Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karol inst., 2003. / Härtill 6 uppsatser.

Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karol. inst., 2003. / Härtill 4 uppsatser.

Thesis (Ph. D.)--University of Washington, 1999. / Vita. Includes bibliographical references (leaves 112-144).

Submitted by Cássia Santos (cassia.bcufg@gmail.com) on 2014-11-05T11:56:37Z No. of bitstreams: 2 Dissertacao Cacia Regia de Paula - 2013.pdf: 1265896 bytes, checksum: 08caf2c5f13a3184c14cad740a239082 (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) / Approved for entry into archive by Luciana Ferreira (lucgeral@gmail.com) on 2014-11-06T10:45:49Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Dissertacao Cacia Regia de Paula - 2013.pdf: 1265896 bytes, checksum: 08caf2c5f13a3184c14cad740a239082 (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) / Made available in DSpace on 2014-11-06T10:45:49Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Dissertacao Cacia Regia de Paula - 2013.pdf: 1265896 bytes, checksum: 08caf2c5f13a3184c14cad740a239082 (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) Previous issue date: 2013-02-28 / Introduction: Interest in the subject worker safety emergency room (IF) and Mobile Emergency Service (SAMU), focused on the eventual colonization and infection related to health care (IRAs), came to fruition during the academic. Acting as nurse of those services, I had the opportunity to observe workers acting in an unsafe manner during work activities, contributing to occupational exposure to biological agents. These observations, coupled with experience in this area, led the study. Despite this problem to be elucidated in the hospital, the same does not occur in the services of SE / SAMU, pay special attention to the safety of workers reason that sparked interest in the subject. This concern is due, among others, to alert the World Health Organization, with the launch of the World Alliance for Patient Safety and greatly not forget the workers. This assumption, some concerns emerged regarding the colonization of workers SE / SAMU, to unveil indicators within the colonization of these micro-organisms resistant to antibiotics which could compromise patient safety and worker himself. Workers SE / SAMU / SMS / Jatai-Goiás are carriers of micro-organisms resistant to antimicrobials in the nasal cavity? Faced with this question outlined the following Objectives: to analyze the microbiological profile of the nasal cavity sector workers and emergency mobile service emergency department Jataí - Goiás; isolate multiresistant micro-organisms in the nasal cavity of these workers; determine the profile Antimicrobial susceptibility of the isolates; estimate the prevalence of workers colonized with resistant microorganisms; verify the compliance of workers with hand hygiene during labor; raise the predictors related to colonization of these workers by resistant microorganisms; draft a care about the safety of the worker of Emergency Services and the Mobile Emergency Care Health System in Goiás, aiming at the prevention of occupational hazards in the workplace. Methods: Cross-sectional study of epidemiological, developed in the emergency services and Mobile Emergency Care Service Jataí-Goiás. We applied an interview form to collect demographic data, knowledge and attitude of the worker in relation to aspects of colonization by multiresistant microorganisms. Then, we collected a sample specimen of the nasal cavity through swab of 51 employees, including 12 doctors, 08 nurses, 01 pharmacists / biochemists, 20 nursing staff, 01 technical radiologist, 01 biomedical, 01 biotechnologist, 01 social workers and 06 firefighters / drivers / paramedics. The tubes of BHI broth containing the swabs were incubated at 35 ° C for 18/24 hours and then the samples were plated on selective culture media and processed by automation. The colonies that developed in any of the culture media were previously identified by their macroscopic characteristics and morphological / staining and subjected to screening for the selection of the identification evidence. Results: It was found that 38 (55.9%) of workers were carriers of S. epidermidis, followed by S. aureus, S. hyicus and Proteus mirabilis, 14 (20.6%) 2 (3.0%) and 3 (4.4%) respectively. As for the resistance profile of 38 isolates, 89.4% of S. epidermidis showed ampicillin resistance, 76.3% clindamycin, erythromycin 86.8%, 86.8% and 2.6% penicillin vancomycin. Proteus Mirabilis had resistance profile of 100% to sulfametazol / trimethoprim, tetracycline 66.6% and 33.3% to ampicillin, piperacillin and gentamicin. Conclusion: The colonization by resistant antimicrobial agents in the nasal cavity of 51 (100%) workers is reality. These results indicate challenges for municipal management, to point out flaws and loopholes in the context of patient safety and worker inherent in the working environment. Therefore, the evidence presented by this research will impact the operation of a project host aimed at quality of life and safety of the worker within the service and emergency. / Introdução: O interesse pelo tema segurança do trabalhador do setor de emergência (SE) e Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), focado na colonização e eventual infecção relacionada à assistência em saúde (IrAS), aflorou durante a formação acadêmica. Atuando como enfermeira desses serviços, tive a oportunidade de observar trabalhadores atuando de forma insegura durante as atividades laborais, contribuindo para a exposição ocupacional por agentes biológicos. Tais observações, associadas à vivência nessa área, motivaram a realização do estudo. Apesar dessa problemática estar elucidada em nível hospitalar, o mesmo não ocorre nos serviços de SE/SAMU, em especial atenção à segurança dos trabalhadores, motivo que despertou o interesse pela temática. Tal preocupação se deve, entre outros, ao alerta da Organização Mundial da Saúde, com o lançamento da Aliança Mundial para a segurança do paciente e de sobremaneira não esquecer os trabalhadores. Desse pressuposto, emergiram algumas inquietações relativas à colonização dos trabalhadores do SE/SAMU, no sentido de desvelar indicadores no âmbito da colonização destes a micro-organismos resistentes aos antimicrobianos os quais poderiam comprometer a segurança do paciente e do próprio trabalhador. Os trabalhadores do SE/SAMU/SMS/Jatai-Goiás são portadores de micro-organismos resistentes aos antimicrobianos na cavidade nasal? Perante essa indagação delinearam-se os seguintes Objetivos: analisar o perfil microbiológico da cavidade nasal de trabalhadores do setor de emergência e atendimento móvel de urgência do município de Jataí – Goiás; isolar micro-organismos multirresistentes da cavidade nasal desses trabalhadores; determinar o perfil de suscetibilidade dos isolados aos antimicrobianos; estimar a prevalência de trabalhadores colonizados por micro-organismos resistentes; verificar a adesão dos trabalhadores à higienização das mãos durante o período laboral; levantar os preditores relacionados à colonização desses trabalhadores por micro-organismos resistentes; elaborar um projeto de acolhimento sobre a segurança do trabalhador dos Serviços de emergência e Atendimento Móvel de Urgência do Sistema Único de Saúde do interior de Goiás, visando à prevenção dos riscos ocupacionais no ambiente laboral. Material e Método: Estudo transversal de natureza epidemiológica, desenvolvido nos serviços de emergência e Atendimento Serviço Móvel de Urgência de Jataí-Goiás. Aplicou-se um formulário de entrevista para a coleta dos dados demográficos, conhecimento e atitude do trabalhador em relação aos aspectos da colonização por micro-organismos multirresistentes. Em seguida, coletou-se uma amostra de espécime da cavidade nasal, por meio de swab de 51 trabalhadores, sendo 12 médicos, 08 enfermeiros, 01 farmacêutico/bioquímico, 20 técnicos de enfermagem, 01 técnico em radiologista, 01 biomédico, 01 biotecnológo, 01 assistente social e 06 bombeiros/condutores/socorristas. Os tubos de caldo BHI contendo os swabs foram incubados a 35ºC por 18/24 horas e, em seguida, as amostras foram semeadas em meios de cultura seletivos e processados por automação. As colônias que se desenvolveram em qualquer um dos meios de cultura foram, previamente identificadas segundo as suas características macroscópicas e morfológicas/ tintoriais e submetidas à triagem para a seleção das provas de identificação. Resultados: Identificou-se que 38 (55,9%) dos trabalhadores eram portadores de S. epidermidis, seguido por S. aureus, S. hyicus e Proteus Mirabilis, com 14 (20,6%), 2 ( 3,0%) e 3 (4,4%) respectivamente. Quanto ao perfil de resistência de 38 isolados, 89,4% dos S. epidermidis demonstraram resistência à ampicilina, 76,3% à clindamicina, 86,8% à eritromicina, 86,8% à penicilina e 2,6% à vancomicina. O Proteus Mirabilis teve perfil de resistência de 100% ao sulfametazol/trimetropina, 66,6% a tetraciclina e 33,3% a ampicilina, piperaciclina e gentamicina. Conclusão: A colonização por agentes resistentes aos antimicrobianos na cavidade nasal dos 51 (100%) trabalhadores é realidade. Esses resultados sinalizam desafios para a gestão municipal, ao apontar falhas e lacunas no âmbito da segurança do paciente e do trabalhador inerentes ao ambiente laboral. Logo, as evidências apontadas por essa pesquisa impactarão na operacionalização de um projeto de acolhimento, visando à qualidade de vida e segurança do trabalhador no âmbito do serviço de urgência e emergência.

Orientador: Paulo Roberto de Madureira / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-22T21:12:11Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Nascimento_PauloVictorFernandesSouza_D.pdf: 2007565 bytes, checksum: e01eda41bcffc893c044e9ae75f35532 (MD5) Previous issue date: 2013 / Resumo: As infecções relacionadas à assistência à saúde são responsáveis pela elevação do custo assistencial, aumento da morbimortalidade hospitalar e aumento do tempo de internação. Uma característica peculiar dessas infecções diz respeito à resistência dos microrganismos envolvidos. Protocolos de tratamento de infecções graves, como pneumonia e sepse, indicam o uso inicial de associações antimicrobianas de largo espectro, caso o paciente apresente fatores de risco para resistência. Posteriormente, com o resultado das culturas, o esquema terapêutico inicial seria readequado. Entretanto, esse processo conhecido como "descalonamento" ocorre de forma infrequente. Assim, no momento da escolha inicial dos antimicrobianos para o tratamento de síndromes infecciosas graves, os profissionais se deparam com um dilema: Utilizar um esquema de amplo espectro para a maior proteção do paciente, mas que raramente será revisto e contribuir para o aumento da resistência da microbiota hospitalar, ou tentar o uso de esquemas menos abrangentes? Com o objetivo de auxiliar o médico nesse momento da prescrição, procurou-se identificar possíveis características dos pacientes que pudessem servir como fatores preditores para infecção ou colonização para microrganismos multirresistentes. Em um hospital geral de 90 leitos, na cidade de São José dos Campos, no Estado de São Paulo, Brasil, foi conduzido um estudo de caso-coorte, entre junho de 2009 e junho de 2011, em que todos os pacientes que realizaram pelo menos um exame de cultura foram incluídos (753 pacientes). Os casos foram definidos como todos os pacientes que apresentaram culturas clínicas com o isolamento de pelo menos um microrganismo multirresistente (146 pacientes). A multirresistência foi definida conforme o consenso do Centro de Controle de Infecções e Doenças dos Estados Unidos da América em associação com o Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças. Os controles foram todos os pacientes que se submeteram a culturas as quais não demonstraram crescimento de um agente multirresistente. Foram avaliadas quatorze variáveis demográficas e clínicas, comumente identificadas como fatores de risco. Foram construídos três modelos de predição clínica: regressão logística, árvore de classificação e floresta aleatória. No modelo de regressão logística, em função de intensa colinearidade, optou-se pela eliminação das variáveis pelo método backward. Na validação interna deste modelo, foi utilizada a técnica de reamostragem por bootstrap. O novo modelo foi calibrado com um fator de shrinkage de 0,91. Os modelos de árvore de classificação e floresta aleatória identificaram, de maneira semelhante, as variáveis mais importantes para predição que foram: história de internação nos últimos 180 dias, tempo de internação até a realização da cultura, Índice de comorbidades de Charlson, presença de cateter nasoentérico, traqueostomia e cateter venoso central. Foi realizada a validação externa temporal com uma nova amostra coletada entre julho e dezembro de 2011, num total de 342 pacientes. As acurácias dos modelos de regressão logística, árvore de classificação e floresta aleatória foram avaliadas por curvas ROC (Receiver operating characteristic). As áreas sobre a curva foram respectivamente: 72,4%, 66,2% e 69,2%. O modelo final da regressão logística com o total de pacientes estudados (1092) apresentou uma área sob a curva ROC corrigida do otimismo de 77,1% / Abstract: Healthcare-associated infections are responsible for rising health care costs, increasing morbidity, mortality, and longer hospital stays. A peculiar characteristic of such infections is the resistance of the involved microorganisms. The presence of infectious agents resistant to multiple classes of antimicrobials is increasing in such infections. Thus, multidrug resistance brings a real challenge to everyday clinical practice. Protocols for treatment of severe infections such as pneumonia and sepsis indicate the use of broad-spectrum antimicrobial associations as the initial therapy if the patient has a risk factor for resistance. Later, with the result of cultures, an adjustment of the initial therapeutic regimen would be expected. However, this process, known as de-escalation, occurs infrequently. Thus, at the moment of choosing the initial antibiotics for treating serious infectious syndromes, physicians are challenged with a dilemma: either to prescribe broad-spectrum antibiotics and contribute to increasing antibiotic resistance or to use a narrow spectrum of antimicrobials and put patients' prognosis at risk. The aim of this study was to identify potential predictors for the harboring of multidrug-resistant bacteria and to build a clinical prediction model that could help physicians to recognize patients with different risks for infection or colonization by these microorganisms. We conducted a case-cohort study in a 90-bed general hospital, at São José dos Campos, São Paulo State, Brazil, with all patients that performed at least one culture (753 patients). Cases were defined as patients that had had a culture demonstrating a multi-resistant agent (146 patients). Controls were all other patients that had had at least one culture. The consensus definition from the Center for Disease Control and the European Centre for Disease Prevention and Control was used to describe antibiotic multi-resistance. Fourteen traditional risk factors were evaluated as predictors. We constructed three clinical prediction models: logistical regression, classification tree, and random forest. In the logistical regression model, due to severe collinearity, we chose to eliminate variables by the backward method. In this model, for internal validation, we used the bootstrap resampling procedure. The new model was calibrated with the use of a shrinkage factor of 0.91. Similarly, the classification tree and random forest models identified that the most important variables for prediction were: admission history of 180 days, tube feeding, and length of hospital stay before culture, Charlson comorbidity index, central venous catheter, and tracheostomy. A temporal external validation was performed with a new sample collected between July and December 2011, with 342 patients. The accuracies of logistic regression, classification tree and random forest models were evaluated by ROC (Receiver operating characteristic) curves. The areas under the curve were 72.4%, 66.2% and 69.2%, respectively. The final logistical regression model with the overall study population (1092 patients) is described and shows an optimism-corrected area under the ROC curve of 77.1% / Doutorado / Epidemiologia / Doutor em Saude Coletiva

INTRODUÇÃO: Nas últimas décadas, a resistência antimicrobiana tornou-se um problema de saúde pública em nível global. A interação entre o consumo de antibióticos e o desenvolvimento de resistência é de particular interesse com relação aos bacilos Gramnegativos (BGN), cuja crescente resistência aos antibióticos disponíveis tem representado um grande desafio ao tratamento das infecções por eles causadas. OBJETIVO: Avaliar o impacto da restrição ao uso da cefepima sobre o perfil de sensibilidade a antimicrobianos dos BGN envolvidos em infecções hospitalares em um hospital ortopédico terciário. MÉTODOS: Em maio de 2007, o uso da cefepima foi restrito no IOTHCFMUSP. Foram analisados e comparados os dados relativos a ocupação, mortalidade hospitalar e taxas gerais de infecção hospitalar em ambos os períodos, além dos dados relativos ao consumo de antimicrobianos e perfil de resistência dos BGN relacionados a infecções hospitalares de dois períodos: de maio de 2005 a maio de 2007 (24 meses anteriores à restrição ao uso da cefepima primeiro período) e maio de 2007 a maio de 2009 (24 meses posteriores à restrição segundo período). RESULTADOS: Não houve diferenças entre os dois períodos na média de permanência hospitalar em dias e na taxa de mortalidade hospitalar. Não houve diferença significante nas taxas gerais de infecção hospitalar entre os períodos. O consumo de amicacina, aztreonam, ertapenem e levofloxacino aumentou de forma estatisticamente significante (p<0,05) no segundo período, enquanto o consumo de cefepima, colistina e imipenem/cilastina diminuiu de forma significante (p<0,05). Não houve diferença na incidência de BGN como causadores de infecção hospitalar entre os dois períodos estudados. A. baumanii, P. aeruginosa, K. pneumoniae e Enterobacter spp. foram os BGN mais freqüentes em ambos os períodos. Após a restrição da cefepima, a sensibilidade de A. baumanii melhorou frente à gentamicina (p=0,001) e piorou frente ao imipenem (p<0,001). Não houve diferença no perfil de sensibilidade aos antimicrobianos testados para P. aeruginosa entre os dois períodos. No segundo período do estudo, a sensibilidade de K. pneumoniae melhorou frente ao ciprofloxacino (p=0,049). Após a restrição da cefepima, a sensibilidade de Enterobacter spp. melhorou de forma frente ao ciprofloxacino (p=0,043). Não houve alteração significativa na incidência de enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL). CONCLUSÕES: Após a implantação da restrição à cefepima, não houve diferenças na incidência geral dos BGN como causadores de infecção. Para A. baumanii, após a restrição, houve melhora no perfil de sensibilidade frente à gentamicina e piora frente ao imipenem. Para P. aeruginosa, não houve alterações significantes no perfil de sensibilidade. Com relação a K. pneumoniae e Enterobacter spp. houve melhora significante na sensibilidade frente ao ciprofloxacino. Não houve diferenças nas incidências de K. pneumoniae e E. coli produtoras de ESBL entre os dois períodos estudados / BACKGROUND: In recent decades, antimicrobial resistance has become a public health problem globally. The interaction between antibiotic consumption and resistance development is of particular interest with respect to the Gramnegative bacilii (GNB), whose growing resistance to available antibiotics has represented a great challenge for the treatment of infections caused by them. OBJECTIVE: To evaluate the impact of the restriction on the use of cefepime on the profile of antimicrobial susceptibility of GNB involved in nosocomial infections in a orthopaedic tertiary hospital. METHODS: In May 2007, the use of cefepime was restricted at our hospital. We compared the data on occupation, hospital mortality rates and general hospital infection in two periods: from May 2005 to May 2007 (24 months prior to the restriction on the use of cefepime first period) and May 2007 to May 2009 (24 months after this restriction second period). Data on antimicrobial consumption and antimicrobial resistance profile of GNBrelated nosocomial infections in both periods were also analyzed and compared. RESULTS: There were no differences between the two periods in the average hospital stay in days and in hospital mortality rate. There was no significant difference in overall rates of nosocomial infection between periods. The use of amikacin, aztreonam, ertapenem and levofloxacin increased statistically significant (p <0.05) in second period, while consumption of cefepime, imipenem/cilastin and colistin decreased significantly (p <0.05). There was no difference in the incidence of GNB as agents in cases of nosocomial infection in the two periods studied. A. baumanii, P. aeruginosa, K. pneumoniae and Enterobacter spp. were the most frequent GNB in both periods. After the restriction of cefepime, the susceptibility of A. baumanii improved to gentamicin (p = 0.001) and worsened to imipenem (p <0.001). There was no difference in susceptibility to antimicrobials for P. aeruginosa between the two periods. In the second period of this study, the susceptibility of K. pneumoniae improved to ciprofloxacin (p = 0.049). After the restriction of cefepime, the susceptibility of Enterobacter spp. improved to ciprofloxacin (p = 0.043). There was no significant change in the incidence of Extented spectrum beta lacmamasis (ESBL)producing Enterobacteriaceae. CONCLUSIONS: After implementation of the restriction to cefepime, there was no difference in overall incidence of GNB as cause of infection. For A. baumanii, after the restriction, there was an improvement in the susceptibility to gentamicin and worsening to imipenem. For P. aeruginosa, no significant changes in susceptibility were observed. Regarding K. pneumoniae and Enterobacter spp. significant improvement in sensitivity to ciprofloxacin was observed. There were no differences in the incidence of ESBLproducing K. pneumoniae and E. coli between the two periods studied

Introdução - A resistência bacteriana aos antimicrobianos é resultado de mecanismos adaptativos destes microrganismos e se constitui em importante problema de saúde pública em razão da limitação terapêutica que este fenômeno impõe, sobretudo no tratamento de infecções invasivas de pacientes críticos. O surgimento de patógenos resistentes no ambiente hospitalar assim como seu comportamento epidemiológico é um evento complexo de múltiplas causas. A pressão seletiva decorrente do uso destas drogas é evidente desde o início do uso clínico da penicilina. No entanto, a inter-relação entre pressão seletiva e determinantes de outra natureza como sociais, econômicos e geográficos precisam ser mais bem compreendidos. Objetivos - 1. Investigar a existência de dependência espacial na ocorrência de infecção da corrente sanguínea em UTI no estado de São Paulo causadas por bactérias multirresistentes (BMR). 2. Investigar a associação entre a ocorrência de infecção da corrente sanguínea por BMR e consumo global de antimicrobianos no estado de São Paulo, indicadores socioeconômicos e de saúde. Método - Planejamos um estudo descritivo, ecológico e de multinível envolvendo unidades de terapia intensiva do estado de São Paulo. Definimos infecção da corrente sanguínea causada por seis patógenos multirresistentes e notificada à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo entre os anos de 2008 a 2011 como variável dependente. As variáveis independentes foram o consumo global (comunitário e hospitalar) de antimicrobianos neste período e variáveis socioeconômicas e de qualidade e acesso aos serviços de saúde. O consumo de antimicrobianos foi obtido a partir de um banco de dados de uma empresa de prospecção de vendas destas drogas, IMS Health Brazil. As variáveis socioeconômicas e de qualidade e acesso aos serviços de saúde foram obtidas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE). Utilizamos um modelo hierárquico (multinível) incluindo as variáveis socioeconômicas distalmente, variáveis de acesso e qualidade de serviços de saúde medialmente e uso de antimicrobianos proximalmente. Dado o grande número de zeros em nossa variável de desfecho (34% a 85% a depender do patógeno avaliado), a verosimilhança foi modelada com base em uma distribuição de Poisson inflada por zeros. Os modelos foram ajustados seguindo a abordagem INLA, especificando prioris não informativas para as variáveis \"município\" e \"hospital\". As análises foram feitas no software R 3.2.1, usando os pacotes INLA 0.0-1432754561 e INLAOutputs 0.0.2. Resultados - Identificamos associação direta entre consumo global de penicilina e inversa com índice de Gini no estado de São Paulo e infecção da corrente sanguínea causada por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (MRSA). Para os demais agentes etiológicos estudados, não observamos o consumo global (comunitário e hospitalar) de antimicrobianos ou de variáveis socioeconômicas, de acesso e qualidade da assistência à saúde como determinantes da infecção da corrente sanguínea em unidades de terapia intensiva do estado de São Paulo. Observamos maior incidência de Enterococcus resistente à vancomicina (VRE), Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenens, Acinetobacter sp resistente a carbapenens e Escherichia coli resistente a cefalosporinas de terceira geração em hospitais públicos comparados a hospitais filantrópicos e menor incidência de VRE, Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de terceira geração, Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenens, Acinetobacter sp resistente a carbapenens e Escherichia coli resistente a cefalosporinas de terceira geração em Santas Casas comparadas a hospitais filantrópicos. Por fim, observamos maior incidência de Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de terceira geração em hospital privado comparado a hospital filantrópico. Conclusões - 1. Observamos que, embora não de maneira uniforme, a maioria dos patógenos estudados, nos diferentes anos, forma agrupamentos geográficos, ou seja, não estão distribuídos aleatoriamente no espaço estudado. 2. Não observamos, neste estudo, relação entre consumo de antimicrobianos na comunidade e infecção por patógenos multirresistentes em pacientes críticos tratados em unidades de terapia intensiva, exceto entre uso de penicilina e infecção por MRSA. 3. Observamos relação entre maior concentração de renda e menor incidência de infecção por MRSA. 4. Observamos associação entre baixas incidências de infecção por patógenos multirresistentes e Santas Casas, o que pode ser um marcador de desigualdade social confirmando o achado descrito acima da relação entre alto índice de Gini (maior concentração de renda) e menor incidência de MRSA ou, alternativamente, se constituir em fragilidade do diagnóstico laboratorial. 5. Há necessidade de estudos que explorem esta relação observada entre maior concentração de renda e categoria do hospital (Santa Casa) com menores incidências de infecção por patógenos multirresistentes em UTI / Introduction - Bacterial resistance to antimicrobial drugs is a result of microrganisms adaptive mechanisms and poses a great problem for public health because this phenomenon limits therapeutic options, especially for critical patients. The emergence of resistant pathogens in the hospital setting and their epidemiological behavior is a complex event with multiple causes. Selective pressure due to the use of these drugs has been evident since we started using penicillin for clinical purposes. However, interactions between selective pressure and other determinants like social, economic and geographic need to be better understood. Objetives - 1.To investigate the occurrence of spatial dependency among intensive care units (ICU) in the state of São Paulo related to the incidence of bloodstream infection caused by multidrug resistant organisms (MDRO). 2.To investigate the association of the incidence of bloodstream infection caused by MDROs, socioeconomic and health indicators. Method - We planned a descriptive, ecologic and multilevel study involving ICUs of the state of São Paulo. The incidences of bloodstream infection caused by a priori defined six MDROs reported to the State Health Department between 2008 and 2011 were defined as dependent variables. Independent variables were the global consumption (community and hospital) of antimicrobial drugs during the period of the study which was obtained from sales database of IMS Health Brazil, a sales prospecting company. Socioeconomic, quality and access to healthcare services indicators were obtained from Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) and Sistema Estadual de Análises de Dados (SEADE). We used a hierarchical model (multilevel) including socioeconomic variables distally, quality and access to healthcare services medially and antimicrobial use proximally. Because of the great number of zeros observed within the dependent variable (34% to 85% depending on the pathogen), the likelihood was modeled based on a Poisson distribution inflated with zeros. The models were adjusted following an INLA approach, determining non-informative prioris for the variables \"municipality\" and \"hospital\". Analysis were performed using R 3.2.1 software, INLA packages 0.0-1432754561 and INLAOutputs 0.0.2. Results - We identified significant positive association between global consumption of penicillin and negative association with higher Gini index both with methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA). We did not identified other significant associations between global antimicrobial use, socioeconomic and healthcare indicators and multiresistant organisms causing bloodstream infections. There were greater incidences of vancomycin resistant Enterococci (VRE), carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter sp, third generation cephalosporin resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in public hospitals compared to philanthropic hospitals and there were lower incidences of VRE, carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter sp, third generation cephalosporin resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Santas Casas compared to philanthropic hospitals. Finally, we observed greater incidence of third generation cephalosporin resistant Klebsiella pneumoniae in private hospitals compared to philanthropic hospitals. Conclusions - 1. We observed that, although not consistently, for most of analized pathogens, in different years, form geographic clusters, i.e they are not randomly spatially distributed. 2. Based on our findings, the incidence of bloodstream infections caused by MDROs in ICUs are not related to global antimicrobial use, except for the relation between penicillin use and MRSA infection. 3. We observed that greater income concentration is related to lower incidence of MRSA. 4. The lower incidences of bloodstream infections caused by MDROs in Santas Casas might be a surrogate for social inequality confirming the finding of higher Gini index related to lowest MRSA infection or, alternatively being related to poor laboratory diagnostic performance. 5. Further studies exploring the observed relationship between greater income concentration and low incidence of MDRO infections in ICU are needed

Ko Mui Lam. / Thesis submitted in: December 2003. / Thesis (M.Phil.)--Chinese University of Hong Kong, 2004. / Includes bibliographical references (leaves 84-100). / Abstracts in English and Chinese. / Chapter Chapter 1 --- Introduction --- p.1 / Chapter A. --- Antibiotic use and resistance --- p.1 / Chapter B. --- Selection of resistant strains by antibiotics --- p.2 / Chapter C. --- Fluoroquinolones --- p.5 / Chapter D. --- β-Lactams --- p.8 / Chapter E. --- Aminoglycosides --- p.9 / Chapter F. --- Salmonella sp --- p.9 / Chapter a. --- Microbiology and clinical significance --- p.9 / Chapter b. --- Antimicrobial susceptibilities --- p.10 / Chapter G. --- Escherichia coli --- p.14 / Chapter a. --- Microbiology and clinical significance --- p.14 / Chapter b. --- Antimicrobial susceptibilities --- p.15 / Chapter H. --- Pseudomonas aeruginosa --- p.18 / Chapter a. --- Microbiology and clinical significance --- p.18 / Chapter b. --- Antimicrobial susceptibilities --- p.18 / Chapter I. --- Objectives --- p.22 / Chapter Chapter 2 --- Materials and Methods --- p.23 / Chapter A. --- Bacterial strains --- p.23 / Chapter B. --- Methods --- p.23 / Chapter a. --- Identification --- p.23 / Chapter i) --- Salmonella --- p.23 / Chapter ii) --- Escherichia coli --- p.24 / Chapter iii) --- Pseudomonas aeruginosa --- p.24 / Chapter b. --- Antimicrobial susceptibility testing --- p.24 / Chapter i) --- Determination of minimal inhibitory concentrations (MICs) of antibiotics --- p.24 / Chapter ii) --- "Determination of the antimicrobial susceptibility of Salmonella sp, Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa by the breakpoint method" --- p.28 / Chapter c. --- Effects of antimicrobial agents on the development of resistant mutants --- p.28 / Chapter Chapter 3 --- Results --- p.32 / Chapter A. --- Antimicrobial susceptibilities --- p.32 / Chapter B. --- Effects of fluoroquinolones on the development of resistance --- p.36 / Chapter a. --- Salmonella sp --- p.38 / Chapter b. --- Escherichia coli --- p.40 / Chapter c. --- Pseudomonas aeruginosa --- p.46 / Chapter C. --- Effects of β-lactams on the development of resistance --- p.49 / Chapter a. --- Salmonella sp --- p.49 / Chapter b. --- Escherichia coli --- p.53 / Chapter c. --- Pseudomonas aeruginosa --- p.56 / Chapter D. --- Effects of aminoglycosides on the development of resistance --- p.60 / Chapter a. --- Salmonella sp --- p.60 / Chapter b. --- Escherichia coli --- p.68 / Chapter c. --- Pseudomonas aeruginosa --- p.68 / Chapter Chapter 4 --- Discussion --- p.76 / References --- p.84 / List of Tables / Chapter I-1 --- Antimicrobial susceptibilities of salmonellae reported in the literature --- p.12 / Chapter I-2 --- Antimicrobial susceptibilities of Escherichia coli reported in the literature --- p.16 / Chapter I-3 --- Antimicrobial susceptibilities of Pseudomonas aeruginosa reported in the literature --- p.20 / Chapter II-1 --- Antibiotics and their solvents --- p.26 / Chapter II-2 --- Antibiotics and their concentrations tested --- p.27 / Chapter II-3 --- Antibiotics and their breakpoint concentration tested --- p.29 / Chapter III-1 --- Susceptibilities of 40 isolates of Salmonella sp to 12 antimicrobial agents --- p.33 / Chapter III-2 --- Susceptibilities of 40 isolates of Escherichia coli to 12 antimicrobial agents --- p.34

Wong, Kai Yi. / Thesis (M.D.)--Chinese University of Hong Kong, 2011. / Includes bibliographical references (leaves 101-110). / Abstracts in English and Chinese. / Abstract --- p.4 / 摘要 --- p.7 / Acknowledgements --- p.9 / List of Tables --- p.10 / List of Figures --- p.11 / List of Abbreviations and Symbols --- p.12 / Chapter Chapter 1 --- Introduction --- p.14 / Chapter 1.1 --- Staphylococcus aureus --- p.14 / Chapter 1.2 --- Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) --- p.14 / Chapter 1.2.1 --- Methicillin resistance of MRSA --- p.15 / Chapter 1.2.2 --- Staphylococcal Chromosomal Cassette mec (SCCmec) --- p.16 / Chapter 1.2.3 --- Hospital-associated MRSA (HA-MRSA) and Community-associated MRSA (CA-MRSA) --- p.22 / Chapter 1.2.3.1 --- Hospital-associated MRSA (HA-MRSA) --- p.23 / Chapter 1.2.3.2 --- Community-associated MRSA (CA-MRSA) --- p.23 / Chapter 1.2.4 --- Pathogenesis of MRSA infection --- p.27 / Chapter 1.2.4.1 --- Possible virulence genes contributing to necrotizing pneumonia --- p.29 / Chapter 1.2.4.1.1 --- Panton-Valentine Leukocidin (PVL) --- p.29 / Chapter 1.2.4.1.2 --- Phenol-soluble modulins (PSMs) --- p.36 / Chapter 1.3 --- Evolution of MRSA --- p.36 / Chapter 1.4 --- Epidemiology of MRSA --- p.38 / Chapter 1.4.1 --- Epidemiology of MRSA worldwide --- p.38 / Chapter 1.4.1.1 --- Epidemiology of HA-MRSA worldwide --- p.38 / Chapter 1.4.1.2 --- Epidemiology of CA-MRSA worldwide --- p.39 / Chapter 1.4.2 --- Epidemiology of MRSA in Hong Kong --- p.40 / Chapter 1.5 --- Clinical significance of MRSA --- p.41 / Chapter 1.6 --- Antibiotics --- p.43 / Chapter 1.6.1 --- Beta-lactams --- p.43 / Chapter 1.6.2 --- Fluoroquinolone --- p.44 / Chapter 1.6.3 --- Linezolid --- p.45 / Chapter 1.6.4 --- Glycopeptides --- p.45 / Chapter 1.6.5 --- Aminoglycosides --- p.46 / Chapter 1.6.6 --- Fusidic acid --- p.46 / Chapter 1.6.7 --- Clindamycin --- p.47 / Chapter 1.7 --- Hypothesis --- p.47 / Chapter Chapter 2 --- Methods and Materials --- p.50 / Chapter 2.1 --- Bacterial isolate --- p.50 / Chapter 2.2 --- Effect of subinhibitory antibiotics on the expression of mRNA in MRSA in vitro --- p.53 / Chapter 2.2.1 --- Collection of bacterial fraction --- p.53 / Chapter 2.2.2 --- RNA extraction and DNA digestion --- p.53 / Chapter 2.2.3 --- Reverse transcription for cDNA synthesis --- p.54 / Chapter 2.2.4 --- Quantitative real-time PCR (qPCR) analysis (pvl and psma\-A expression) --- p.55 / Chapter 2.2.5 --- Preparation of standard controls for quantification of DNA copy number in qPCR reactions... --- p.58 / Chapter 2.3 --- Effect of subinhibitory concentration of antibiotics on MRSA pneumonia in a murine model --- p.60 / Chapter 2.4 --- Statistical Analysis --- p.62 / Chapter Chapter 3 --- Results --- p.63 / Chapter 3.1 --- Effect of subinhibitory antibiotics on the expression ofmRNA in MRSA in vitro --- p.63 / Chapter 3.2 --- Effect of subinhibitory concentration of antibiotics on MRSA pneumonia in a murine model --- p.74 / Chapter Chapter 4 --- Discussion --- p.80 / Chapter 4.1 --- Effect of subinhibitory antibiotics on the expression of mRNA in MRSA in vitro --- p.81 / Chapter 4.2 --- Effect of subinhibitory concentration of antibiotics on MRSA pneumonia in a murine model --- p.87 / Chapter 4.3 --- Correlation of effects of subinhibitory antibiotics on the expression ofmRNA in MRSA in vitro and on MRSA pneumonia in a murine model --- p.91 / Chapter 4.4 --- Limitations of Study --- p.95 / Chapter 4.5 --- Future Work --- p.95 / Chapter Chapter 5 --- Conclusions --- p.97 / References --- p.99 / Chapter Appendix I- --- Materials and Reagents --- p.109 / Chapter Appendix II- --- Average and standard deviation of the copy number ratio (pvl or psmal-4 copy number/JdiS1 copy number) --- p.111 / Chapter Appendix III- --- In-vivo experimental data for infected control group and seven antibiotic groups --- p.116

Introdução - A resistência bacteriana aos antimicrobianos é resultado de mecanismos adaptativos destes microrganismos e se constitui em importante problema de saúde pública em razão da limitação terapêutica que este fenômeno impõe, sobretudo no tratamento de infecções invasivas de pacientes críticos. O surgimento de patógenos resistentes no ambiente hospitalar assim como seu comportamento epidemiológico é um evento complexo de múltiplas causas. A pressão seletiva decorrente do uso destas drogas é evidente desde o início do uso clínico da penicilina. No entanto, a inter-relação entre pressão seletiva e determinantes de outra natureza como sociais, econômicos e geográficos precisam ser mais bem compreendidos. Objetivos - 1. Investigar a existência de dependência espacial na ocorrência de infecção da corrente sanguínea em UTI no estado de São Paulo causadas por bactérias multirresistentes (BMR). 2. Investigar a associação entre a ocorrência de infecção da corrente sanguínea por BMR e consumo global de antimicrobianos no estado de São Paulo, indicadores socioeconômicos e de saúde. Método - Planejamos um estudo descritivo, ecológico e de multinível envolvendo unidades de terapia intensiva do estado de São Paulo. Definimos infecção da corrente sanguínea causada por seis patógenos multirresistentes e notificada à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo entre os anos de 2008 a 2011 como variável dependente. As variáveis independentes foram o consumo global (comunitário e hospitalar) de antimicrobianos neste período e variáveis socioeconômicas e de qualidade e acesso aos serviços de saúde. O consumo de antimicrobianos foi obtido a partir de um banco de dados de uma empresa de prospecção de vendas destas drogas, IMS Health Brazil. As variáveis socioeconômicas e de qualidade e acesso aos serviços de saúde foram obtidas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE). Utilizamos um modelo hierárquico (multinível) incluindo as variáveis socioeconômicas distalmente, variáveis de acesso e qualidade de serviços de saúde medialmente e uso de antimicrobianos proximalmente. Dado o grande número de zeros em nossa variável de desfecho (34% a 85% a depender do patógeno avaliado), a verosimilhança foi modelada com base em uma distribuição de Poisson inflada por zeros. Os modelos foram ajustados seguindo a abordagem INLA, especificando prioris não informativas para as variáveis \"município\" e \"hospital\". As análises foram feitas no software R 3.2.1, usando os pacotes INLA 0.0-1432754561 e INLAOutputs 0.0.2. Resultados - Identificamos associação direta entre consumo global de penicilina e inversa com índice de Gini no estado de São Paulo e infecção da corrente sanguínea causada por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (MRSA). Para os demais agentes etiológicos estudados, não observamos o consumo global (comunitário e hospitalar) de antimicrobianos ou de variáveis socioeconômicas, de acesso e qualidade da assistência à saúde como determinantes da infecção da corrente sanguínea em unidades de terapia intensiva do estado de São Paulo. Observamos maior incidência de Enterococcus resistente à vancomicina (VRE), Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenens, Acinetobacter sp resistente a carbapenens e Escherichia coli resistente a cefalosporinas de terceira geração em hospitais públicos comparados a hospitais filantrópicos e menor incidência de VRE, Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de terceira geração, Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenens, Acinetobacter sp resistente a carbapenens e Escherichia coli resistente a cefalosporinas de terceira geração em Santas Casas comparadas a hospitais filantrópicos. Por fim, observamos maior incidência de Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de terceira geração em hospital privado comparado a hospital filantrópico. Conclusões - 1. Observamos que, embora não de maneira uniforme, a maioria dos patógenos estudados, nos diferentes anos, forma agrupamentos geográficos, ou seja, não estão distribuídos aleatoriamente no espaço estudado. 2. Não observamos, neste estudo, relação entre consumo de antimicrobianos na comunidade e infecção por patógenos multirresistentes em pacientes críticos tratados em unidades de terapia intensiva, exceto entre uso de penicilina e infecção por MRSA. 3. Observamos relação entre maior concentração de renda e menor incidência de infecção por MRSA. 4. Observamos associação entre baixas incidências de infecção por patógenos multirresistentes e Santas Casas, o que pode ser um marcador de desigualdade social confirmando o achado descrito acima da relação entre alto índice de Gini (maior concentração de renda) e menor incidência de MRSA ou, alternativamente, se constituir em fragilidade do diagnóstico laboratorial. 5. Há necessidade de estudos que explorem esta relação observada entre maior concentração de renda e categoria do hospital (Santa Casa) com menores incidências de infecção por patógenos multirresistentes em UTI / Introduction - Bacterial resistance to antimicrobial drugs is a result of microrganisms adaptive mechanisms and poses a great problem for public health because this phenomenon limits therapeutic options, especially for critical patients. The emergence of resistant pathogens in the hospital setting and their epidemiological behavior is a complex event with multiple causes. Selective pressure due to the use of these drugs has been evident since we started using penicillin for clinical purposes. However, interactions between selective pressure and other determinants like social, economic and geographic need to be better understood. Objetives - 1.To investigate the occurrence of spatial dependency among intensive care units (ICU) in the state of São Paulo related to the incidence of bloodstream infection caused by multidrug resistant organisms (MDRO). 2.To investigate the association of the incidence of bloodstream infection caused by MDROs, socioeconomic and health indicators. Method - We planned a descriptive, ecologic and multilevel study involving ICUs of the state of São Paulo. The incidences of bloodstream infection caused by a priori defined six MDROs reported to the State Health Department between 2008 and 2011 were defined as dependent variables. Independent variables were the global consumption (community and hospital) of antimicrobial drugs during the period of the study which was obtained from sales database of IMS Health Brazil, a sales prospecting company. Socioeconomic, quality and access to healthcare services indicators were obtained from Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) and Sistema Estadual de Análises de Dados (SEADE). We used a hierarchical model (multilevel) including socioeconomic variables distally, quality and access to healthcare services medially and antimicrobial use proximally. Because of the great number of zeros observed within the dependent variable (34% to 85% depending on the pathogen), the likelihood was modeled based on a Poisson distribution inflated with zeros. The models were adjusted following an INLA approach, determining non-informative prioris for the variables \"municipality\" and \"hospital\". Analysis were performed using R 3.2.1 software, INLA packages 0.0-1432754561 and INLAOutputs 0.0.2. Results - We identified significant positive association between global consumption of penicillin and negative association with higher Gini index both with methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA). We did not identified other significant associations between global antimicrobial use, socioeconomic and healthcare indicators and multiresistant organisms causing bloodstream infections. There were greater incidences of vancomycin resistant Enterococci (VRE), carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter sp, third generation cephalosporin resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in public hospitals compared to philanthropic hospitals and there were lower incidences of VRE, carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter sp, third generation cephalosporin resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Santas Casas compared to philanthropic hospitals. Finally, we observed greater incidence of third generation cephalosporin resistant Klebsiella pneumoniae in private hospitals compared to philanthropic hospitals. Conclusions - 1. We observed that, although not consistently, for most of analized pathogens, in different years, form geographic clusters, i.e they are not randomly spatially distributed. 2. Based on our findings, the incidence of bloodstream infections caused by MDROs in ICUs are not related to global antimicrobial use, except for the relation between penicillin use and MRSA infection. 3. We observed that greater income concentration is related to lower incidence of MRSA. 4. The lower incidences of bloodstream infections caused by MDROs in Santas Casas might be a surrogate for social inequality confirming the finding of higher Gini index related to lowest MRSA infection or, alternatively being related to poor laboratory diagnostic performance. 5. Further studies exploring the observed relationship between greater income concentration and low incidence of MDRO infections in ICU are needed