Objetivo: Comparar as relações de custo-efetividade de duas terapias, Imunoglubulina Intravenosa (IgIV) e Plasmaferese (PE), no tratamento da Síndrome de Guillain-Barré sob a perspectiva do sistema público (SUS). O objetivo secundário foi avaliar a adesão às recomendações da Comissão de Medicamentos do HCPA Métodos: estudo transversal com análise econômica de pacientes tratados por Síndrome de Guillain-Barré no período de junho de 2003 a junho de 2008 no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Foi realizada análise de custo-efetividade do emprego de IgIV e de PE nestes pacientes, pelo método de minimização de custos, considerando-se somente os custos diretos sanitários, fornecidos pelo sistema gerencial da instituição . Foram excluídos os pacientes que usaram outro tipo de tratamento associado ou isolado. Coletaram-se os dados através da revisão dos prontuários. A gravidade da doença na internação foi classificada como: doença leve, quando caminhar foi possível; doença moderada, quando caminhar foi impossível; doença grave, quando os pacientes necessitaram de ventilação assistida. A incapacidade na alta foi estabelecida pela escala de sete pontos de Hughes. A adesão às recomendações da Comissão de Medicamentos do HCPA, objetivo secundário, foi avaliada através da dose e o esquema de prescrição da IgIV. Resultados: Vinte e cinco participantes (2 a 70 anos) foram incluídos no estudo, cinco tratados com PE, empregando-se Albumina Humana como substituto do plasma, e 20 tratados com IgIV. O custo total do tratamento de um paciente com PE foi R$10.603,88 (± 2.978,12) e o de um que recebeu IgIV foi R$ 32.103,00 (± 21.454,24). O custo total da internação foi de R$45.027,14 (± 32.750,45) para os tratados com PE e de R$ 60.844,28 (±48.590,52) para os que receberam IgIV. Em relação ao desfecho clínico principal, melhora na escala de incapacidade de sete pontos, após o tratamento com uma das alternativas escolhida, a mediana dos pacientes que internaram com grau de gravidade 3 e que foram tratados com PE foi igual a dos que receberam IgIV. Em relação à permanência hospitalar, permanência em UTI e dias de Ventilação Mecânica, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois tratamentos. Conclusões: Quando comparados os custos médios das duas opções terapêuticas, uma delas aparece claramente com menor custo. Quando comparados os desfechos, após o emprego de cada opção terapêutica, estes não revelam diferença. Concluímos que, no HCPA, a opção pelo procedimento Plasmaferese é mais custo efetiva do que o emprego da IgIV. / Objectives: To compare the cost-effectiveness of two distinct therapies, Intravenous Immunoglobulin (IVIg) and Plasma Exchange (PE) in the treatment of Guillain-Barré Syndrome, concerning the public health care system. Compliance to the guidelines of the Pharmacy and Therapeutics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre was a secondary objective. Methods: A cross-sectional, economical analysis was conducted, including patients treated for GBS in the period from June, 2003 through June, 2008 in Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). The cost-effectiveness of the use of IVIg and PE in such patients was studied through the cost minimization method, considering direct medical costs only (2008 currency), yield by the management of the institution. Patients receiving treatments other than PE or IVIg were excluded. Data were collected by chart reviews. Severity of disease on admittance was classified as follows: mild disease, when the patient was able to walk; moderate disease, when the patient was unable to walk, and severe disease, when assisted ventilation was required. Disability on discharge was established by the 7-point scale of Hughes. Compliance to the guidelines of the Pharmacy and Therapeutics Committee was evaluated through the dose and prescription scheme of IVIg. Results: Twenty-five participants (2 to 70 years of age) were included in the study, 5 were submitted to treatment with PE, using human albumin as replacement for plasma, and 20 were treated with IVIg. The total treatment cost for PE in a single patient was US$6,058.85 (±1,701.78 SD), and the same expense for IVIg was US$18,344.57 (± 12,259.56 SD) (p = 0.035). Total inpatient cost was US$25,729.79 (± 18,714.54 SD) in the PE group, and US$34,768.16 (±27,766.01 SD) (p=0.530) in the IVIg group. The main clinical outcome was improvement in the 7-point disability grade scale. The median of that measure in patients admitted with a severity grade 3 treated either with PE and IVIg was the same. Secondary outcomes, such as in-hospital stay, ICU stay, and number of days on mechanical ventilation revealed no statistically significant difference between treatments. Conclusions: As the mean expenses of both therapeutic options are compared, one clearly stands-out as less onerous. Clinical outcomes, when compared, reveal no statistical difference after each treatment. We concluded that, in HCPA, plasma exchange is more cost-effective than intravenous immunoglobulin.

O câncer de mama é o câncer mais comum da população feminina no Brasil com mais de 50 casos incidentes por 100.000 mulheres/ano. Atualmente, os métodos mais efetivos para prevenção da morbimortalidade do câncer de mama são o rastreamento mamográfico (RM) e os tratamentos sistêmicos adjuvantes [1]. Todavia, essas estratégias geram um aumento substancial de custos para as pacientes, famílias e sistema de saúde [2]. Nos últimos 30 anos, a mamografia convencional com filme é o método de escolha para o RM da neoplasia mamária [3]. A redução da mortalidade por câncer de mama de cerca de 25% com a mamografia levou muitos países a implementar programas de RM organizados de base populacional [4]. A redução da mortalidade câncer de mama específica por volta de 15% nas mulheres jovens (< 50 anos) [5] fez com que alguns países adotassem o RM também nesse subgrupo [6]. A mamografia digital tem maior acurácia na população jovem [7, 8]. Todavia existe ainda grande controvérsia se o RM é efetivo nessa população de mulheres (40-49 anos) e isso acabou freando a adoção de programas populacionais de RM nesse subgrupo na maioria dos países. Esta tese é uma ampla Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS) do câncer de mama no sistema público de saúde brasileiro que apresentará quatro artigos: uma meta-análise comparando a acurácia da mamografia com filme versus a digital; um estudo de custo e anos de vida ajustados por qualidade do câncer de mama no SUS; duas análises de custoefetividade do RM do câncer de mama no SUS – a primeira em mulheres com idade igual ou acima de 50 anos e a segunda em mulheres iniciando o RM entre 40-49 anos. O primeiro estudo teve como objetivo comparar a acurácia da mamografia com filme com a mamografia digital no RM populacional do câncer de mama. Foi conduzida uma revisão sistemática quantitativa incluindo estudos randomizados e estudos de coorte. Dez estudos (total de 653.896 pacientes, dessas 92.000 realizaram ambos exames) foram selecionados. O sumário da curva ROC foi de 0,92 (SE±0,06) para mamografia com filme e 0,91 (SE±0,11) para mamografia digital. O resultado no modelo randômico do odds ratio relativo (ORR) foi de 0,95 (IC 95%, 0,72 to 1,24) e 0,52 (IC 95%, 0,28 to 0,95) para mamografia filme versus digital em todas idades e no subgrupo de mulheres com menos de 50 anos respectivamente. Com estes dados, não foi possível excluir ou confirmar o beneficio da mamografia digital em todas as idades, todavia esse achado deve ser considerado com cuidado. O resultado que a mamografia digital é mais acurada em todas nas mulheres jovens é robusto e vai de acordo com os estudos individuais. O segundo estudo teve como objetivo estimar os custos e os anos de vida ajustados por qualidade (AVAQ) das pacientes com câncer de mama no SUS. Em uma coorte retrospectiva de pacientes com câncer de mama foram estimados os custos, a utilização de recursos de saúde e os AVAQ. Paciente com pelo menos 6 meses do diagnóstico do câncer de mama foram entrevistadas consecutivamente nos ambulatórios de oncologia clínica do HCPA e do ICESP. Cento e cinquenta e sete pacientes foram incluídas. As médias do tempo de diagnóstico da doença e da idade foram de 42,8 meses e 57,8 anos respectivamente. A distribuição do estadiamento da neoplasia foi: estádio I – 13,9%; estágio II 39,7%; estágio III e IV 43%. Na data da entrevista, 45% das pacientes estavam com doença metastática. Os custos do primeiro ano do diagnóstico foram R$ 5.916, R$ 10.181, R$ 14.053 e R$ 8.135 para o estádio I, II, III e IV respectivamente. No contexto não metastático, os custos foram maiores no estádio II versus I e no estádio III versus II (p<0,0001). O AVAQ para doença inicial (estádio I e II) foi 0,7715, 0,7623 e 0,7392 no seguimento, tratamento adjuvante endócrino e quimioterápico respectivamente. Para o estádio III, o AVAQ variou de 0,7037 a 0,7715 e para o estádio IV foi de 0,68. O câncer de mama é uma doença de alto custo para as pacientes e a sociedade. Políticas públicas efetivas para minimizar a carga da doença devem ser prioridade para o SUS. O terceiro estudo teve o objetivo de explorar a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com idade igual ou maior de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo comparou o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com idade igual ou maior de 50 anos. A estratégia B (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 829,53, sendo considerada a estratégia B uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. Avaliando-se também uma estratégia com MF, mas agora anualmente, a RCEI de R$ 11.934 por AVAQ também é considerada muito custo-efetiva. Enquanto que a adoção do RM anual com MD foi estratégia mais efetiva, também foi a de maior custo. Uma RCEI de R$ 89.201 não é uma estratégia custo-efetiva para países de renda mediana como o Brasil. MF a cada 2 anos para todas mulheres com idade entre 50 e 69 anos é uma estratégia muito custo-efetiva e deveria ser incorporada no sistema público de saúde brasileiro. Estratégias utilizando MD não é custo-efetiva nessa população de mulheres. O quarto estudo explorou a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com menos de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo compara o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com menos de 50 anos. A idade inicial para entrada no modelo é de 40 a 49 anos. A estratégia C (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara, mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 1.509, sendo considerada a estratégia C uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. A MF anual (estratégia B) também foi muito custo-efetiva para o SUS com uma RCEI de R$ 13.131 por AVAQ. A estratégia E (MD anual) foi dominada pela estratégia F. A estratégia F é uma estratégia idade alvo, até os 49 anos a mulher submete-se a MD anual e dos 50 aos 69 anos realiza MF anual. No RM populacional de mulheres jovens (menor de 50 anos), esta é a estratégia mais custo-efetiva. A RCEI é de R$ 30.520, sendo considerado custoefetiva para países emergentes como o Brasil. Na análise de sensibilidade, a RCEI varia de R$ 15.300 a R$ 257.899 em diferentes regiões. Essa ampla variação ocorre principalmente pela incidência do câncer de mama, distribuição etária da população e cobertura de mamografia conforme cada região. Na nossa analise, a MF a cada 2 anos para todas mulheres entre 40-49 anos pode ser considerada uma política de saúde pública muito custo-efetiva para ser incorporado no SUS. Levando em conta especificidades regionais, o RM idade alvo com MD é uma alternativa para melhorar o desfecho das mulheres jovens com câncer de mama. / Breast cancer (BC) is the most common incidence cancer in the female population in Brazil with more than new diagnosed 50 cases per 100,000 women/year [9]. Currently, the most effective methods for preventing premature mortality and morbidity due to breast cancer is thought the increase use of screening programs and adjuvant therapies[1]. However, these successes have come with substantial increases in cost to a level that is causing a serious financial burden to patients, families, and society at large [2]. For the past 30 years, conventional screen-film mammography (SFM) was the method of choice for the radiological evaluation of the breast [3]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing BC mortality by around 25% led to the adoption of guidelines in many countries to introduce routine screening programs on a population basis [4]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing breast cancer mortality by around 15% in young women (<50 years) [5] led to the adoption of guidelines in some countries to introduce routine screening programs on a population basis in this subgroup [6]. Full-field digital mammography (FFDM) has a better accuracy in this youthful subgroup [7, 8]. However, considerable controversy over whether screening is effective in younger women (aged 40-49 years) halted a broad screening adoption. This thesis is a comprehensive Health Technology Assessment of the Brazilian Public Health System regarding breast cancer that will present four articles: meta-analysis comparing the accuracy of SFM and FFDM; the cost and quality-adjusted life years of breast cancer in Unified Health System (UHS) in Brazil; the cost-effectiveness of BC screening over 50 years and the cost-effectiveness of BC screening in younger women (40-49 years) in Brazilian public health system. The objective of the first study was to compare the accuracy of screen-film mammography (SFM) and full field digital mammography (FFDM) for population-based breast cancer screening. A quantitative systematic review was performed including randomized controlled trials and cohort studies. Ten studies (comprising 653,896 women, 92,000 of whom underwent SFM and FFDM) were included. The area under the summary receiver operating characteristic (SROC) curve was 0.92 (SE±0.06) for SFM and 0.91 (SE±0.11) for FFDM. The results in the random-effects model were 0.95 (95% CI, 0.72 to 1.24) and 0.52 (95% CI, 0.28 to 0.95) for SFM versus FFDM in all age and younger groups respectively. This study can´t exclude or confirm this benefit in all age, however this finding needs to be taken carefully. The results that FFDM is more accurate than SFM in younger women (<50 years) was robust and in accordance with individual studies. The objective of the second study was to estimate the costs and quality-adjusted life years (QALY) of BC patients in UHS in Brazil. A Retrospective cohort of BC patients estimated the costs, resource utilization and QALY. Patients with at least 6 months of BC diagnosis were interviewed consecutively in the oncology clinic of the HCPA and ICESP. One hundred fifty seven patients were accrued with a mean time to diagnostic of 42.8 months. The mean age was 57.8 years and the BC staging distributions were: stage I – 13.9%, stage II – 39.7%, stage III and IV – 43%. During the date of the interview 45% were with metastatic disease status. The first year cost of BC management were R$ 5,916, R$ 10,181, R$ 14,053 and R$ 8,135 for stage I, II, III and IV respectively. In non-metastatic setting, the costs were higher in stage II versus I and III versus II (p<0.0001). The QALY of early stage patient (stage I and II) were 0.7715, 0.7623 and 0.7392 in follow up, adjuvant endocrine and chemotherapy respectively. For stage III, QALY ranged from 0.7037 to 0.7715 and for stage IV was 0.68. BC is an expensive disease for the patients and society. Effective public health policies to minimize the burden of the disease should be a priority for UHS. The objective of the third study was to explore the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women equal or older than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and costeffectiveness of different population screening strategies in women older than 50 years. SFM every 2 years (Strategy B) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 829.53, this is very cost-effective option for Brazilian Public Health System. Moving to a strategy with also SFM, but now annually would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 11,934 per QALY saved. Whereas the adoption of FFDM annual screening was the most effective strategy, it was also the most expensive. At an ICER of R$ 89,201, this is not a cost-effective strategy in a middle-income country like Brazil. Conclusions: SFM every 2 years for all women from 50-69 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the Brazilian public health care. Strategies using FFDM are not cost effective in women equal or older than 50 years. The fourth study explored the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women younger than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and cost-effectiveness of different population screening strategies. The starting age was between 40 to 49 years. SFM every 2 years (Strategy C) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 1,509, this is very cost-effective option for UHS. Annual SFM (Strategy B) would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 13,131 per QALY saved. The FFDM annual screening (Strategy E) was dominated by Strategy F. Strategy F is an age target option, with FFDM annually until 49 years and SFFM annually from 50 to 69 years. In young women screening population (under 50 years) this is the most effectively strategy. At an ICER of R$ 30,520, is a cost-effective strategy for an emerging country as Brazil. In the sensitivity analysis, the ICER ranged from R$ 15,300 to R$ 257,899 in different regions. These ranges were mainly because of breast cancer incidence, population age distribution and mammography coverage. In our analysis SFM every 2 years for all women starting between 40-49 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the majority of the Brazilian public health care. Taking into account regional specificities, agetarget digital screening is an option to improve the outcome of breast cancer patients in Brazil.

Este estudo teve como objetivo realizar estudos de custos sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde em dois temas relevantes para a saúde da população: o manejo clínico da cardiopatia isquêmica e os exames de diagnóstico molecular para rastreamento precoce de câncer hereditário. O estudo contempla a revisão teórica de avaliações econômicas e custos em saúde que consistiram no arcabouço conceitual para os dois temas. Para o estudo na área de cardiopatia isquêmica foi realizada uma coorte restrospectiva com 330 pacientes acompanhados em ambulatório especializado para os quais foram identificados e valorados os recursos utilizados em nível ambulatorial e hospitalar.Os resultados são apresentados no artigo 1. Nos estudos para avaliação de método diagnóstico, o câncer hereditário foi o tema escolhido, realizando-se a identificação dos custos operacionais na realização de diferentes testes para verificação de mutação do gene BRCA1 no câncer de mama hereditário no artigo 2 e para a identificação da mutação do gene TP53 p.R337H relacionado à predisposição de câncer familial no artigo 3. Esses três estudos poderão subsidiar pesquisas em outras áreas clínicas e futuras avaliações de custo-efetividade de estratégias terapêuticas nos temas abordados. / This study aimed to do direct costs analysis from the perspective of the Brazilian public health system, covering two topics which are relevant to the health of the Brazilian population: the clinical management of ischemic cardiomyopathy and of molecular diagnostic technologies for early screening in cancer genetics. The study includes a theoretical review of economic evaluations and of appropriation of costs related to health that composed the conceptual framework for the two topics. For the study of ischemic cardiomyopathy, we did a retrospective cohort with 330 patients followed in a specialized ambulatory, for whom the resources utilized in ambulatory and in-patient level were identified and valuated were used as model. The results are presented in article 1. In the studies to evaluation of diagnosis method, hereditary cancer was the chosen subject and we did the identification of operational costs involved in the testing for the mutation of the BRCA1 gene in hereditary breast cancer in article 2 and in the testing for the mutation of the TP53 p.R337H gene, which relates to the predisposition to familial cancer, in article 3. These three studies may subsidize research in other clinical fields, as well as future cost-effectiveness evaluations of therapeutic strategies regarding the broached subjects.

Esta dissertação aborda a análise custo-benefício (ACB) em manejo florestal sustentável (MFS) em Roraima, Unidade da Federação pertencente à Amazônia Legal que assim como os outros Estados sofrem com a falta de alternativas econômicas frente à pressão regional e internacional de não uso dos recursos da floresta. Por essa razão, este trabalho, procurou estudar a viabilidade da atividade de manejo florestal sustentável (MFS), a fim de subsidiar futuros empreendimentos que sejam ao mesmo tempo economicamente viável e ambientalmente corretos. Para alcançar tal objetivo foi necessário expor exaustivamente a corrente do desenvolvimento sustentável, tais como, sua origem, o contexto histórico, seus conceitos, tratados e convenções que asseguraram juridicamente o pensamento conservacionista. Além disso, foi preciso embasamento na Ciência Econômica, com o conteúdo transversal sobre a Curva de Kuznets, conceito de bens públicos e as implicâncias das externalidades no custo ambiental, bem como de contribuições de economistas como Pigou, Meadows e Tietenberg. Assim, também, indispensável foi inserir na discussão, dados, conceitos e o histórico da região em discussão qual seja, a Amazônia (especialmente a roraimense) bioma possuidor de apelo internacional haja vista sua indiscutível importância para o equilíbrio ambiental do Brasil e sua contribuição para todo o planeta terra. Por fim, conjugou-se a aplicação da ACB e suas ferramentas (como os método de valoração ambiental) com o manejo florestal sustentável (MFS) objetivando o alcance do desiderato inicial, qual seja, a viabilidade ou não de modelos de extração de madeira na Amazônia de Roraima. O resultado obtido foi de que, dos três modelos estudados apenas o modelo em manejo florestal sustentável (MFS) apresentou viabilidade econômica e ambiental, tendo em vista que nos dois primeiros modelos em sistema e produção convencional (um sem e outro com custo ambiental) não atenderam aos requisitos dos indicadores do estudo: valor presente líquido (VPL), taxa interna de retorno (TIR) e a razão B/C. Aliás, duas das análises que levaram em conta os custos dos impactos ambientais foram denominadas de análise custo-benefício ampliada ou ambiental (ACBA), que são variações ou alternativas ao modelo de ACB convencional ou simples. Desse modo, o benefício do modelo MFS supera seus custos o que torna atrativos para investidores privados e públicos, bem como para financiamento via fundos ambientais nacionais e internacionais ou via financiamento via Banco Mundial, Comunidade Européia, entre outros agentes de fomento. / This study approach the cost-benefit analysis (CBA) in sustainable forest management (SFM) in Roraima, Brazilian State owned by Amazon that just as other states suffer from a lack of economic alternatives facing the regional and international pressure not to use of forest resources. Therefore, this study sought to investigate the feasibility of the activity of sustainable forest management (SFM) in order to support future developments that are both economically viable and environmentally sound. To achieve this it was necessary to thoroughly expose the chain of sustainable development, such as its origin, historical context, its concepts, treaties and conventions which ensure legal thinking conservationist. Moreover, it was necessary grounding in economic science, with the content on the transverse Kuznets Curve, a concept of public goods and the implications of externalities in the environmental cost, as well as contributions from economists like Pigou, Meadows and Tietenberg. So, too, was essential to enter into the discussion, data, concepts and history of the region under discussion which is the Amazon (especially roraimense) biome possessed of international appeal has seen its unquestionable importance to the environmental balance of Brazil and its contribution to all the planet earth. Finally, conjugated to the implementation of the CBA and its tools (such as the valuation method) with sustainable forest management (SFM) in order to reach the first desideratum, namely, the feasibility or otherwise of models of logging on Amazon Roraima. The result was that the three models studied only the model in sustainable forest management (SFM) presented economic and environmental viability, given that the first two models and conventional production system (one without and one with environmental cost) is not met the requirements of the study indicators: net present value (NPV), internal rate of return (IRR) and the ratio B/C. Indeed, two of the analysis that took into account the costs of environmental impacts were identified as extended cost-benefit analysis or environmental (ACBA), which are a variation, or alternatives to the conventional model of CBA or simple. Thus, the benefit of the MFS model exceeds its cost which makes it attractive for private and public investors, as well as financing through national and international environmental funds or by funding through the World Bank, European Community, and other agents of promotion.

Esta dissertação aborda a análise custo-benefício (ACB) em manejo florestal sustentável (MFS) em Roraima, Unidade da Federação pertencente à Amazônia Legal que assim como os outros Estados sofrem com a falta de alternativas econômicas frente à pressão regional e internacional de não uso dos recursos da floresta. Por essa razão, este trabalho, procurou estudar a viabilidade da atividade de manejo florestal sustentável (MFS), a fim de subsidiar futuros empreendimentos que sejam ao mesmo tempo economicamente viável e ambientalmente corretos. Para alcançar tal objetivo foi necessário expor exaustivamente a corrente do desenvolvimento sustentável, tais como, sua origem, o contexto histórico, seus conceitos, tratados e convenções que asseguraram juridicamente o pensamento conservacionista. Além disso, foi preciso embasamento na Ciência Econômica, com o conteúdo transversal sobre a Curva de Kuznets, conceito de bens públicos e as implicâncias das externalidades no custo ambiental, bem como de contribuições de economistas como Pigou, Meadows e Tietenberg. Assim, também, indispensável foi inserir na discussão, dados, conceitos e o histórico da região em discussão qual seja, a Amazônia (especialmente a roraimense) bioma possuidor de apelo internacional haja vista sua indiscutível importância para o equilíbrio ambiental do Brasil e sua contribuição para todo o planeta terra. Por fim, conjugou-se a aplicação da ACB e suas ferramentas (como os método de valoração ambiental) com o manejo florestal sustentável (MFS) objetivando o alcance do desiderato inicial, qual seja, a viabilidade ou não de modelos de extração de madeira na Amazônia de Roraima. O resultado obtido foi de que, dos três modelos estudados apenas o modelo em manejo florestal sustentável (MFS) apresentou viabilidade econômica e ambiental, tendo em vista que nos dois primeiros modelos em sistema e produção convencional (um sem e outro com custo ambiental) não atenderam aos requisitos dos indicadores do estudo: valor presente líquido (VPL), taxa interna de retorno (TIR) e a razão B/C. Aliás, duas das análises que levaram em conta os custos dos impactos ambientais foram denominadas de análise custo-benefício ampliada ou ambiental (ACBA), que são variações ou alternativas ao modelo de ACB convencional ou simples. Desse modo, o benefício do modelo MFS supera seus custos o que torna atrativos para investidores privados e públicos, bem como para financiamento via fundos ambientais nacionais e internacionais ou via financiamento via Banco Mundial, Comunidade Européia, entre outros agentes de fomento. / This study approach the cost-benefit analysis (CBA) in sustainable forest management (SFM) in Roraima, Brazilian State owned by Amazon that just as other states suffer from a lack of economic alternatives facing the regional and international pressure not to use of forest resources. Therefore, this study sought to investigate the feasibility of the activity of sustainable forest management (SFM) in order to support future developments that are both economically viable and environmentally sound. To achieve this it was necessary to thoroughly expose the chain of sustainable development, such as its origin, historical context, its concepts, treaties and conventions which ensure legal thinking conservationist. Moreover, it was necessary grounding in economic science, with the content on the transverse Kuznets Curve, a concept of public goods and the implications of externalities in the environmental cost, as well as contributions from economists like Pigou, Meadows and Tietenberg. So, too, was essential to enter into the discussion, data, concepts and history of the region under discussion which is the Amazon (especially roraimense) biome possessed of international appeal has seen its unquestionable importance to the environmental balance of Brazil and its contribution to all the planet earth. Finally, conjugated to the implementation of the CBA and its tools (such as the valuation method) with sustainable forest management (SFM) in order to reach the first desideratum, namely, the feasibility or otherwise of models of logging on Amazon Roraima. The result was that the three models studied only the model in sustainable forest management (SFM) presented economic and environmental viability, given that the first two models and conventional production system (one without and one with environmental cost) is not met the requirements of the study indicators: net present value (NPV), internal rate of return (IRR) and the ratio B/C. Indeed, two of the analysis that took into account the costs of environmental impacts were identified as extended cost-benefit analysis or environmental (ACBA), which are a variation, or alternatives to the conventional model of CBA or simple. Thus, the benefit of the MFS model exceeds its cost which makes it attractive for private and public investors, as well as financing through national and international environmental funds or by funding through the World Bank, European Community, and other agents of promotion.

O câncer de mama é o câncer mais comum da população feminina no Brasil com mais de 50 casos incidentes por 100.000 mulheres/ano. Atualmente, os métodos mais efetivos para prevenção da morbimortalidade do câncer de mama são o rastreamento mamográfico (RM) e os tratamentos sistêmicos adjuvantes [1]. Todavia, essas estratégias geram um aumento substancial de custos para as pacientes, famílias e sistema de saúde [2]. Nos últimos 30 anos, a mamografia convencional com filme é o método de escolha para o RM da neoplasia mamária [3]. A redução da mortalidade por câncer de mama de cerca de 25% com a mamografia levou muitos países a implementar programas de RM organizados de base populacional [4]. A redução da mortalidade câncer de mama específica por volta de 15% nas mulheres jovens (< 50 anos) [5] fez com que alguns países adotassem o RM também nesse subgrupo [6]. A mamografia digital tem maior acurácia na população jovem [7, 8]. Todavia existe ainda grande controvérsia se o RM é efetivo nessa população de mulheres (40-49 anos) e isso acabou freando a adoção de programas populacionais de RM nesse subgrupo na maioria dos países. Esta tese é uma ampla Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS) do câncer de mama no sistema público de saúde brasileiro que apresentará quatro artigos: uma meta-análise comparando a acurácia da mamografia com filme versus a digital; um estudo de custo e anos de vida ajustados por qualidade do câncer de mama no SUS; duas análises de custoefetividade do RM do câncer de mama no SUS – a primeira em mulheres com idade igual ou acima de 50 anos e a segunda em mulheres iniciando o RM entre 40-49 anos. O primeiro estudo teve como objetivo comparar a acurácia da mamografia com filme com a mamografia digital no RM populacional do câncer de mama. Foi conduzida uma revisão sistemática quantitativa incluindo estudos randomizados e estudos de coorte. Dez estudos (total de 653.896 pacientes, dessas 92.000 realizaram ambos exames) foram selecionados. O sumário da curva ROC foi de 0,92 (SE±0,06) para mamografia com filme e 0,91 (SE±0,11) para mamografia digital. O resultado no modelo randômico do odds ratio relativo (ORR) foi de 0,95 (IC 95%, 0,72 to 1,24) e 0,52 (IC 95%, 0,28 to 0,95) para mamografia filme versus digital em todas idades e no subgrupo de mulheres com menos de 50 anos respectivamente. Com estes dados, não foi possível excluir ou confirmar o beneficio da mamografia digital em todas as idades, todavia esse achado deve ser considerado com cuidado. O resultado que a mamografia digital é mais acurada em todas nas mulheres jovens é robusto e vai de acordo com os estudos individuais. O segundo estudo teve como objetivo estimar os custos e os anos de vida ajustados por qualidade (AVAQ) das pacientes com câncer de mama no SUS. Em uma coorte retrospectiva de pacientes com câncer de mama foram estimados os custos, a utilização de recursos de saúde e os AVAQ. Paciente com pelo menos 6 meses do diagnóstico do câncer de mama foram entrevistadas consecutivamente nos ambulatórios de oncologia clínica do HCPA e do ICESP. Cento e cinquenta e sete pacientes foram incluídas. As médias do tempo de diagnóstico da doença e da idade foram de 42,8 meses e 57,8 anos respectivamente. A distribuição do estadiamento da neoplasia foi: estádio I – 13,9%; estágio II 39,7%; estágio III e IV 43%. Na data da entrevista, 45% das pacientes estavam com doença metastática. Os custos do primeiro ano do diagnóstico foram R$ 5.916, R$ 10.181, R$ 14.053 e R$ 8.135 para o estádio I, II, III e IV respectivamente. No contexto não metastático, os custos foram maiores no estádio II versus I e no estádio III versus II (p<0,0001). O AVAQ para doença inicial (estádio I e II) foi 0,7715, 0,7623 e 0,7392 no seguimento, tratamento adjuvante endócrino e quimioterápico respectivamente. Para o estádio III, o AVAQ variou de 0,7037 a 0,7715 e para o estádio IV foi de 0,68. O câncer de mama é uma doença de alto custo para as pacientes e a sociedade. Políticas públicas efetivas para minimizar a carga da doença devem ser prioridade para o SUS. O terceiro estudo teve o objetivo de explorar a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com idade igual ou maior de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo comparou o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com idade igual ou maior de 50 anos. A estratégia B (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 829,53, sendo considerada a estratégia B uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. Avaliando-se também uma estratégia com MF, mas agora anualmente, a RCEI de R$ 11.934 por AVAQ também é considerada muito custo-efetiva. Enquanto que a adoção do RM anual com MD foi estratégia mais efetiva, também foi a de maior custo. Uma RCEI de R$ 89.201 não é uma estratégia custo-efetiva para países de renda mediana como o Brasil. MF a cada 2 anos para todas mulheres com idade entre 50 e 69 anos é uma estratégia muito custo-efetiva e deveria ser incorporada no sistema público de saúde brasileiro. Estratégias utilizando MD não é custo-efetiva nessa população de mulheres. O quarto estudo explorou a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com menos de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo compara o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com menos de 50 anos. A idade inicial para entrada no modelo é de 40 a 49 anos. A estratégia C (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara, mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 1.509, sendo considerada a estratégia C uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. A MF anual (estratégia B) também foi muito custo-efetiva para o SUS com uma RCEI de R$ 13.131 por AVAQ. A estratégia E (MD anual) foi dominada pela estratégia F. A estratégia F é uma estratégia idade alvo, até os 49 anos a mulher submete-se a MD anual e dos 50 aos 69 anos realiza MF anual. No RM populacional de mulheres jovens (menor de 50 anos), esta é a estratégia mais custo-efetiva. A RCEI é de R$ 30.520, sendo considerado custoefetiva para países emergentes como o Brasil. Na análise de sensibilidade, a RCEI varia de R$ 15.300 a R$ 257.899 em diferentes regiões. Essa ampla variação ocorre principalmente pela incidência do câncer de mama, distribuição etária da população e cobertura de mamografia conforme cada região. Na nossa analise, a MF a cada 2 anos para todas mulheres entre 40-49 anos pode ser considerada uma política de saúde pública muito custo-efetiva para ser incorporado no SUS. Levando em conta especificidades regionais, o RM idade alvo com MD é uma alternativa para melhorar o desfecho das mulheres jovens com câncer de mama. / Breast cancer (BC) is the most common incidence cancer in the female population in Brazil with more than new diagnosed 50 cases per 100,000 women/year [9]. Currently, the most effective methods for preventing premature mortality and morbidity due to breast cancer is thought the increase use of screening programs and adjuvant therapies[1]. However, these successes have come with substantial increases in cost to a level that is causing a serious financial burden to patients, families, and society at large [2]. For the past 30 years, conventional screen-film mammography (SFM) was the method of choice for the radiological evaluation of the breast [3]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing BC mortality by around 25% led to the adoption of guidelines in many countries to introduce routine screening programs on a population basis [4]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing breast cancer mortality by around 15% in young women (<50 years) [5] led to the adoption of guidelines in some countries to introduce routine screening programs on a population basis in this subgroup [6]. Full-field digital mammography (FFDM) has a better accuracy in this youthful subgroup [7, 8]. However, considerable controversy over whether screening is effective in younger women (aged 40-49 years) halted a broad screening adoption. This thesis is a comprehensive Health Technology Assessment of the Brazilian Public Health System regarding breast cancer that will present four articles: meta-analysis comparing the accuracy of SFM and FFDM; the cost and quality-adjusted life years of breast cancer in Unified Health System (UHS) in Brazil; the cost-effectiveness of BC screening over 50 years and the cost-effectiveness of BC screening in younger women (40-49 years) in Brazilian public health system. The objective of the first study was to compare the accuracy of screen-film mammography (SFM) and full field digital mammography (FFDM) for population-based breast cancer screening. A quantitative systematic review was performed including randomized controlled trials and cohort studies. Ten studies (comprising 653,896 women, 92,000 of whom underwent SFM and FFDM) were included. The area under the summary receiver operating characteristic (SROC) curve was 0.92 (SE±0.06) for SFM and 0.91 (SE±0.11) for FFDM. The results in the random-effects model were 0.95 (95% CI, 0.72 to 1.24) and 0.52 (95% CI, 0.28 to 0.95) for SFM versus FFDM in all age and younger groups respectively. This study can´t exclude or confirm this benefit in all age, however this finding needs to be taken carefully. The results that FFDM is more accurate than SFM in younger women (<50 years) was robust and in accordance with individual studies. The objective of the second study was to estimate the costs and quality-adjusted life years (QALY) of BC patients in UHS in Brazil. A Retrospective cohort of BC patients estimated the costs, resource utilization and QALY. Patients with at least 6 months of BC diagnosis were interviewed consecutively in the oncology clinic of the HCPA and ICESP. One hundred fifty seven patients were accrued with a mean time to diagnostic of 42.8 months. The mean age was 57.8 years and the BC staging distributions were: stage I – 13.9%, stage II – 39.7%, stage III and IV – 43%. During the date of the interview 45% were with metastatic disease status. The first year cost of BC management were R$ 5,916, R$ 10,181, R$ 14,053 and R$ 8,135 for stage I, II, III and IV respectively. In non-metastatic setting, the costs were higher in stage II versus I and III versus II (p<0.0001). The QALY of early stage patient (stage I and II) were 0.7715, 0.7623 and 0.7392 in follow up, adjuvant endocrine and chemotherapy respectively. For stage III, QALY ranged from 0.7037 to 0.7715 and for stage IV was 0.68. BC is an expensive disease for the patients and society. Effective public health policies to minimize the burden of the disease should be a priority for UHS. The objective of the third study was to explore the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women equal or older than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and costeffectiveness of different population screening strategies in women older than 50 years. SFM every 2 years (Strategy B) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 829.53, this is very cost-effective option for Brazilian Public Health System. Moving to a strategy with also SFM, but now annually would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 11,934 per QALY saved. Whereas the adoption of FFDM annual screening was the most effective strategy, it was also the most expensive. At an ICER of R$ 89,201, this is not a cost-effective strategy in a middle-income country like Brazil. Conclusions: SFM every 2 years for all women from 50-69 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the Brazilian public health care. Strategies using FFDM are not cost effective in women equal or older than 50 years. The fourth study explored the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women younger than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and cost-effectiveness of different population screening strategies. The starting age was between 40 to 49 years. SFM every 2 years (Strategy C) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 1,509, this is very cost-effective option for UHS. Annual SFM (Strategy B) would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 13,131 per QALY saved. The FFDM annual screening (Strategy E) was dominated by Strategy F. Strategy F is an age target option, with FFDM annually until 49 years and SFFM annually from 50 to 69 years. In young women screening population (under 50 years) this is the most effectively strategy. At an ICER of R$ 30,520, is a cost-effective strategy for an emerging country as Brazil. In the sensitivity analysis, the ICER ranged from R$ 15,300 to R$ 257,899 in different regions. These ranges were mainly because of breast cancer incidence, population age distribution and mammography coverage. In our analysis SFM every 2 years for all women starting between 40-49 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the majority of the Brazilian public health care. Taking into account regional specificities, agetarget digital screening is an option to improve the outcome of breast cancer patients in Brazil.

Submitted by Marilene Donadel (marilene.donadel@unioeste.br) on 2018-11-06T23:01:48Z No. of bitstreams: 1 Alexandre_Schlemper_2018.pdf: 3707726 bytes, checksum: 0e24e314370d8aee6dfec7229568a97a (MD5) / Made available in DSpace on 2018-11-06T23:01:48Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Alexandre_Schlemper_2018.pdf: 3707726 bytes, checksum: 0e24e314370d8aee6dfec7229568a97a (MD5) Previous issue date: 2018-08-31 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES / The general objective of this paper was to analyze the socioeconomic circumstances of the occupational choice between the legal and illegal sector of the economy for young people (aged 18 to 23) convicted or detained in an interim regime, accused of economic crimes, currently serving a sentence or awaiting trial in selected Brazilian prison establishments (PEF I and CRESF, in Paraná, Central Prison of Porto Alegre, Madre Pelletier Women's Penitentiary, Guaíba Women's State Penitentiary, State of Arroio dos Ratos Penitentiary in Rio Grande do Sul). For this purpose, questionnaires followed by interviews were applied. Considering 209 respondents, the data were analyzed qualitatively, through descriptive statistics, and quantitatively, through logistic regression. The main characteristics of the people who committed the "young crime" were: single; white; of urban origin; born mostly in the states of Paraná and Rio Grande do Sul; studied up to elementary school; the parents were separated; with an income between 1 and 2 minimum wages; being users of alcoholic beverages, cigarettes and illicit drugs. Regarding to criminal activity, drug trafficking and theft / robbery stood out, being motivated, especially, by the idea of easy gain. Many have firearms, and their illegal action is done in partnership. They are mostly recidivists, they do not believe in the effectiveness of the judicial system, they favor the legalization of drugs, they attribute to the police action the failure of their criminal practice, they say they are religious, but they do not usually practice their religious beliefs. The econometric analysis revealed six main variables that increase the probability of a person committing an economic crime before reaching the age of 24: belonging to a non-traditional family composition; having parents working; use firearms; be motivated by the idea of easy gain; with favorable opinion on the legalization of drugs and be a user of alcoholic beverages. In general, the people interviewed presented economic rationality, problems regarding family, religious and educational backgrounds and discrediting in the institutions (justice, police, etc.). All this, allied to the fact that the benefit of the criminal activity is presenting a greater pecuniary return vis-à-vis its costs (moral or not), even if concomitant with a lesser life expectancy for this criminal practitioner, is motivating the young person to the practice of economic crimes. / O objetivo geral deste trabalho consistiu em analisar as circunstâncias socioeconômicas da escolha ocupacional entre o setor legal e ilegal da economia para jovens (de 18 a 23 anos) condenados ou presos em regime provisório, acusados de crimes econômicos, que atualmente cumprem pena ou aguardam julgamento em estabelecimentos carcerários brasileiros selecionados (PEF I e CRESF, no Paraná; Presídio Central de Porto Alegre; Penitenciária Feminina Madre Pelletier; Penitenciária Estadual Feminina de Guaíba; Penitenciária Estadual de Arroio dos Ratos – no Rio Grande do Sul). Para tanto, foram aplicados questionários seguidos de entrevistas. Considerados 209 respondentes, os dados foram analisados qualitativamente, por meio de estatística descritiva, e quantitativamente, por meio de regressão logística. As principais características das pessoas que cometeram o “crime jovem” foram: solteiro; cor branca; de origem urbana; nascidas majoritariamente nos estados do Paraná e Rio Grande do Sul; estudaram até o ensino fundamental; os pais estavam separados; possuíam uma renda entre 1 e 2 salários mínimos; sendo usuários de bebida alcoólica, cigarro e drogas ilícitas. Acerca da atividade criminosa, o tráfico de drogas e o roubo/assalto se destacaram, sendo motivados, mormente, pela ideia de ganho fácil. Muitos possuíam arma de fogo, sendo sua atuação ilícita feita em parceria. São majoritariamente reincidentes, não acreditam na eficácia do sistema judiciário, sendo a favor da legalização das drogas, atribuem à ação da polícia o insucesso de sua prática criminosa, se dizem religiosos, mas não costumam praticar suas crenças religiosas. A análise econométrica revelou seis variáveis principais que elevam a probabilidade de uma pessoa cometer um delito econômico antes de completar 24 anos de idade: pertencer a uma composição familiar não tradicional; ter os pais trabalhando; usar arma de fogo; ser motivado pela ideia de ganho fácil; ter opinião favorável a legalização das drogas e ser usuário de bebida alcoólica. De modo geral, as pessoas entrevistadas apresentaram racionalidade econômica, problemas no tocante às formações familiares, religiosas e educacionais, e descrédito quanto às instituições (justiça, polícia, etc.). Isto, aliado ao fato de o benefício da atividade criminosa estar apresentando retorno pecuniário maior vis-à-vis os seus custos (morais ou não), mesmo que concomitante com uma perspectiva de vida menor para este praticamente de delitos, está motivando o jovem para a prática de crimes econômicos.

O cancro cítrico, considerado uma das mais importantes doenças da cultura dos citros, apresentou um drástico aumento de 607% no índice de talhões contaminados no Estado de São Paulo entre 2009 e 2011, mesmo diante da obrigatoriedade legal da erradicação das plantas sintomáticas. O aumento ocorre logo após mudança na legislação de controle e erradicação da doença, justificando a importância de se avaliar as vantagens econômicas de manter o cancro sob controle no Estado e os impactos potenciais de sua disseminação. O objetivo deste estudo é analisar os benefícios econômicos de manter o cancro cítrico sob controle em São Paulo, e comparar as possíveis alternativas para sua prevenção e controle do ponto de vista da sustentabilidade econômica da produção. A abordagem analítica compreende avaliar os fluxos de custos e de receitas do setor diante de diferentes cenários de prevenção e controle do cancro. Com base em valores presentes líquidos desses fluxos, estimar a relação benefício-custo de prevenir, controlar ou manejar a doença no Estado de São Paulo, em um horizonte de tempo de 20 anos. Foram identificados os custos e benefícios mais expressivos ao produtor rural nos diferentes cenários, comparando-se as diferenças em produção de laranjas e custos de produção em situações de prevenção, controle e expansão da doença. Foram analisados os impactos de redução da produtividade e as variações nos custos de produção em cinco cenários, subdivididos em 12 sub cenários. Consideradas as pressuposições adotadas, os resultados apontam vantagens econômicas em manter o cancro cítrico sob controle em São Paulo, com relações benefício-custo significativamente superiores para cenários de prevenção e de controle comparados aos de expansão da doença. No acumulado de 20 anos, a prevenção ao cancro cítrico evita perdas no valor de R$ 12,82 para cada Real investido. Já no cenário em que 90% dos talhões contaminados não são erradicados, a relação é de apenas R$ 0,35 em perdas evitadas para cada Real investido no manejo, supondo que o preço real da laranja permaneça constante em R$11,00/caixa. Contudo, os resultados demonstram que a prevenção e controle da doença apresentam relação benefíciocusto superior ao manejo da doença no médio e longo prazos. Este resultado é relevante considerando que, atualmente, cerca de 99% dos talhões paulistas estão indenes a doença, embora seriamente ameaçados por crescente taxa de disseminação do cancro. / The citrus canker, one of the most important diseases of citrus, showed a drastic increase of 607% in the index of contaminated plots in São Paulo state, between 2009 and 2011, despite the legal requirement of eradication of symptomatic plants, causing a huge impact for farmers. The boost has occurred just after a change in the regulation on the control and eradication of this disease, which justifies the relevance of assessing the economic advantages of keeping canker under control in the state as well as the potential impacts of its dissemination. The objective of this study is to analyze the economic benefits of keeping the citrus canker under control in São Paulo, and to compare the possible alternatives for its prevention and control in terms of the economic sustainability of citrus production. The analytical approach consists on evaluating the cost and revenue flows of this sector for each different scenario of citrus canker prevention, control or fast dissemination. Based upon the net present values of these flows, the benefit-cost ratios are estimated for scenarios of preventing, controlling or managing the disease in the State of São Paulo, for a 20 years projection. For each scenario, the most important costs and benefits for citrus farmers have been identified and then differences of revenues from orange production and their costs compared for those scenarios. The major impacts analyzed are yield reductions and changes in cost production for five scenarios, divided into 12 sub scenarios. Considering assumptions of this work, results point economic advantages in keeping the citrus canker under control in São Paulo, and benefit-cost ratios significantly higher for scenarios of prevention and control of disease compared to scenarios of disease´s expansion. Considering a 20 years period, the scenario of canker prevention avoids losses amounting to R$ 12.82 for each Real invested. On the other hand, for the scenario where 90% of the contaminated plots are not eradicated, the ratio is only $ 0.35 in avoided losses for each Real invested in management, assuming that real price for orange remains constant at R$ 11.00/box along the whole period. However, results demonstrate that preventing and controlling this disease provide benefit-cost ratios greater than managing it in the medium and long term. This is a very relevant finding considering that about 99% of citrus slots in São Paulo are currently not contaminated yet, although they are seriously threatened by a growing rate of canker dissemination.

The deployment of a modern road system, with all necessary infrastructure needed for users to travel in safety and comfort, requires high levels of financial investments. The expenses with substantial maintenance and early reconstruction of our tracks are unacceptable, as we have field and laboratory equipment that allows us for a better understanding of materials and design methods. Thus, this research had as general objectives structuring a database with materials and typical elastic parameters of flexible pavements of Rio Grande do Sul roads, through the process of modulus backcalculation, and determine the best structural options regarding the cost-benefit relationship, making flexible pavement project engineers job easier. There were got the resilient modules of five federal highways located in our state (BR 158, BR 285, BR 287, BR 290 e BR 392), through backcalculated deflectometric basins collected with FWD equipment, provided by DNIT. After the application of a statistical filter based on the coefficient of variation percentage, in order to eliminate the spurious data, a typical module database of the resilient materials evaluated was generated. Based on the data and on the literature, there were defined structural groups based on different structural assemblies through different combinations between resilient modules and thicknesses of layers commonly used in flexible pavements. Using mechanistic analysis concepts, it was evaluated by the AEMC software, specific tensile strains in lower fiber coating (t), and subgrade top compression (c), which, later subsidize the implementation of performance models for fatigue and permanent deformation consolidated in the literature, enabling obtaining the N number of standard axles for each structural assembly set. At the same time, using DNIT road cost system (SICRO II), pavement services were budget, determining the cost per km for the structures previously defined. Comparing the cost/km and critical N data (evaluated from the comparison of results obtained by the models of performance) there was obtained the cost/benefit ratio for all data sets. Evaluating the 100 most economic positions, it is observed that 100% of structural assemblies have the highest arbitrated asphalt concrete thicknesses (12.5 cm). It is also evident, the influence that the asphalt concrete has, as 88% of occurrences among the top 100 positions have the highest resilient arbitrated module. Thus, it is concluded that the variables that produce the best cost/benefit relationship are the modulus and the thickness of the asphalt concrete layer. / A implantação de sistemas viários modernos, com toda infraestrutura necessária para que o usuário trafegue com segurança e conforto, requer elevados níveis de investimentos financeiros. Os gastos substanciais com manutenção e reconstrução precoce de nossos pavimentos são inaceitáveis, uma vez que dispomos de equipamentos de campo e laboratório que permitam melhor entendimento acerca dos materiais e métodos de projeto. Desta forma, esta pesquisa teve como objetivos gerais estruturar-se um banco de dados com materiais e parâmetros elásticos típicos de pavimentos flexíveis do Rio Grande do Sul, através do processo de retroanálise, determinando-se as melhores opções estruturais com vistas à relação custo-benefício, facilitando o trabalho de engenheiros em projetos de pavimentos flexíveis. Foram obtidos os módulos resilientes de cinco rodovias federais localizadas no estado (BR 158, BR 285, BR 287, BR 290 e BR 392), através de retroanálise das bacias deflectométricas coletadas com o equipamento FWD, disponibilizadas pelo DNIT. Após a aplicação de um filtro estatístico baseado no coeficiente de variação percentual, no intuito de eliminarem-se os dados espúrios, gerou-se um banco de dados de módulos resilientes típicos dos materiais avaliados. A partir do banco de dados e de consulta bibliográfica, definiram-se conjuntos estruturais por meio de diferentes combinações entre módulos resilientes e espessuras de camadas comumente utilizadas em pavimentos flexíveis. Utilizando-se os conceitos de análise mecanicista, avaliou-se através do software AEMC, as deformações específicas de tração na fibra inferior do revestimento (t), e de compressão no topo do subleito (c), as quais, posteriormente, subsidiaram a aplicação de modelos de desempenho para fadiga e deformação permanente consolidados na literatura, permitindo a obtenção do número N de eixos padrões para cada conjunto estrutural definido. Em paralelo, empregando-se o sistema de custos rodoviários (SICRO II) do DNIT, orçaram-se os serviços de pavimentação, determinando-se o custo/km para as estruturas previamente definidas. Cruzando-se os dados de custo/km e N crítico (avaliado a partir da comparação dos resultados obtidos pelos modelos de desempenho), obteve-se a relação custo/benefício para todos os conjuntos de dados. Avaliando-se as 100 posições mais econômicas, observa-se que 100% dos conjuntos estruturais possuem as maiores espessuras de concreto asfáltico arbitradas (12,5 cm). Percebese também, a influência do módulo do concreto asfáltico, onde, 88 % das ocorrências entre as 100 primeiras posições possuem o maior módulo resiliente arbitrado. Desta forma, conclui-se que as variáveis que produzem as melhores relações custo/benefício são o módulo e a espessura da camada de concreto asfáltico.

Sistemas gerenciais em estabelecimentos de saúde podem ser considerados sistemas complexos, tendo em vista interação entre diferentes tipos de agentes na tomada de decisão (médico, paciente, gestor, entre outros), observação de transições de fase em epidemiologia, emergência de padrões de comportamento auto-organizado entre profissionais de saúde e incertezas quanto ao desfecho em saúde pós-tratamento. Em geral, os sistemas de apoio à decisão médica buscam maximizar resultados positivos e minimizar riscos em saúde aos pacientes, assim como propor diretrizes terapêuticas padronizadas e controlar custos em saúde. Há evidências de diferenças nos custos e benefícios derivados de sistemas decisórios Bayesianos centralizados (única distribuição a priori) e descentralizados (uma distribuição a priori por médico) aplicados ao processo de decisão de reserva de leito de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) para períodos pós-operatórios. A existência de interação entre médicos com diferentes papéis no sistema decisório de indicação de UTI requer técnicas sofisticadas de avaliação econômica para comparação de vantagens e desvantagens associadas sistemas decisórios Bayesianos centralizados e descentralizados; tendo em vista que a aplicação de técnicas simples, como árvores de decisão ou cadeias de Markov, podem apresentar resultados imprecisos. Os objetivos deste estudo foram analisar a relação custo-benefício de sistemas de apoio à decisão médica centralizados e descentralizados para indicação de reserva de leito de UTI pós-operatório da perspectiva do sistema de saúde. Foi utilizada modelagem baseada em agentes, a partir de simulação de agentes usando raciocínio e atualização de crenças Bayesianos implementada no software NetLogo com análise de sensibilidade em Behavior Space. O modelo de decisão descentralizada apresenta benefício três vezes superior ao modelo centralizado (R$600 contra R$200). O modelo decisório descentralizado apresenta melhor razão custo-benefício ao sistema de saúde, permitindo maior flexibilidade na decisão médica e adaptabilidade dos agentes a diferentes situações. / Management systems in health facilities may be considered complex systems, due to the interaction among different types of agents in the decision process (physician, patient, manager, among other), observation of phase transitions in epidemiology, emergence of patterns in self-organized behavior among health professionals, and uncertainty in relation to health outcomes after treatment. In general, the medical decision support systems seek to maximize positive results and minimize risks in health to patients, as well as to propose standard therapeutic guidelines and to control the treatment costs. There are evidences of differences in costs and benefits derived from centralized (unique distribution a priori) and decentralized (one distribution a priori for each physician) Bayesian decision systems applied to the process related to decision of post-operatory booking of hospital beds in Intensive Care Unit (ICU). The existence of interaction among physicians in different roles in the decision system for ICU indication requires sophisticated techniques in economic evaluation for comparison of advantages and disadvantages associated to centralized and decentralized Bayesian decision systems; since other techniques, as decision trees and Markov chains, may present imprecise results. The objective of this study was to analyze the cost-benefit ratio of centralized and decentralized medical decision support systems for indication of booking of ICU beds in post-operatory period using the perspective of the health system. One agent-based model was applied, using simulation of agents based on Bayesian reasoning and beliefs updating implemented in the software NetLogo with sensitivity analysis in Behavior Space. The decentralized decision model presents benefits three times higher than the centralized decision model (US$270.27 versus US$90.09). The decentralized decision model presents better cost-benefit ratio to the health system, allowing enhanced flexibility in the medical decision process and adaptability of the agents to different situations.