La quête de la paix hante l’esprit de plus d’un Congolais d’autant plus que le pays est en proie à des violences de guerre depuis plus d’une dizaine d’années. Pour les uns, la guerre est un moyen d’accéder au pouvoir, et pour les autres un moyen d’exploiter illégalement les ressources, voire une aubaine pour balkaniser la RD Congo. En conséquence, elle est source de tueries, de viols des femmes, d’enrôlements forcés d’enfants dans des milices pour servir de chair à canon, de pillages, de conflits interethniques, de corruption, de misère, etc. Bref, elle porte atteinte à la dignité de la personne et détruit le bien commun. Pourtant, le respect de ces principes moraux garantit la consolidation de la paix. La non-violence gandhienne inspire les évêques de la CENCO dans leur quête de reconstruire la paix en RD Congo. Ce faisant, par l’analyse rhétorique du discours socio-politique de ces évêques, nous tentons de dégager la posture de la non-violence en tant que moyen pour bâtir un État de droit, un État pacifique.

Cette thèse porte sur le design des engagements internationaux en matière de promotion et de défense collective de la démocratie, plus précisément sur le design de la Charte démocratique interaméricaine. Elle s'inscrit dans la lignée des travaux de relations internationales qui traitent le design des institutions internationales comme variable dépendante et qui tentent d'identifier les facteurs explicatifs du choix des États pour certains attributs spécifiques de design, au moment de créer ces institutions. Utilisant une approche théorique rationaliste libérale des relations internationales, la thèse adopte deux postulats théoriques de base. D'une part, les États en tant qu'acteurs rationnels sont en général hésitants à coopérer puisque la coopération interétatique comporte une certaine perte d'autonomie, un « coût de souveraineté ». Les États seront donc enclins à coopérer s'ils tirent un bénéfice qui compense pour les coûts de souveraineté encourus, et il faut donc concevoir le design des institutions internationales comme une solution institutionnelle à un problème stratégique auquel les États sont confrontés. D'autre part, les État ne sont pas des acteurs unitaires. Les intérêts, les choix et les comportements des États sur la scène internationale sont avant tout déterminés par les préférences des gouvernements au pouvoir, ces préférences pouvant nécessairement être distinctes des préférences d'autres groupes politiques nationaux. Nous analysons l'incidence du contexte « d'incertitude démocratique » sur le choix des gouvernements en matière de design, l'incertitude démocratique étant définie comme un problème stratégique lié au manque ou à l'imperfection de l'information dont disposent les gouvernements face au contexte démocratique interne, au moment de négocier un engagement international dans ce domaine. L'hypothèse principale de la thèse suggère que le type d'incertitude démocratique qui caractérise le contexte national dans un pays donné, déterminera la position du gouvernement de ce pays en faveur d'un design plus ou moins contraignant lors de la création d'un engagement international en matière de promotion et de défense de la démocratie. Afin de vérifier cette hypothèse, nous analysons la position en matière de design de neuf pays des Amériques impliqués dans les négociations de la Charte démocratique interaméricaine, en 2000-2001, de même que le contexte d'incertitude démocratique qui prévalait au niveau interne dans ces pays pendant cette même période.

La Guerre du Viêtnam est un conflit qui de 1954 à 1975 oppose les États-Unis, parrain du régime sud-vietnamien à Saigon, au régime nord-vietnamien à Hanoi et leurs alliés respectifs. Ce théâtre militaire géostratégique de la Guerre froide débute sous l'impulsion d'un mouvement révolutionnaire de réunification nord-vietnamienne du Viêtnam. Le gouvernement nord-vietnamien souhaite réunifier le pays, partitionné temporairement depuis 1954 en raison des Accords de Genève. Le gouvernement chinois, dirigé par le chef d'État Mao Zedong, s'implique dans le conflit en soutenant économiquement, militairement, politiquement et stratégiquement son partenaire à Hanoi qui recherche un soutien essentiel à ses démarches réunificatrices. Pékin envoie entre 1966 et 1969 de nombreuses divisions, brigades et régiments d'ingénieurs et de troupes d'artilleries antiaériennes, ainsi que des quantités importantes de biens, de matériels et de vivres, à Hanoi. Ces contributions fourniront un soutien indispensable au régime nord-vietnamien. Parallèlement, les dirigeants chinois fournissent un soutien politique et stratégique d'envergure à leurs homologues nord-vietnamiens par le biais de rencontres bilatérales récurrentes. Le 3 avril 1968, Hanoi annonce au monde avoir accepté de participer à des négociations quadripartites avec les États-Unis. Cette décision prise sans consulter Pékin frustre les dirigeants chinois. Les échanges bilatéraux sino-nord-vietnamiens diminuent dramatiquement avant de disparaître à la suite de cette annonce. Le 17 novembre 1968, les dirigeants chinois déclarent même à leurs homologues nord-vietnamiens qu'ils retirent leurs effectifs présents au Viêtnam. Cette recherche analyse donc cette transition abrupte de la politique étrangère nord-vietnamienne du gouvernement chinois, à savoir celle qui met fin, temporairement, à la collaboration étroite entre les deux pays durant cette période importante de la Guerre du Viêtnam.

Enjeu politique majeur pour le pouvoir colonial, l’intimité sexuelle, familiale et domestique des populations en situation coloniale a fait l’objet de nombreuses tentatives de contrôle de la part des autorités belges au Congo. Utilisé comme preuve de l'infériorité supposée des Africains et de la supériorité supposée des Européens, le domaine de l’intimité fut à la fois au cœur de la construction des hiérarchies raciales et de la "mission civilisatrice". Cette étude retrace l’évolution des politiques de l'administration coloniale liées au mariage et à la sexualité au Congo Belge entre 1908 et 1945, telles qu’elles sont élaborées en métropole puis relayées et appliquées sur le terrain colonial. Elle illustre notamment les difficultés du pouvoir colonial à discipliner la vie privée de ses propres agents, et à imposer de nouvelles normes d’intimité et de genre aux populations colonisées. L'étude est structurée autour de trois parties. La première traite des régulations morales dont est l'objet la communauté colonisatrice, c'est-à-dire de la manière dont le pouvoir colonial débat et tente de policer, au milieu de multiples contradictions, les "mœurs" de ses agents européens et de leurs familles. La deuxième partie analyse les régulations du mariage et des formes de sexualité dites "traditionnelles" des populations colonisées. J'y étudie tout d'abord la polygamie et les systèmes de compensation matrimoniale: ces pratiques constituent les deux principaux sujets de débats et de mesures pour les autorités coloniales qui y voient, non sans raison, les fondements des systèmes matrimoniaux congolais. Sont ensuite abordées la question plus confidentielle de la fixation de l'âge de puberté des jeunes filles "indigènes" en même temps que celle du "mariage des filles non-nubiles" (expression utilisée pour désigner les mariages précoces). La troisième partie de la thèse s'interroge sur les anxiétés et les régulations visant les évolutions "modernes" du mariage et les nouvelles formes d' "immoralité" qui sont associées aux espaces urbains. Après avoir interrogé les redéfinitions des frontières du moral et de l'immoral à l'aune du développement urbain de la colonie (de manière générale et à partir de l'exemple de la catégorie des "danses obscènes"), j'ai privilégié l'étude des pratiques prostitutionnelles et des défis qu'elles posent aux ambitions de contrôle des autorités coloniales. Enfin, le dernier chapitre clôt la boucle en revenant aux conjugalités "licites" et en abordant les "troubles" que la modernité coloniale est supposée y avoir généré (adultère, divorce, abandon de domicile conjugal, concubinage, etc) et dont les femmes sont en grande part jugées responsables. <p><p> / Doctorat en Histoire, art et archéologie / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le transfert des parents est considéré à Lubumbashi comme une manifestation des solidarités familiales. Cependant, l’échange des parents n’est pas extensif comme le véhicule les discours sur la solidarité. L’hébergement est électif et s’exerce en fonction de certaines modalités. Je constate que les conjoints rendent prioritairement les bienfaits aux parents qui les avaient aidés dans le parcours de leur vie. Cette logique contredit les discours sur la spontanéité et la gratuité d’entraide. Elle s’inscrit par contre dans le principe du don et contre-don. <p>Aussi, la valorisation excessive de la solidarité cache plusieurs récriminations dans le vécu des ménages. En privé, les conjoints ne tarissent pas des dénonciations contre l’hébergement des parents. Certains informateurs disent que l’insertion est une charge supplémentaire (ni charge). Ils déplorent également des violences verbales et physiques dont sont victimes les parents hébergés et les conjoints. D’autres, décrient les frustrations conjugales. L’exiguïté du logement et le confinement des parents font que les conjoints n’ont presque pas d’espace intime. Les solutions au logement des parents sont trouvées dans la promiscuité. Pour leurs rapports sexuels, les conjoints recourent à plusieurs tactiques de dissimulation. De même, la proximité des parents de sexe opposé occasionne des rapports sexuels interdits par la coutume. Je relève aussi entre les conjoints des pratiques d’entraide souterraine qui posent la question des limites entre la moralité et l’immoralité dans l’assistance des proches parents/ The transfer of parents is considered to Lubumbashi as a manifestation of family solidarity. However, the exchange of the parents is not as extensive vehicle discourse on solidarity. Accommodation is elective and is exercised in accordance with certain rules. I find that spouses make priority benefits to parents who had helped in the course of their lives. This contradicts the logic of speech spontaneity and free support. It fits in with against the principle of gift-giving and cons.<p>Also, the excessive value of solidarity hides many recriminations lived in households. In private, spouses are full of denunciations against hosting parents. Some informants say that integration is an additional charge (or charges). They also complained of verbal and physical abuse suffered by parents and spouses hosted. Others decry the marital frustrations. The cramped housing and containment of parents do that spouses have almost no private space. Solutions to the housing Parents are found in promiscuity. Their sex, spouses use several tactics of concealment. Similarly, the proximity of the parents of the opposite sex causes sex forbidden by custom. I would also between spouses practices support underground raise the question of boundaries between morality and immorality in assisting relatives.<p> <p><p> / Doctorat en Sciences politiques et sociales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Introduction<p>La transfusion sanguine est un acte médical, qui a pour but d’apporter au malade du sang ou ses dérivés. Elle est le résultat d’une chaîne d’activités complexes au cours de laquelle interviennent différentes catégories de personnel médical et paramédical, par conséquent elle ne peut pas être considérée comme un acte anodin. Elle reste entachée de beaucoup de risques, qui peuvent être, de type infectieux, immunologiques, hémodynamiques et métaboliques.<p>Afin de lutter contre ces risques, la sécurité transfusionnelle (l’ensemble des mesures visant à éliminer les risques immunologiques et infectieux liés à la transfusion des produits sanguins a été définie par l’OMS qui de surcroit en a précisé les 3 composantes principales qui sont: a) la disponibilité du sang. b) l’innocuité du sang. c) l’utilisation judicieuse de produits sanguins labiles.<p>Notre travail s’est focalisé sur l’un de ces aspects à savoir l’innocuité du sang. En effet, tandis que les pays du Nord sont à la recherche des virus émergents et commencent à déclarer que les risques viraux sont de plus en plus maîtrisés, l’Afrique se trouve encore dans la phase d’implantation de politiques et stratégies de sécurité transfusionnelle sous l’impulsion de l’OMS .L’incidence des risques viraux globalement supérieures à celle des pays du Nord est différente d’un pays à un autre. <p>Le risque résiduel (qui est un risque qui subsiste après la réponse au risque ou après l'application de mesures d'atténuation du risque) viral transfusionnel peut être attribué à quatre facteurs :a) l’erreur technique la plupart du temps humaine ;b) un variant viral non reconnu par certains réactifs ;c) un don infectieux séronégatif chez un porteur chronique ;d) ou un don réalisé chez un sujet très récemment infecté (« fenêtre silencieuse »).<p>Hypothèses :<p>Les hypothèses émises pour ce travail étaient :<p>- La connaissance, les attitudes et les pratiques de la population générale, des donneurs de sang et des prestataires de soins ne sont pas adéquates vis-à-vis de la sécurité transfusionnelle.<p>- La sécurité transfusionnelle en RDC n’est pas suffisante associée à un taux élevé des dons familiaux, une prévalence élevée des marqueurs viraux, le risque résiduel de virus de VIH, VHB et VHC devrait être considérable.<p>Objectif :<p>Contribuer à l’amélioration de la transfusion sanguine en RD Congo en apportant des informations évidentes et actualisées, susceptibles de contribuer à la réduction de la morbidité liée aux maladies transmissibles par le sang.<p>Méthodologie<p>Ce travail regroupe huit études. Une première étude retrace l’historique de l’implantation des services de transfusion sanguine et les différents résultats obtenus. Les 3 études suivantes évaluent la connaissance, l’attitude et la pratique des différents intervenants (la population générale, les donneurs de sang et les prestataires de soins) de la chaine de la transfusion sanguine. Deux études se focalisent sur la séroprévalence des hépatites et l’estimation du risque résiduel des hépatites B, C et du VIH. Les deux dernières études ont porté sur les séroprévalences des hépatites B, C et du VIH chez les receveurs (femmes enceintes et enfants de 6-59 mois).<p>La première étude fut une synthèse des données des rapports annuels du Centre National de Transfusion Sanguine avec comme objectif de jeter un regard sur l’organisation du système transfusionnel et ses réalisations. <p>La deuxième étude était une étude transversale menée d’une manière aléatoire auprès de 416 personnes âgées de 18 à 65 ans, résidant dans les trois zones de santé de la ville de Bukavu à l’Est de la RDC. Elle avait comme objectif l’évaluation des connaissances, attitudes et pratiques en matière de don de sang dans la population générale.<p>La troisième étude transversale descriptive et analytique a concerné 595 donneurs de sang de la ville de Bukavu. Son objectif était d’évaluer les connaissances, attitudes, pratiques et comportements chez les donneurs de sang du Sud-Kivu et identifier les facteurs de risque des marqueurs viraux. <p>La quatrième étude qui était transversale, a porté sur tout le personnel des soins :médecins, infirmiers, sage femmes, agents de formation rapide en activité dans les services hospitaliers du Sud-Kivu. Elle a eu comme objectif l’évaluation des connaissances, attitudes et pratiques des prestataires en matière de transfusion sanguine, d’infections VIH et d’hépatites B et C dans la province du Sud-Kivu.<p>La cinquième étude fut celle de suivi de cohorte des donneurs de sang bénévoles et non rémunérés. Son objectif était d’évaluer la séroprévalence des hépatites B et C chez les donneurs de sang bénévoles et non rémunérés. <p>La sixième étude a consisté aussi à l’étude de cohorte de donneurs de sang bénévoles à Bukavu. Son l’objectif était de déterminer les taux d’incidences du VIH, AgHBs et VHC chez les donneurs bénévoles du sang et estimer le risque résiduel du VIH, AgHBs et VHC chez les donneurs de sang de Bukavu.<p>La septième étude était une étude transversale sur les femmes enceintes de la communauté de Maniema (RD Congo). Elle avait comme objectif de déterminer la prévalence de VHB, VHC et VIH chez la femme enceinte et identifier les facteurs de risque.<p>Enfin la huitième étude était aussi une étude transversale sur les enfants de 6 à 59 mois de la communauté de Maniema (RD Congo). Elle avait comme objectif de déterminer la prévalence de VHB, du VHC et du VIH chez les enfants de 6 à 59 mois et en déterminer les facteurs de risque.<p>Résultats<p>Le système transfusionnel en République Démocratique du Congo est en phase d’implantation. En douze ans, c'est-à-dire de 2 001 à 2 012, il y a eu 112 882 donneurs bénévoles de sang mobilisés, plus de 80 % de produits sanguins sécurisés et plus de 80% des besoins couverts. Par ailleurs 89 688 infections du VIH ont pu être évitées par la qualification systématique des produits sanguins. Pendant la même période, 8 461 personnes ont pu être formées en transfusion sanguine. Mais il y a eu surtout une régression des marqueurs viraux. C’est ainsi que pour le VIH la prévalence est passée de 4,7% à 2,1 % entre 2 001 et 2 012 tandis que l’hépatite B a connu une régression de 7,1% à 3,5% pendant la même période. Pour l’hépatite C, ce taux est passé de 11,8% à 2,3% entre 2 004 et 2 012. <p>Dans la population générale la pratique de don de sang est très peu connue, nos travaux ont montré que :61% de la population ne connaissaient pas la pratique de don de sang. Certains aspects (risque infectieux viral) de la sécurité transfusionnelle ne sont pas très connus par le premier maillon de la chaine transfusionnelle (donneur de sang) et les prestataires de soins. En effet les résultats de nos études ont montré que 23,5% de donneurs de sang avaient un bon score de connaissance sur les aspects de la sécurité transfusionnelle et 11,7% prestataires avaient un bon score de la connaissance et de la pratique sur la sécurité transfusionnelle. Notre travail a montré que la prévalence des trois virus chez les donneurs de sang est importante :dans une série la séroprévalence était pour le VHB de 4,8%, pour le VHC de 3,9% et pour le VIH de 1,6%. Dans une autre série la prévalence était de 4,2% et 3,8% respectivement pour les hépatites B et C tandis que la coïnfection VHB et VHC a été évaluée à 2,2%. <p>L’estimation du risque résiduel a montré que le risque résiduel est très élevé dans notre pays. Ce risque résiduel est de 1/1 515 dons pour le VIH soit 6 dons de sang sur 10 000 seraient séropositifs alors qu’ils étaient testés négatifs. Pour les hépatites B et C, le risque résiduel était de 1/329 pour le VHC et de 1/126 dons pour l’hépatite B. Pour 1 000 dons de sang testés au virus de l’hépatite B, 8 seraient séropositifs alors qu’ils avaient été déclarés négatifs au test. Pour le virus de l’hépatite C, ce sont 3 personnes pour 1 000 dons de sang. <p>Au niveau des principaux receveurs :la séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes était de 4,1 %, mais elle était plus importante, 15,6%,chez les femmes enceintes qui avaient un antécédent de transfusion sanguine (OR =4,9 et p=0,02).La prévalence du VHB était de 5,9 % mais plus élevée chez la femme enceinte avec antécédent de transfusion (12,5%) et de tatouage (24,2%) et la prévalence du VHC était de 4,1% et plus élevée chez la femme avec antécédent de transfusion sanguine (12,5%).<p>Chez les enfants les résultats étaient les suivants :la prévalence du VHB observée dans notre étude était de 3,6%, mais cette prévalence était de 6,6% chez les enfants avec un antécédent de transfusion sanguine. Elle était de 5,7% chez les enfants dont la mère avait eu une transfusion sanguine lors de la grossesse. La prévalence du VHC était de 2,8%. Elle était plus élevée chez les enfants qui avaient un antécédent de transfusion (7,6%) et dont la mère avait un antécédent de transfusion sanguine (11,1%). La séroprévalence du VIH était de 3,7%. Une prévalence plus élevée du VIH était observée chez les enfants avec une histoire personnelle de transfusion sanguine (11,4%) et une histoire maternelle de transfusion (9,8%).<p>Conclusion<p>Les résultats de ce travail montrent que la sécurité transfusionnelle est précaire. Cette précarité se situe à plusieurs niveaux :au niveau des services ayant la transfusion en charge par suite d’insuffisance dans l’organisation et dans le financement. Ensuite au niveau des acteurs c.-à-d. la population générale et les institutions sanitaires, par l’insuffisance des notions de base de la sécurité transfusionnelle et de prévention des maladies virales transmissibles par le sang.<p>Les résultats de ce travail montrent que la séroprévalence des marqueurs du VIH, des hépatites B et C est importante et leur risque résiduel est considérable. <p>Il est utile de procéder au renforcement des capacités de tous les acteurs de la chaine transfusionnelle en appliquant certaines stratégies innovantes proposées dans ce travail (utilisation des sociologues, anthropologues dans les séances de sensibilisation de la population…), l’éducation de la population, des techniques éfficaces de dépistage afin d’espérer réduire le risque infectieux lié à la transfusion sanguine.<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le paludisme grave de l’enfant est une maladie potentiellement mortelle dans de nombreuses zones tropicales et subtropicales. Sa prise en charge nécessite des moyens coûteux et pèse lourdement sur l’économie des ménages. En République Démocratique du Congo, les ménages sont obligés de débourser directement les frais de prise en charge, faute de la quasi-inexistence de la sécurité sociale. En dépit de la conférence d’Abidjan 2001, demandant aux chefs d’Etats africains de consacrer 15% des budgets nationaux à la santé, le budget alloué à la santé en RDC reste faible. La charge financière s’est transférée graduellement sur les ménages qui sont paupérisés à l’extrême. La subvention de l’Etat seule ne suffit plus à subvenir aux besoins de la population. <p>Objectifs et hypothèses.<p>Les hypothèses suivantes ont été posées:<p>-\ / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Ce travail traite d’un problème de pollution liée à la présence de métaux de base dans des passifs environnementaux issus d’un traitement métallurgique des minerais sulfureux cuivre – zinc provenant de la mine de Kipushi en République Démocratique du Congo. L’objectif principal de ce travail a été d’arriver à proposer des scénarios de gestion durable au passif environnemental de la filière présentant les risques environnementaux les plus élevés. Pour cela, on a d’abord procédé à une identification des différents problèmes environnementaux tout au long de la filière de traitement sur les quatre sites d’exploitation. Ensuite on a prélevé des échantillons puis procéder par des tests de disponibilité à la lixiviation à l’eau déminéralisée pour évaluer les fractions solubles des métaux de base présents et aussi par des tests de conformité de mise en décharge afin de classer ces rejets conformément à la directive européenne 2003-33-CE. Ainsi, les rejets Ex – UZK ont été identifiés comme les plus dangereux de la filière au regard de cette directive, car les quantités lixiviées de cuivre et de zinc dans ces rejets ont dépassé largement les limites fournies par la directive, et donc ils ne peuvent même pas être mis en décharge de classe I sans traitement métallurgique préalable pouvant permettre leur dépollution. <p>Par contre, les autres rejets de la filière, en l’occurrence les rejets de flottation de Kipushi et les scories de fusion pour matte de cuivre, peuvent eux être acceptés en décharge de classe I, sans traitement préalable au regard des limites fournies par la même directive. Les procédés de lixiviation acide chaude et de digestion ont été proposés et retenus comme scénarios de gestion durable à appliquer à ces rejets Ex – UZK, car ils se réalisent tous deux en milieu acide sulfurique d’une part et d’autre part leur application et surtout leur faisabilité en République Démocratique du Congo reste possible ;en outre ils aboutissent à des nouveaux rejets contenant le fer sous forme d’hématite, pouvant être stocké aisément et durablement dans la nature, ce qui est conforme au principe du développement durable. Nous avons tenté de modéliser ces deux scénarios en discutant et comparant la circulation des flux de matière dans les deux procédés, d’abord autour de chaque opération métallurgique unitaire, et ensuite sur l’ensemble du procédé. Ainsi nous avons pu chiffrer tous les flux entrant et sortant dans le système étudié, en considérant 1000 kg de rejets Ex –UZK alimentés. Cette quantification nous a permis de comparer les coûts opératoires de ces deux procédés. Les résultats obtenus dans la présente étude sont encourageants et nous ont permis de formuler des recommandations pour les études ultérieures éventuelles dont les résultats pourront l’enrichir davantage, notamment sur les aspects technologiques, économiques et environnementaux, de manière à faciliter les applications sur terrain.<p><p>This work deals with environmental liabilities consisting of base metals pollution due to metallurgical processing of copper – zinc sulphide ores in Kipushi mine in Democratic Republic of Congo. The main objective of this work was to propose sustainable management scenarios for the most important environmental liabilities from metallurgical sector. For this purpose, liabilities were first identified on four metallurgical plants. Then, leaching tests with deionized water were carried out to assess the soluble fractions of base metals. These effluents were also classified according to the test described in european decision 2003-33-EC, which determines the conformity of waste to landfill. Ex – UZK effluents are the most dangerous from this sector, according to this directive, since the quantities of leached copper and zinc were far beyond the limits :they cannot be sent to class I landfill without prior metallurgical processing. However, other effluents like flotation wast and Lubumbashi slag originating from melting for copper matte, are acceptable without prior treatment. Hot acid leaching and digestion were proposed as sustainable management scenarios for to these Ex – UZK waste because :both can be performed in sulfuric acid and they are feasible in Democratic Republic of Congo. They also lead to an iron – rich waste consisting of hematite that can be stored easily and sustainably in nature, which is consistent with the principle of sustainable development. We have modeled these two scenarios by discussing and comparing the flows in both processes, first for each individual metallurgical unit process, and then for the whole chain of value. So we could assess all the inputs and outputs of the studied system, expressed per ton of Ex – UZK waste. The operating costs of both processes were calculated and compared. The results are encouraging. Recommendations were proposed for further studies, in order to investigate more deeply the technological, economical and environmental aspects, to facilitate the final application. / Doctorat en Sciences / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Deuxième pays le plus endémique pour le paludisme au monde, la république démocratique du Congo (RDC) a adopté officiellement l’initiative Faire Reculer le Paludisme en 2001 et depuis, aligne sa politique de lutte contre le paludisme sur les directives de l’OMS dont les orientations les plus récentes consistent en 3 stratégies :[1] assurer aux malades un accès rapide à un traitement efficace et abordable, [2] assurer aux personnes exposées au risque, notamment les jeunes enfants et les femmes enceintes, l’association la plus adaptée de mesures de protection au niveau personnel et communautaire et [3] donner l’accès, aux femmes enceintes exposées au risque, à des traitements préventifs.<p>Afin de contribuer à l’amélioration de la lutte antipaludique en RDC, le travail a été réalisé en 3 parties :une portant sur la pertinence du traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine (TPI-SP) chez la femme enceinte en contexte d’augmentation de la résistance du parasite, une 2e sur les facteurs déterminants l’adhésion des prestataires de soins, des vendeurs des médicaments et des patients à association Artesunate-Amodiaquine (AS-AQ) et une 3e décrivant le paludisme sévère chez l’enfant.<p>La 1ère partie du travail portant sur le TPI-SP a été réalisée en 2 temps. La première approche a consisté en une analyse rétrospective des poids de naissance des nouveau-nés en fonction de la prise du TPI-SP par les mères dans 3 maternités en 2007 où les niveaux de résistance à la SP étaient différents. La deuxième approche, comparait l’effet du traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine en 1998/1999 et en 2007 à la prophylaxie à base de chloroquine en 1998/1999 à l’Est de la RDC dans un milieu où la résistance à la Sulfadoxine-Pyriméthamine avait accru considérablement.<p>Dans les régions où la résistance du parasite était de faible (Mikalayi: 1,6% d’échec thérapeutique chez l’enfant) à modéré (Kisangani: 21,7% d’échec thérapeutique chez l’enfant), le TPI-SP réduit le risque de faible poids à la naissance, à Kisangani (OR ajusté :0,15; IC95%, 0,05-0.46) et à Mikalayi (OR ajusté :0,12; IC95%, 0,01-0,89). Dans ces 2 sites, le poids de naissance moyen des Nouveau-nés était plus élevé pour les mères ayant reçu 2 doses par rapport à celui des Nouveau-nés des mères en ayant reçu une seule ou aucune (P<0.001). A Rutshuru où la résistance était élevée (60,6% d’échec thérapeutique chez l’enfant), l’effet du TPI-SP semble moindre: en 2007 - en comparaison dose-dépendante (2 doses Vs 0-1 dose) du poids à la naissance des nouveau-nés en 2007 pour les mères sous TPI-SP – on observait un effet bénéfique chez les primigestes et non chez les multigestes et une légère régression du gain pondéral [(53,9g ( P=0,027) pour les nouveau-nés des mères sous SP en 2007 Vs 70,2g (P=0,003) pour ceux des mères sous SP en 1998/1999 par rapport à ceux des mères sous chloroquine en 1998/1999. Néanmoins, le TPI-SP reste efficace en 2007 comme en 1998-1999 par rapport à la prophylaxie à base de chloroquine en 1998/1999 (poids moyen supérieur et réduction du risque de PPN pour les 2 groupes sous SP). <p>La 2e partie, traitait des déterminants de l’adhésion des prestataires et des patients au nouveau médicament recommandé par la politique nationale pour la prise en charge des cas de paludisme simple ( AS-AQ ) en 2 enquêtes transversales :une étude préliminaire qui a été réalisée dans les CS fonctionnels de Kisangani en avril 2008 et une étude étendue à 3 des 10 districts sanitaires de la province Orientale de mars à juin 2009. Ces 2 enquêtes ont ensuite servi à une analyse systémique des facteurs d’adhésion des prestataires de soins à l’AS-AQ basée sur le modèle de diagnostic de Green et Kreuter et les étapes de changement de comportement de PROCHASKA pour la planification des interventions de promotion.<p>Le recours à l’AS-AQ pour le traitement du paludisme simple progresse (41% et 69% des prescriptions dans les services sanitaires respectivement 3 et 4 ans après le changement de politique national de lutte antipaludique), mais reste inférieur à la cible d’au moins 80% visée par la politique nationale. Malgré la croyance en l’efficacité du nouveau traitement, son utilisation effective rencontre comme principaux obstacles, selon l’avis des prestataires de soins, des vendeurs de médicaments et des patients, sa faible disponibilité, son coût élevé, la présence sur le marché d’antipaludiques retirés du protocole national de traitement et de l’AS-AQ de mauvaise qualité à un coût moindre et la crainte des effets indésirables. Tandis que les facteurs incitatifs à son utilisation sont, l’efficacité thérapeutique perçue de l’AS-AQ, la présence du médicament dans les formations sanitaires, la recommandation de son utilisation par les directives du Ministère de la Santé (notamment sous forme de guides techniques), la formation et la supervision des prestataires, l’intention de prescrire l’AS-AQ aux patients ou d’en prendre soi-même, une plus longue durée de consultation, le fait de fournir des explications aux patients, de travailler dans le milieu rural.<p>La dernière partie du travail consistait en une étude prospective menée du 1er janvier 2010 au 28 février 2011 décrivant le diagnostic et la prise en charge du paludisme grave chez les enfants admis dans 2 HGR de Kisangani.<p>Le paludisme constitue un des principaux motifs d’hospitalisation des enfants en RDC (37,0% à Kisangani) dont l’évaluation est souvent incomplète (53,6% avec goutte épaisse négative ou sans, insuffisamment explorés et traités comme paludisme grave) et le traitement parfois inadéquat (outre les affections non palustres probables non traitées, il y avait notamment surutilisation des produits sanguins exposant les enfants aux risques infectieux transfusionnels). Ainsi, les limites du plateau technique des HGR et l’organisation du circuit des malades semblent entraîner une sous-estimation, entre autre, des complications métaboliques du paludisme grave et des autres infections graves du jeune enfant et par conséquent des écarts au protocole de prise en charge préjudiciables aux patients.<p>Ces résultats mettent en lumière la nécessité :<p>•d’inscrire parmi les priorités du Programme National de Lutte contre le Paludisme, des recherches pour évaluer une option alternative au traitement préventif intermittent avec 2 doses de SP (traitement préventif intermittent avec d’autres antipaludiques) et à l’est du pays le recours préférentiel à la moustiquaire imprégnée à longue durée, en particulier chez la multigeste. <p>•de retenir, pour la promotion de l’utilisation de l’AS-AQ pour le traitement du paludisme simple, comme priorités :<p> o mettre à profit les opportunités actuelles de financement dans le domaine de la lutte antipaludique pour améliorer la disponibilité de l’AS-AQ à un coût accessible et à améliorer l’approvisionnement aussi bien des formations sanitaires publiques et privées que des officines pharmaceutiques ;<p> o assainir le secteur pharmaceutique de manière à endiguer la circulation d’antipaludique de mauvaise qualité à bas prix qui alimente les habitudes d’automédication courante dans les ménages ;<p> o élaborer des programmes de promotion de l’utilisation de l’AS-AQ, en élargissant la cible des interventions autant aux prestataires de soins du secteur privé qu’aux vendeurs de médicaments ;<p> o Adapter les programmes de promotion de l’AS-AQ au stade de changement de comportement auquel se trouve les acteurs après analyse des déterminants de leurs comportements notamment, les facteurs prédisposant (aussi bien les connaissances que les croyances et les intentions des prescripteurs), les facteurs potentialisant (notamment la disponibilité de l’AS-AQ de bonne qualité, son accessibilité financière aux patients) et les facteurs renforçant (supervision, contrats de performance).<p>•de renforcer le plateau technique des HGR et y améliorer le circuit des patients pour leur permettre de jouer pleinement leur rôle dans la prise en charge des formes graves du paludisme. /<p><p>Second most endemic country for malaria in the world, the Democratic Republic of Congo (DRC) has officially adopted the Roll Back Malaria (RBM) in 2001, since then aligns its malaria control policy on WHO guidelines which last orientations are based on three major strategies [1] prompt access to effective treatment and affordable for the patients [2] association of the most appropriate measures to protect the persons at risk both at individual and community level, including young children and pregnant women, [3] and access to preventive treatments to pregnant women at risk.<p>In order to contribute in improving malaria control in DRC, the study was carried out in three parts: the first one on the relevance of IPT with SP in pregnant women in the context of increased parasite resistance, the second one on the determinants of adherence of healthcare providers, drugs sellers and patients to AS-AQ, the last one describing severe malaria in children.<p>The first part of the study on IPTp-SP was performed in 2 stages. We had firstly carried out a retrospective analysis of birth weight comparing newborns whom mothers had received 2 SP doses to those whom mothers had received one or none, in three maternity hospitals in 2007 where levels of SP resistance were different. Then we evaluated the effect of IPTp-SP in 1998/1999 and 2007 compared to prophylaxis with chloroquine in 1998/1999 in eastern DRC in a region where resistance to SP was significantly increased. <p>In areas where parasite resistance was low (Mikalayi: 1.6% of therapeutic failure in children) our moderate (Kisangani: 21.7% of therapeutic failure in children), the IPTp-SP reduced the risk of LBW in Kisangani (OR adjusted 0.15, 95% CI, 0.04-0.58) and Mikalayi (adjusted OR, 0.12, 95% CI, 0.01-0.89). In both sites, the average birth weight was higher for mothers having received two rather than one or no SP doses (P<0.001). While in Rutshuru, where resistance was high (60.6% treatment failure), the effect of IPT-SP seems lower. In 2007, IPTp-SP had an effect only in primigravidae (dose-response comparison: 2 doses vs. 0-1dose). It was also observed in a slight decrease in body weight gain [(53.9 g (P = 0.027) for mothers having received SP in 2007 vs. 70.2 g (P = 0.003) for those mothers who had received SP in 1998/1999 compared to mothers who had received chloroquine in 1998/1999.<p>In the second part of the thesis, two cross-sectional surveys were carried out to identify determinants of the adherence of healthcare providers, drugs sellers and patients to the new drug recommended by the national policy for the treatment of uncomplicated malaria (AS-AQ). A preliminary survey was conducted in functional health centre in Kisangani in April 2008 and a second survey extended to three out of 10 health districts in the Eastern Province from March to June 2009. <p>The use of AS-AQ for the treatment of uncomplicated malaria progresses (from 41% to 69% prescriptions in health services between 2008 and 2009, 3 and 4 years respectively after the malaria control policy change), but still below the target of at least 80% pursued by national policy. Despite the perceived efficacy of AS-AQ by both healthcare providers and drugs vendors, its use was limited due to its low availability, high cost, mistrust on the quality of the available product, availability of inexpensive antimalarial drugs withdrew from national politicy and the fear for adverse effects. While the incentives for its use were, the therapeutic efficacy, availability, directives of the ministries of health (technical guidelines), training and supervision of healthcare providers, the intention to prescribe AS-AQ to patients or to use oneself, lengthy consultations, providing explanations to patients, working in rural areas.<p>The last part of the thesis was a prospective study conducted from January 2010 to February 2011 that included all children admitted for severe malaria with at least one of the criteria for severe malaria according to WHO.<p>Malaria is one of the main reasons for hospitalization of children in the DRC (37.0% in Kisangani) whose evaluation is often uncompleted (53.6% no or negative blood smear that are insufficiently explored and treated as severe malaria) and sometimes inadequately treated (in addition to non-malarial severe diseases treated as severe malaria, there was overuse of blood products conducting probably to exposition of children to risks of infection through transfusion). Thus, poor technical support and inadequate organization of the patient circuit seem to lead to underestimation, among others, of metabolic complications of severe malaria and in the non-recognition of other serious infections early childhood, problems that are detrimental to the patients, even when effective drugs are available.<p>These results highlight the need: <p>•to include among the priorities of the National Malaria Control Program, research to evaluate an alternative option to 2 doses IPTp-SP (IPT using other antimalarial drugs) and in the east of the country preferential use of MILD, especially in multigravidae. <p>•for the use of AS-AQ for the treatment of uncomplicated malaria primarily promote:<p> o the use of current funding opportunities in the field of malaria control to improve the availability of the AS-AQ at an affordable cost and to improve the supply of both public and private health facilities as well as pharmacies;<p> o to clean up the pharmaceutical sector in order to stem the flow of poor quality cheapest antimalarial drugs that feeds the habits of self-medication common in households;<p> o to develop communication programs, training and supervision of healthcare providers to promote the use of AS-AQ, expanding the target of interventions to both healthcare providers in the private sector and drugs sellers;<p> o To adapt AS-AQ promoting programs to the stage of behavior change after analysis of determinants of actors behavior, in particular, the predisposing factors (knowledge as well as beliefs and intentions of the prescriber), the potentializing factors (including the availability of the good quality AS-AQ, affordability to patients) and reinforcing factors (supervision, performance contracts).<p>•to strengthen the technical support of general hospitals and to improve the organization of the patient circuit in order to enable them to play their full role in the management of severe malaria.<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Doctorat en sciences sociales, politiques et économiques / info:eu-repo/semantics/nonPublished