El objetivo general de este estudio transversal es identificar factores de riesgo y protección relacionados con la agresión hacia los iguales en la adolescencia. Objetivos específicos 1. Analizar la relación entre TV, VJ, PC y la agresión física y verbal hacia los iguales. 2. Analizar la relación entre la agresión en la relación con la madre y con el padre y la agresión física y verbal hacia los iguales. 3. Analizar la relación entre ser testigo de agresión entre los padres u otros adultos del núcleo familiar y la agresión física y verbal hacia los iguales. 4. Analizar la relación entre distintos tipos de apoyo social (relaciones sociales, confidencialidad y apoyo afectivo) y la agresión física y verbal hacia los iguales. 5. Analizar la relación entre bienestar familiar y la agresión física y verbal hacia los iguales. 6. Analizar que factores son más significativos a la hora de predecir la agresión dirigida hacia los iguales. Metodología Participaron en el estudio 2389 alumnos/as de 28 centros de E.S.O. de la Región de Murcia. Se realizó un muestreo por conglomerados bietápico, a través del cual se seleccionaron 30 centros de Educación Secundaria. Un total de 28 centros accedieron a participar en el estudio. En cada centro se realizo un muestreo estratificado por curso escolar, seleccionándose un aula por curso. Se analizaron las diferencias entre chicos y chicas, en las variables estudiadas, a través de la prueba U de Mann-Whitney y se cuantifico la relación entre las variables dependientes e independientes a través del análisis de regresión logística bivariado y multivariado. Los análisis se realizaron de forma independiente en población masculina y femenina. Todos los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS v. 15.0 Resultados y conclusiones En chicos, la agresión física y verbal con el padre y ser testigo de agresiones físicas y verbales entre los padres se relacionan con mayor riesgo de agresión física, y el apoyo afectivo y la satisfacción en la relación con los padres se relacionan con menor riesgo de agresión física. El uso de VJ y PC, la agresión verbal en la relación con la madre, con el padre y entre los padres y las relaciones sociales, se relacionan con mayor riesgo de agresión verbal. El apoyo afectivo y la confidencialidad se relacionan con menor riesgo de agresión verbal. En chicas el uso de VJ y PC, la agresión física y verbal entre los padres y la agresión verbal con el padre se relacionan con mayor riesgo de agresión física, y el apoyo afectivo, la satisfacción en la relación con los padres y la autoestima familiar con menor riesgo de agresión física. TV, PC, la agresión verbal entre los padres, la agresión verbal con el padre y las relaciones sociales, se relacionan con mayor riesgo de agresión verbal. El apoyo afectivo y la satisfacción en la relación con los padres se relacionan con menor riesgo de agresión verbal hacia los iguales / The overall objective of this cross-sectional study is identify risk and protective factors associated with aggression to peers in adolescence. Specific Objectives 1. Analyze the relationship between TV, VJ, PC and physical and verbal aggression toward peers. 2. Analyze the relationship between aggression in the relationship with the mother and the father and physical and verbal aggression toward peers. 3. Analyze the relationship between witnessing aggression between parents or other adults in the household and physical and verbal aggression toward peers. 4. Analyze the relationship between different types of social support (social relationships, confidentiality and emotional support) and physical and verbal aggression toward peers. 5. Analyze the relationship between family welfare and physical and verbal aggression toward peers. 6. Analyze which factors are most significant in predicting aggression directed toward peers. Methodology The study involved 2389 male/female students of 28 centers of the Region of Murcia. We performed a two-stage cluster sampling, through which we selected 30 secondary schools. A total of 28 centers agreed to participate in the study. Each center conducted a stratified per school, selecting a classroom per course. We analyzed the differences between boys and girls, in the variables studied, through the test of Mann-Whitney U and quantified the relationship between the dependent and independent variables through bivariate analysis and multivariate logistic regression. Analyses were performed separately in male and female population. All data were analyzed using SPSS v. 15.0 Results and conclusions In boys, physical and verbal aggression with the father and witnessing physical and verbal aggression between parents is associated with increased risk of physical and emotional support and satisfaction in the relationship with parents are associated with decreased risk of physical aggression. Using VJ and PC, verbal aggression in the relationship with the mother, father and between parents and social relations are associated with increased risk of verbal aggression. The emotional support and confidentiality related to lower risk of verbal aggression. In girls, the VJ and PC use, physical and verbal aggression between parents and the father verbal aggression are associated with increased risk of physical and emotional support, satisfaction in the relationship with parents and family self-esteem with less risk of physical aggression. TV, PC, verbal aggression between parents, the parent verbal aggression and social relationships, are associated with increased risk of verbal aggression. The emotional support and satisfaction in the relationship with parents are related to lower risk of verbal aggression toward peers.

En este trabajo se describen las condiciones de salud de Ecuador y con mayor detalle, las características del sistema ecuatoriano de salud, incluyendo su estructura y cobertura, programas de salud, fuentes de financiamiento, los recursos físicos, materiales y humanos de los que dispone, las tareas de rectoría que desarrolla el Ministerio de Salud Pública. La República de Ecuador no escapó de los efectos de las sucesivas crisis económicas, y su sistema de salud estuvo marcado por más de 15 años de reforma neoliberal. Con la Revolución Ciudadana en el 2007 se producen grandes transformaciones en el sector de la salud, destacando la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI). Actualmente el Ministerio de Salud Pública de Ecuador está implementando cambios estructurales en el sector salud que se enmarcan en el proceso de la Revolución Ciudadana, que el Gobierno Nacional ha impulsando desde el año 2007. El presidente Rafael Correa aprobó un financiamiento adicional de 255 millones de dólares para mejorar la infraestructura y el equipamiento de 1.861 centros de salud y 127 hospitales públicos, y para contratar a 4.500 trabajadores. Ecuador cuenta con un plan que busca captar y retener la mayor cantidad de profesionales de la salud ecuatorianos y extranjeros que se encuentran en el exterior, priorizando médicos especialistas y subespecialistas, altamente capacitados, que cuenten con los conocimientos, experiencia, destrezas y competencias técnicas necesarios, a fin de cubrir los requerimientos en la áreas críticas y regiones desabastecidas del Ecuador. Las transformaciones sufridas por el sector salud con la Revolución Ciudadana se enmarcan en dos etapas: 1ª) la primera, de inversión urgente y recuperación de lo público, mejorando la infraestructura, equipamiento, recursos humanos, dotación de medicamentos e insumos a las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública, con la finalidad de incrementar la cobertura de atención y disminuir el alto gasto para la recuperación de la salud de las familias ecuatorianas; 2ª) la segunda etapa, va dirigida al fortalecimiento de la red pública integral de salud a través del Modelo de Atención Integral de Salud vigente en el país, que cuenta con un amplio marco legal y normativo que garantiza el derecho a la salud, la estructuración del Sistema Nacional de Salud y la protección de los grupos poblacionales. Además el sistema de salud del Ecuador busca elevar la cobertura de asegurados siendo esta progresiva y voluntaria. La meta inicial, es captar a 400.000 personas que realizan trabajo no remunerado y que reciben el bono de desarrollo humano (BDH). En los próximos cuatro o cinco años se espera alcanzar al universo total de amas de casa del país, que suma alrededor de 1,5 millones. / In this work the health situation of Ecuador and in greater detail, the characteristics of the Ecuadorian health system, including its structure and coverage, health programs, funding sources, the physical, material and human resources at its disposal are described. The Republic of Ecuador did not escape the side effects of the different economical crisis and its health system was severely marked by over 15 years of neoliberal reform. The “Citizen’s Revolution” in 2007 is promoting major changes in the health sector, highlighting the implementation of the Comprehensive Care Model Family Health, Community and Intercultural (MAIS - FCI). Currently the Ministry of Public Health of Ecuador is implementing structural changes in the health sector that are part of the process of the “Citizen’s Revolution”. Ecuador’s President, Rafael Correa, has approved an additional funding of $ 255 million in order to improve infrastructure and equipment of 186.127 health centers and public hospitals, and to include 4,500 health workers. Ecuador has a plan that seeks to attract and retain as many health professionals Ecuadorians and foreigners as possible who are abroad, prioritizing sub-specialist physicians and highly trained specialists, who have the knowledge, experience, skills and competencies techniques necessary to meet the requirements in critical areas and underserved regions of Ecuador. The transformations of the health sector, the Citizen Revolution, implies two stages: 1st) first, urgent investment and recovery of the public, improving infrastructure, equipment, human resources, provision of medicines and supplies to health units of the Ministry Public Health, in order to increase the coverage of care and reduce the high cost to the health recovery of Ecuadorian families. 2nd) the second stage is aimed at strengthening the comprehensive public health network through the Model of Integrated Health Care in force in the country, it has a comprehensive legal and regulatory framework that guarantees the right to health, the structuring of the National System Health and protection of the population groups. Besides the health system of Ecuador seeks to improve the coverage of insured, being this progressive and voluntary. The initial goal is to attract 400.000 people performing unpaid work and receiving the Human Development Bonds (BDH). In the next four or five years it is expected to reach the total universe of housewives in the country, totaling about 1.5 million

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Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (MHC) no conocidas previamente, incluida la diabetes mellitus (DM) son frecuentes en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y es importante su detección precoz ya que puede mejorar el pronóstico. De esta forma, en un ingreso por un IAM no debiera perderse la oportunidad de establecerse el diagnóstico y el subsiguiente inicio del tratamiento. Desafortunadamente, la estrategia óptima para identificar las alteraciones del MHC en el contexto de un IAM no está totalmente establecida. OBJETIVOS Los objetivos principales del presente estudio fueron dirigidos a verificar la hipótesis de que la determinación precoz de la Hemoglobina glicosilada (HbA1c) en pacientes con IAM es relevante: - En la caracterización pronóstica tanto en los pacientes con DM conocida, de novo o en los pacientes sin DM. - Una mejor identificación de la DM no conocida en los pacientes que ingresan por IAM. - Identificación de aquellos pacientes que en ausencia de una alteración del MHC al ingreso son propensos a desarrollarla ulteriormente. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional, prospectivo y longitudinal de los pacientes que ingresaron en la Unidad Coronaria del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) con el diagnóstico de IAM. El periodo de estudio comprende desde Enero de 1999 hasta Enero de 2008. Al ingreso se recogieron variables clínicas y analíticas, incluyendo la HbA1c. Se realizó un seguimiento convencional a largo plazo de los pacientes para conocer su evolución y si habían desarrollado alguna alteración del MHC. A un subgrupo de pacientes se les realizó al año del IAM una sobrecarga oral de glucosa (SOG) para un estudio detallado del metabolismo de la glucosa. RESULTADOS Durante el periodo de estudio ingresaron 1.795 pacientes por un IAM. Entre todos los pacientes, 622 presentaban DM previamente conocida y en 159 casos se estableció el diagnóstico de DM de novo utilizando una HbA1c% al ingreso ≥6,5%. A los pacientes sin alteración del MHC (1.014), y una vez excluidos los fallecidos, se les realizó un seguimiento de aproximadamente 7 años. De los 951 pacientes estudiados, en 126 casos se confirmó el diagnóstico de DM, en 766 casos no habían sido diagnosticados de DM ni refirieron estar siendo tratados, mientras que en los 59 restantes no dispusimos de datos suficientes para documentar la existencia de algún grado de alteración del MHC. En el subgrupo de pacientes, 138, que se les realizó la SOG: 38 presentaron un MHC normal y el resto fueron clasificados como 38 con alteración de la glucosa en ayunas, 39 con intolerancia a la glucosa y 23 con DM. Tras los análisis realizados, en nuestro estudio, la HbA1c al ingreso se asoció independientemente con: - La aparición de DM en los pacientes a los que se les realizó un seguimiento convencional (OR:2,62, p<0,001). - La aparición de DM entre aquellos pacientes que se les realizó una SOG al año del IAM (OR:7,28, p=0,009). - La mortalidad en todos los pacientes independientemente de la situación metabólica al ingreso. CONCLUSIONES El presente estudio confirma la alta prevalencia de las alteraciones del MHC en la Región de Murcia entre los pacientes que presentan un IAM, tanto de DM previamente conocida como de novo. Así mismo, de nuestros hallazgos se desprende la utilidad de la HbA1c en la identificación de pacientes con DM de novo con un valor igual o superior a 6,5%. Por último, nuestro estudio evidencia que la HbA1c en el momento del ingreso, se asocia de forma independiente con la mortalidad a largo plazo (en pacientes con o sin DM, y en aquellos con DM de novo al ingreso) y la ulterior aparición de DM. / Previously unknown disorders in carbohydrate metabolism (MHC), including diabetes mellitus (DM), are common in patients with acute myocardial infarction (AMI), and thus early detection is important because it can improve the prognosis. Also, in an income for AMI should not be missed the opportunity to establish the diagnosis and the subsequent treatment initiation. Unfortunately, the optimal strategy for identifying MHC disorders in a context of AMI, is not fully established. OBJECTIVES This study was designed to test the hypothesis that early determination of glycosylated hemoglobin (HbA1c) in patients with AMI is relevant and useful through the following: - In the prognostic characterization both in patients with known DM, de novo, or in patients without DM. - Better identification of the unknown DM in patients admitted for AMI. - Identification of patients that in the absence of MHC disorder are subsequently prone to develop the disease. MATERIAL AND METHODS Observational, prospective, longitudinal study of patients admitted to the Coronary Care Unit of the Clinical Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) with the diagnosis of AMI, over a study period of January 1999 to January 2008. At admission clinical and laboratory variables were recorded, including HbA1c. Conventional long-term follow-up of patients was done in order to evaluate the changes and determine whether they had developed any alteration of MHC. A year after the AMI, a subgroup of patients underwent an oral glucose tolerance test (OGTT) for a detailed study of glucose metabolism. RESULTS During the study period, 1,795 patients were admitted for AMI. Of these, 622 had previously been diagnosed with DM and in 159 cases the diagnosis of DM was established de novo using HbA1c (≥ 6.5% at admission). Patients without alteration of MHC (1,014), and excluding the deceased, were monitored for about 7 years. Of the 951 patients studied, 126 cases of DM diagnosis were confirmed; in 766 cases DM had been diagnosed or reported to be being treated, while the remaining 59 did not provide sufficient data to document the existence of some degree of alteration of MHC. In the subgroup of patients, for 138 who underwent OGTT, 38 had normal MHC and the rest were classified as 38 with impaired fasting glucose, 39 with glucose intolerance, and 23 with DM. Following the analysis performed in our study, HbA1c at admission was independently associated with: - The appearance of DM in patients who underwent a conventional follow-up (OR: 2.62, p < 0.001). - The appearance of DM among patients who underwent OGTT one year after AMI (OR: 7.28, p = 0.009). - The mortality in all patients regardless of the metabolic status at admission. CONCLUSIONS This study confirms the high prevalence of abnormal MHC in Murcia among patients with AMI, both previously known as de novo DM. Our findings indicate the usefulness of HbA1c in identifying patients with de novo DM with a value equal to or greater than 6.5%. Finally, our study shows that HbA1c at admission was independently associated with long-term mortality (in patients with or without DM and those with de novo DM) and the subsequent development of DM.

En la actualidad y ante la demanda existente sobre sistemas organizativos que promuevan la mejora continua, se ha desarrollado esta tesis doctoral aplicada a la oficina de farmacia cuya finalidad es incrementar la efectividad de su actividad y enfocarla a la satisfacción y seguridad del paciente OBJETIVOS Tiene tres objetivos principales: 1. Diseñar e implantar un sistema de calidad en la farmacia según los requisitos de la norma ISO 9001. 2. Diseñar e implantar un programa de mejora continua de la calidad en la oficina de farmacia. 2.1.-Identificar los puntos críticos en cada una de las fases de los procesos e implantar las medidas definidas para su control y registro. 2.2 Consensuar con un grupo de expertos en calidad los puntos críticos obtenidos, definiendo los indicadores pertinentes. 3. Analizar la evolución de la calidad de las oficinas de farmacia integradas en el programa de mejora continua. METODOLOGIA - El Colegio de Farmacéuticos de la Región de Murcia (COFRM) lanzó una propuesta a las oficinas de farmacia para implantar el sistema de calidad, según la norma ISO 9001. Una vez implantadas las medidas requeridas por la norma, se evaluó su cumplimiento mediante las auditorias externas. Posteriormente, se decidió establecer un programa de mejora continua que garantizara la evolución progresiva del sistema de calidad, que requería las siguientes acciones: A) Identificar los puntos críticos en cada una de las fases de los procesos operativos de la oficina de farmacia e implantar las medidas definidas para su control y registro haciendo uso de la herramienta de Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control(APPCC). B) Consensuar con un grupo de expertos en calidad los puntos críticos obtenidos, definiendo los siguientes conceptos: valores de referencia y ponderación del grado de cumplimiento, así como el consenso de un sistema de clasificación del grado de implantación del sistema de calidad en las oficinas de farmacia. Para la ejecución del objetivo 3, las farmacias introdujeron los datos en los formatos descritos en el procedimiento de aplicación en el programa LOTUS NOTES. Posteriormente el departamento de calidad los introdujo en una hoja de cálculo diseñada específicamente para ser tratada por el paquete estadístico IBM SPSS 17.0 .Se realizó un análisis descriptivo bivariante, usando el test de X2 o la t de Student, según el carácter cualitativo o cuantitativo de la variable independiente, reforzando la comparación del estudio con las pruebas de ANOVA. RESULTADOS El plan de trabajo se distribuyó a 54 en el periodo 2005-2007. Una vez implantadas las medidas exigidas por la norma ISO 9001, todas las farmacias superaron con éxito la auditoria externa y obtuvieron el sello de calidad. Tras aplicar la herramienta de APPCC, se identificaron un total de 34 puntos críticos de control a los que se les atribuyeron los indicadores pertinentes para su control y registro. Estos indicadores fueron consensuados, en la segunda ronda del panel de expertos. En el programa de mejora participaron 25 farmacias de las 54 que consiguieron el primer objetivo de certificación según la ISO 9001. Las farmacias del programa de mejora tienen entre el 91 y el 95% de la puntuación máxima que se puede alcanzar. CONCLUSIONES Se ha diseñado un programa de mejora que permite evaluar el nivel de calidad de las farmacias siendo un sistema sensible a pequeñas variaciones que permite identificar las desviaciones de una forma ágil, adoptar las acciones necesarias con la mayor brevedad posible. El programa de mejora es fácilmente integrable con cualquier otro sistema de gestión y además es flexible a futuras incorporaciones de procesos que permiten a la farmacia sistematizar determinadas actuaciones y analizar su repercusión en el sistema / Nowadays and in view of the current demand of organizational systems which promote continuous improvements, this doctoral thesis has been carried out concerning the chemist ‘s and which main aim is to increase the effectivity of its own activity and to chose a different approach to the patient’s satisfaction and security. THE THESIS AIMS There are three different aims 1. To design and to establish a quality system in the chemist’s according to the requirements of the ISO 9001 Rule. 2. To design and to establish a programme of continuous improvement in the quality of the chemist’s 2.1.To identify the crucial issues in each stage of the different processes and at the same time to stablish the defined measures to its control and registration. 2.2. To reach a consensus on the achieved crucial issues with a group of experts on quality defining at the same time the appropriate indicators. 3. To analyse the evolution of the quality in some chemists which joined the programme of continuous improvement. METHODOLOGY The Pharmaceutical Official Association in Murcia (COFRM) made an offer to some chemists to establish the quality system according to the ISO 9001 Rule. Once the measures required by the rule were established, it was evaluated if those ones were fulfilled by the external audits. Later a programme of continuous improvement was established to guarantee the gradual evolution of the quality system which required the following meassures: A) To identify the crucial issues in each step of the operative procedures in the chemist’s and to establish the defined measures to its control and registration making use of the tool for Risks Analysis and Crucial control measures (APPCC). B) To reach a consensus on the achieved crucial issues with a group of experts defining the following items: Reference and Adjustment Values within the achievement of the proposed goals together with a consensus on a classification system of the gradual establishment of the quality system in the chemist’s. To carry out the aim number 3, chemists transferred the data into the established formats in the application procedure within the LOTUS NOTES programme. Later, the Department of Quality transferred them into a spreadsheet specially designed to be dealt with the IBM SPSS 17.0 statistical software package. A descriptive analysis with two variants was carried out using the X2 test or T of student according to the qualitative and quantitative nature of the independent variable reinforcing the comparision of the study with the ANOVA tests. RESULTS The work plan was assigned to 54 chemists between 2005-2007. Once the measures required by the ISO 9001 Rule were stablished, all the chemists successfully passed the external audit and they got the quality stamp. After putting into practice the tool APPCC, 34 control critical issues were identified and subsequently establishing the appropriate indicators to its control and registration. These indicators were reached jointly within the second round of the experts commission. 25 chemists out of 54 taking part in the improvement programme got the first aim of certification according to the ISO 9001 Rule. Those chemists within the improvement programme achieved between 91 and 95% of the maximum score they can get. CONCLUSIONS An improvement programme has been designed to evaluate the chemists level of quality although being sensitive to slight variations which allow to identify any deviation in a very dynamic way and to adopt the necessary actions as soon as possible. This improvement programme can be easily be incorporated into any other management programme and at the same time it is flexible enough to incorporate future procedures which allow the chemist’s to systematize certain procedures and to analyse the effects on the system.

En la actualidad, con el desarrollo de las nuevas tecnologías, existe un interés cada vez más frecuente en las grandes posibilidades que ofrece la explotación de datos clínicos para la mejora en importantes áreas de las ciencias de la salud (eHealth o Big Data en salud). En los últimos años, con la informatización de la sanidad, hemos pasado de tener archivos manuales y muy limitados sobre los pacientes a disponer de casi infinitos datos sobre cada uno de ellos. Hemos llegado a la llamada era del Big Data o eHealth en la que, teóricamente, combinando el poder de los sistemas informáticos modernos con la cantidad de datos digitales de interés médico disponibles podríamos obtener rápidamente información muy valiosa con el objetivo de mejorar la calidad asistencial. El programa de gestión clínica SELENE (Siemens®) implantado en los hospitales de nuestra región constituye al mismo tiempo una herramienta clínico-asistencial, de gestión administrativa y gestión sanitaria, de modo que integra toda la información clínica del paciente y permite analizar todos y cada uno de los aspectos de la actividad asistencial. El sistema POSSUM fue desarrollado por Copeland en 1991 con el fin de poder predecir riesgo ajustado de morbilidad y mortalidad en pacientes diferentes, demostrando si las diferencias en cuanto a los resultados son debidas a la atención prestada al eliminar de la comparación otros factores de confusión. Es por esta razón que nos planteamos la posibilidad de integrar el sistema POSSUM en el entorno SELENE de forma que la estimación del riesgo quirúrgico de nuestros pacientes se pudiese realizar de forma individualizada, sencilla y rápida, aportando de este modo una herramienta de mejora de control interno que sirviera para monitorizar nuestra práctica clínica. El objetivo de este estudio es la implantación del sistema POSSUM en el entorno informático SELENE en pacientes intervenidos en el servicio de Cirugia General y Digestivo del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, que ha sido realizado a través de la elaboración del formulario denominado “escala POSSUM” para la estimación del riesgo quirúrgico de nuestros pacientes Las complicaciones se han recogido de forma sistemática utilizando el sistema Clavien-Dindo, una clasificación basada en las consecuencias terapéuticas de las complicaciones quirúrgicas que permite la evaluación y comparación con otras series. A pesar de la amplia difusión del sistema de Clavien en nuestro país para el registro y clasificación de complicaciones quirúrgicas, no está validado de forma específica en España, por lo que hemos procedido a realizar dicha validación. El síndrome metabólico es una entidad definida por la asociación entre obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular e hipertensión. Este síndrome es responsable de gran cantidad de las enfermedades crónicas y sus complicaciones agudas que afectan a nuestra sociedad actual. Dada su elevada prevalencia en la población Española y en concreto en el sureste español, consideramos importante e interesante estudiar su posible relación con la aparición de un aumento de complicaciones en pacientes quirúrgicos La implantación de un formulario POSSUM para estimación del riesgo quirúrgico, la recogida de complicaciones quirúrgicas y el registro de la presencia del síndrome metabólico en una muestra de pacientes intervenidos en nuestro hospital a lo largo de 1 año ha permitido la monitorización de nuestra práctica clínica a través del análisis de los resultados, destacando una mortalidad global observada significativamente menor a la estimada por el índice POSSUM y una presencia del síndrome metabólico significativamente mayor en el grupo de pacientes fallecidos y también entre aquellos que presentaron complicaciones, en concreto en el grupo de pacientes con complicaciones de mayor gravedad según la escala de Clavien-Dindo. / Nowadays, thanks to National Health Care System´s computerization, we are living on the Big Data´s Age, in which we could get quickly very valorous information about our patients from digital data, in order to improve quality of care. Clinical management application called SELENE (Siemens®) is a clinical, administrative and general management skill used in our public hospitals. It allows analizing and integrating any clinical information about our patients, in order to improve our clinical practice. POSSUM score allows to calculate morbidity and mortality´s adjusted risk in different patients (case-mix), proving if differences in medical results are really due to medical assistance. The aim of this trial is to create and implant POSSUM score in the medical management application SELENE, in order to apply it to our patients. As a result of this trial an application form called “escala POSSUM” has been created to get our patient´s surgical risk. Surgical complications have been collected by using Clavien-Dindo system. This classification is based on therapeutic consequences of surgical complications, and it allows evaluating and comparing different samples. Metabolic syndrome is a well-defined entity that associates obesity, diabetes, cardiovascular disease and hypertension, and it includes its acute complications. Due to its high prevalence in Spanish population, we considered very important to study its hypothetical relationship with a higher number of surgical complications. POSSUM´s application form implementation for surgical risk prediction, surgical complication´s collection and metabolic syndrome´s detection are analyzed in a sample of operated patients in our department during 1 year. It has permitted to monitoring our clinical practice by analyzing our medical results: it has been demonstrated a significant lesser global observed mortality in comparison with POSSUM score’s predictions and a higher presence of metabolic syndrome both in the sample of dead patients and in the sample of surgical complications, specifically in those patients with most severe complications according to Clavien-Dindo

La proporción de sexos está distribuida de forma equilibrada en la mayor parte de las especies, y generalmente está determinada por el sexo heterogamético. En mamíferos, los ovocitos producidos por las hembras mantienen siempre la misma carga cromosómica sexual (cromosoma “X”), y son los machos, con una dotación cromosómica distinta en sus gametos (cromosomas “X” e “Y”) los que determinan el sexo. Durante la espermatogénesis se produce igual cantidad de gametos portadores del cromosoma “X” e “Y”, por lo que la probabilidad de tener una cría macho o una cría hembra por cada evento de fecundación en especies monotocas o politocas sería del 50%. Sin embargo, los datos obtenidos por los registros en muchas especies nos muestran que no siempre la proporción de los sexos es equilibrada al 50%. En la literatura se han descrito muchos factores que podrían tener influencia directa o indirecta en el desequilibrio de la proporción de sexos. A pesar de ello, hasta la fecha se desconocen con precisión los mecanismos por los cuales se produce este fenómeno. Objetivo: La presente tesis propone analizar distintos factores y posibles mecanismos que pueden estar relacionados con la proporción de sexos. Metodología: En nuestro estudio, utilizamos un modelo ratón transgénico que posee una secuencia marcadora integrada en el cromosoma “X”, y hemos analizado en primer lugar la posible distorsión primaria y secundaria del sexo debida a la presencia del transgén. Así como la calidad embrionaria medida en número de células del blastocisto. Analizamos el efecto de la dieta durante los periodos de pre-implantación y post-implantación, tomando en consideración la lateralidad (origen ovárico o uterino). Se estudiaron las relaciones que existen entre la ovariectomía y la compensación hormonal ovárica, la proporción del sexo y la posición adoptada en el útero por cada uno de los sexos. Se analizó si existía una relación entre la velocidad de desarrollo pre-implantacional (segunda división mitótica embrionaria y posterior desarrollo a blastocisto) y la calidad y el sexo de los embriones producidos in vivo. Resultados y Discusión: En el capítulo I. Se observó que esta modificación genética, no alteraba las proporciones primaria ni secundaria de sexos, ni el número celular de embriones pre-implantacionales, y debido a ello, consideramos el factor transgénico como no determinante en la proporción de los sexos. En el capítulo II se encontraron diferencias de proporción del sexo cuando se registraron los datos del lado de procedencia (derecho o izquierdo), principalmente en estadios cercanos al momento de la fecundación, y en ratonas de menor constitución física. Estas diferencias se correlacionan con la perdida embrionaria y dejan de ser significativas cuando se observaban estas proporciones de manera global. En el capítulo III, no se encontraron diferencias en las proporciones de machos y hembras entre las hemi-ovariectomías derecha e izquierda. Sin embargo los resultados muestran una preferencia de las hembras a implantar en secciones uterinas cercanas al cérvix, siendo estas hembras de un peso inferior al resto de hembras implantadas en otras secciones del útero. Por último, en el capítulo IV, nuestros resultados no indican una diferencia de la proporción del sexo en los embriones recuperados en el paso de 2 a 3 células, ni tampoco en la velocidad de desarrollo a blastocisto. Solamente se observó una mayor proporción de hembras en los embriones que más lentamente se dividían a 3 células y posteriormente tardaban más en llegar al estadio de blastocisto. También se observó una relación entre la calidad embrionaria definida por la expresión de marcadores de pluripotencia y la velocidad de división pre-implantacional. / Sex ratio is equally distributed in most species, and it is generally determined by the heterogametic sex. In mammals, oocytes produced by females always keep the same chromosomal sex (chromosome “X”); however, the males, with a different chromosome in their gametes (chromosomes “X” and “Y”)determine the sex. During spermatogenesis, equal number of gametes carrying the chromosome “X” and “Y” is produced. According to Mendelian’s genetic, the chance of breeding a male or a female pup per fertilization event in polytocous and monotocous species would be 50%. However, the data obtained in many species show that not always the sex ratio is balanced at 50%. In the literature, many factors that could have a direct or indirect influence on the imbalance of the sex ratio have been described. However, the precise mechanism by which this phenomenon occurs is still unknown. Objetive: This thesis aims to analyze various factors and possible mechanisms that may be related to the sex ratio. Methods: In our study, we used a transgenic mouse model that presents a marker sequence integrated in the “X” chromosome, and we first analyzed the possible primary and secondary sex distortion due to the presence of the transgene, as well as embryo quality measured by the number of cells of the blastocyst. We analyzed the effect of diet during pre-implantation and post-implantation periods, considering laterality (ovarian or uterine origin). The relationship between ovariectomy and ovarian hormonal balance, sex proportion and position in the uterus for each of the sexes were studied. We analyzed whether there was a relationship between the rate of preimplantation development (second mitotic division and subsequent embryo development to blastocyst) and the quality and sex of embryos produced in vivo. Results and discussion: In chapter I, It was noted that this genetic modification did not alter the sex ratio primary or secondary, or cell number of pre-implantation embryos, and because of this, we considered the transgenic factor as non-determinant in the sex ratio. In Chapter II, differences in sex ratio were found when the data of the source side (right or left) were recorded, mainly in stages near to the time of fertilization, and in mice with minor physical condition. These differences were correlated with embryonic loss and were not significantly different when these ratios were observed globally. In Chapter III, no differences in the proportions of males and females between the right and left hemi-ovariectomy were found. However, the results showed that females had a tendency to implant in sections close to uterine cervix, presenting a lower weight than those females implanted elsewhere in the uterus. Finally, in Chapter IV, our results do not show a difference in the sex ratio in embryos recovered in the 2 to 3-cells stage, nor on the rate of development to blastocyst. It was only observed a higher proportion of females in embryos that arrived to the 3-cell stage the slowest and subsequently took longer to reach the blastocyst stage. A relationship between the embryo quality defined by the expression of markers of pluripotency and by the preimplantation speed division was also observed.

Objetivo. Analizar si los principios generales del modelo Atención Primaria de Salud Integral (OMS) propuesto en Alma-Ata se cumple en la práctica asistencial de un EAP de la Región de Murcia con los pacientes que consultan por un problema de rodilla. Hipótesis. La práctica de la atención primaria depende de los profesionales y no está condicionada por el contexto social, político y normativo que ha desarrollado el Sevicio Murciano de Salud, que la calidad de la asistencia sanitaria a los problemas de rodilla es adecuada y que la evidencia científica es utilizada de forma adecuada y los procesos diagnósticos son satisfactorios. Material y método. Tras una revisión histórica de los antecedentes y causas que motivaron el modelo, del marco conceptual del mismo y de sus desarrollos a nivel mundial, nacional y autonómico, se elabora un Chest List para obtener variables operativas. Se emplean variables cualitativas que afectan a todos los usuarios del Centro de Salud y cuantitativas específicas de aquellos que consultaron por primera vez por un problema de rodilla durante el año 2012. Entre las primeras se analizan Universalidad, Accesibilidad y Participación Ciudadana tanto en el proceso de toma de decisiones sobre la salud como en el control de la gestión. Entre las segundas se analiza la Metodología aplicada, la Evidencia Científica y el uso de la Tecnología adecuada. El análisis de las variables cualitativas se ha obtenido a partir de la observación directa, entrevistas con “informadores clave” y búsquedas de datos publicados en Internet. En el estudio cuantitativo, se ha realizado una búsqueda mediante OMI-Est. Una vez aplicados unos criterios de exclusión en función de la calidad del registro, se obtiene una muestra de 313 episodios que corresponden a todos los usuarios con problemas de rodillas atendidos en nueve cupos asistenciales del Equipo de Atención Primaria. Las variables primarias corresponden a metodología y evidencia científica de la Anamnesis (13 variables), Exploración Física (10 variables) y uso de Pruebas de Diagnóstico por Imagen (3 variables). De ellas se han obtenido unas variables secundarias: Evaluación de la Evidencia Científica, Adecuación de la Solitud de las pruebas, Adecuación de la Elección de la prueba y Precisión Diagnóstica tras el proceso asistencial. Los resultados de estas variables han sido recogidos en Excel y, mediante tablas dinámicas se ha analizado la distribución de frecuencias. Posteriormente los datos fueron analizados en SPSS. En las variables que no siguieron una distribución normal los contrates de hipótesis fueron realizados utilizando pruebas no paramétricas (Test Mann-Whitney y Kruskal-Wallis). Resultados: Universalidad amplia pero restringida en ciertos colectivos y complicada en otros. La accesibilidad está afectada por las Listas de Espera en la Atención hospitalaria (159,03 días para una artroscopia y 164,08 días para ua Prótesis Total de Rodilla). Ausencia de Participación Ciudadana. Algún dato psicosocial aparece registrado en el 27.3% de los episodios. Algún registro de anamnesis aparece en el 99,4% (media del nº registros 5,59), de Exploración Física en el 67,3% (media 2,3). Se solicitan pruebas en el 46,3%, con una adecuación del 45,5%, elección correcta del 59,7% y aparece registrado el resultado de la prueba en el 79,5%. Se ha mejorado la precisión diagnóstica a lo largo del proceso asistencial en el 52,7% de los procesos atendidos. El cupo asistencial se relaciona con las características del registro de la Anamnesis, la Exploración Física y el uso de Pruebas. Conclusiones: La APS España ha tenido un desarrollo desigual del marco conceptual. El sistema de registro de la información sanitaria se insuficiente, y en cualquier caso, aunque pudiese cumplir bien con la orientación biomédica, es insuficiente para la biopsicosocial. La variabilidad de la práctica médica es preocupante. / Aim. To analyse whether the general principles of the comprehensive primary healthcare model proposed in the Declaration of Alma-Ata are complied with in practice by an Equipo de Atención Primaria (Primary Healthcare Team) in the Region of Murcia, Spain, in the treatment of patients presenting with knee problems. Hypotheses. That primary healthcare practice is determined by healthcare professionals and not by the social, political or legislative context developed by the Region of Murcia Health Service; that the quality of healthcare for knee problems is adequate; that scientific evidence is properly implemented; and that diagnostic processes are satisfactory. Materials and methods. After carrying out a historical review of the background and reasons for the development of the model, its concept framework and its development at the global, national and regional levels, we drafted a check list to obtain operational variables. We included qualitative variables that affect every user of the Healthcare Centre and specific quantitative variables for those who visited it for knee problems for the first time in 2012. As qualitative variables, we analysed universality, accessibility and citizen participation in both the health-related decision-making process and in management control. As quantitative variables, we analysed the methodology used, the scientific evidence and the use of appropriate technology. The analysis of qualitative variables was based on direct observation, interviews with key informants and publicly available data found on the Internet. In the quantitative study, we carried out a search using software package OMI-EST. Once we had applied our exclusion criteria related to the quality of each entry, we obtained a sample of 313 episodes of users with knee problems treated in the Primary Healthcare Team’s nine healthcare quota groups. The primary variables are related to methodology and scientific evidence of case history (13 variables), physical examination (10 variables) and the use of diagnostic imaging techniques (3 variables). From those variables, we obtained a number of secondary variables: evaluation of scientific evidence, adequacy of test requests, adequacy of test choice, and accuracy of diagnosis after the care process. The results for these variables were compiled in an Excel spreadsheet. Frequency distribution was analysed using pivot tables. The data were then analysed using software package SPSS. Hypothesis testing for non-normally distributed data was performed using non-parametric tests (Mann-Whitney test and Kruskal-Wallis test). Results. There is broad universality, but it is restricted in certain groups and complex in others. Accessibility has been affected by waiting lists for hospital treatment (159.03 days for an arthroscopy and 164.08 days for a total knee replacement). A lack of citizen participation was found. Some psychosocial data was recorded in 27.3% of episodes. There was some case history in 99.4% of cases (average number of entries 5.59) and a previous physical examination had been carried out in 67.3% of cases (2.3 times on average). Tests were requested in 46.3% of cases, with an adequacy of 45.5%, an appropriate choice 59.7% of the time, and test results recorded in 79.5% of cases. Accuracy of diagnosis throughout the care process has improved in 52.7% of cases. The healthcare quota has been associated with the characteristics of case history recording, physical examination and the use of tests. Conclusions. Primary healthcare in Spain has developed unequally from the concept framework. The healthcare information recording system is insufficient, and in any case, even if it could achieve its biomedical function, it is insufficient for its biopsychosocial function. The variability of medical practice is a cause for concern.

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:14Z (GMT). No. of bitstreams: 1 antoniodequeirospereiracalcas_dissert.pdf: 304421 bytes, checksum: 8340add46d7bc1de4ce8a976566be228 (MD5) Previous issue date: 2007-05-17 / The evaluation is an activity of pedagogical practice, and considered one of the greatest challenges to improve education. Objectives: The main objective of this work is to evaluate university teaching according to the students´ view and, especially, to observe this evaluation reliability and to identity characteristics; personal and technical behavior of a good teacher . Casuistics and Method: A total of 43 students from the second grade of UNORP Psychology course in the year of 2005, and 25 professors of this course participated in the study. The choice for the group and professor to answer the questionnaire was made by draw. Descriptive method and a mixed model of quantitative and qualitative evaluation were used. The questionnaires were based on GRIDS Program, adapted to the setting where the investigation was performed. The questionnaires were self-applied for the students in the classroom without the presence of the researcher. The professors received them, answering and sending them freely later. Results: All the questions that have comprised the used instrument were considered relevant. The selfevaluation was coherent with the evaluation performed by the students. The teacher's evaluation by the students demonstrated to be well-defined and reliable. Conclusions: The characteristics of a good professor could be identified based on the questions such as the ability to transmit the objectives xi of the subject taught, their ability to organize the classes, to point out the relevance of the contents, constant updating, respectful and nice relationship, stimulus to questioning and inference formulation, to be on time and be diligent, coherence in learning evaluation and flexibility and opening to dialogue, competence, general culture, humility and availability to deal with the students, employees and friends. At last, this tool discusses the opinion of the professors and the students .about the students´ ability in evaluating adequately the professors. While 90% of the students have believed in their correct evaluation, only 69% of the professors have had similar opinion. The professor´ s selfevaluation was compared with the students´, and the results were considered very similar, suggesting a high index of congruence in the perception of both. Further studies with a greater number of professors could be performed to corroborate this research data. / A avaliação é uma atividade da prática pedagógica e um dos maiores desafios para a melhoria da educação. Objetivos: Este trabalho tem como objetivo principal a avaliação da docência universitária na perspectiva do aluno e, especificamente, verificar sua confiabilidade e identificar características; e condutas pessoais e técnicas do "bom professor". Casuística e Método: Participaram do estudo 43 alunos do 2 ano diurno do curso de Psicologia da Unorp do ano de 2005 e 25 professores. A escolha da turma e do professor para responder ao questionário de auto-avaliação foi realizada por sorteio. Utiliza o método descritivo e um modelo misto de avaliação quantitativa e qualitativa. Os questionários utilizados foram elaborados a partir do Programa G.R.I.D.S. (Guidelines for Review and Internal Development in Schools) e adaptados para da realidade da instituição em que foram aplicados. São auto-aplicáveis e foram realizados em sala de aula, no caso dos alunos, sem a presença do pesquisador. Os professores tiveram liberdade para responder e entregar posteriormente. Resultados: Todas as questões que compõem o instrumento utilizado foram consideradas relevantes. A auto-avaliação foi coerente com a avaliação realizada pelos alunos. A avaliação do docente pelo alunado demonstrou ser precisa e confiável. Conclusões: Com base nas questões foi possível identificar as características do "bom" professor. Dentre elas, destacam-se: a capacidade de transmissão dos objetivos da disciplina que ministra, sua capacidade em organizar as aulas, apontar a relevância dos conteúdos, atualização constante, o preparo das aulas, relacionamento respeitoso e cordial com os alunos, incentivo ao questionamento e a formulação de inferências, a pontualidade e assiduidade, a coerência na avaliação da aprendizagem e flexibilidade e abertura ao diálogo, competência, cultura geral, humildade e disponibilidade em atender alunos, funcionários e colegas. Nota de Resumo Por último, o instrumento levanta a questão sobre a capacidade dos alunos em avaliarem corretamente os professores. Enquanto grande parte - 90% dos alunos - acredita avaliarem corretamente, apenas 69% dos professores têm a mesma opinião. A auto-avaliação do professor foi comparada com a realizada pelos alunos e os resultados foram considerados muito semelhantes, sugerindo um alto índice de congruência na percepção de ambos. Novos estudos com um número maior de professores sendo avaliados devem ser realizados para confirmar os dados desta pesquisa.

La sepsis neonatal precoz actualmente es una importante causa de morbilidad y mortalidad en el período neonatal, y su rápido diagnóstico puede ayudar a instaurar un tratamiento antibiótico eficaz. El objetivo de este trabajo es estudiar la relación de diferentes marcadores de sepsis, tanto bioquímicos como hematológicos, en muestras de sangre de cordón procedentes de neonatos; que previamente fueron clasificados en grupos de estudio en función de la presencia o ausencia de factores de riesgo (infeccioso, prematuridad, otras causas, o sepsis neonatal precoz confirmada). Los marcadores bioquímicos de sepsis (PCR, PCT e IL-6) y hematológicos en sangre de cordón no han resultado de utilidad en el diagnóstico de sepsis neonatal precoz, y los datos clínicos continúan siendo los más determinantes. Las nuevas técnicas de biología molecular en sangre de cordón fueron indicativas de la presencia de sospecha de infección en aquellos neonatos con uno o varios factores de riesgo infeccioso. / Early-onset neonatal sepsis is currently a major cause of morbidity and mortality in the neonatal period, and its rapid diagnosis can help to establish an effective antibiotic treatment. The objective of this work is to study the relationship of different markers of sepsis, both biochemical and haematological, in cord blood samples taken from infants; that were previously classified in groups according to the presence or absence of risk factors (infectious, prematurity, other causes, or confirmed early neonatal sepsis). Biochemical markers sepsis (CRP, PCT and IL-6) and haematological in cord blood have not proved useful in the diagnosis of early neonatal sepsis, and clinical data continue to be the most decisive. New techniques of molecular biology in cord blood were indicative of the presence of suspected infection in those neonates with one or several factors of risk of infection.