Diese publikationsgestützte Dissertation umfasst Arbeiten zum Thema Monitoring und Feedback in der stationären Psychosomatik. In zwei Arbeiten wurde untersucht, ob die Effektivität von psychosomatischen Behandlungen gesteigert werden kann, wenn Therapeuten regelmäßig Feedbackberichte der Monitoring- und Feedbacksoftware OQ-Analyst erhalten Hier zeigte sich, dass Feedback den Outcome von Patienten mit erhöhtem Risiko einer Verschlechterung verbessern kann. Bei den restlichen Patienten dagegen konnte Feedback den Therapieprozess nur schwach und nur kurzfristig für eine Behandlungswoche verbessern. In einer weiteren Arbeit wurde untersucht, ob sich unterschiedliche Belastungsgrade im wöchentlichen Monitoring differenziell verändern. Hierfür wurde das ICD-10-Symptomrating herangezogen. Die Ergebnisse lieferten Hinweise darauf, dass sich depressive Beschwerden und Angstbeschwerden schon in der ersten Behandlungswoche verbessern, somatoforme Beschwerden jedoch erst im späteren Behandlungsverlauf. Die vierte Arbeit setze sich mit der Fragestellung auseinander, ob Therapiebeziehung, soziale Unterstützung, Motivation, und Lebensereignisse mit bedeutsamen Verbesserungen und bedeutsamen Verschlechterungen assoziiert sind. Während alle vier Bereiche mit bedeutsamen Verbesserungen verknüpft waren, waren nur soziale Unterstützung und Lebensereignisse mit bedeutsamen Verschlechterungen assoziiert. / This dissertation is based on four publications on monitoring and feedback in psychosomatic in-patient therapy. In two publication it was investigated whether the effectiveness of psychosomatic in-patient therapy can be increased when therapists routinely receive the feedback reports of the monitoring and feedback software OQ-Analyst. Feedback could improve the outcome of patients at risk of treatment failure. For the remaining patients, feedback could optimize the therapy process only slightly for one treatment week. In another publication, the ICD-10-Symptom-Rating was used to explore how different symptoms change on a weekly basis. While depressive symptoms and symptoms of anxiety disorders improved already in the first treatment week, more treatment weeks were required to improve somatoform symptoms. In a fourth publication, associations between considerable positive as well as considerable negative change and the therapeutic alliance, social support, motivation, and life events were investigated. While all four factors were associated with considerable improvements, only social support and life events correlated with considerable deteriorations.

Einige psychische Störungen, darunter Angst- und Suchterkrankungen, zeichnen sich durch eine abnorme Beteiligung basaler assoziativer Lernprozesse aus. Pawlow’sche Rückfallphänomene den langfristigen Erfolg extinktionsbasierter Therapien. Damit kommt der Untersuchung pharmakologischer Interventionen zur Unterstützung des Extinktionslernens bzw. -abrufs eine zentrale Bedeutung zu. Die vorliegende Dissertation umfasst vier Studien und bedient sich translationaler Pawlow’scher Lernmodelle, um (i) behaviorale und neuronale Mechanismen appetitiver Pawlow’scher Rückfallphänomene beim Menschen zu untersuchen (Studien I und II) sowie (ii) den Effekt des partiellen NMDA Rezeptor Agonisten D-Cycloserin (DCS) zur Unterstützung des Extinktionslernens appetitiver und aversiver Stimuli zu testen (Studien III und IV). Studie I demonstriert, dass appetitive Pawlow’sche Rückfalleffekte im Labor untersucht werden können und lieferte Evidenz für differenzielle Einflüsse der Amygdala und des vmPFC beim Wiederauftreten der konditionierten Reaktion. Studie II belegt die Sensitivität verschiedener, teilweise neuer okularer Reaktionsmaße für die appetitive Konditionierungsforschung. Studie III zeigte, dass DCS mit einer attenuierten BOLD-Antwort in der Amygdala und einer gesteigerten funktionellen Amygdala-vmPFC Konnektivität während des appetitiven Extinktionsabrufs assoziiert war. Studie IV ergab, dass Probanden der DCS- Gruppe attenuierte Arousal Ratings wie auch neuronale Aktivierungen in der Amygdala und dem posterioren Hippocampus im Vergleich zur Placebo-Gruppe aufwiesen. Die vorliegende Arbeit erweitert unser Verständnis appetitiver Pawlow’scher Rückfallphänomene und weist dem vmPFC eine bedeutsame Rolle beim Extinktionsabruf zu. Weiterhin unterstützt sie die Hypothese, dass DCS das Extinktionslernen unterstützt und damit Rückfallphänomene reduziert. / Pavlovian learning mechanisms play an important role in the development, maintenance, and relapse of psychiatric conditions like drug addiction and anxiety disorders. Pavlovian relapse phenomena challenge the long-term success of extinction-based exposure treatments. As such, investigating pharmacological adjuncts that could help to improve extinction learning or long- term retention are of great clinical importance. This dissertation comprises four studies applying translational human laboratory models of Pavlovian learning (i) to characterize the behavioral and neural mechanisms of appetitive Pavlovian relapse (Studies I and II), and (ii) to investigate D-cycloserine (DCS), a partial NMDA receptor agonist, as a pharmacological adjunct to augment Pavlovian extinction learning of appetitive and aversive stimuli (Studies III and IV). In Study I, we showed that appetitive Pavlovian relapse can be successfully modeled in the laboratory and provided evidence for opposing roles of amygdala and vmPFC in mediating the return of conditioned responding. Study II showed the usefulness of different and partly novel ocular response measures for appetitive conditioning research. Finally, we found DCS to attenuate amygdala reactivity during appetitive extinction recall and enhance amygdala-vmPFC coupling (Study III). Corroborating these results, Study IV showed DCS to reduce return of fear on behavioral arousal ratings and in brain areas associated with defense reactions like amygdala and posterior hippocampus. Overall, the present work extends evidence on experimentally induced return of fear to the appetitive research domain and suggests an overarching regulatory role of the vmPFC during extinction recall. Finally, it supports the hypothesis that DCS can augment extinction learning, thereby reducing the risk of relapse phenomena.

Der Zweck der vorliegenden Studie besteht darin, die These zu überprüfen, ob das analytische Paar eine selbstständige Einheit ist. Die Beobachtung, definiert als Etwas, das einen Unterschied im Umfeld des Anderen macht, ist eine Handlung, die vom Analysten, dem Patienten und dem analytischen Paar durchgeführt wird. Die zentrale Frage beschäftigt sich mit der Art und Weise, in der sich die analytische Sitzung aus einer triadischen Perspektive entfaltet: Kann das analytische Paar in seinem eigenen Umfeld einen Unterschied machen und sich zum Zweck der Anpassung verwandeln? Es wird eine mathematisch modellierte Herangehensweise benutzt, die davon ausgeht: “sind diese funktionell äquivalent oder unterschiedlich?”. Das neue Modell bietet eine binär geschriebene ‘Form’, von “symmetrischer Differenz” bestimmt, während jegliche selbstständige Identität zweidimensional ist, der Sprecher und der Zuhörer. Es wird gezeigt, dass Beobachtung mit Rekursion verbunden ist. “Beobachtung”, so wie diese vom Paar ausgeübt wird, gestaltet permanent neue Unterschiede in dem Umfeld, als Folge der Äußerungen, die Abläufe von Äußerungen widerspiegeln. Rekursion und Komplexifikation beantworten wie das Paar neue Unterschiede macht und diese “Beobachtungen” umwandelt und sich auf das was vor sich geht, anpasst. Das Paar entfaltet sich demnach: “weniger Ordnung → Schwankungen → mehr Ordnung” und bestätigt die theoretisierte Form des Prozesses: “Rekursion → Komplexifikation → Vorgänge auf der nächsten Ebene”. Paar zeichnet Unterschiede in seinem Umfeld auf, indem es sich selbst widerspiegelt. Es wird gezeigt, dass Vorgänge auf der nächsten Ebene aus einer Abfolge von selbstgespiegelten Vorgängen hervorgehen. Eine derartige Herangehensweise bedeutet, (empirisch) zu zeigen, ob diese Perspektive beobachtbare Elemente bietet und wie diese für die Art und Weise, in der der analytische Vorgang betrachtet wird, von Bedeutung sind. / The aim of the present study is to test the idea that the analytic couple is an autonomous entity. Observing, defined as making distinctions in one’s environment, is seen as an action performed by the analyst, the patient and by the analytic couple. The main question addresses how the analytic session unfolds in a triadic view: Is the analytic couple able to make distinctions in its own environment and transform for adapting? A mathematical inspired modelling approach is employed, that starts from: “are they functionally equivalent or different?”. The new model provides a binary written ‘form’, governed by “symmetric difference”, while any autonomous entity is bidimensional, involving the speaker and the listener. It is shown that observing involves recursion. So, “observing” as performed by the couple is ongoingly devising new distinctions in the environment, as sequences of utterances mirroring sequence of utterances. Recursion and complexification answer to how the couple makes new distinctions and transform them, adapting to what is. The couple unfolds under “less order → fluctuations → more order” and confirms the form of process: “recursion → complexification → next-level-events”. It is shown that next-level-events emerge from self-reflecting sequences of actions. What such view means equates showing (empirically) if such view provides observables, and how such observables are meaningful regarding the analytic process.

Diese Studie soll klären, ob und inwieweit zurückliegende Schwangerschaftsverluste und -abbrüche für eine stationäre Psychotherapie relevant sind. Aufbauend auf zwei Vorstudien wurden in die retrospektive, querschnittliche Hauptstudie 440 Patientinnen einer psychosomatischen Klinik und 585 Frauen aus der Allgemeinbevölkerung (AB) einbezogen. Die geburtshilfliche Anamnese und alle psychologischen Parameter wurden mittels standardisierter Fragebögen erhoben und deskriptiv sowie parametrisch ausgewertet. Sowohl in der AB als auch in der stationären Psychosomatik wiesen 26% der Teilnehmerinnen eine geburtshilfliche Vorbelastung(geb VB) auf, welche im Mittel 20 Jahre zurückliegt. 11% der betroffenen Frauen aus der AB und 31% der Betroffenen in der stationären Psychosomatik nehmen eine anhaltende psychische Belastung durch die geb VB wahr. Trotz der subjektiv anhaltenden psychischen Belastung bei 31% der betroffenen Patientinnen unterscheiden sich diese hinsichtlich ihres aktuellen psychischen Befindens nicht von Patientinnen ohne geb VB. Unterschiede bestehen hingegen zwischen betroffenen stationär psychosomatischen Patientinnen und ebenfalls betroffenen Frauen aus der AB: Bei Patientinnen in der stationären Psychosomatik sind dysfunktionale Verarbeitungsmuster und Trauerreaktionen stärker ausgeprägt. Regressionsanalysen an der Gruppe der Patientinnen mit geb VB in der stationären Psychosomatik zeigen, dass eine Attribution zurückliegender Schwangerschaftsverluste auf „Merkmale der eigenen Person“ mit einem schlechteren Allgemeinbefinden einhergeht. Auch das Ausmaß posttraumatischer Symptome lässt sich teilweise durch Attributionsmuster und Verarbeitungsstrategien erklären. Obwohl aufgrund des Studiendesigns keine kausalen Schlüsse gezogen werden können, liefern die Ergebnisse wichtige Hinweise auf Häufigkeiten von geb VB bei Patientinnen in der stationären Psychosomatik, auf mögliche psychische Beeinträchtigungen und entsprechende Ansatzpunkte in der Psychotherapie. / The aim of this study is to explore whether and to what extent earlier pregnancy losses and abortions are relevant for inpatient psychotherapy. Based on two preliminary studies, data of 440 inpatients of a psychosomatic hospital and 585 women from the general population were included in the retrospective, cross-sectional main study. Both the obstetric history as well as psychological parameters were collected using standardized questionnaires and evaluated by descriptive and parametric statistic methods. In both groups (general population and psychosomatic inpatients) 26% of the participants reported a negative obstetric history, dating back an average of 20 years. Of these women, 11% from the general population and 31% of psychosomatic inpatients perceive an ongoing psychological strain because of their negative obstetric experience. Despite the subjective persistent psychological strain in 31% of the affected inpatients, they do not differ from inpatients without negative obstetric history in terms of their current mental condition. However, there are differences between psychosomatic inpatients with a negative obstetric history and affected women from the general population: Dysfunctional coping patterns and grief reactions are more pronounced with women in inpatient psychosomatic treatment. Regression analyses regarding psychosomatic inpatients with a negative obstetric history show that attributing past pregnancy losses to “personal characteristics” results in poorer general health. The extent of post-traumatic symptoms can also be explained partly by attributional patterns and coping styles. Although due to the study''s design, no causal conclusions can be drawn, the results provide important information on the incidence of negative obstetric history of inpatients in psychosomatic treatment, on possible psychological impairments and on suitable approaches in psychotherapy.

Die Zwangsstörung ist durch sehr verschiedenartige Symptome charakterisiert. Diese Symptomheterogenität stellt Herausforderungen für die psychologische Diagnostik dar. Die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) gilt als der Goldstandard bei der Messung von Zwangssymptomen. Mittels einer großen Stichprobe von Zwangspatienten hatte diese Arbeit drei Ziele zur Weiterentwicklungen psychometrischer Methoden: Erstens wurden die Messmodelle von Zwangssymptomen evaluiert und verbessert. Dabei fand eine umfassende Überarbeitung statt, wobei Bayesianische Messmodelle genutzt wurden. Zweitens wurde getestet, ob die Messeigenschaften der Y-BOCS über die Zeit und für weitere klinische relevante Variablen konstant sind. In einer breit angelegten Messinvarianzanalyse wurden nur wenige Verletzungen der Messinvarianz gefunden. Falls solche vorliegen, werden Gruppenvergleiche verzerrt und eventuell falsche Schlussfolgerungen gezogen. Für diese Situationen wurde drittens eine Erweiterung partieller Messinvarianzmodelle entwickelt und angewendet. Partielle Messinvarianzmodelle ermöglichen valide Gruppenvergleiche auch dann, wenn Messinvarianz nur für einige wenige Items hält. Es wurde eine Methode zur Modellmittelung entwickelt, die die Unsicherheit berücksichtigt, die in der Auswahl von Items für partielle Messinvarianz liegt. Das entwickelte Bayesianische Verfahren macht Analyseentscheidungen komplett sichtbar und damit diskutierbar. Die vorgelegten Studien dienen der Weiterentwicklung psychometrischer Analysen in der klinischen Diagnostik im Allgemeinen und stärken die Validität der Messung durch die Y-BOCS im Besonderen. Klinische Studien können vertrauenswürdige Ergebnisse nur aufbauend auf soliden Messverfahren erzielen. Außerdem werden weitere neuere Entwicklungen in der psychometrischen Theorie im Hinblick auf ihren Nutzen in der klinischen Diagnostik und dem Verständnis der Zwangsstörung diskutiert. / Obsessive-compulsive disorder (OCD) is characterized by heterogeneous symptoms. Like for many clinical phenomena, this heterogeneity in symptoms poses challenges to psychological assessment. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) has developed into a gold standard within the past three decades. Using a large sample of patients suffering from OCD, we worked towards three goals in order to advance psychometric methods: First, evaluating and improving the measurement models associated with OCD symptoms by means of an exhaustive overhaul and the usage of Bayesian measurement modeling. Second, to test whether the Y-BOCS' measurement properties are stable across time and other features relevant to clinical research. In a broad analysis of measurement invariance (MI), we found only few instances where MI did not hold. Under such circumstances, group comparisons may be biased and conclusions could be misleading. For such situations, we thirdly derived and applied a procedure extending partial MI modeling. In partial MI models, group comparisons are still valid, even if MI holds only for a few items. We developed a model averaging approach that appropriately reflects the uncertainty stemming from choosing items for partial MI models. The developed Bayesian procedure makes decisions made during the analysis fully transparent and thus open to discussion. The presented studies form a research program that advances psychometrical analyses in clinical assessment and increases the validity of the assessment of OCD by means of the Y-BOCS. Clinical trials require such sound measurements in order to provide trustworthy conclusions. Furthermore, we discuss other recent advances in the field of psychometry and their usability for clinical research as a whole and the understanding of OCD specifically.