Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Université de Nantes : 2004. / Bibliogr. f. 59-61 [27 réf.].

Cette recherche explore les pratiques professionnelles confrontées à l'altérité dans le champ sanitaire, quand le public et l'offre de soins sont perçus comme mutuellement inadaptés. Elle a procédé par entretiens semi-dirigés réalisés auprès de 96 professionnels intervenant à différents niveaux de l'accès aux soins en Guyane. <br />Sont successivement analysées les catégorisations identitaires que les professionnels formulent à l'égard de leurs publics, de leurs partenaires professionnels et de l'Etat central, pour interpréter les difficultés d'accès aux soins dont ils sont les témoins ; les pratiques spécifiques qu'ils mettent en œuvre à l'égard de leurs publics ainsi catégorisés ; et enfin la façon dont l'appartenance ethnique du locuteur (créole/métropolitain) mais aussi d'autres variables, notamment d'ordre professionnel, modulent ces catégorisations et ces pratiques.

La loi du 27 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle est intervenue dans le cadre d'une politique générale de lutte contre l'exclusion. Afin d'améliorer l'accès aux soins d'un nombre croissant de personnes pauvres, les socialistes ont élaboré un dispositif comportant deux volets. Le premier volet visait la généralisation de l'assurance maladie, en permettant l'affiliation au régime général sur un critère subsidiaire de résidence. Le second volet avait pour ambition d'offrir une couverture santé complémentaire, aux millions de personnes qui n'en bénéficiaient pas. Cette prestation étant soumise au respect d'une condition de résidence et d'une condition de ressources. L'ensemble du dispositif instauré par la loi CMU s'est substitué à l'aide médicale départementale et à l'assurance personnelle. L'ampleur des inégalités de santé, touchant en premier lieu les individus les plus pauvres et les plus isolés de la société, a conduit au bon accueil général de la loi CMU. Cependant, bien que considérée comme une grande loi de santé publique, certaines mesures ont été le théâtre de débats et d'oppositions, tant sur la scène politique que dans la société. Cela a été le cas concernant l'effet de seuil induit par l'instauration d'un plafond de ressources, le risque de déresponsabilisation des bénéficiaires ayant accès gratuitement au dispositif, les règles de financement essentiellement basées sur des taxes et contributions publiques, le choix d'une gestion partenariale entre sécurité sociale et partenaires privés, ou encore concernant la réticence d'une minorité de professionnels de santé à l'égard du dispositif. / The law of the bearing July 27th, 1999 creation of the universal health coverage intervened within the framework of a general policy of fight against exclusion. In order to improve the access to the care of a growing number of poor people, the Socialists worked out a device comprising two facets. The first facet aimed at the generalization of the health insurance, by allowing the affiliation the general scheme on a subsidiary criterion of residence. The second facet had as an ambition to offer a complementary coverage health, to the million people who did not profit from it. This service being subjected to the respect of a condition of residence and a condition of resources. The whole of the device founded by law CMU replaced for the departmental medical assistance and the personal insurance. The extent of the inequalities of health, concerning initially the poorest individuals and most isolated from the society, led to general warm welcome of law CMU. However, although regarded as a great law of public health, certain measurements were the theatre of debates and oppositions, as well on the political scene as in the society. That in particular was the case concerning the effect of threshold induced by the introduction of a ceiling of resources, the risk of deresponsabilisation of the recipients having access free to the device, rules of financing primarily based on public taxes and contributions, the choice of a partnership management between social security and private partners with in particular the organizations of complementary health, or concerning the reserve of a minority of health professionals with regard to the device leading to refusal of care.

Cette thèse analyse l'émergence, en France, de la question du non-recours à la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) et à l'Aide complémentaire santé (ACS), ainsi que son institutionnalisation dans la branche Maladie de la Sécurité sociale. La CMU C et l'ACS ont été créées pour limiter les inégalités d'accès aux soins. Celles-ci se sont en effet accrues avec les augmentations continues des frais de santé laissés à la charge des patients. Au croisement de la socio-histoire, de la sociologie de l'action publique et de la sociologie des organisations, le processus d'institutionnalisation du non-recours est étudié de manière chronologique, au travers de séquences d'action qui ont : initié une attention pour le phénomène ; positionné ses enjeux au regard des restructurations de la protection maladie des plus démunis ; construit des représentations et structuré une stratégie d'action pour le traiter. Principalement problématisé autour d'un enjeu d'effectivité des droits CMU C et ACS, le non-recours est devenu peu à peu un instrument opérationnel de la correction des inégalités d'accès aux soins, définie comme axe prioritaire de la gestion du risque maladie. Sa prise en compte a engagé l'Assurance maladie dans des changements profonds de pratiques et d'organisation du travail. De manière surplombante, c'est une transformation du rapport de l'institution à ses ressortissants fragiles qui s'est enclenchée, afin de faire en sorte que les populations démunies se rapprochent de leurs droits. En ce sens, l'institutionnalisation du non-recours s'inscrit dans un mouvement qui vise à concentrer les moyens et les actions de la branche Maladie sur les populations dites fragiles. Une approche de l'action publique par le non-recours aux droits paraît ainsi pertinente pour comprendre comment l'intégration de problèmes émergents, peu visibles ou volontairement ignorés, leur mise en sens par des acteurs publics et l'institution de nouvelles catégories d'action viennent travailler les organismes administratifs bureaucratiques dans leurs fonctionnements, leurs logiques et leurs normes d'intervention les plus ancrés. L'approche par le non recours est, en l'occurrence, un traceur du changement opéré à l'aune des ressortissants de l'action publique. / This thesis analyzes the emergence, in France, of the issue of non take-up of Free Supplementary Health Insurance Coverage (“Couverture maladie universelle complémentaire” or “CMU-C”) and Assistance for Private Health Insurance (“Aide complémentaire santé” or “ACS”), as well as its institutionalization within the Health branch of the Social Security system. The CMU-C and the ACS have been created to limit the inequalities in access to healthcare. These have indeed risen with the continuous increase of health expenses left payable by the patients. At the crossroads of socio-history, sociology of public action and sociology of organizations, the process of institutionalization of non take-up is studied chronologically, through sequences of action which have: brought to attention the phenomenon; positioned its challenges in light of the health care restructurings for the most destitute; built representations and structured a plan of action to treat it. Problematized primarily around the challenge of operativity of the CMU-C and ACS benefits, the non take-up has gradually become an operational tool for the correction of inequalities in access to healthcare, which was defined as a priority in the management of health issues. Addressing it has committed the health system to profound changes in its practices and work organization. Overarching it, a transformation of the institution's relationship to its vulnerable nationals has been set into motion, to ensure that the destitute populations are brought closer to their benefits. In this respect, the institutionalization of non take-up is part of a movement that seeks to concentrate the resources and actions of the Health branch on the populations considered vulnerable. An approach of public action by the non take-up of benefits thus appears relevant for understanding how the integration of emerging problems, less visible or deliberately ignored, their sensegiving by public actors and the institution of new categories of action, come to challenge the bureaucratic administrations in their most entrenched functioning, logic and standards of intervention. The approach by the non take-up is, as it happens, an indicator of change operated with regard to public action beneficiaries.