Introduction : L’Organisation mondiale de la Santé a fixé un objectif d’élimination des hépatites C et B à l’horizon 2030, visant à ce que 90% des personnes ayant une infection chronique soient diagnostiquées et 80% soient traitées. La France s’est engagée à atteindre cet objectif pour l’hépatite C d’ici 2025. Ce travail a pour but d’estimer la cascade de prise en charge de l’hépatite C chronique en France métropolitaine : 1) en 2016, afin de disposer d’un premier point pour le suivi de l’élimination ; 2) en 2011, afin d’évaluer l’impact des antiviraux à action directe (AAD) sur la cascade.Méthodes : Les effectifs des populations suivantes ont été estimés pour 2016 (18-75 ans) et 2011 (18-80 ans) : 1) ayant une hépatite C chronique ; 2) ayant connaissance de leur infection ; 3) prises en charge pour leur infection au cours de l’année ; 4) en cours de traitement antiviral au cours de l’année. Les estimations 1) et 2) reposent : pour 2016, sur une enquête transversale, avec un volet biologique, réalisée auprès d’un échantillon aléatoire de la population générale métropolitaine ; pour 2011, sur des modélisations. Les estimations 3) et 4) ont été réalisées à partir du Système national des données de santé (SNDS), en : i) construisant, pour 3), un algorithme d’identification des personnes avec au moins un recours aux soins pour une hépatite C chronique dans l’année ; ii) prenant en compte l’ensemble des traitements antiviraux contre l’hépatite C pour 4).Résultats : Entre 2011 et 2016, le nombre de personnes ayant une hépatite C chronique a diminué de 31%, passant de 192 700 à 133 500. Le nombre de personnes ayant connaissance de leur infection est resté stable : 111 300 en 2011 et 107 600 en 2016. La proportion de personnes infectées ayant connaissance de leur infection est donc passée de 58% à 81%. Entre 2011 et 2016, le nombre de personnes identifiées comme prises en charge pour leur hépatite dans l’année est passé de 28 000 (15% des personnes infectées) à 34 300 (26% des personnes infectées). Parallèlement, le nombre de personnes en cours de traitement est passé de 12 900 (7% des personnes infectées) en 2011 à 16 100 en 2016 (12% des personnes infectées.Conclusion : Ce travail a permis, pour la première fois, d’estimer la cascade de prise en charge de l’hépatite C chronique en France métropolitaine, avant et après l’introduction des AAD. Il suggère un impact important de ceux-ci sur la cascade de soins. Pour autant, l’accès aux soins et au traitement des personnes infectées restait insuffisant en 2016, notamment au regard des objectifs d’élimination. / Introduction: The World Health Organization has targeted the elimination of hepatitis C and B by 2030, to ensure that 90% of people with chronic infection are diagnosed and 80% are treated. France has planned to achieve this goal for hepatitis C by 2025. This work aims to estimate the cascade of care for chronic hepatitis C in mainland France: 1) in 2016, in order to have a first point for monitoring the elimination; 2) in 2011 to assess the impact of direct-acting antivirals (DAAs) on HCV cascade of care.Methods: The numbers of the following populations were estimated for 2016 (18-75 years) and 2011 (18-80 years): 1) with chronic hepatitis C; 2) aware of their infection; 3) in care for chronic hepatitis C during the year; 4) undergoing antiviral treatment during the year. Estimates 1) and 2) were based on: for 2016, a cross-sectional survey, with a biological component, carried out on a random sample of the general metropolitan population; for 2011, on models. Estimates 3) and 4) were made from the National Health Insurance Information System (SNDS), by: i) constructing, for 3), an algorithm for identifying people in care for chronic hepatitis C in the year; ii) taking into account all antiviral treatments for 4).Results: Between 2011 and 2016, the number of people with chronic hepatitis C decreased by 31%, from 192,700 to 133,500. The number of people aware of their infection remained stable: 111,300 in 2011 and 107,600 in 2016. The proportion of chronically infected persons with knowledge of their infection has thus increased from 58% to 81%. Between 2011 and 2016, the number of people identified as being in care for their hepatitis in the year increased from 28,000 (15% of those infected) to 34,300 (26% of those infected). At the same time, the number of people being treated increased from 12,900 (7% of those infected) in 2011 to 16,100 in 2016 (12% of those infected).Conclusion: This work provides, for the first time, estimates of the cascade of care for chronic hepatitis C in mainland France, before and after the introduction of DAAs. It suggests a significant impact of DAAs on the cascade of care. However, access to care and treatment for infected people remained insufficient in 2016, especially with regard to elimination targets.

Introduction : L’exposition au virus de l’hépatite C entraîne une infection virale du foie. La plupart des patients infectés sont asymptomatiques (85%). La phase aigüe de l’infection peut passer inaperçue mais le fardeau à long terme de l’infection est lourd, conduisant annuellement dans 1%-4% des cas à un cancer du foie ou nécessitante une greffe hépatique. Au Canada, on diagnostique 11600 cas d’infections par le VHC par année. Avant l'ère des antiviraux à action directe (AAD) et avec les traitements d’interféron, le taux de guérison était à 50%. En outre, il y a eu beaucoup d’effets sur la santé mentale. C’est pour cela que s’ils n’avaient pas de support à la maison on leur refusait le traitement. Les médicaments AAD ont révolutionné le traitement de l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC). Leur taux de guérison de l’ordre de 95%, et moins d’effets secondaires en a fait le traitement de choix dans l’infection par le VHC. Afin de mieux gérer les patients infectés et d’identifier les obstacles à l’élimination de l’infection, nous avons créé et analysé la cascade de soins de l’hépatite C dans un centre extrahospitalier. Méthodes: Nous avons analysé la cascade de soins en hépatite C pour une cohorte de patients suivis dans une clinique spécialisée en VIH/VHC avec au besoin suivi en toxicomanie et traitement à bas seuil (pas de refus de traitement a patients toxicomane). Tous les patients avec test d’anticorps anti-VHC positif de la clinique ont été inclus. Les patients coinfectés avec VIH ont été inclus. Les données démographiques, de laboratoire, de suivi médical et thérapeutiques ont été collectées à l’aide du dossier médical électronique. Les patients avec >=2 visites ont été considérés « pris en charge », la guérison a été mesurée par la réponse virologique soutenue (RVS) trois mois post-traitement. Nous avons calculé l’incidence cumulative de chaque étape de la cascade. Résultats: Entre 2010 et 2018, 1135 patients avec test anti-VHC+ ont consulté à la clinique médicale urbaine du Quartier Latin (cmuQL). 75% étaient des hommes, leur âge médian était de 54 ans, 39% étaient des personnes qui utilisent des drogues par injection, 76% ont été traités pour l’hépatite C. 1100 patients (97%) ont été pris en charge, 966 (85%) ont eu un test d’ARN, 825 (73%) ont reçu un traitement, 772 (68%) ont atteint la fin du traitement, et 703 (62%) ont eu une RVS. Au total, 46 patients (4%) sont décédés dont 21 sont décédés avant d’être traités. 69 patients (6%) ont eu une guérison spontanée et 90 patients ont été réinfectés au moins une fois. Conclusions: Le traitement des patients infectés par le VHC dans une clinique multidisciplinaire avec prise en charge concomitante de la toxicomanie était un succès. Les défis majeurs de la cascade de soins en hépatite C étaient l’initiation du traitement et l’adhérence au suivi après la fin du traitement. / Exposure to the hepatitis C virus leads to viral infection of the liver. Most infected patients are asymptomatic (85%). The acute phase of infection may go unnoticed, but the long-term burden of infection is heavy, leading to 1%-4% per year to liver cancer or requiring liver transplantation. In Canada, 11,600 cases of HCV infection are diagnosed each year. Before the DAA era and at the time of treatment with interferon, the cure rate was around 50%. Also, there were a lot of effects on mental health. Therefore, if the patient didn’t have sufficient family support, they were being refused for treatment. DAAs have revolutionized the treatment of hepatitis C (HCV) infection. Their 95% cure rate and fewer side effects have made them the treatment of choice in HCV infection. To better manage infected patients and identify barriers to infection clearance, we designed and analyzed the hepatitis C care cascade in an out-of-hospital setting. Methods: We analyzed the cascade of hepatitis C care for a cohort of patients followed in a clinic specializing in HIV/HCV with follow-up in substance abuse and low-threshold treatment (treatment offered even if the patient had drug dependence). All patients with positive anti-HCV antibody tests from the clinic were included. HIV positive patients were also entered in the research. Demographic, laboratory, medical follow-up, and therapeutic data were collected using the electronic medical record. Patients with >=2 visits were considered “in care”, and cure was measured by sustained virologic response (SVR) three months post-treatment. We calculated the cumulative impact of each step of the cascade. Results: Between 2010 and 2018, 1135 patients with an anti-HCV+ test consulted at the urban medical clinic in the Latin Quarter. 75% were men, their median age was 54 years, 39% were in the category of people who inject drugs (PWID), and 76% had already been treated. 1100 patients (97%) were taken care of, 966 (85%) had an RNA test, 825 (73%) received treatment and 772 (68%) reached the end of treatment and 703 (62 %) had an SVR. A total of 46 patients (4%) died, of which 21 died before being treated. 69 patients (6%) recovered spontaneously, and 90 patients (8%) were reinfected at least once. Conclusions: Treatment of HCV-infected patients in a multidisciplinary clinic with concurrent addiction management was successful. The major challenges of the hepatitis C cascade of care were treatment initiation and adherence to follow-up after the end of treatment.

Introduction: Au Nigeria, la couverture de la détection et du traitement de la tuberculose pharmaco-résistante (TPR) est toujours faible malgré la mise en place de services gratuits depuis 2011. Le pays se classe au sixième rang mondial avec une proportion de cas de patients résistants aux médicaments de 4,3% et de 15% dans les cas d’une réinitialisation au traitement. Le pays a aussi un fardeau élevé pour la tuberculose, la TPR, et le VIH, avec une prévalence de 219 et 11 pour 100 000 habitants pour la tuberculose et la TPR et de 1,28 pour 1 000 habitants pour le VIH. Sans traitement, la mortalité due à la tuberculose est d'environ 70% en dix ans, augmentant avec la coïnfection par le VIH, et la résistance aux médicaments; et descendant en dessous de 5% avec traitement. Les taux de survie de la tuberculose pharmaco-résistante sont plus faibles et le traitement est plus long, plus coûteux et plus toxique. Cela peut poser des défis différents à la fois pour les patients et les systèmes de santé comparativement à la tuberculose de la forme commune. Cependant, la réponse au traitement et la survie sont influencées par la détection précoce et à l'initiation rapide au traitement, idéalement dans les quatre semaines suivant le diagnostic, en particulier avec la coïnfection par le VIH. Les caractéristiques sociodémographiques interagissent souvent de manière complexe avec des facteurs systémiques, pour accroître la vulnérabilité et les désavantages - ces interactions sont particulièrement bien examinées à travers un cadre conceptuel d'équité à l'accès à la santé, et pourrait offrir des analyses et des recommandations pertinentes pour les politiques. Cette thèse explore les barrières et les facilitateurs à l’accès au diagnostic et au traitement au niveau des patients et du système de santé au Nigéria. Méthodes: Cette thèse est une étude transformative de méthodes mixtes. Nous avons d’abord réalisé une revue systématique mixte pour identifier les obstacles et les facilitateurs influençant l’accès au diagnostic et au traitement de la TPR en Afrique subsaharienne. Nous avons par la suite mené une méta-synthèse qualitative pour examiner en profondeur les obstacles aux soins de la tuberculose auxquels se heurtent les patients, la communauté, et le système de santé. Nous avons utilisé les résultats des deux revues systématiques pour affiner notre cadre conceptuel afin d'orienter la conception et l'analyse de l'étude empirique qui a suivi. Le cadre conceptuel adapté est basé sur le cadre de Levesque. Ce cadre centré sur les patients conceptualise l’accès aux soins selon des dimensions du système de santé et des patients. Cette étude comprenait également une analyse rétrospective d’une cohorte de patients diagnostiqués en 2015 (n = 996) à l'aide de données secondaires nationales et une analyse en cascade des soins de la tuberculose pharmaco-résistante entre 2013 et 2017. Nous avons mené des analyses statistiques descriptives et analytiques. Nous avons effectué une régression logistique et d'autres tests d’association pour mesurer la relation entre les variables catégorielles. L’étude qualitative était une étude de cas qui consistait à examiner la dynamique de soins du point de vue des patients (n = 86 participants, n = 7 groupes de discussions, 5 entretiens approfondis avec des patients diagnostiqués et non traités), leurs familles (n = 19 participants, n = 1 groupe de discussion, 7entretiens approfondis ), membres de la communauté (n = 23 , n=2 groupes de discussion), agents de santé (n = 5 entretiens approfondis) et gestionnaires de programme (n = 29 entretiens approfondis) dans quatre États du Nigéria. Nous avons analysé nos données qualitatives à l'aide d'une analyse thématique. Résultats: Notre revue systématique mixte et notre méta-synthèse qualitative ont indiqué des obstacles et des facilitateurs à l’accès aux soins de la tuberculose pharmaco-résistante au niveau du système de santé et des patients. Les problèmes de fonctionnement des laboratoires et des cliniques, l’absence de connaissances et les attitudes des prestataires de soins, et la gestion de l'information étaient des obstacles à l’accès aux soins de la TPR. Les facteurs facilitateurs comprenaient des outils de diagnostic plus récents, la décentralisation des services et le coût gratuit des soins. Au niveau des patients, la perte de suivi avant ou pendant les soins en raison de la perception négative des soins dans les services publics, le genre, la famille, l’engagement professionnel ou scolaire, et le recours aux soins dans le secteur privé constituaient des obstacles. Les facilitateurs étaient la séropositivité pour VIH, la multitude de symptômes, et le soutien financier des patients. Nos résultats quantitatifs ont révélé une certaine amélioration mais des progrès insuffisants dans le diagnostic et la couverture du traitement au Nigeria entre 2013 et 2017. Notre analyse en cascade a montré des abandons significatifs entre chaque étape des soins, en commençant par les tests et en terminant par l'achèvement du traitement. En moyenne, 80% des cas estimés n'ont pas eu accès au test; 75% de ceux qui ont été testé n'ont pas été diagnostiqués; 36% des personnes diagnostiquées n'ont pas commencé le traitement et 23% d'entre elles n'ont pas terminé le traitement pour la période entre 2013-2017. En 2015, les patients et les enfants atteints de la TB qui résident au nord du Nigéria avaient une probabilité de 0,3 [IC à 95% 0,1-0,7] et 0,4[0,3-0,5] de terminer le traitement une fois la maladie diagnostiquée comparativement aux patients et aux enfants qui résident au sud du pays. Les hommes avaient une probabilité de 1,34 [IC à 95% 1,0-1,7] plus élevée de terminer le traitement après le diagnostic comparativement aux femmes. La localisation géographique et les niveaux de soins étaient associés à un traitement et / ou à un traitement rapide. Notre étude qualitative a identifié des obstacles aux soins aux niveaux individuel, familial, communautaire, et du système de santé. Certains groupes sociodémographiques de patients avaient un accès inéquitable aux soins de la TPR. Alors que les patients étaient pour la plupart traités de manière égale au niveau de l'établissement, certains patients avaient plus de difficulté à accéder aux soins en fonction de leur sexe, de leur âge, de leur profession, de leur niveau d'éducation, et de leur religion. La dynamique familiale et conjugale influencent l’accès aux soins des patients, en particulier des enfants et des femmes. Elle agissait parfois comme un obstacle aux soins. D’autres facteurs qui ont probablement entravé l’accès incluaient l’absence de considérations sur les droits d’accès et la protection des patients dans les directives de traitement et les protocoles de soins. Les patients ignoraient pour la plupart les causes de la tuberculose pharmaco-résistante et la disponibilité des soins gratuits. Le nombre d'agents de santé et les problèmes de formation, la faible performance des laboratoires et des cliniques sont des obstacles aux soins de la tuberculose au niveau du système de santé. Les principaux facilitateurs à l’accès aux soins comprenaient le soutien familial, le soutien financier aux patients et le traitement gratuit. Conclusions: Malgré la gratuité des tests et des traitements de la TB pharmaco-résistante au Nigéria depuis 2011, les couvertures de diagnostic et de traitement restent constamment faibles. Les obstacles à l’accès au diagnostic et au traitement de la TB et de la TB pharmaco-résistante sont similaires. Toutefois, la TB pharmaco-résistante présente des défis particuliers en raison de la complexité des procédures de prétraitement et des toxicités résultant des médicaments eux-mêmes. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre les facteurs qui influencent l’accès à l'initiation au traitement de la TB pharmaco-résistante. Nos résultats montrent que les obstacles les plus importants sont l'accès aux tests et au diagnostic, malgré les progrès technologiques de diagnostic et des protocoles cliniques. Notre étude a identifié plusieurs obstacles liés aux patients et au système de santé. La plupart des patients atteints de TB pharmaco-résistante n'ont pas accès aux tests et ne sont pas diagnostiqués, souvent en raison d'un manque d'information. Les politiques et les programmes de lutte contre la tuberculose pharmaco-résistante ne sont pas toujours équitables, en particulier pour les populations vivant dans les zones rurales, les enfants, et les femmes. Les résultats de notre étude ont généré des données probantes pertinentes pour les décideurs et les partenaires internationaux pour remédier aux disparités systémiques et fournir des services plus équitables. L'élimination des obstacles à l’accès aux soins en temps opportun devrait être une priorité urgente pour améliorer le programme de lutte contre la tuberculose au Nigéria. Dans la faible détection des cas et la couverture thérapeutique, les interventions devraient viser l'équité en facilitant l’accès aux soins des populations vulnérables. / Background: Detection and treatment coverage for drug-resistant tuberculosis (DR-TB) in Nigeria are persistently low despite the implementation of free diagnostic and treatment services since 2011. Nigeria has a high burden for tuberculosis, ranking 6th globally with 4.3% drug resistance in new, and 15% in retreatment cases. The World Health Organization classifies the country as a high burden for TB, DR-TB, and HIV, with a prevalence of 219 and 11 per 100,000 population for TB and DR-TB, and 1.28 per 1,000 population HIV. Without treatment, mortality from tuberculosis is approximately 70% within ten years, increasing with HIV co-infection and drug resistance - and decreasing to below 5% with treatment. DR-TB survival rates are lower, and treatment is longer, costlier, and more toxic; this may pose different challenges to both patients and health systems than is the case for drug-sensitive (DS-) TB. However, treatment response and survival are positively impacted by early detection and treatment initiation, ideally within four weeks of diagnosis, especially with HIV co-infection. Socio-demographic characteristics often interact in complex ways with systemic factors, to increase vulnerability and disadvantage – these interactions are particularly well examined through an equity of health access framework and could offer policy-relevant analyses and recommendations. This study explores patient and health system barriers and facilitators to diagnosis and treatment for DR-TB in Nigeria. Methods: This is a sequential transformative mixed-methods study. First, a mixed-methods systematic review identified barriers and facilitators affecting diagnosis and treatment for DR-TB in sub-Saharan Africa. A subsequent qualitative meta-synthesis was used to examine in more depth the patient, community, and health system barriers to TB care. The results of the systematic reviews were used to refine our conceptual framework and to guide the design and the analysis of the subsequent empirical study. The adapted conceptual framework is based on the Levesque framework for patient-centred healthcare access, which conceptualises access to care as having health system and patient dimensions. This study also included a retrospective cohort analysis of patients diagnosed in 2015 (n= 996 ) using National secondary data, and a DR-TB care cascade analysis of the period between 2013 and 2017. We used descriptive statistics, logistic regression and other tests of association to measure the relationship between variables categorical. The qualitative phase used a case study design to examine the dynamics of care from patients' perspectives (n= 86 participants, N= 7 focus group discussions (FGD), 5 in-depth interviews (IDIs) with diagnosed and untreated patients), their relatives (n= 19 participants, N= 1 FGD, 7 IDIs ), community members (n=23 in 2 FGDs), healthcare workers (n= 5 IDIs ), and program managers (n= 29 IDIs) in four States in Nigeria. We analysed our qualitative data using thematic analysis. Results: Our mixed methods systematic review and qualitative meta-synthesis revealed barriers and facilitators to DR-TB care at the health system and patient levels. Health system laboratory and clinic operational issues, poor provider knowledge and attitudes and information management were some barriers. Facilitators included newer diagnostic tools, decentralisation of services and free cost of care. At the patient level, loss to follow-up before or during care due to negative public sector care perceptions, gender, family, work or school commitments and using private sector care were some barriers. Facilitators were HIV positivity, having more symptoms, and financial support. Our quantitative findings revealed some improvement but inadequate progress in diagnosis and treatment coverage in Nigeria between 2013 and 2017. Our cascade analysis showed significant dropouts between each stage of care, starting with testing and ending with treatment completion. On average, between 2013-2017, 80% of estimated cases did not access testing; 75% of those who test were not diagnosed; 36% of those diagnosed were not initiated on treatment and 23% of these did not finish treatment. In 2015, children and patients in Northern Nigeria had odds of 0.3 [95% CI 0.1-0.7] and 0.4 [0.3-0.5] of completing treatment once diagnosed; compared with adults and patients in Southern Nigeria; while males were shown to have a 1.34 [95% CI 1.0-1.7] times greater chance of completing treatment after diagnosis compared to females.. Geographic locations and levels of care were associated with ever receiving treatment and or timely treatment. Our qualitative data and document review identified barriers to care at individual, family, community, and health systems levels. Some patient socio-demographic groups had inequitable access. While patients were mostly treated equally at the facility level, some patients experienced more difficulty accessing care based on their gender, age, occupation, educational level and religion. Parental and spousal influences affected patients, particularly children, and women, and were sometimes barriers to care. Other factors that likely hampered access include the absence of considerations for patients’ access rights and protection in the treatment guidelines and workers manuals. Patients were mostly unaware of the causes of DR-TB disease and the availability of free care. Health worker numbers and training, clinic, and operational laboratory issues limited patients’ access at the health system level. The main facilitators to care included family support, patient financial support, and free treatment. Conclusions: Despite the provision of free DR-TB testing and treatment in Nigeria since 2011, coverage for diagnosis and treatment remain persistently low. Our literature review identified many of the same access factors affecting both DS-TB and DR-TB. However, DR-TB had peculiar challenges due to complexities in pre- treatment procedures, and in toxicities as a result of the medications themselves. This study was designed to investigate the access factors impacting DR-TB treatment initiation identified in literature. However, our findings showed that the biggest barriers to DR-TB care were essentially in access to testing and diagnosis, making any advances in diagnostic technology and treatment regimens of little benefit to DR-TB patients in Nigeria. Several patient and health system factors were shown to impede access to DR-TB care, particularly for certain groups of patients. Most DR-TB patients are not accessing testing and do not get diagnosed, often due to a lack of information. Also, DR-TB policies, structures and processes are not always equitable, especially for rural dwellers, children and women. Findings from our mixed methods study provided the additional insights needed by policymakers and implementing partners to address systemic disparities and provide more equitable services based on the population's needs. Eliminating barriers that negatively impact timely access to care should be an urgent priority for the TB program in Nigeria. In Nigeria's low case-finding and treatment coverage, interventions should target equity and ease of access, specifically for the barriers identified at the patient and health system levels.