Abstract An excess of atopic allergies has been found in patients with depression, and conversely, increased amounts of depressive symptoms have been reported in patients with atopic disorders. Thus far, however, the findings have mainly been based on clinical samples. In this thesis, the association between atopic disorders and depression was investigated at epidemiological level by using data from the Northern Finland 1966 Birth Cohort. An unselected cohort of 12058 liveborn children was followed prospectively from prenatal stages until 1997. During the 31-year follow-up, 6025 cohort members underwent skin prick tests. Data on lifetime depression diagnoses and atopic conditions were obtained from postal questionnaires and Finnish Hospital Discharge Registers, and the severity of the depressive symptoms was assessed with Hopkins Symptom Checklist-25. Information on the family histories of the atopic disorders was obtained from questionnaires of the 31-year follow-up. Females with positive skin prick test responses and self-reported histories of allergic symptoms exhibited a 2.7-fold probability of developing lifetime depression. The corresponding probability increased in line with the increased severity of depressive symptoms in atopic but not in non-atopic females, ranging from 3.0 to 4.7-fold. Among males, the atopy-depression association was seen only in the highest depression scores, the odds ratio being up to 6.3-fold. While the most severe, hospital-treated manifestations of both disorders were considered, atopic disorders increased the risk of depression 3-fold independently of the subject's gender and sociodemographic characteristics. When investigating the effect of familial atopy on a child's depression, maternal atopy increased the probability of lifetime depression nearly 2-fold in females, and over 4-fold, when a female cohort member's own atopy was also present. At epidemiological level, the presence of atopic conditions seemed to increase the probability of lifetime depression especially in females. Since both atopic disorders and depression are illnesses of major public health importance in Western countries, also the co-morbidity between these disorders should be seriously taken into account in clinical practice. Further investigations are called for in evaluating whether this association is specific to atopic disorders, since increased risks of depression have been noted in connection with many other physical diseases as well.

Hund, bakterieller/ zytologischer Konjunktivalstatus, Konjunktivitis, Klinikaufenthalt

Doença alérgica ocular acomete cerca de ¼ da população mundial. Dentro do espectro da doença alérgica ocular, a cérato-conjuntivite vernal, que afeta principalmente crianças, pode apresentar-se sob forma severa e persistente, levando a dano do tecido corneal e comprometimento da função visual. Traumatismo epitelial crônico, induzido pelo ato de coçar os olhos, associado ao intenso prurido ocular tem sido apontado como fator de risco importante na patogênese do ceratocone. Pode estimular a apoptose prematura dos ceratócitos, provocando mudanças estruturais do estroma da córnea. A associação de cérato-conjuntivite vernal e ceratocone tem sido apontada como freqüente na literatura oftalmológica através de estudos descritivos e qualitativos, que, entretanto, não auxiliam na detecção precoce da doença ectásica corneal, prejudicando sua análise epidemiológica, seu estudo genético e a definição de sua patogênese. Propôs-se estudo clínico caso-controle de pacientes com cérato-conjuntivite vernal do Ambulatório de Alergia Ocular do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, com finalidade de obter-se, por meio da análise topográfica computadorizada de córnea utilizando-se de descritor quantitativo da superfície anterior da córnea (sumário diagnóstico de Holladay), informações sobre as alterações topográficas da superfície anterior da córnea, que pudessem determinar a freqüência da associação entre cérato-conjuntivite vernal e ceratocone, além de seus efeitos sobre o desempenho da visão destes pacientes. Os resultados obtidos neste estudo mostram alta freqüência de ceratocone em pacientes com cérato-conjuntivite vernal. A performance visual destes pacientes é influenciada pelas aberrações provocadas por alterações da asfericidade corneal e de outras variáveis topográficas. / Allergic ocular disease affects ¼ of the world population. Inside the spectrum of the allergic ocular disease, vernal keratoconjunctivitis, that affects mostly children, may present as severe and persistent form, leading to corneal tissue damage and disturbing visual function. Chronic epithelial trauma, provoked by eye rubbing due to intense ocular itching, has been postulated as an important risk factor in the pathogenesis of keratoconus. It may induce early keratocyte apoptosis that results in structural changes to the corneal stroma. The association of keratoconus with vernal keratoconjunctivitis has been observed to be frequent in the ophthalmological literature by descriptive and qualitative studies, unable to detect earlier forms of this ectatic corneal disease, weakening epidemiological analysis, genetic studies and the definition of its pathogenesis. We proposed a case-control clinical study of patients with vernal keratoconjunctivitis from the Ambulatory of Ocular Allergy of the Department of Ophthalmology of Santa Casa of São Paulo, aiming for information on the anterior corneal curvature and visual performance, using a quantitative descriptor analyzer (Holladay Diagnostic Summary). The results suggest high frequency of the keratoconus in patients with vernal keratoconjunctivitis. The visual performance is affected by the induced aberration caused by changed corneal asphericity and other topographic variables.

INTRODUÇÃO: A conjuntivite alérgica é a forma mais comum de doença alérgica que afeta o olho. Neste trabalho, desenvolvemos um modelo murino reprodutível e simular a doença humana, para possibilitar o estudo dos mecanismos fisiopatológicos da conjuntivite alérgica crônica. MÉTODOS: Imunizamos os camundongos BALB/c e C57Bl/6 com extrato do ácaro Dermatophagoides pteronyssinus (Dpt). Foi realizada a dissecção dos linfonodos ilíacos e para-aórticos, e a enucleação dos olhos. O plasma obtido pela punção cardíaca foi utilizado para a dosagem de IgE e IgG totais e específicas para Dpt. Os olhos enucleados foram enviados para estudo anátomo-patológico da conjuntiva e córnea. RESULTADOS: 1) Houve uma diferença estatisticamente significante entre as duas linhagens (BALB/c e C57Bl/6) para os grupos imunizados com 5 ?g e 500 ?g na gradação clínica e histopatológica, dosagens de IgE Total e Específica, proliferação de linfócitos específica para Dpt e IgG Específica, e na dosagem das IL-5, IL-8 e IL-13; 2) Os níveis de IgG Total não se mostraram significantes para as duas linhagens nos grupos imunizados com 5 ?g e 500 ?g; 3) Os níveis de IL-4 e IL-10 tiveram uma diferença significante nos animais da linhagem BALB/c imunizados com 5 ?g e 500 ?g, mas não nos camundongos da linhagem C57BI/6; 4) Os níveis de IFN-? foram maiores nos camundongos C57BI/6 que receberam as menores quantidades de antígeno. Porém nos camundongos BALB/c o fenômeno foi o inverso; 5) O exame histológico revelou afilamento corneano, infiltrado linfocítico corneano e conjuntival, degeneração da conjuntiva e úlceras de córnea nos animais que obtiveram as maiores gradações clínicas da doença (camundongos BALB/c imunizados com 500 ?g de Dpt e camundongos C57Bl/6 imunizados com 5 ?g. CONCLUSÃO: Desenvolveu-se um modelo simples e reprodutível de conjuntivite alérgica crônica do Dermatophagoides pteronyssinus depois de repetidas exposições ao antígeno, o qual apresenta manifestações clínicas similares à doença humana, e serve como modelo de estudo dos mecanismos imunológicos envolvidos no desenvolvimento da doença / INTRODUCTION: Allergic conjunctivitis is the most common form of allergic disease that affects the eye. In this study we developed a reproducible mouse model and simulated human disease to enable the study of physiopathologic mechanisms of chronic allergic conjunctivitis. METHODS: We immunized BALB/c and C57B1/6 mice with Dermatophagoides Pteronyssinus (Dpt) dust mite extract. The iliac and paraaortic lymph nodes were dissected and the eyes were enucleated. The plasma obtained by cardiac puncture was used to measure Total and Specific IgE and IgG and Dpt-specific. Lymph node cells were used to measure Dpt specific proliferation cytokine detection in the culture supernatant. Eyes were enucleated for histopathological analysis of the conjunctiva and cornea. RESULTS: 1) There was a statistically significant difference between the 2 strains (BALB/c and C57B1/6) for the 2 groups immunized with 5?g and 500?g in the clinical and histopathological score, Total and Specific IgE dosages, proliferation Dpt-specific lymphocytes, dust mite Specific IgG, and in the levels of IL-5, IL-8 and IL-13; 2) The level of Total IgG was not significantly different between the 2 lineages in the groups immunized with 5?g and 500?g; 3) The levels of IL-4 and IL-10 showed a significant difference in BALB/c mice sensitized with 5?g and 500?g, but not in C57B1/6 mice; 4) The IFN-? levels were higher in C57B1/6 mice that received the smallest quantity of antigen. But among BALB/c mice the phenomenon was inversed; 5) The histological examination revealed that there was a tapering of the cornea, lymphocytic infiltration of the cornea and conjunctiva, conjunctival degeneration and corneal ulcers in the animals that developed the highest clinical scores of disease (BALB/c immunized with 500 ug of Dpt and C57Bl/6 immunized with 5 ?g of Dpt). Conclusion: A simple and reproducible model of chronic allergic conjunctivitis to Dermatophagoide pteronyssinus was developed after repeated exposure to the allergen, which exhibit similar clinical manifestations as human disease, therefore serving as a template to study the immunological mechanisms involved in the development of disease

Doença alérgica ocular acomete cerca de ¼ da população mundial. Dentro do espectro da doença alérgica ocular, a cérato-conjuntivite vernal, que afeta principalmente crianças, pode apresentar-se sob forma severa e persistente, levando a dano do tecido corneal e comprometimento da função visual. Traumatismo epitelial crônico, induzido pelo ato de coçar os olhos, associado ao intenso prurido ocular tem sido apontado como fator de risco importante na patogênese do ceratocone. Pode estimular a apoptose prematura dos ceratócitos, provocando mudanças estruturais do estroma da córnea. A associação de cérato-conjuntivite vernal e ceratocone tem sido apontada como freqüente na literatura oftalmológica através de estudos descritivos e qualitativos, que, entretanto, não auxiliam na detecção precoce da doença ectásica corneal, prejudicando sua análise epidemiológica, seu estudo genético e a definição de sua patogênese. Propôs-se estudo clínico caso-controle de pacientes com cérato-conjuntivite vernal do Ambulatório de Alergia Ocular do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, com finalidade de obter-se, por meio da análise topográfica computadorizada de córnea utilizando-se de descritor quantitativo da superfície anterior da córnea (sumário diagnóstico de Holladay), informações sobre as alterações topográficas da superfície anterior da córnea, que pudessem determinar a freqüência da associação entre cérato-conjuntivite vernal e ceratocone, além de seus efeitos sobre o desempenho da visão destes pacientes. Os resultados obtidos neste estudo mostram alta freqüência de ceratocone em pacientes com cérato-conjuntivite vernal. A performance visual destes pacientes é influenciada pelas aberrações provocadas por alterações da asfericidade corneal e de outras variáveis topográficas. / Allergic ocular disease affects ¼ of the world population. Inside the spectrum of the allergic ocular disease, vernal keratoconjunctivitis, that affects mostly children, may present as severe and persistent form, leading to corneal tissue damage and disturbing visual function. Chronic epithelial trauma, provoked by eye rubbing due to intense ocular itching, has been postulated as an important risk factor in the pathogenesis of keratoconus. It may induce early keratocyte apoptosis that results in structural changes to the corneal stroma. The association of keratoconus with vernal keratoconjunctivitis has been observed to be frequent in the ophthalmological literature by descriptive and qualitative studies, unable to detect earlier forms of this ectatic corneal disease, weakening epidemiological analysis, genetic studies and the definition of its pathogenesis. We proposed a case-control clinical study of patients with vernal keratoconjunctivitis from the Ambulatory of Ocular Allergy of the Department of Ophthalmology of Santa Casa of São Paulo, aiming for information on the anterior corneal curvature and visual performance, using a quantitative descriptor analyzer (Holladay Diagnostic Summary). The results suggest high frequency of the keratoconus in patients with vernal keratoconjunctivitis. The visual performance is affected by the induced aberration caused by changed corneal asphericity and other topographic variables.

INTRODUÇÃO: A conjuntivite alérgica é a forma mais comum de doença alérgica que afeta o olho. Neste trabalho, desenvolvemos um modelo murino reprodutível e simular a doença humana, para possibilitar o estudo dos mecanismos fisiopatológicos da conjuntivite alérgica crônica. MÉTODOS: Imunizamos os camundongos BALB/c e C57Bl/6 com extrato do ácaro Dermatophagoides pteronyssinus (Dpt). Foi realizada a dissecção dos linfonodos ilíacos e para-aórticos, e a enucleação dos olhos. O plasma obtido pela punção cardíaca foi utilizado para a dosagem de IgE e IgG totais e específicas para Dpt. Os olhos enucleados foram enviados para estudo anátomo-patológico da conjuntiva e córnea. RESULTADOS: 1) Houve uma diferença estatisticamente significante entre as duas linhagens (BALB/c e C57Bl/6) para os grupos imunizados com 5 ?g e 500 ?g na gradação clínica e histopatológica, dosagens de IgE Total e Específica, proliferação de linfócitos específica para Dpt e IgG Específica, e na dosagem das IL-5, IL-8 e IL-13; 2) Os níveis de IgG Total não se mostraram significantes para as duas linhagens nos grupos imunizados com 5 ?g e 500 ?g; 3) Os níveis de IL-4 e IL-10 tiveram uma diferença significante nos animais da linhagem BALB/c imunizados com 5 ?g e 500 ?g, mas não nos camundongos da linhagem C57BI/6; 4) Os níveis de IFN-? foram maiores nos camundongos C57BI/6 que receberam as menores quantidades de antígeno. Porém nos camundongos BALB/c o fenômeno foi o inverso; 5) O exame histológico revelou afilamento corneano, infiltrado linfocítico corneano e conjuntival, degeneração da conjuntiva e úlceras de córnea nos animais que obtiveram as maiores gradações clínicas da doença (camundongos BALB/c imunizados com 500 ?g de Dpt e camundongos C57Bl/6 imunizados com 5 ?g. CONCLUSÃO: Desenvolveu-se um modelo simples e reprodutível de conjuntivite alérgica crônica do Dermatophagoides pteronyssinus depois de repetidas exposições ao antígeno, o qual apresenta manifestações clínicas similares à doença humana, e serve como modelo de estudo dos mecanismos imunológicos envolvidos no desenvolvimento da doença / INTRODUCTION: Allergic conjunctivitis is the most common form of allergic disease that affects the eye. In this study we developed a reproducible mouse model and simulated human disease to enable the study of physiopathologic mechanisms of chronic allergic conjunctivitis. METHODS: We immunized BALB/c and C57B1/6 mice with Dermatophagoides Pteronyssinus (Dpt) dust mite extract. The iliac and paraaortic lymph nodes were dissected and the eyes were enucleated. The plasma obtained by cardiac puncture was used to measure Total and Specific IgE and IgG and Dpt-specific. Lymph node cells were used to measure Dpt specific proliferation cytokine detection in the culture supernatant. Eyes were enucleated for histopathological analysis of the conjunctiva and cornea. RESULTS: 1) There was a statistically significant difference between the 2 strains (BALB/c and C57B1/6) for the 2 groups immunized with 5?g and 500?g in the clinical and histopathological score, Total and Specific IgE dosages, proliferation Dpt-specific lymphocytes, dust mite Specific IgG, and in the levels of IL-5, IL-8 and IL-13; 2) The level of Total IgG was not significantly different between the 2 lineages in the groups immunized with 5?g and 500?g; 3) The levels of IL-4 and IL-10 showed a significant difference in BALB/c mice sensitized with 5?g and 500?g, but not in C57B1/6 mice; 4) The IFN-? levels were higher in C57B1/6 mice that received the smallest quantity of antigen. But among BALB/c mice the phenomenon was inversed; 5) The histological examination revealed that there was a tapering of the cornea, lymphocytic infiltration of the cornea and conjunctiva, conjunctival degeneration and corneal ulcers in the animals that developed the highest clinical scores of disease (BALB/c immunized with 500 ug of Dpt and C57Bl/6 immunized with 5 ?g of Dpt). Conclusion: A simple and reproducible model of chronic allergic conjunctivitis to Dermatophagoide pteronyssinus was developed after repeated exposure to the allergen, which exhibit similar clinical manifestations as human disease, therefore serving as a template to study the immunological mechanisms involved in the development of disease

Made available in DSpace on 2016-01-26T18:55:32Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISSERTACAO_ Magda - 21-08-2011- corrigido.pdf: 2313731 bytes, checksum: 7e4161e3e3a18ed9159672a8d9d78833 (MD5) Previous issue date: 2011-06-30 / The aim of this study was to evaluate the effectiveness of the linseed oil (OL) in different preparations (oral, topically, oral and topically combined) in the treatment of the kerato-conjunctivitis sicca (KCS) experimentally induced in rabbits. Twenty white male rabbits of the New Zeland race were used. They were divided in 4 groups of 5 animals each: Group C (Control); Group OLO (OL oral); Group OLT (OL topically); and Group OLOT (OL oral and topically). The rabbits were evaluated weekly by the Shirmer Tear Test (TLS), Flourescein Test (TF) and the Rose-Bengal Test (TRB), and a ocular impression cytology exam was done once a month, and at the end of the experiment the rabbits were sacrificed to a histopathological analysis. There was a significant improvement in the parameters analysed (TLS,TF and TRB) in all the groups that used OL, but there was differences in the performance of each group. In the TLS the groups OLO and OLT showed larger values than the OLOT group from the 7th week to the end of the experiment. In TF the group OLT reverted the incidence of corneal ulcers earlier than the other groups starting on the 5th week. In TRB, the group OLO and also the OLT showed normal values starting on the 9th week, while the group OLOT only on the last week. In the cytological findings the group OLT showed a more advanced stage of inflammation on the 4th and 8th week and also on the hispathological findings of this group showed a more advanced stage of edema, degeneration and necrosis than the other groups. It wasn´t observed any collateral damage due the use of OL. The results analyzed showed that the OL, topically or oral, was efficient on the treatment of CCS experimentally induced in rabbits and can be and excellent adjuvant, natural and safe, in the treatment of this illness / O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do óleo de semente de linhaça (OL) em várias preparações (oral, tópica, oral e tópica associadas) no tratamento da ceratoconjuntivite seca (CCS) induzida experimentalmente em coelhos. Foram utilizados vinte coelhos brancos machos da raça Nova Zelândia. Os animais foram divididos em 4 grupos com 5 animais cada: Grupo C (controle) animais hígidos; Grupo OLO (OL via oral); Grupo OLT (OL por via tópica) e Grupo OLOT (OL via oral e tópica). Os coelhos foram avaliados semanalmente pelo Teste de Lágrima de Schirmer (TLS), Teste de Fluoresceína (TF) e Teste de Rosa Bengala (TRB), uma vez por mês pelo exame de citologia de impressão ocular, e ao final do experimento foram sacrificados para análise histopatológica. Houve melhora clínica significativa nos parâmetros analisados (TLS, TF e TRB) em todos os grupos que usaram OL, porém, houve diferenças no desempenho de cada grupo. Os Grupos OLO e OLT apresentaram valores superiores do TLS, quando comparado com o Grupo OLOT a partir da 7ª semana até o final da observação. No TF o grupo OLT reverteu mais precocemente, a partir da 5ª semana, a incidência de úlceras na córnea, do que os demais grupos. Os Grupos OLO e OLT apresentaram TRB negativos para CCS a partir da 9ª semana, enquanto o grupo OLOT somente na última semana. Nos achados citológicos o grupo OLT apresentou um maior grau de inflamação na 4ª e 8ª semana e também nos achados histopatológicos esse grupo apresentou um maior grau de edema, degeneração e necrose do que os demais grupos. Não foi observado nenhum efeito colateral com o uso do OL. Os resultados analisados demonstraram que o OL, tanto por via oral como tópica, foi eficaz no tratamento de CCS induzida experimentalmente em coelhos e pode ser um adjuvante, natural, no tratamento desta enfermidade.

Made available in DSpace on 2016-07-18T17:53:08Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISSERTACAO_ Magda - 21-08-2011- corrigido.pdf: 2313731 bytes, checksum: 7e4161e3e3a18ed9159672a8d9d78833 (MD5) Previous issue date: 2011-06-30 / The aim of this study was to evaluate the effectiveness of the linseed oil (OL) in different preparations (oral, topically, oral and topically combined) in the treatment of the kerato-conjunctivitis sicca (KCS) experimentally induced in rabbits. Twenty white male rabbits of the New Zeland race were used. They were divided in 4 groups of 5 animals each: Group C (Control); Group OLO (OL oral); Group OLT (OL topically); and Group OLOT (OL oral and topically). The rabbits were evaluated weekly by the Shirmer Tear Test (TLS), Flourescein Test (TF) and the Rose-Bengal Test (TRB), and a ocular impression cytology exam was done once a month, and at the end of the experiment the rabbits were sacrificed to a histopathological analysis. There was a significant improvement in the parameters analysed (TLS,TF and TRB) in all the groups that used OL, but there was differences in the performance of each group. In the TLS the groups OLO and OLT showed larger values than the OLOT group from the 7th week to the end of the experiment. In TF the group OLT reverted the incidence of corneal ulcers earlier than the other groups starting on the 5th week. In TRB, the group OLO and also the OLT showed normal values starting on the 9th week, while the group OLOT only on the last week. In the cytological findings the group OLT showed a more advanced stage of inflammation on the 4th and 8th week and also on the hispathological findings of this group showed a more advanced stage of edema, degeneration and necrosis than the other groups. It wasn´t observed any collateral damage due the use of OL. The results analyzed showed that the OL, topically or oral, was efficient on the treatment of CCS experimentally induced in rabbits and can be and excellent adjuvant, natural and safe, in the treatment of this illness / O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do óleo de semente de linhaça (OL) em várias preparações (oral, tópica, oral e tópica associadas) no tratamento da ceratoconjuntivite seca (CCS) induzida experimentalmente em coelhos. Foram utilizados vinte coelhos brancos machos da raça Nova Zelândia. Os animais foram divididos em 4 grupos com 5 animais cada: Grupo C (controle) animais hígidos; Grupo OLO (OL via oral); Grupo OLT (OL por via tópica) e Grupo OLOT (OL via oral e tópica). Os coelhos foram avaliados semanalmente pelo Teste de Lágrima de Schirmer (TLS), Teste de Fluoresceína (TF) e Teste de Rosa Bengala (TRB), uma vez por mês pelo exame de citologia de impressão ocular, e ao final do experimento foram sacrificados para análise histopatológica. Houve melhora clínica significativa nos parâmetros analisados (TLS, TF e TRB) em todos os grupos que usaram OL, porém, houve diferenças no desempenho de cada grupo. Os Grupos OLO e OLT apresentaram valores superiores do TLS, quando comparado com o Grupo OLOT a partir da 7ª semana até o final da observação. No TF o grupo OLT reverteu mais precocemente, a partir da 5ª semana, a incidência de úlceras na córnea, do que os demais grupos. Os Grupos OLO e OLT apresentaram TRB negativos para CCS a partir da 9ª semana, enquanto o grupo OLOT somente na última semana. Nos achados citológicos o grupo OLT apresentou um maior grau de inflamação na 4ª e 8ª semana e também nos achados histopatológicos esse grupo apresentou um maior grau de edema, degeneração e necrose do que os demais grupos. Não foi observado nenhum efeito colateral com o uso do OL. Os resultados analisados demonstraram que o OL, tanto por via oral como tópica, foi eficaz no tratamento de CCS induzida experimentalmente em coelhos e pode ser um adjuvante, natural, no tratamento desta enfermidade.

Revisión por pares

Conjunctivitis is the most common cause of red eye and one of the most frequent causes of visits to clinicians. There is significant controversy on the diagnosis and treatment of the disease and the use of ophthalmic antibiotics. The inconvenience of the untimely diagnostic tests led to the trend of treating conjunctivitis empirically with ophthalmic antibiotics. Subsequently, the diagnosis of bacterial conjunctivitis is higher than it should be resulting in overuse of antibiotics. Consequences of inappropriate diagnosis and treatment include increased virulence, increased health care costs, and incorrect use of antibiotics leading to possible adverse reaction and antibiotic resistance. Appropriate diagnosis and treatment will assist to reduce the diagnosis of bacterial conjunctivitis and use of ophthalmic antibiotics resulting in reduced virulence and reduced health care costs. The AdenoPlus test has been shown to be effective in appropriately diagnosing viral conjunctivitis and subsequently decreasing the use of ophthalmic antibiotics however this evidence in limited. A national retail clinic has adopted the use of this tool to assist with proper diagnosis and treatment of viral conjunctivitis. Data has not yet been analyzed to determine if the implementation of this test changes the practice of clinicians at the national retail clinic.