Thesis (M.Sc. (Pharmacy)) - Rhodes University, 2006.

Contexto: Existem evidências de que o magnésio apresenta um importante papel na regulação fisiológica da pressão arterial e do metabolismo da glicose. As alterações na homeostase intracelular desse cátion podem ter participação fundamental nos mecanismos fisiopatológicos que contribuem para o desenvolvimento da hipertensão arterial e da resistência à insulina. O magnésio pode influenciar na pressão arterial por modular o tônus e a estrutura vascular, através de inúmeros efeitos em reações bioquímicas que podem controlar a contratilidade vascular, a inflamação e a sensibilidade à insulina. Vários estudos apontam que a utilização em longo prazo de diuréticos pode induzir a depleção intracelular de magnésio. Objetivo: Avaliar o efeito da suplementação oral de magnésio sobre a pressão arterial, as concentrações intraeritrocitárias de magnésio e sódio, e a resistência à insulina de hipertensos primários tratados com diurético tiazídico. Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado duplo cego. Trinta e nove pacientes hipertensos primários estágio I foram divididos em 2 grupos, um grupo com 20 e outro com 19 pacientes. Após um período de wash-out de 2 semanas um grupo recebeu diurético tiazídico (25mg/dia) e magnésio (240mg/dia de elemento magnésio) e outro grupo recebeu diurético tiazídico (25mg/dia) e placebo. A intervenção foi durante 16 semanas. Nas visitas V1 (pós wash-out) e V5 (final do estudo) os pacientes foram submetidos à avaliação da pressão arterial, das concentrações intracelulares de magnésio e sódio e da sensibilidade à insulina. Nas visitas V2 a V4 os pacientes receberam avaliação clínica e da pressão arterial através de método auscultatório. Métodos: A avaliação da pressão arterial foi realizada através de método auscultatório e da monitorização ambulatorial da pressão arterial (SpaceLabs). A concentração intraeritrocitária de magnésio foi determinada por absorção atômica e a de sódio por fotometria de chama. A insulina plasmática foi mensurada por radioimunoensaio e o índice de resistência à insulina foi obtido utilizando-se a fórmula da Avaliação do Modelo Homeostático (HOMA). Resultados: Após 16 semanas de utilização de diurético e magnésio ou diurético e placebo registramos redução significativa da pressão arterial avaliada pelo método convencional e pela monitorização da pressão arterial durante 24h. Contudo, não se observou diferença significativa entre as reduções da pressão arterial comparando-se os 2 grupos. No grupo diurético e magnésio houve redução de 22,302,44mmHg (p<0,001) e 12,251,54mmHg (p<0,001) da pressão sistólica e diastólica respectivamente e no grupo diurético e placebo a redução foi de 21,531,64mmHg (p<0,001) e 10,791,27mmHg (p<0,001) para as pressões sistólica e diastólica respectivamente. A concentração intracelular de magnésio não se alterou de forma significativa no grupo diurético e magnésio (-3,772,86 mEq/L/cel); entretanto, no grupo diurético e placebo a redução foi significativa (- 16,294,12 mEq/L/cel; p=0,001). O sódio intraeritrocitário reduziu de forma significativa tanto no grupo diurético e magnésio (-0,970,25 mEq/L/cel; p=0,001) quanto no grupo diurético e placebo (- 0,880,20 mEq/L/cel; p=0,001). Porém, nenhuma diferença significativa foi observado entre essas reduções. As concentrações intracelulares de sódio ao final do estudo se correlacionaram de forma positiva com os níveis de pressão arterial avaliados pela MAPA durante 24 horas: pressão sistólica (r=0,31 e p=0,05) e pressão diastólica: (r=0,34 e p=0,04). Não registramos correlações entre as reduções da pressão arterial e as modificações do magnésio intracelular. Na visita final a sensibilidade à insulina, avaliada pelo HOMA não se alterou significativamente nos grupos diurético e magnésio (0,310,23) e diurético e placebo (0,370,40). As demais variáveis avaliadas não se modificaram de forma significativa nos dois grupos de tratamento. Conclusões: os resultados do presente estudo mostram que o diurético tiazídico reduziu significativamente a pressão arterial nos dois grupos de tratamento, não se registrando efeito adicional sobre a redução da pressão arterial no grupo diurético e magnésio. A despeito da redução significativa intracelular de magnésio no grupo diurético e placebo, não registramos interferência deste tratamento. A redução da concentração intracelular de sódio parece ter influenciado na redução da pressão arterial nos dois grupos de tratamento. Não houve interferência na sensibilidade à insulina em nenhum dos grupos. / Context: there are many scientific evidences that magnesium plays a very important role in the physiologic regulation of the blood pressure and glucose metabolism. The alterations of the intracellular homeostasis of this cation, could participate in a very important way in the physiopathologic mechanisms that contribute to the development of arterial hypertension and insulin resistance. Magnesium can influence the blood pressure by modulating the tonus and vascular structure and many effects in biochemical reactions that can control the vascular contractility, the inflammation and the insulin sensibility. Many trials aim that a long term use of diuretic in the treatment of hypertension can induce a depletion of intracellular magnesium. Objectives: to evaluate the effect of oral supplementation of magnesium in hypertension, the intra-erythrocyte concentration of magnesium and sodium and the insulin resistance in primary hypertensive patients treated with thiazidic diuretic. Study design: a randomized, double blind clinical trial was performed. Thirty nine primary hypertensive patients in first stage were distributed in two groups. One group received 20 patients and the other 19. After a period of wash out of two weeks one group received thiazidic diuretic (25mg) and magnesium (240mg of element magnesium) and the other group received thiazidic diuretic (25mg) and placebo during 16 weeks. The patients were evaluated once a month. In the visit 1 (after wash out) and visit 5 (final of the study), they were evaluated in their blood pressure by AMBP (ambulatory monitoring of blood pressure), the intracellular concentration of magnesium and sodium and of the insulin sensibility. In the visit 2 and visit 4, the patients were clinically evaluated and the blood pressure was measured by auscultatory method. Methods: the blood pressure evaluation was made by auscultatory method and AMBP (ambulatory monitoring of blood pressure by space labs). The intra-erythrocyte concentration of magnesium was made by atomic absorption and the concentration of sodium by flame photometer. The plasmatic insulin was measured by radioimmunoassay and the index of insulin resistance by the formulae of homeostatic model evaluation (HOMA). Results: after 16 weeks using diuretic plus magnesium or diuretic plus placebo we observed significative reduction of the blood pressure evaluated by auscultatory method and by ambulatory monitoring blood pressure (AMBP) during 24 hour in the two groups; although there was no significative difference between the reductions of the blood pressure when we compare the two groups. In the group with diuretic plus placebo the reduction of the blood pressure was of 22,30 2,44mmhg (p<0,001) e 12,251,54mmhg (p<0,001)of the systolic and diastolic blood pressure respectively and in the group with diuretic plus placebo the reduction was of 21,531,64mmhg (p<0,001) e 10,791,27mmhg (p<0,001) of the systolic and diastolic blood pressure respectively. The intracellular concentration of magnesium did not change significatively in the group with diuretic plus magnesium (-3,772,86mEq/L/cel) however in the group diuretic plus placebo the reduction was of significative form (- 16,294,12mEq/L/cel; p=0,001) The amount of the intra-erythrocyte sodium was reduced in both groups; in the group diuretic plus magnesium was (-0,970,25 mEq/L/cel; p=0,001) and in the group diuretic plus placebo was (-0,880.20 mEq/L/cel; p=0,001) any significative difference between the two groups was found. The intracellular concentration of sodium at the end of the study had a positive correlation with the levels of the blood pressure evaluated by AMBP: systolic blood pressure in a period of 24h was (r=0,31 and p=0,05) and diastolic blood pressure in a period of 24h was (r=0,34 and p=0,04). We did not register correlation between the reduction of the blood pressure in both groups and the levels of the intra-erythrocyte magnesium. At the final visit the sensibility to insulin evaluated by HOMA was not changed significatively in group diuretic plus magnesium was (0,310,23) and in the group diuretic plus placebo was (0,370,40). The others variable data of this research did not changed significative in both groups of treatment. Conclusions: the data of this trial demonstrated that the thiazidic diuretic reduced significatively and equally the blood pressure in the two groups of treatment. Any additional effects on the reduction of the blood pressure in the group magnesium plus diuretic was found. In spite of the reduction in the level of intracellular magnesium in the group diuretic plus magnesium any hypotensive effect of this treatment was registered. The reduction of the intracellular concentration of sodium seems to have influenced in the reduction of the blood pressure in the two groups of treatment. Any interference in the sensibility of insulin was found in the two groups of treatment.

Contexto: Existem evidências de que o magnésio apresenta um importante papel na regulação fisiológica da pressão arterial e do metabolismo da glicose. As alterações na homeostase intracelular desse cátion podem ter participação fundamental nos mecanismos fisiopatológicos que contribuem para o desenvolvimento da hipertensão arterial e da resistência à insulina. O magnésio pode influenciar na pressão arterial por modular o tônus e a estrutura vascular, através de inúmeros efeitos em reações bioquímicas que podem controlar a contratilidade vascular, a inflamação e a sensibilidade à insulina. Vários estudos apontam que a utilização em longo prazo de diuréticos pode induzir a depleção intracelular de magnésio. Objetivo: Avaliar o efeito da suplementação oral de magnésio sobre a pressão arterial, as concentrações intraeritrocitárias de magnésio e sódio, e a resistência à insulina de hipertensos primários tratados com diurético tiazídico. Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado duplo cego. Trinta e nove pacientes hipertensos primários estágio I foram divididos em 2 grupos, um grupo com 20 e outro com 19 pacientes. Após um período de wash-out de 2 semanas um grupo recebeu diurético tiazídico (25mg/dia) e magnésio (240mg/dia de elemento magnésio) e outro grupo recebeu diurético tiazídico (25mg/dia) e placebo. A intervenção foi durante 16 semanas. Nas visitas V1 (pós wash-out) e V5 (final do estudo) os pacientes foram submetidos à avaliação da pressão arterial, das concentrações intracelulares de magnésio e sódio e da sensibilidade à insulina. Nas visitas V2 a V4 os pacientes receberam avaliação clínica e da pressão arterial através de método auscultatório. Métodos: A avaliação da pressão arterial foi realizada através de método auscultatório e da monitorização ambulatorial da pressão arterial (SpaceLabs). A concentração intraeritrocitária de magnésio foi determinada por absorção atômica e a de sódio por fotometria de chama. A insulina plasmática foi mensurada por radioimunoensaio e o índice de resistência à insulina foi obtido utilizando-se a fórmula da Avaliação do Modelo Homeostático (HOMA). Resultados: Após 16 semanas de utilização de diurético e magnésio ou diurético e placebo registramos redução significativa da pressão arterial avaliada pelo método convencional e pela monitorização da pressão arterial durante 24h. Contudo, não se observou diferença significativa entre as reduções da pressão arterial comparando-se os 2 grupos. No grupo diurético e magnésio houve redução de 22,302,44mmHg (p<0,001) e 12,251,54mmHg (p<0,001) da pressão sistólica e diastólica respectivamente e no grupo diurético e placebo a redução foi de 21,531,64mmHg (p<0,001) e 10,791,27mmHg (p<0,001) para as pressões sistólica e diastólica respectivamente. A concentração intracelular de magnésio não se alterou de forma significativa no grupo diurético e magnésio (-3,772,86 mEq/L/cel); entretanto, no grupo diurético e placebo a redução foi significativa (- 16,294,12 mEq/L/cel; p=0,001). O sódio intraeritrocitário reduziu de forma significativa tanto no grupo diurético e magnésio (-0,970,25 mEq/L/cel; p=0,001) quanto no grupo diurético e placebo (- 0,880,20 mEq/L/cel; p=0,001). Porém, nenhuma diferença significativa foi observado entre essas reduções. As concentrações intracelulares de sódio ao final do estudo se correlacionaram de forma positiva com os níveis de pressão arterial avaliados pela MAPA durante 24 horas: pressão sistólica (r=0,31 e p=0,05) e pressão diastólica: (r=0,34 e p=0,04). Não registramos correlações entre as reduções da pressão arterial e as modificações do magnésio intracelular. Na visita final a sensibilidade à insulina, avaliada pelo HOMA não se alterou significativamente nos grupos diurético e magnésio (0,310,23) e diurético e placebo (0,370,40). As demais variáveis avaliadas não se modificaram de forma significativa nos dois grupos de tratamento. Conclusões: os resultados do presente estudo mostram que o diurético tiazídico reduziu significativamente a pressão arterial nos dois grupos de tratamento, não se registrando efeito adicional sobre a redução da pressão arterial no grupo diurético e magnésio. A despeito da redução significativa intracelular de magnésio no grupo diurético e placebo, não registramos interferência deste tratamento. A redução da concentração intracelular de sódio parece ter influenciado na redução da pressão arterial nos dois grupos de tratamento. Não houve interferência na sensibilidade à insulina em nenhum dos grupos. / Context: there are many scientific evidences that magnesium plays a very important role in the physiologic regulation of the blood pressure and glucose metabolism. The alterations of the intracellular homeostasis of this cation, could participate in a very important way in the physiopathologic mechanisms that contribute to the development of arterial hypertension and insulin resistance. Magnesium can influence the blood pressure by modulating the tonus and vascular structure and many effects in biochemical reactions that can control the vascular contractility, the inflammation and the insulin sensibility. Many trials aim that a long term use of diuretic in the treatment of hypertension can induce a depletion of intracellular magnesium. Objectives: to evaluate the effect of oral supplementation of magnesium in hypertension, the intra-erythrocyte concentration of magnesium and sodium and the insulin resistance in primary hypertensive patients treated with thiazidic diuretic. Study design: a randomized, double blind clinical trial was performed. Thirty nine primary hypertensive patients in first stage were distributed in two groups. One group received 20 patients and the other 19. After a period of wash out of two weeks one group received thiazidic diuretic (25mg) and magnesium (240mg of element magnesium) and the other group received thiazidic diuretic (25mg) and placebo during 16 weeks. The patients were evaluated once a month. In the visit 1 (after wash out) and visit 5 (final of the study), they were evaluated in their blood pressure by AMBP (ambulatory monitoring of blood pressure), the intracellular concentration of magnesium and sodium and of the insulin sensibility. In the visit 2 and visit 4, the patients were clinically evaluated and the blood pressure was measured by auscultatory method. Methods: the blood pressure evaluation was made by auscultatory method and AMBP (ambulatory monitoring of blood pressure by space labs). The intra-erythrocyte concentration of magnesium was made by atomic absorption and the concentration of sodium by flame photometer. The plasmatic insulin was measured by radioimmunoassay and the index of insulin resistance by the formulae of homeostatic model evaluation (HOMA). Results: after 16 weeks using diuretic plus magnesium or diuretic plus placebo we observed significative reduction of the blood pressure evaluated by auscultatory method and by ambulatory monitoring blood pressure (AMBP) during 24 hour in the two groups; although there was no significative difference between the reductions of the blood pressure when we compare the two groups. In the group with diuretic plus placebo the reduction of the blood pressure was of 22,30 2,44mmhg (p<0,001) e 12,251,54mmhg (p<0,001)of the systolic and diastolic blood pressure respectively and in the group with diuretic plus placebo the reduction was of 21,531,64mmhg (p<0,001) e 10,791,27mmhg (p<0,001) of the systolic and diastolic blood pressure respectively. The intracellular concentration of magnesium did not change significatively in the group with diuretic plus magnesium (-3,772,86mEq/L/cel) however in the group diuretic plus placebo the reduction was of significative form (- 16,294,12mEq/L/cel; p=0,001) The amount of the intra-erythrocyte sodium was reduced in both groups; in the group diuretic plus magnesium was (-0,970,25 mEq/L/cel; p=0,001) and in the group diuretic plus placebo was (-0,880.20 mEq/L/cel; p=0,001) any significative difference between the two groups was found. The intracellular concentration of sodium at the end of the study had a positive correlation with the levels of the blood pressure evaluated by AMBP: systolic blood pressure in a period of 24h was (r=0,31 and p=0,05) and diastolic blood pressure in a period of 24h was (r=0,34 and p=0,04). We did not register correlation between the reduction of the blood pressure in both groups and the levels of the intra-erythrocyte magnesium. At the final visit the sensibility to insulin evaluated by HOMA was not changed significatively in group diuretic plus magnesium was (0,310,23) and in the group diuretic plus placebo was (0,370,40). The others variable data of this research did not changed significative in both groups of treatment. Conclusions: the data of this trial demonstrated that the thiazidic diuretic reduced significatively and equally the blood pressure in the two groups of treatment. Any additional effects on the reduction of the blood pressure in the group magnesium plus diuretic was found. In spite of the reduction in the level of intracellular magnesium in the group diuretic plus magnesium any hypotensive effect of this treatment was registered. The reduction of the intracellular concentration of sodium seems to have influenced in the reduction of the blood pressure in the two groups of treatment. Any interference in the sensibility of insulin was found in the two groups of treatment.

The use of controlled release dosage forms has increased significantly in recent years as they result in increased patient compliance and higher therapeutic efficiency. This research focused on the development of a once daily dosage form that could be used for the treatment of hypertension. Both a separate sustained release dosage of metoprolol tartrate and a combination dosage form that included both an immediate release hydrochlorothiazide and a sustained release metoprolol component, were developed and evaluated. A matrix tablet, consisting of an ethylcellulose ranulation of metoprolol tartrate compressed into a hydrophilic hydroxypropyl methylcellulose polymer matrix, effectively sustained metoprolol release over a 22-hour experimental period. A multiparticulate combination dosage form that consisted of six coated mini matrix tablets of metoprolol and a powder blend of hydrochlorothiazide packed into a gelatin capsule, displayed zero order release kinetics for metoprolol release over 22 hours (r2=0.9946). The release of hydrochlorothiazide was found to be comparable to that of a commercially available product tested. Differential Scanning Calorimetry was used to identify possible incompatibilities between MPTA and excipients initially, and long term stability testing was used to assess to behaviour of the dosage form. Dissolution testing of the dosage forms was performed using USP Apparatus III, which was found to be more discriminating between the batches assessed. Dissolution curves were evaluated for similarity and difference using f1 and f2 fit factors. Samples were analyzed using a high performance liquid chromatographic method that was developed and validated for the simultaneous determination of the compounds of interest. Various factors influencing drug release from the developed dosage forms were assessed and recommendations for further optimization of the formulation are made. Factors evaluated included the quantity of granulating fluid, matrix polymer content, drug load and process variables, including drying time and compression force. The influence of various coating levels on drug release was assessed and none of the levels assessed were found to adequately retarded drug release over a 22-hour period. Combinations of tablets coated to different levels allowed for the successful development of a sustained release metoprolol component, which could be included into the combination dosage form.

Introdução: A patogênese da apneia obstrutiva do sono envolve estreitamento da faringe causado por deslocamento de líquido das pernas para o pescoço durante a noite. Objetivo: Determinar o efeito de intervenções que depletem líquido corporal na gravidade da apneia obstrutiva do sono. Métodos: Em ensaio randomizado controlado com placebo, homens diagnosticados com apneia obstrutiva do sono grave, segundo os critérios da Academia Americana de Medicina do Sono, foram aleatoriamente designados para receber diariamente diurético Lasilactona (espironolactona 100 mg + furosemida 20 mg) ou pílula placebo ou aconselhamento nutricional para dieta com restrição de sódio mais pílula placebo. O período de intervenção foi de uma semana. Todos os participantes realizaram a polissonografia portátil tipo III no início e no final do estudo. A mudança no índice de apneia hipopneia (IAH) foi o desfecho primário. Resultados: O estudo incluiu 54 participantes com média de idade (±DP) de 45±8,8 anos, IMC de 29,9±2,9 kg/m2 e IAH de 49±19 eventos/h. A mudança no IAH foi -11 eventos/h de sono (intervalo de confiança de 95% [IC], -15,59 para -5,74) no grupo de dieta, -7,33 (IC 95%, -13,75 para -0,91) no grupo diurético e 0,33 (IC 95%, -2,51 para 3,17) no grupo placebo (P=0,001 para interação tempo × grupo). A redução de água corporal total foi 2,2±2,2 L no grupo diurético (P<0,001) e 1,0±1,6 L no grupo dieta (P=0,002). Os sintomas de sonolência e a circunferência do pescoço reduziram significativamente somente no grupo dieta (P=0,007 e P<0,001 para interação, respectivamente). O uso de diurético aumentou a concentração de aldosterona e a atividade da renina plasmática (P<0,001 para interação). Conclusões: Em homens com apneia obstrutiva do sono grave, intervenções dietéticas e farmacológicas que depletam líquido corporal diminuem o IAH. Esse estudo fornece evidências de que a retenção de líquido corporal desempenha papel na patogênese da apneia do sono. / Rationale: The pathogenesis of obstructive sleep apnea involves pharyngeal narrowing caused by overnight fluid displacement from the legs to the neck. Objective: To determine the effect of interventions that reduced the body fluid content on obstructive sleep apnea severity. Methods: In this placebo-controlled study, men diagnosed with severe obstructive sleep apnea according American Academy of Sleep Medicine clinical criteria were randomized to receive daily diuretic lasilactone (spironolactone 100 mg + furosemide 20 mg) or placebo pill or nutritional counseling to sodium-restricted diet plus placebo pill. The intervention period was one week. All participants underwent out-of-center polysomnographies at baseline and follow-up. The change in apnea-hypopnea index (AHI) was the main outcome. Results: The study included 54 participants with mean age (±SD) of 45±8.8 years, body mass index of 29.9±2.9 kg/m2, and AHI of 49±19 events/h. From baseline to follow-up, the AHI delta value was −11 (95% confidence interval [CI], −15.59 to −5.74) in the diet group, −7.33 (95% CI, −13.75 to −0.91) in the diuretic group, and 0.33 (95% CI, −2.51 to 3.17) in the placebo group (P=0.001 for time × group interaction). The reduction in the total body water was 2.2±2.2 L in the diuretic group (P<0.001) and 1.0±1.6 L in the diet group (P=0.002). Sleepiness and neck circumference reduced only in the diet group (P=0.007 and P<0.001 for the interaction, respectively). The diuretic use augmented aldosterone concentration and plasma renin activity (P<0.001 for the interaction). Conclusions: Among men with severe OSA, dietary and pharmacological interventions that decrease bodily fluid content reduce the AHI. This trial provides a finding that fluid retention plays a role in apnea pathogenesis.

A necessidade de buscar novos tratamento para a Insuficiência Cardíaca (IC) crônica levanta o questionamento da eficácia e segurança de drogas que não foram adequadamente testadas ou que ainda não tiveram sua eficácia aceita pela comunidade científica. O sildenafil é um vasodilatador com potencial eficácia na redução da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), mas com pequenos estudos e sem demonstração de impacto em desfechos duros. Os diuréticos de alça são utilizados rotineiramente em pacientes com IC sem sinais de congestão e tal prática não está recomendada nas diretrizes terapêuticas, desconhecemos sua eficácia e segurança neste cenário. No intuito de elucidar estas questões, foram desenvolvidos I) revisão sistemática com metanálise para estudo uso de sildenafil. II) revisão sistemática com metanálise para estudo uso de diurético de alça, III) Delineamento e execução em andamento de ensaio clínico randomizado multicêntrico testando a retirada de diurético de alça. I e II) Métodos e resultados: Ambas revisões sistemáticas foram realizadas no Pubmed, Embase e Cochrane, e termos relacionados à insuficiência cardíaca crônica diurético de alça e sildenafil foram utilizados, respectivamente. Após avaliação de texto completo, apenas estudos em humanos foram incluídos na metanálise. A droga sildenafil foi avaliada em 9 estudos randomizados contra placebo e demonstrou redução de hospitalização (RR 0.29, 95% C.I 0.11 to 0.78) e melhora progressiva em parâmetros funcionais e hemodinâmicos O uso de diurético de alça foi testado em 7 ensaios clínicos e não mostrou significância em piora da função renal, distúrbio eletrolítico e mudança de peso. III) Métodos e resultados: Em um estudo duplo-cego randomizado, de não inferioridade, multicêntrico compara-se o a segurança e tolerabilidade da retirada de furosemida de pacientes com IC crônica e estável com disfunção ventricular. Com início da coleta em setembro de 2015, até o momento 96 pacientes foram randomizados. Conclusão: Quanto ao sildenafil, já temos evidências que apontam para um efeito benéfico e progressivo na melhora da capacidade funcional, perfil hemodinâmico e redução de hospitalização em pacientes com IC com disfunção ventricular e pressão da artéria pulmonar elevada A recomendação para uso de diurético de alça em pacientes estáveis com IC permanece uma incógnita e o ensaio clínico em andamento nos trará uma resposta de importante impacto clínico na tomada de decisão para manutenção do uso de diurético. / The challenges and promises of new treatments for chronic heart failure (CHF) raises the question of the efficacy and safety of drugs that have not been properly tested or that have not yet had their efficacy accepted by the scientific community. Sildenafil is a vasodilator with potential efficacy in reducing pulmonary artery systolic pressure (PSAP), but with small studies and no demonstration of impact on hard outcomes. Routinely, Loop diuretics are used in patients with HF without signs of congestion and such practice is not recommended in the therapeutic guidelines, we do not know its efficacy and safety in this scenario. In order to elucidate these questions, I) systematic review with meta-analysis were developed to study the use of sildenafil. II) systematic review with meta-analysis to study the use of loop diuretics, III) Design and execution in progress of a multicenter randomized clinical trial testing for loop diuretic withdrawal. I and II) Methods and results: Both systematic reviews were performed in PubMed, Embase and Cochrane, and terms related to chronic diuretic heart failure of the loop and sildenafil were used, respectively. After full-text evaluation, only human studies were included in the meta-analysis. The drug sildenafil was evaluated in 9 randomized placebo-controlled studies and demonstrated a reduction in hospitalization (RR 0.29, 95% CI 0.11 to 0.78) and progressive improvement in functional and hemodynamic parameters. The use of a loop diuretic was tested in 7 clinical trials and did not show significant deterioration in renal function, electrolyte disturbance and weight change. III. METHODS AND RESULTS: In a double-blind randomized, non-inferiority, multicenter study, the safety and tolerability of furosemide withdrawal from patients with chronic and stable HF with ventricular dysfunction were compared. Randomization started at September 2015, to the moment 96 patients were randomized. CONCLUSION: Regarding sildenafil, we already have evidence of a beneficial and time-related effect on the improvement of functional capacity, hemodynamic profile and reduction of hospitalization in patients with HF with ventricular dysfunction and elevated pulmonary artery pressure. The recommendation for the use of a loop diuretic in stable patients with HF remains an unknown and the ongoing clinical trial will provide us with an important clinical impact response in the decision making to maintain the use of diuretics.

Fundamento: A terapia com diurético é fundamental para o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva descompensada. Entretanto, a prescrição desse medicamento é feita de maneira empírica e a piora da função renal é frequente. A perda ponderal é uma maneira objetiva e eficaz para acompanhar a melhora da congestão. Objetivos: avaliar os efeitos da terapia com diurético guiado pelo peso na evolução da função renal e na compensação dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva descompensada. Métodos: em estudo clínico randomizado, selecionamos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, sinais de congestão, fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 45% e alocados aleatoriamente para terapia com diurético guiada pelo peso (G) ou grupo convencional (C). A perda ponderal máxima esperada no seguimento foi: dia (d) 1= - 2,1%; d 2 - 4,2%; d 3 6,1%; d 4 -7,9%; d 5 -9,5%; d 6 -11%; d 7 -12,3%; d 8 -13,3%; d 9 -14%; d 10 -14,2%. %. Na terapia guiada a dose inicial de furosemida endovenosa foi de 120 mg/dia e de hidroclorotiazida foi de 50 mg/dia. O ajuste foi realizado diariamente na dose de furosemida baseado na relação perda observada/perda esperada (O/E) até a melhora da congestão ou por um tempo máximo de 10 dias. Se O/E fosse 2 a dose de furosemida era reduzida em 33,3%, se a relação fosse 0,5 a dose era aumentada em 33,3% e se a relação obtida ficasse entre 0,51 e 1,99 a dose de furosemida era mantida. Os desfechos considerados foram a piora da função renal (aumento creatinina 0,3 mg/dl) e tempo para melhora da congestão. A análise entre associação do esquema diurético e a incidência da piora da função renal foi feita pela regressão logística. Foi considerado significante P < 0,05. Resultados: Foram incluídos 72 pacientes, sendo 34 no grupo G e 38 no grupo C. A idade média foi de 58,1 anos (11,77), a fração de ejeção média do ventrículo esquerdo foi de 23,1% (6,59) e a creatinina inicial média foi de 1,33 mg/dl(0,38). A piora da função renal ocorreu em 26,5% (G) e 26,3% (C) P=0,988. No grupo G a perda ponderal no dia 5 foi de -8,15%±4,9 vs - 4,35% ±4,14 (C) P < 0,001, o percentual de compensação foi maior no grupo G 91,2% vs 60,5% (grupo C) P < 0,001 e o tempo observação foi de 5,02 dias (2,5) no grupo G vs 8,66 dias (2,8) grupo C P < 0,001. A regressão logística revelou como preditores de mortalidade total: etiologia chagásica, BNP, ausência de IECA, sódio sérico inicial e piora da função renal. Conclusões: No grupo que utilizou hidroclorotiazida e furosemida guiada pelo peso houve perda ponderal mais intensa e resolução mais rápida da congestão, contudo sem causar piora da função renal. A piora da função renal foi preditora de pior prognóstico / Background: Diuretic therapy is an essential element in the treatment of decompensated congestive heart failure. However, since these drugs are generally prescribed in empirical way, worsening renal function is frequent. Weight loss is an objective and efficient way to follow-up the improvement of congestion. Objectives: In order to evaluate the effects of a tailored diuretic therapy based on weight-change on the evolution of renal function and on the compensation of patients with decompensated congestive heart failure. Methods: Patients with decompensated congestive heart failure, congestion signs, fraction of ejection of the left ventricle < 45% and randomly allocated to a diuretic therapy based on weight-change (G) or control group (C) were selected for a randomized clinical study. The maximum weight expected in the follow-up days was: day (d) 1- 2.1%; day 2 4.2%; day 3 6.1%; day 4 - 7.9%; day 5 -9.5%; day 6 -11%; day 7 -12.3%; day 8 -13.3%; day 9 -14%; day 10 -14.2%. In the diuretic therapy based on weight-change the initial dose of intravenous furosemide was 120 mg/day and the hydrochlorothiazide dose was 50 mg/day. The daily adjustment of the furosemide dose was based on the ratio between the observed/expected weight losses (O/E) until improvement of congestion or for a maximum period of 10 days. If O/E ratio was 2.0, furosemide was reduced by 33.3%. If O/E ratio was 0.5, furosemide was increased by 33.3%, and if the O/E ratio obtained was between 0.5 and 1.99, furosemide dose was maintained. The outcomes considered were worsening renal function (serum creatinine increase 0.3 mg/dl) and the period of improvement of congestion. The analysis of the association of the diuretic treatment and the incidence of worsening renal function was performed by logistic regression. A P value < 0.05 was considered significant. Results: 72 patients, 34 in group G and 38 in group C participated in the study. Their mean age was 58.1 years (11.77), the average fraction of ejection of the left ventricle was 23.1(6.59) and the initial serum creatinine level was 1.33 mg/dl(0.38). Worsening renal function occurred in 26.5% (G) and 26.3% (C) P=0.988. In group G weight loss on day 5 was -8.15%±4.9 vs 4.35% ±4.14 (C) P < 0.001, the percentage of compensation was higher in group G 91.2% vs 60.5% (group C) P < 0.001 and the observation period was 5.02 days (2.5) in group G vs 8.66 days (2.8) group C P < 0.001. Logistic regression revealed the following variables associated to mortality: etiology of Chagas disease, BNP level, absence of ECA inhibitor, dosage of initial serum sodium and worsening renal function. Conclusions: The group that received hydrochlorothiazide plus furosemide based on weight-change was associated to more intense weight loss and faster resolution of congestion without worsening renal function. Worsening renal function was a predictor of poor outcome

Title on spine: Pharmacokinetic investigations of triamterine and its metabolites / Erratum slip inserted / Bibliography: leaves 227-239 / ii, [248] leaves : ill. (some col.) ; 30 cm. / Title page, contents and abstract only. The complete thesis in print form is available from the University Library. / Thesis (Ph.D.)--University of Adelaide, Dept. of Clinical and Experimental Pharmacology, 1988

Thesis (Ph. D.)--University of Washington, 1997. / Vita. Includes bibliographical references (leaves [69]-75).

Introdução: A patogênese da apneia obstrutiva do sono envolve estreitamento da faringe causado por deslocamento de líquido das pernas para o pescoço durante a noite. Objetivo: Determinar o efeito de intervenções que depletem líquido corporal na gravidade da apneia obstrutiva do sono. Métodos: Em ensaio randomizado controlado com placebo, homens diagnosticados com apneia obstrutiva do sono grave, segundo os critérios da Academia Americana de Medicina do Sono, foram aleatoriamente designados para receber diariamente diurético Lasilactona (espironolactona 100 mg + furosemida 20 mg) ou pílula placebo ou aconselhamento nutricional para dieta com restrição de sódio mais pílula placebo. O período de intervenção foi de uma semana. Todos os participantes realizaram a polissonografia portátil tipo III no início e no final do estudo. A mudança no índice de apneia hipopneia (IAH) foi o desfecho primário. Resultados: O estudo incluiu 54 participantes com média de idade (±DP) de 45±8,8 anos, IMC de 29,9±2,9 kg/m2 e IAH de 49±19 eventos/h. A mudança no IAH foi -11 eventos/h de sono (intervalo de confiança de 95% [IC], -15,59 para -5,74) no grupo de dieta, -7,33 (IC 95%, -13,75 para -0,91) no grupo diurético e 0,33 (IC 95%, -2,51 para 3,17) no grupo placebo (P=0,001 para interação tempo × grupo). A redução de água corporal total foi 2,2±2,2 L no grupo diurético (P<0,001) e 1,0±1,6 L no grupo dieta (P=0,002). Os sintomas de sonolência e a circunferência do pescoço reduziram significativamente somente no grupo dieta (P=0,007 e P<0,001 para interação, respectivamente). O uso de diurético aumentou a concentração de aldosterona e a atividade da renina plasmática (P<0,001 para interação). Conclusões: Em homens com apneia obstrutiva do sono grave, intervenções dietéticas e farmacológicas que depletam líquido corporal diminuem o IAH. Esse estudo fornece evidências de que a retenção de líquido corporal desempenha papel na patogênese da apneia do sono. / Rationale: The pathogenesis of obstructive sleep apnea involves pharyngeal narrowing caused by overnight fluid displacement from the legs to the neck. Objective: To determine the effect of interventions that reduced the body fluid content on obstructive sleep apnea severity. Methods: In this placebo-controlled study, men diagnosed with severe obstructive sleep apnea according American Academy of Sleep Medicine clinical criteria were randomized to receive daily diuretic lasilactone (spironolactone 100 mg + furosemide 20 mg) or placebo pill or nutritional counseling to sodium-restricted diet plus placebo pill. The intervention period was one week. All participants underwent out-of-center polysomnographies at baseline and follow-up. The change in apnea-hypopnea index (AHI) was the main outcome. Results: The study included 54 participants with mean age (±SD) of 45±8.8 years, body mass index of 29.9±2.9 kg/m2, and AHI of 49±19 events/h. From baseline to follow-up, the AHI delta value was −11 (95% confidence interval [CI], −15.59 to −5.74) in the diet group, −7.33 (95% CI, −13.75 to −0.91) in the diuretic group, and 0.33 (95% CI, −2.51 to 3.17) in the placebo group (P=0.001 for time × group interaction). The reduction in the total body water was 2.2±2.2 L in the diuretic group (P<0.001) and 1.0±1.6 L in the diet group (P=0.002). Sleepiness and neck circumference reduced only in the diet group (P=0.007 and P<0.001 for the interaction, respectively). The diuretic use augmented aldosterone concentration and plasma renin activity (P<0.001 for the interaction). Conclusions: Among men with severe OSA, dietary and pharmacological interventions that decrease bodily fluid content reduce the AHI. This trial provides a finding that fluid retention plays a role in apnea pathogenesis.