0.01; p < 0.05), lymphocytes (pre and post 0.16 ± 0.35, 0.01 ± 0.09; p < 0.05) and macrophages (pre and post 0.421 ± 0.47 0.235 ± 0 30 p < 0.05) in induced sputum cytology, performed after the holiday period. CONCLUSION: We demonstrate that the occupational environment to which professional cleaning non-domestic workers are exposed causes inflammation in the airways of asymptomatic workers. This inflammation can be measured by non-invasive methods such as induced sputum and FeNo, before the onset of changes in functional tests, although these methods still require standardization. Further studies are needed to quantify the exposure to chlorine and its relation to inflammation, as well as to standardize the use of induced sputum and exhaled nitric oxide in the diagnosis of occupational diseases among cleaning workers, and preventive and educational measures in this population

INTRODUÇÃO: Há evidências consistentes a partir de estudos epidemiológicos de que os profissionais de limpeza têm um risco elevado de desenvolver asma. Os determinantes deste risco não são totalmente conhecidos. Esses trabalhadores estão expostos a agentes ocupacionais de baixo e alto peso molecular, tanto a agentes sensibilizantes, como a irritantes. É importante produzir evidências de que este risco está relacionado ao trabalho e não às condições sociais ou outros fatores concorrentes, conhecer a anormalidade patológica subjacente, e investigar os possíveis agentes. O acúmulo deste conhecimento permitirá a proposição de medidas para substituição ou controle do uso dos agentes envolvidos e prevenção da ocorrência de novos casos desnecessariamente. Além disso, o uso de novas técnicas não invasivas, como a citologia do escarro e A FeNO, poderá facilitar o diagnóstico precoce dos casos. Desta maneira, este estudo pretende avaliar se o ambiente de trabalho induz inflamação pulmonar em trabalhadores assintomáticos, antes da alteração das provas funcionais e a eficácia do escarro induzido e da FeNO NO como marcadores de inflamação pulmonar precoce entre trabalhadores de limpeza profissional não doméstica. MÉTODO: Os trabalhadores foram avaliados através da comparação da citologia do escarro, valores da FeNO, espirometria e PFE, realizados durante o período de trabalho e após as férias. A amostra foi caracterizada através do questionário de triagem do estudo de saúde respiratória da Comunidade Européia, questionário de sintomas respiratórios e a pontuação no ISAAC. RESULTADOS: Em nosso estudo, encontramos um aumento significativo dos valores do VEF1 após o período de férias, (pré 2,76 ± 0,57 e pós 2,94 ± 0,61; p < 0,05) apesar de estar dentro da normalidade, em ambos os períodos. A média das medidas do PFE também mostrou-se maior durante o período de férias em comparação ao período de trabalho, embora não estatisticamente significante (pré 366,6 ± 54,1 e pós 386,4 ± 62,9 e p > 0,05). Encontramos uma redução dos valores da medida da FeNO após as férias (pré 16,3 ± 9,7 e pós 13,8 ± 7,8 p < 0,05) e redução de eosinófilos (pré 0,019 ± 0,05 e pós 0,003 ± 0,01 p < 0,05), linfócitos (pré 0,16 ± 0,35 e pós 0,01 ± 0,09 p < 0,05) e macrófagos (pré 0,421 ± 0,47 e pós 0,235 ± 0,30 p < 0,05) na citologia do escarro induzido, realizada após o período de férias. CONCLUSÃO: Demonstramos que o ambiente ocupacional ao qual são expostos os trabalhadores de limpeza profissional não doméstica provoca inflamação nas vias aéreas de trabalhadores assintomáticos. Esta inflamação pode ser aferida por métodos não invasivos como escarro induzido e FeNo, antes do aparecimento de alterações nas provas funcionais, embora estes métodos ainda necessitem de padronização. São necessários novos estudos para quantificar a exposição ao cloro e sua relação com inflamação, assim como para padronizar o uso do escarro induzido e da FeNO no diagnóstico de doenças ocupacionais entre trabalhadores de limpeza, além de medidas preventivas e educativas nesta população / There is consistent evidence from epidemiological studies that the cleaning professionals have a high risk of developing asthma. The determinants of this risk are not fully known. These workers are exposed to occupational agents of low and high molecular weight, both the sensitizing agents, such as irritant. It is important to produce evidence that this risk is related to work and not social conditions or other competitive factors, know the underlying pathological abnormality, and investigate possible agents. The accumulation of this knowledge will allow proposing measures to replace or control the use of the agents involved and preventing the occurrence of new cases unnecessarily. In addition, the use of new non-invasive techniques, such as sputum cytology and the FeNO may facilitate early diagnosis of cases. Thus, this study aims to assess if the work environment induces lung inflammation in asymptomatic workers, before the change of functional tests and the effectiveness of induced sputum and exhaled NO as early lung inflammation markers between professional cleaning workers. METHOD: Workers were evaluated by comparing the sputum cytology, FeNO values, spirometry and PEF, made during the work period and after the holidays. The sample was characterized by screening questionnaire of respiratory health study of the European Community, questionnaire of respiratory symptoms and a score in ISAAC. RESULTS: In our study, we found a significant increase in FEV1 values after the vacational period, (pre 2.76 ± 0.57 and 2.94 ± 0.61; post; p < 0.05) despite of being within the normal range in both periods. The average peak flow measurements also was higher during the vacational period compared to the period of work, although not statistically significant (366.6 ± 54.1 pre and post 386.4 ± 62.9; p > 0.05). We found a reduction of the exhaled measured values of NO after the holidays (pre and post 16.3 ± 9.7, 13.8 ± 7.8; p < 0.05), reduction of eosinophils (pre and post 0.05 ± 0.019, 0.003 ± 0.01; p < 0.05), lymphocytes (pre and post 0.16 ± 0.35, 0.01 ± 0.09; p < 0.05) and macrophages (pre and post 0.421 ± 0.47 0.235 ± 0 30 p < 0.05) in induced sputum cytology, performed after the holiday period. CONCLUSION: We demonstrate that the occupational environment to which professional cleaning non-domestic workers are exposed causes inflammation in the airways of asymptomatic workers. This inflammation can be measured by non-invasive methods such as induced sputum and FeNo, before the onset of changes in functional tests, although these methods still require standardization. Further studies are needed to quantify the exposure to chlorine and its relation to inflammation, as well as to standardize the use of induced sputum and exhaled nitric oxide in the diagnosis of occupational diseases among cleaning workers, and preventive and educational measures in this population

A asma ocupacional é a forma mais comum de doença pulmonar relacionada ao trabalho e vários dos casos reportados estão correlacionados à exposição de proteases. A serino protease subtilisina foi bastante utilizada na década de 60 e foi a principal responsável pela alta incidência de asma na indústria de detergente. Este projeto visou a desenvolver um modelo murino de inflamação alérgica pulmonar à subtilisina e caracterizar os mecanismos principais envolvidos nessa resposta. A sensibilização e desafio com subtilisina induziu doença alérgica pulmonar, verificada pela eosinofilia às vias aéreas, produção de muco, IgE total, hiper reatividade brônquica e produção de citocinas tipo II no pulmão. Estas respostas foram dependentes da atividade enzimática da subtilisina, PAR-2, receptor de IL-33 ST2, IL-1R e da sinalização via MyD88. Em conjunto, nossos resultados estabelecem um novo modelo experimental de asma ocupacional induzida por subtilisina e fornece os principais mecanismos moleculares responsáveis pela inflamação alérgica. / Occupational asthma is the most common form of pulmonary disease related to work. Most of occupational asthma cases reported are strictly correlated with proteases exposure. Serine protease subtilisin was widely used in the detergent industry during the 60s, which resulted in increased incidence of occupational asthma. We aimed to develop and characterize a murine model of occupational asthma using subtilisin as allergen. Briefly, sensitization and challenge with subtilisin triggered lung allergic inflammation, as accessed by eosinophilic influx to the airways, mucus production, and increased levels of type II cytokines. Subtilisin induced total IgE and airway hyperactivity. Allergic responses to subtilisin were dependent on its serine protease activity, protease-activated receptor (PAR)-2, IL-33 receptor ST2, IL-1R, and Myd88 signaling. Together, these data establish a new murine model of occupational asthma induced by subtilisin and provide the main molecular mechanisms responsible for allergic inflammation.

A asma ocupacional é a forma mais comum de doença pulmonar relacionada ao trabalho e vários dos casos reportados estão correlacionados à exposição de proteases. A serino protease subtilisina foi bastante utilizada na década de 60 e foi a principal responsável pela alta incidência de asma na indústria de detergente. Este projeto visou a desenvolver um modelo murino de inflamação alérgica pulmonar à subtilisina e caracterizar os mecanismos principais envolvidos nessa resposta. A sensibilização e desafio com subtilisina induziu doença alérgica pulmonar, verificada pela eosinofilia às vias aéreas, produção de muco, IgE total, hiper reatividade brônquica e produção de citocinas tipo II no pulmão. Estas respostas foram dependentes da atividade enzimática da subtilisina, PAR-2, receptor de IL-33 ST2, IL-1R e da sinalização via MyD88. Em conjunto, nossos resultados estabelecem um novo modelo experimental de asma ocupacional induzida por subtilisina e fornece os principais mecanismos moleculares responsáveis pela inflamação alérgica. / Occupational asthma is the most common form of pulmonary disease related to work. Most of occupational asthma cases reported are strictly correlated with proteases exposure. Serine protease subtilisin was widely used in the detergent industry during the 60s, which resulted in increased incidence of occupational asthma. We aimed to develop and characterize a murine model of occupational asthma using subtilisin as allergen. Briefly, sensitization and challenge with subtilisin triggered lung allergic inflammation, as accessed by eosinophilic influx to the airways, mucus production, and increased levels of type II cytokines. Subtilisin induced total IgE and airway hyperactivity. Allergic responses to subtilisin were dependent on its serine protease activity, protease-activated receptor (PAR)-2, IL-33 receptor ST2, IL-1R, and Myd88 signaling. Together, these data establish a new murine model of occupational asthma induced by subtilisin and provide the main molecular mechanisms responsible for allergic inflammation.