El tema sobre el qual es desenvolupa aquesta tesi doctoral és l'estudi de l'activitat plaquetària en la gestació normal i en els trastorns hipertensius de l'embaràs. La importància d'aquest tema ve donada, per una banda, per l'impacte que els trastorns hipertensius de l'embaràs tenen sobre l'Obstetrícia d'avui en dia. En un país com el nostre, els trastorns hipertensius de l'embaràs (THE) són la primera causa de morbimortalitat tant materna com fetal. Per altra banda, aquesta és una entitat clínica per la qual no disposem de diagnòstic precoç perquè desconeixem en gran part la fisiopatologia d'aquest procés.L'equilibri tromboxà-prostaciclina (TXA-PGI) i els nivells de calci intraplaquetari han estat relacionats amb la fisiopatologia d'aquest procés. Les discrepàncies presents a la literatura envers aquests paràmetres vindrien donades: l) perquè s'utilitzen diferents mètodes per valorar aquesta reactivitat ja que no disposem d'un mètode estandaritzat; 2) perquè la majoria de treballs són de disseny transversal i utilitzen diferents setmanes gestacionals, i 3) perquè els criteris de selecció de les pacients, sobre tot les del grup de THE són diferents d'un autor a l'altre.Els objectius que ens vam plantejar van ser els seguents:1.- Establir una cronologia o perfil de comportament plaquetari en el decurs de l'embaràs en la dona gestant sense patologia en cada un dels tests.2.- Establir una cronologia o perfil de comportament plaquetari en el decurs de l'embaràs en la dona gestant amb THE en cada un dels tests.3.- Comparar els dos perfils (gestació norma1-gestació patològica) per establir si hi ha diferències significatives en els tests descrits entre els dos grups de gestants.4.- Establir en quin moment cronològic de la gestació amb THE es presenten les modificacions del comportament plaquetari detectades per ambdós mètodes experimentals.5.- Desenvolupar un test de laboratori de relativa simplicitat que sigui útil per demostrar diferències en el comportament plaquetari entre els diferents grups d'estudi.6.- Calcular el valor predictiu ajustat que pot tenir aquest test en el primer o segon trimestre aplicat a la població gestant, per detectar la pacient amb risc de patir algun dels trastorns hipertensius de l'embaràs.El disseny de l'estudi i la selecció de pacients va ser la següent: En l'estudi longitudinal. es va comparar un grup de gestants normals amb un grup de no gestants. Les pacients gestants es van estudiar en el 1er.(</- 15 setm.), 2on. (26-28 setm.), 3er. (34-36 setm.) trimestre i 6-12 setm. postpart. En l'estudi trasversal es va estudiar un grup de gestants amb THE en els diferents trimestres i els resultats es van comparar amb les pacients amb gestació normal i amb les pacients no gestants. Com a classificació dels THE vam utilitzar els criteris descrits per Davey i McGillivray el 1988.Els mètodes utilitzats van ser els seguents:Per tant, les conclusions de l'estudi longitudinal són les següents:Test de sensibilitat a la PGEI: Es comprova que el plasma ric en plaquetes de la pacient respón adequadament a l'agregació induïda per l'AA i s'obté una corba on l'agregació és màxima als 5 minuts. Un cop comprovat això, repetiem l'agregació però afegint prèviament dosis de PGEI fins que s'aconsegueix inhibir l'agregació per sota el 20% als 5 minuts obtenint una corba com aquesta. La dosi mínima de PGEI necessària per inhibir l'agregació és la vanable que estudiem.Quant al calci intrapiaquetari: s'obté una suspensió de plaquetes a la que se li afegeix Fura2. que és un marcador fluorescent que s'uneix al calci. Podem medir així l'emissió de fluorescència de la mostra bé sigui en condicions basals o després d'afegir agonistes, trombina o vasopressina.Els diferents grups d'estudi estàven formats de 30 gestants normals en el grup control, 20 pacients formaven el grup de no gestants i 44 pacients el de THE, les quals es poden dividir en trastorns gcstacionals i crònics o proteinúrics i no proteinúrics segons els criteris de Davey i McGillivray.Resultats de l'estudi longitudinal:- En primer lloc, els resultats del Test de la Sensibilitat a la PGEI van demostrar una predominància de les pacients responedores sobre les no responedorcs en tots els trimestres de la gestació, en el postpart i en el grup no gestant.No va haver-hi diferències significatives entre els diferents trimestres de la gestació, ni entre el postpart i les no gestants.- En segon lloc, la medició del calci en condicions basals va demostrar un augment significatiu dels nivells de calci en la gestació respecte al postpart i d'aquest respecte a la població no gestant. No vam trobar diferències entre els diferents trimestres de la gestació.Quant als nivells de calci després de l'estimulació amb trombina, també es van demostrar diferències entre la gestació i el postpart, però no vam trobar diferències entre els diferents trimestres.Fínalment, els nivells de calci després de l'estimulació amb vasopressina van demostrar, per una banda, i en la mateixa línia que els altres dos paràmetres, un increment de la gestació respecte al postpart i a més, a diferència dels altres paràmetres, trobem un increment significatiu de calci en el segon trimestre.Per tant, les conclusions de l'estudi longitudinal són les següents:1. El text de sensibilitat a la PGEI no demostra canvis significatius respecte a les pacients no gestants i es manté estable durant la gestació normal. 2. El calci intraplaquetari basal està elevat a la gestació respecte a les pacients no gestants i es manté estable durant la gestació.3. El calci intraplaquetari Postrombina està elevat en la gestació respecte a les no gestants i es manté estable durant la gestació.4. El calci intraplaquetari Postvasopresina està elevat en la gestació respecte a les no gestants i augmenta en el segon trimestre de la gestació.5. Tots els paràmetres en el postpart són comparables als que presenta el grup no gestant. En l'estudi transversal els resultats van ser els següents:En el Test de Sensibilitat a la PGEI, quan comparem els resultats del grup amb THE respecte al grup control trobem un augment dramàtic de la població no responedora a cada un dels trimestres. En el postpart, la proporció de pacients no responedores és similar en el grup hipertensiu i en el control. Quan estudiem els subgrups de THE per separat, observem que aquest augment de pacients no responedores no és a expenses de cap subgrup d'hipertensió en concret.Podem aprofitar aquest canvi de patró de comportament plaquetari per utilitzar el Test de Sensibilitat a la PGEI com a test de "screening". Si comparem la S.E., el VPP i el VPN respecte a altres proves proposades com a tests pronòstics en la literatura, trobem que el Test de Sensibilitat a la PGEI presenta una bona sensibilitat i un alt VPN ajustat que ens permet descartar amb tranquilitat del grup de risc les pacients que siguin responedores a la PGEI. Per tant, suggerim que el Test de Sensibilitat a la PGEI podria ser un bon mètode de "screening".Quant al calci intracel.lular en condicions basals, la comparació de la concentració basal entre els grups control i hipertensiu, no presenta diferències significatives en cap trimestre. Si desglobem el grup hipertensiu en els diferents subgrups, tampoc trobem diferències.Pel que fa al calci posttrombina, només trobem diferències significatives entre els grups control i el de THE en el segon trimestre.Finalment, quan valorem els nivells de calci després de l'estimulació amb vasopressina, trobem un increment significatiu en tots els trimestres, el postpart inclòs.Per tant, les condicions de l'estudi transversal són les següents:1. El Test de Sensibilitat a la PGEI en el THE mostra una reducció dràstica en la sensibilitat a aquest inhibidor respecte a les gestants normals.2. Suggerim per tant utilitzar el Test de Sensibilitat a la PGEI com a test de "screening" al primer i segon trimestres en la població general per la predicció de THE.3. El Calci Intraplaquetari Basal en els THE és comparable al de les gestants normals en tots els trimestres.4. El Calci Intraplaquetari Posutrombina en THE està més elevat en el segon trimestre respecte a les gestants normals.5. El Calci Intraplaquetari Postvasopressina en els THE presenta un augment significatiu en tots els trimestres respecte a les gestants normals.6. Tots els paràmetres en el postpart són comparables als que presenten el grup gestant normal excepte en el Calci Vasopressina que està elevat. / BACKGROUND: From data available in the literature, we know that platelets are very much involved in the physiopathology oftlhe hypertensive disorders of pregnancy (HDP). The prostacyclin (PGI2)-thromboxane (TXA2) balance and the intraplatelet calcium seems to be altered in the pregnant with HDP compared to the normal pregnant. Indeed, these changes appear to happen early in the pregnancy.AIM: To study changes in the platelet sensitivity to the inhibitory effect of PGEl (a prostacyclin analogue) and in the levels of intraplatelet calcium either in basal conditions or after thrombin and vasopressin simulation.DESIGN: Longitudinal study: 30 healthy pregnant women were tested at 1st, 2nd, 3rd trimesters and postpartum. The results were compared to 20 non-pregnant women. Cross sectional study: the results of 44 hypertensive pregnants were compared with the healthy pregnant group of women.METHODS: 1. Platelet sensitivity to PGE1 inhibition of the aggreggation induced by arachidonic acid was determined; 2. Basal and thrombin and vasopressin-simulated levels of intraplatelet calcium were also determined.RESULTS: Longitudinal study: The distribution between responders and non-responders to the effect of the PGE1 did not change in the pregnant women compared to the non-pregnant group. The basal and thrombin-simulated levels of intraplatelet calcium are increased in pregnant compared to the non-pregnant and remains stable through the pregnancy. When using vasopressin (a weak simulator), intrcalcium levels was increased only in the second trimester. All parameters went back to normal after 6 weeks postpartum. Cross-sectional study: hypertensive pregnant had a dramatic decrease in the sensitivity to the PGEI. Basal calcium levels did not change while when simulating with thrombin the levels in hypertensive patients increased significantly only in the 2nd trimester. When using vasopressin, the platelet intracalciun levels were increased in all trimesters.DISCUSSION: platelet sensitivity to PGE1 could be a useful test for detecting pregnant at risk for HDP. Features in the profile of the intraplatelet calcium levels suggest that calcium availability is greater in pregnancy compared to non-pregnant and even greater in the HDP patients. Second trimester seems to be the period where this change occur more dramatically.

Els autoanticossos contra receptors de folat (AuAc-RF), que impedeixen el transport transmembranal de folat per aquesta ruta, s'han associat amb anomalies del desenvolupament neuronal. S'ha investigat les prevalences de portadors d'AuAc-RF i l'estat en folats a la població i a l'embaràs, la causa de la seva producció i l'efecte sobre la subfertilitat femenina.El 7.2% de la població i 6.3% de gestants eren portadors, sense perjudicar l'estat en folats. Peró el folat plasmàtic major dels cordons, indicava presència d'un mecanisme de compensació. Les portadores tenien 4.6 vegades major risc de tenir un nadó amb un pes al n¨¦ixer ¡ÜP25. AuAc-RF al cordó (7.5%) no sassociava amb presència materna, estat en folats del cordó ni amb pes de naixement. Alts consumidors de llet tenien 2.4 major risc de ser portadors respecte la resta de consumidors .Les portadores a la preconcepció, tenien 12 vegades major risc per subfertilitat respecte les no-portadores. / Folate receptor blocking autoantibodies (FR-AuAb), that impede transmembranal folate transport by this route, have been associated with neuronal developmental anomalies.The prevalences of FR-AuAb in the population and in pregnant women, their association with folate status, the cause of their production and effect on female subfertility were investigated.7.2% of the population and 6.3% of pregnant women were carriers, but folate status was not impaired. However higher cord folate status indicated the presence of a compensatory mechanism. Birth weight of carriers' offspring was 4.6 times more likely to be below the 25th percentile. The presence of FR-AuAb in the cord (7.5%) was not associated with maternal presence, cord folate status, or birth weight. High milk consumers had 2.4 times more risk of having FR-AuAb than the rest of consumers.FR-AuAb carriers at preconception were 12 times more likely to have subfertility than non-carriers.

MATERIAL I MÈTODES: En el primer estudi es van analitzar els resultats de l’aplicació del Test Combinat (bioquímica materna de primer trimestre (f-β-hCG i PAPP-A) i la mesura de la translucència nucal (TN) d’ambdós fetus a les 11-14 s) per a la detecció de trisomia 21 en 100 gestacions gemel•lars. Es va comparar l’ efectivitat del Test Combinat amb el cribratge exclusivamnet ecogràfic mitjançant la medició de la TN. En un segon temps es van analitzar els resultats obtinguts amb el Test Combinat en 161 gestacions gemel•lars. Es va analitzar també la distribució dels marcadors bioquímics de primer trimestre en funció de la corionicitat i del tipus de reproducció (espontània o assistida). En el segon estudi es van valorar els resultats obtinguts en totes les gestacions gemel•lars (monocorials i dicorials) amb un o ambdós fetus amb una TN extrema (> percentil 99) diagnosticats durant l’ecografia de primer trimestre, en un període de 4 anys. CONCLUSIONS: . Dels resultats del primer estudi es desprèn que l’aplicació del Test Combinat permet en les gestacions gemel•lars, disminuir els falsos positius obtinguts amb l’aplicació del cribratge exclusiu ecogràfic (14.3% de les gestacions vs 5.1%) i que els marcadors bioquímics de primer trimestre presenten uns valors significativament disminuits en les gestacions monocorials respecte a les gestacions dicorials. Els resultats del segon estudi mostren que la prevalença d’una TN extrema és major en els fetus procedents d’una gestació monocorial i que una TN extrema en algun dels fetus s’associa a resultats obstètrics desfavorables (80%) tant en les gestacions monocorials com dicorials. PARAULES CLAU: Gestació gemel•lar; Test Combinat; cribratge de trisomia 21; cribratge de primer trimestre; translucència nucal; translucència nucal augmentada; cariotip normal; defectes estructurals; síndrome de transfusió feto-fetal. / Methods: In the first study, free-β-hCG and PAPP-A were determined at 8-12 weeks and fetal nuchal translucency (NT) was measured at 11-14 weeks in 100 twin pregnancies. The individual risks for trisomy 21 were estimated using NT alone and the Combined Test and the effectiveness of both tests was compared. Subsequently, the results of the combined test were evaluated in 161 twin pregnancies with an assessment on the distribution of the biochemical markers ant NT thickness according to chorionicity and the mode of conception. In the second study a consecutive sample of 206 twin pregnancies (166 dichorionic and 40 monochorionic) were scanned for NT. In those with a NT>99th percentile and a normal karyotype, extensive follow-up was performed and perinatal outcome was recorded. Results:. In the first study, two pregnancies with trisomy 21 were detected by both methods. The false positive rate achieved by NT screening (11.2% of pregnancies) was substantially reduced when first trimester biochemistry was added (5.1%). With the application of the Combined Test in 161 pregnancies, all trisomy 21 pregnancies were identified (3 pregnancies) for a false-positive rate of 6.4%. Fβ-hCG and PAPP-A were significantly decreased in monochorionic pregnancies and PAPP-A was significantly decreased in pregnancies conceived by assisted reproduction. In the second study in 10 pregnancies one of the fetuses had a NT> 99th percentile, 5 DC (1.5%) and 5 MC (6.3%) with a normal karyotype. Among these, six structurally abnormalities were diagnosed (3 in dichorionics and 3 in monochorionics), and two intrauterine fetal demises occurred (1 in dichorionics and 1 in monochorionics). Normal perinatal outcome was observed in two pregnancies, one dichorionic and one monochorionic. Conclusion: The Combined Test maintains the detection rate achieved by NT screening for trisomy 21 in twin pregnancies, but false positive rates are reduced. The differences in the biochemical markers related to chorionicity or the mode of conception must be confirmed in further studies. NT>99th percentile with a normal karyotype was associated with a high rate of fetal abnormalities anf fetal demise irrespective of chorionicity KEY WORDS: Twin pregnancy; Combined Test; Down syndrome screening; first trimester screening; nuchal translucency; increased nuchal translucency; normal karyotype; fetal abnormalities; twin-twin transfusion syndrome

En les gestants que inicien l’embaràs amb baix estat en cobalamina (Cbl), l’empitjorament de l’estat en Cbl al llarg de l’embaràs, s’acosta a una deficiència funcional (augment plasmàtic en àcid metilmalònic (MMA) i homocisteïna (tHcy)). L’ús regular de suplements amb 2 μg de cianocobalamina, es relaciona amb Cbl, holotranscobalamina (HoloTC) i HoloTC/Cbl plasmàtics més elevats, durant tot l’embaràs i al cordó. Els genotips MTRR 524TT, TCII 776CG i 776GG, s’associen amb una reducció d’HoloTC en adults. En les gestants amb baix estat en Cbl a principis d’embaràs, els genotips MTRR 524TT i MTRR 66GG s’associen amb major MMA i tHcy respectivament. El genotip TCII 776GG es relaciona amb 3 vegades més risc de creixement intrauterí retardat. En adults amb baix estat en Cbl i elevat en folats s’observa una relació positiva entre folats i tHcy. Iniciar l’embaràs amb baix estat en Cbl i elevat en folats, s’associa amb MMA més elevat. / The worse cobalamin (Cbl) status during pregnancy is close to functional deficiency (increased plasma methylmalonic acid (MMA) and homocysteine (tHcy)) in pregnant women who start pregnancy with low Cbl status. Regular use of supplements containing 2 µg of cyanocobalamin is associated with higher plasma Cbl, HoloTC and HoloTC/Cbl throughout pregnancy and in cord. The MTRR 524TT, TCII 776CG and 776GG genotypes, in adults are associated with a reduction of holotranscobalamin (HoloTC). In pregnant women with low cobalamin status in early pregnancy, MTRR 524TT and 66GG genotypes are associated with increased MMA and tHcy, respectively. TCII 776GG genotype is associated with triple risk of intrauterine growth retardation. In adults with low cobalamin and high folate status, there is a positive relation between folate and tHcy. Furthermore the beginning of pregnancy with low cobalamin and high folate status is associated with higher plasma MMA.