Transcatheter Arterial Embolization (TAE) is a method in which a catheter is inserted into an artery under fluoroscopy guidance. By using material that creates a thrombus, inserted through the catheter, the artery can be occluded and the bleeding stopped. Endoscopy is the treatment of choice in upper gastrointestinal (GI) bleeding, but 10% to 30% of patients rebleed and needs other treatment options. Post Partum Hemorrhage (PPH) may evolve rapidly and can become life threatening. Obstetrical treatment will manage most cases, but in some cases emergency surgery is needed and in the worst case hysterectomy. The primary aim of this thesis was to evaluate the clinical usefulness, improve the TAE technique and compare the outcome of TAE with surgery used as “salvage therapy” in patients with upper GI bleeding. Evaluate TAE technique and the long-term effect on the menstrual cycle and fertility in severe PPH. To evaluate the clinical usefulness 13 patients were treated with TAE after endoscopic treatment failure and 5 were treated for recurrent hemorrhage after emergency surgery. The clinical outcome and mortality rate of 40 patients treated with TAE was compared with 51 patients treated with surgery of upper GI bleedings. In 13 patients the ulcer was marked with placement of a metallic clip at endoscopy to be able to locate the exact site of the bleeding ulcer during the TAE procedure. A retrospective study of 20 patients with severe PPH treated with bilateral TAE of the uterine artery was performed. TAE was found to be effective and an alternative to emergency surgery for control of massive upper GI bleeding. The 30-day mortality was lower in the TAE group (3%) compared to the surgical group (14%). By marking the bleeding ulcer at endoscopy using a metallic clip the site of bleeding could be identified on angiography without extravasation of contrast media. No major impact on fertility or menstruation cycle was found in patients treated with TAE in PPH. TAE in PPH is safe and have no major long-term side effect. By using TAE in PPH hysterectomy can be avoided.

In dieser Arbeit wurde der Einsatz eines miniaturisierten Endoskop-Manipulator-Systems (EMS [TUM, MiMed, München]) in der endo- und transnasalen Chirurgie untersucht. In einem Modellversuch wurden an einem Nasennebenhöhlenmodell drei typische anatomische Landmarken je einmal manuell und zum Vergleich mit dem Endoskopmanipulator aufgesucht. Insgesamt wurden 240 Messwerte aufgenommen. Es wurden die benötigten Zeiten und die Genauigkeit der Endoskopposition gemessen. Grundlage des klinischen Versuchsteils war es, 31 funktionelle Nasennebenhöhleneingriffe durchzuführen. Dabei wurden die gewählten Endoskoppositionen, die Wechsel der Endoskoppositionen und die konzeptionsbedingten Unterbrechungen erfasst. Als Ausblick für eine Anwendung des EMS bei Operationen erhöhten Schwierigkeitsgrades wurde im Rahmen eines Kadaver-Versuches ein endoskopischer Zugang zur Hypophyse mit dem EMS erprobt. Es konnte weder im Laborversuch noch im klinischen Versuchsteil eine Unterlegenheit beim Einsatz des EMS bezüglich der Dauer und der Genauigkeit der assistierten Endoskopführung festgestellt werden. Die Anzahl der Positionswechsel lag durchschnittlich bei 6,4 pro Seite. Eine beidhändige Instrumentation war in allen untersuchten Fällen möglich, mit Ausnahme von Bereichen mit Hochrisikostruktu-ren (Lamina papyracea, Recessus frontalis), in welchen der Operateur aus Sicherheitsgründen auf eine manuelle Endoskopführung umstellte. Das untersuchte EMS wurde erfolgreich in den chirurgischen Workflow der endo- und transnasalen Chirurgie integriert, wobei die geringe Anzahl der Endoskoppositionswechsel eine beidhändige Instrumentation ermöglichte. Als Entwicklungspotenzial kann die Ergänzung der Joystickkonsole um eine Force-Feedback-Funktion bzw. die Möglichkeit einer rein navigiert-kontrollierten Steuerung hervorgehoben werden. Damit wird die Häufigkeit einer Unterbrechung des Workflows für die händische Steuerung über die Joystickkonsole minimiert.

0BABSTRACT This thesis is focused on enteral nutrition. This issue is an integral part of intensive and resuscitation care, but it is also a part of standard and follow-up care. There are more and more new resources and the products for enteral nutrition are improving. The theoretical part deals with malnutrition, discusses the different components of nutrition. Much of the thesis forms ways of application of nutrition. The issue is a nasogastric tube, a nasojejunal tube, percutaneous endoscopic gastrostomy, percutaneous endoscopic jejunostomy, feeding button or sipping. There are further expanded the introductions, nursing care, indications and contraindications of these options. The following chapters analyse the modes of enteral feeding, advantages and disadvantages of enteral nutrition compared to parenteral. The practical part is focused on research using anonymous questionnaires in the area of enteral nutrition. The survey was conducted in four departments of three teaching hospitals in Prague. It was focused on nurses and paramedics in medical intensive metabolic care units. The survey had 73 respondents. The aim was to identify the mode of feeding that nurses prefer and how they apply it, analyze the extent to which the nurses actively involve themselves in this, how they are oriented in...

In dieser Arbeit wurde der Einsatz eines miniaturisierten Endoskop-Manipulator-Systems (EMS [TUM, MiMed, München]) in der endo- und transnasalen Chirurgie untersucht. In einem Modellversuch wurden an einem Nasennebenhöhlenmodell drei typische anatomische Landmarken je einmal manuell und zum Vergleich mit dem Endoskopmanipulator aufgesucht. Insgesamt wurden 240 Messwerte aufgenommen. Es wurden die benötigten Zeiten und die Genauigkeit der Endoskopposition gemessen. Grundlage des klinischen Versuchsteils war es, 31 funktionelle Nasennebenhöhleneingriffe durchzuführen. Dabei wurden die gewählten Endoskoppositionen, die Wechsel der Endoskoppositionen und die konzeptionsbedingten Unterbrechungen erfasst. Als Ausblick für eine Anwendung des EMS bei Operationen erhöhten Schwierigkeitsgrades wurde im Rahmen eines Kadaver-Versuches ein endoskopischer Zugang zur Hypophyse mit dem EMS erprobt. Es konnte weder im Laborversuch noch im klinischen Versuchsteil eine Unterlegenheit beim Einsatz des EMS bezüglich der Dauer und der Genauigkeit der assistierten Endoskopführung festgestellt werden. Die Anzahl der Positionswechsel lag durchschnittlich bei 6,4 pro Seite. Eine beidhändige Instrumentation war in allen untersuchten Fällen möglich, mit Ausnahme von Bereichen mit Hochrisikostruktu-ren (Lamina papyracea, Recessus frontalis), in welchen der Operateur aus Sicherheitsgründen auf eine manuelle Endoskopführung umstellte. Das untersuchte EMS wurde erfolgreich in den chirurgischen Workflow der endo- und transnasalen Chirurgie integriert, wobei die geringe Anzahl der Endoskoppositionswechsel eine beidhändige Instrumentation ermöglichte. Als Entwicklungspotenzial kann die Ergänzung der Joystickkonsole um eine Force-Feedback-Funktion bzw. die Möglichkeit einer rein navigiert-kontrollierten Steuerung hervorgehoben werden. Damit wird die Häufigkeit einer Unterbrechung des Workflows für die händische Steuerung über die Joystickkonsole minimiert.

Contexto: A hemorragia digestiva alta (HDA) resulta em 200 a 300 mil internações por ano nos Estados Unidos, com uma mortalidade de 2,5% a 10%. A úlcera péptica representa a causa mais comum de HDA, correspondendo por um terço a metade de todos os casos. Apesar das melhorias na compreensão de sua etiologia, a incidência de sangramento da úlcera péptica, sua complicação mais comum, não se alterou nas últimas décadas. A terapia endoscópica para HDA pode reduzir drasticamente o risco de ressangramento ou sangramento contínuo, a necessidade de cirurgia de urgência, o número de unidades de concentrado de hemácias para transfusão, o tempo de internação hospitalar e a mortalidade. O tratamento endoscópico da úlcera hemorrágica já percorreu um longo caminho desde injeções de adrenalina e outras soluções, o uso da termocoagulação, até a aplicação de dispositivos mecânicos, como o clipe metálico e a ligadura elástica. Objetivo: Permanece por esclarecer qual é a modalidade endoscópica (ou combinação de modalidades) que apresenta os melhores resultados no tratamento da hemorragia digestiva decorrente da úlcera péptica. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática é comparar as diferentes modalidades de tratamento endoscópico da HDA decorrente da úlcera péptica, utilizando ensaios clínicos randomizados. Fontes de dados: Os estudos foram identificados através de pesquisa em bases de dados eletrônicas e listas de referência de artigos. As bases de dados pesquisadas foram Medline, Embase, Cochrane, LILACS, Dare e CINAHL. Critérios de elegibilidade de estudo, participantes e intervenções: Os estudos selecionados foram os ensaios clínicos randomizados comparando as diferentes modalidades endoscópicas para o tratamento de pacientes com hemorragia digestiva alta causada por úlcera péptica. Os estudos incluídos avaliaram técnicas endoscópicas contemporâneas de hemostasia: terapia de injeção endoscópica (todas as soluções, simples ou múltiplas), termocoagulação (heater probe, coagulação com plasma de argônio, coagulação com micro-ondas, eletrocoagulação monopolar, bipolar e multipolar), aplicação de clipes metálicos e tratamento combinado. Os desfechos avaliados foram as taxas de hemostasia inicial, ressangramento, cirurgia de urgência e de mortalidade. Avaliação de vieses: Ao nível de cada estudo, os revisores determinaram a adequação da randomização e da alocação; cegamento de pacientes, profissionais de saúde, coletores de dados e avaliadores de resultados; bem como o relato e a extensão das perdas de seguimento. Também foi avaliado se as técnicas de hemostasia endoscópica foram devidamente descritas e, se os desfechos foram adequadamente definidos em cada estudo. A análise de sensibilidade foi realizada quando a heterogeneidade (I2) foi superior a 50% e uma nova meta-análise foi calculada excluindo o(s) estudo(s) discrepante(s). Uma análise adicional foi realizada em cada comparação, incluindo apenas os ensaios de qualidade metodológica mais elevada. Resultados principais: Um total de 28 ensaios clínicos randomizados (envolvendo 2988 pacientes) foram avaliados nesta revisão, eles foram divididos em sete grupos de comparação de acordo com as modalidades estudadas em cada estudo. A terapia de injeção endoscópica como modalidade única foi inferior à sua combinação com o clipe metálico e com a termocoagulação na avaliação de taxa de ressangramento (diferença dos riscos [DR] = -0,10, intervalo de confiança de 95% [IC95%] = -0,18 a -0,03 e [DR] = -0,08, [IC95%] = -0,14 a -0,02, respectivamente) e na necessidade de cirurgia de urgência ([DR] = -0,11, [IC95%] = -0,18 a -0,04 e [DR] = -0,06, [IC95%] = -0,12 para -0,00, respectivamente). A aplicação de clipes metálicos foi superior à terapia de injeção endoscópica na avaliação da taxa de ressangramento ([DR] = -0,13, [IC95%] = -0,19 para -0,08), e os resultados da comparação entre a aplicação de clipes metálicos como monoterapia e a sua combinação com a terapia de injeção endoscópica não apresentaram diferenças estatísticas. A comparação entre o clipe metálico e a termocoagulação encontrou uma considerável heterogeneidade entre as intervenções utilizadas em cada estudo e nos resultados encontrados das meta-análises. A comparação da termocoagulação com a terapia de injeção endoscópica não evidenciou qualquer diferença estatística entre as modalidades, e a combinação delas é superior à técnica de termocoagulação sozinha ao avaliar a taxa de ressangramento ([DR] = -0,11, [IC95%] = -0,21 para - 0,02). Conclusões: A terapia de injeção endoscópica não deve ser empregada isoladamente. A aplicação de clipes metálicos é superior à terapia de injeção endoscópica, e a associação da injeção endoscópica não melhora a eficácia hemostática do uso isolado do clipe metálico. Como modalidade única, uma técnica de termocoagulação tem uma eficácia hemostática semelhante à terapia de injeção endoscópica, e estas modalidades combinadas parecem ser superiores à técnica de termocoagulação sozinha. Portanto, recomendamos a aplicação de clipes metálicos ou o uso combinado de uma terapia de injeção endoscópica com um método de termocoagulação para o tratamento de pacientes com hemorragia digestiva alta por úlcera péptica / Background: Upper Gastrointestinal bleeding (UGIB) results in 200,00 to 300,000 hospital admissions annually in the United States, with a mortality of 2,5% to 10%. Peptic ulcer disease represents the most common cause of UGIB, accounting for a third to a half of all episodes. Despite improvements in the understanding of its etiology, the incidence of bleeding from peptic ulcer disease, the most common complication, has not changed. Endoscopic therapy for active UGIB can dramatically reduce the risk of rebleeding or continued bleeding, the need for surgery, the number of units of packed erythrocytes required for transfusion, the length of hospital stay and mortality. Endoscopic treatment for ulcer bleeding has come a long way from injections of epinephrine and other solutions, the use of thermocoagulation, to the application of mechanical devices such as hemoclips and banding ligator. Objective: It remains unclear which is the endoscopic modality (or combination of modalities) that presents the best results in the treatment of peptic ulcer bleeding. Therefore, the objective of this systematic review is to compare the different modalities of endoscopic hemostatic therapy, using randomized clinical trials. Data sources: Studies were identified by searching electronic databases and scanning reference lists of articles. The searched databases were Medline, Embase, Cochrane, LILACS, DARE and CINAHL. Study eligibility criteria, participants and interventions: The studies selected were the randomized clinical trials comparing different endoscopic modalities for the treatment of patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding caused by peptic ulcer disease. The included trials assessed contemporary endoscopic hemostatic techniques: endoscopic injection therapy (all injectates, single or multiple), thermal coagulation (heater probe, argon plasma and microwave coagulation, monopolar, bipolar and multipolar electrocoagulations), hemoclip placement and combination treatment. The outcomes measured were the rates of initial hemostasis, rebleeding, emergency surgery and overall mortality. Risk of bias assessment: At the study level, the reviewers determined the adequacy of randomization and concealment of allocation; blinding of patients, of health care providers, of data collectors, and of outcome assessors; and the correct report and extent of loss to follow-up. It was also evaluated whether the endoscopic hemostatic techniques were properly described and if the outcomes were appropriately defined in each study. A sensitivity analysis was held when the heterogeneity (I2) was over 50% and a new meta-analysis was calculated excluding the outlier(s). An additional analysis was made at each comparison, including only the higher methodological quality trials. Main results: A total of 28 trials, involving 2988 patients were evaluated in this review, they were divided into seven comparison groups according to the modalities studied in each trial. Injection Therapy as single modality was inferior to its combination with Hemoclip and with Thermal Coagulation Therapy when evaluating rebleeding rate (risk difference [RD] = -0.10, 95% confidence interval [95%CI] = -0.18 to -0.03 and [RD] = -0.08, [95%CI] = -0.14 to -0.02, respectively) and need for emergency surgery ([RD] = -0.11, [95%CI] = -0.18 to -0.04 and [RD] = -0.06, [95%CI] = -0.12 to -0.00, respectively). Hemoclip was superior to Injection Therapy in the evaluation of rebleeding rate ([RD] = -0.13, [95%CI] = -0.19 to -0.08), and the results of the comparison between Hemoclip alone versus its combination with Injection Therapy did not present any statistical differences. The comparison between Hemoclip and Thermal Coagulation encountered a considerable heterogeneity between the trials in the interventions used and in the results found. The comparison of Thermal Coagulation versus Injection Therapy did not evidence any statistical difference between the modalities, and the combination of these is superior to the Thermal Coagulation alone when evaluating rebleeding rate ([RD] = -0.11, [95%CI] = -0.21 to -0.02. Conclusions: Injection therapy should not be used as single modality. The application of Hemoclip is superior to injection therapy, and the combined application of an injectate does not improve the hemostatic efficacy of the use of Hemoclip alone. As single modality, a thermal coagulation technique has a similar hemostatic efficacy as injection therapy, and these combined modalities appear to be superior to thermal coagulation technique alone. Therefore, we recommend the application of Hemoclips or the combined use of an Injection Therapy with a Thermal Coagulation method for the treatment of patients presenting with acute peptic ulcer bleeding

Introdução: As estenoses biliares são sempre desafiadoras, tanto no diagnóstico como na conduta terapêutica aplicada, seja ela curativa ou paliativa. A obtenção de espécimes se faz necessária uma vez que muitas doenças benignas mimetizam as neoplasias biliopancreáticas, tornando o diagnóstico anatomopatológico fundamental. Apesar da baixa acurácia, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o método tradicionalmente utilizado para diagnosticar estenoses biliares por meio do escovado citológico e da biópsia transpapilar. Por outro lado, diversos estudos têm reportado acurácia satisfatória da ecoendoscopia com punção aspirativa com agulha fina (EE-PAAF). Este estudo propõe comparar prospectivamente esses métodos no diagnóstico anatomopatológico da estenose biliar com suspeita de origem maligna. Métodos: Após a realização do cálculo amostral, 50 pacientes com estenoses biliares com suspeita maligna foram submetidos à CPRE com escovado citológico e biópsia transpapilar e à EE-PAAF durante a mesma sedação ou com intervalo máximo de sete dias. O padrão-ouro do resultado anatomopatológico dos métodos foram a cirurgia e o seguimento clínico por pelo menos seis meses. Foram avaliados os índices de acurácia (sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo, razão de verossimilhança positiva e negativa e acurácia), de concordância e as complicações entre os métodos, além da realização de subanálises, incluindo avaliação de técnicas, localização anatômica e tamanho da lesão. Resultados: O diagnóstico anatomopatológico obtido na associação dos dois métodos nos 50 pacientes (26 mulheres e 24 homens, com média de idade de 63,08 anos) foram: 47 malignos, um suspeito para malignidade e dois benignos. O diagnóstico definitivo definido pelo padrão-ouro demonstrou 48 estenoses malignas e duas benignas. O tamanho médio das lesões foi 3,48 cm, sendo 31 lesões extraductais e 19 intraductais, bem como 35 distais e 15 proximais. Na análise por intenção de tratamento, sensibilidade, especificidade e acurácia da EE foram superiores aos resultados da CPRE (93,8%, 100% e 94% contra 60,4%, 100% e 62%, respectivamente) (p = 0,034) com índices de complicações semelhantes. Não houve concordância entre os métodos e a combinação deles aumentou a sensibilidade e acurácia para 97,9% e 98%, respectivamente. Nas subanálises, a EE foi superior à CPRE tanto nas lesões extraductais com acurácia de 100% contra 54,8%, p=0,019, quanto nas lesões maiores que 1,5 cm (95,8% contra 61,9%, p=0,031). Entretanto os resultados foram semelhantes nas lesões intraductais e nas menores que 1,5 cm. Não houve diferença significativa entre os métodos nas análises de lesões proximais, distais e pancreáticas. Nas subanálises das técnicas empregadas, o escovado citológico e a biópsia transpapilar apresentaram resultados semelhantes entre si, tal como as técnicas de capilaridade e vácuo. Conclusão: A EE-PAAF é superior à CPRE associada ao escovado citológico e à biópsia transpapilar, com índices de complicações semelhantes. Não há concordância entre os métodos e a associação deles aumenta os índices de acurácia. A EE-PAAF é superior à CPRE com obtenção de espécimes na avaliação de lesões extraductais e nas maiores que 1,5 cm e é semelhante nas intraductais e nas menores que 1,5 cm. O escovado citológico e a biópsia transpapilar apresentam resultados semelhantes entre si, tal como as técnicas de capilaridade e vácuo. Não há diferença entre os métodos nas análises individuais de lesões distais, proximais e pancreáticas / Background and Aims: Biliary strictures are always a challenging clinical scenario and the anatomopathological diagnosis is essential in the therapeutic management, whether for curative or palliative purposes. The acquisition of specimens is necessary since many benign diseases mimic biliopancreatic neoplasms. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the traditionally used method, despite its low accuracy based on biliary brush cytology and forceps biopsy. On the other hand, several studies reported good accuracy rates using endoscopic ultrasound guided-fine needle aspiration (EUS-FNA). The aim of this prospective study is to compare the accuracy of EUS and ERCP for tissue sampling of biliary strictures. Methods: After performing the sample calculation, fifty consecutive patients with indeterminate biliary strictures were included to undergo ERCP and EUS procedures on the same sedation or with a maximum interval of 7 days. The gold standard method was surgery or six months\' follow-up. Evaluation of the accuracy indices (sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, positive and negative likelihood ratio and accuracy), concordance and adverse events among the methods were performed. Also, subtype analyses of the techniques evaluation, anatomical localization and size of the lesion were included. Results: The final diagnosis reported in 50 patients (26 Female and 24 Male with a mean age of 63.08 years old) was 47 malignant, one suspicious for malignance and two benign lesions. Thirty-one lesions were extraductal and 19 intraductal, 35 were distal and 15 proximal strictures. The mean size of the lesion was 3.48 cm. In the intention-to-treat analysis, the sensibility and accuracy of EUS-FNA were superior than ERCP tissue sampling with biliary brush cytology and intraductal forceps biopsy (93.8%, 94% vs. 60.4%, 62%, respectively) (p=0.034), with similar adverse events. There was no concordance between the methods and combining both methods improved the sensitivity and accuracy for 97.9% and 98%, respectively. In the subtype analyses, the EUS-FNA was superior, with a higher accuracy than ERCP tissue sampling in evaluating extraductal lesions (100% vs. 54.8%, p=0.019) and in those larger than 1.5 cm (95.8% vs. 61.9%, p=0.031), but were similar in evaluating intraductal lesions and lesions smaller than 1.5 cm. There was no significant difference between the methods in the analyses of proximal, distal and pancreatic lesions. In the subtype analyses of the techniques employed, the brush cytology and the intraductal transpapillary biopsy presented similar results, as well as capillary and suction techniques. Conclusion: EUS-FNA is better than ERCP tissue sampling with biliary brush cytology and intraductal forceps biopsy with similar adverse events. There is no concordance between the methods and their association increases the accuracy. EUS-FNA is superior to ERCP tissue sampling in the assessment of extraductal lesions and in those larger than 1.5 cm and similar in the intraductal and in the lesions smaller than 1.5 cm. The brush cytology and intraductal transpapillary biopsy present similar results as well as capillary and suction techniques. There are no differences between methods in individual analyses of distal, proximal and pancreatic lesions

No intuito de simplificar a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) suprimindo- se a utilização de um endoscópio ou métodos de imagem, a gastrostomia magnética percutânea (GMP) foi concebida como nova opção técnica. Objetivo: investigar factibilidade de nova técnica para GMP por estudo experimental controlado, comparada à técnica GEP. Método: quatorze porcos foram submetidos a GEP (grupo ENDO, 7 animais) ou a GMP (grupo MAG), e submetidos a eutanásia 7 dias após o procedimento. Foram avaliados sucesso técnico, peso, tempo de procedimento e número de ocorrências/complicações (complicação menor – sem necessidade de nova intervenção). Para análise estatística foram aplicados o teste não paramétrico de Mann-Whitney e o teste exato de Fisher. Valores de p<0.05 indicaram significância estatística. Resultados: Todos os procedimentos realizados foram tecnicamente bem-sucedidos. Doze animais apresentaram evolução pós-operatória favorável. Dois animais (um de cada grupo) foram a óbito precocemente, não atribuível ao acesso gástrico. Houve no total 5 ocorrências/ complicações menores (4 no grupo MAG), sendo 3 dessas relacionadas ao tubo de gastrostomia. Houve maior perda de peso no grupo MAG comparado ao grupo ENDO, com significância estatística (peso médio em gramas 115±131(desvio-padrão) e -83±128, respectivamente, p=0,04). O tempo de procedimento foi maior para o grupo MAG comparado ao grupo ENDO, com significância estatística (tempo médio em segundos 471±140 e 882±239, respectivamente, p=0,001). Conclusão: a gastrostomia percutânea magnética é tecnicamente factível, porém necessita de melhorias no dispositivo devido a complicações relacionadas ao tubo de gastrostomia. Comparado ao método tradicional endoscópico, a gastrostomia magnética apresentou maior tempo de procedimento e maior perda de peso. / In order to simplify a Percutaneus Endoscopic Gastrostomy (PEG) procedure and obviate the need of imaging methods, a Percutaneous Magneticallyguided Gastrostomy (PMG) has been conceived. OBJECTIVE to investigate preclinical application of a novel magnetic device for PMG through an experimental controlled trial compared to PEG. METHODS fourteen domestic pigs were assigned for ENDO group (undergoing PEG, 7 animals), and MAG group (undergoing PMG). All animals were euthanized 7 days after procedure. Aspects related to technical success, procedure duration and clinical outcome (weight changes, event/complication rate) were evaluated. These were statisctically evaluated using Mann-Whitney (non-parametric) and Fisher’s exact test. Values of p<0.05 were considered statistically significant. RESULTS technical success was achieved for all animals undergoing the procedures. Of these, 12 had a favorable clinical outcome. Two animals died in less than 24 hours (one from each group), not directly related to gastric access. There were 4 minor complications (4 of them for group MAG), and 3 of these were tube-related. Weight loss was statistically significantly higher for group MAG (mean weight in grams 115±131(standard-deviation) e - 83±128, respectively, p=0.04). The procedural time was statistically significant higher for group MAG compared to ENDO (mean time in seconds 471±140 e 882±239, respectively, p=0.001). CONCLUSION a magnetically-guided percutaneous gastrostomy without imaging is technically feasible, however a device improvement is needed because of tube-related complications. Compared to percutaneous endoscopic gastrostomy, the magnetically-guided percutaneous gastrostomy technique is more time-consuming and had more weight loss.

Made available in DSpace on 2014-07-29T15:26:20Z (GMT). No. of bitstreams: 1 TESE PAULO M DE O CAMPOLI 2010.pdf: 732383 bytes, checksum: bbbd9cc68b11ed56aba9a8b4bd0df28f (MD5) Previous issue date: 2010-12-16 / Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) currently represents the main alternative to ensure nutritional supply in patients with prolonged or permanent inability to swallow, and yet has a functional gastrointestinal tract. PEG performed with the Pull Technique is widely used because it is easy to perform and very safe, although it is associated with high infection rates. The Introducer Technique appears to be associated with a lower infection risk, although it requires fixation of the gastric wall to the abdominal wall (gastropexy), which makes the procedure difficult to perform. This study sought to describe and validate PEG performed with the Introducer Technique with the use of a new technical gastropexy variant, besides demonstrating its benefits in relation to risk of peristomal infection. A descriptive study of the safety and feasibility of a new technical gastropexy variant with a long curved needle was performed. We then compared the two gastropexy techniques in a before-and-after design. A randomized clinical trial comparing gastrostomy tubes constructed of different materials (latex vs. silicone) was also conducted. Finally, we performed a meta-analysis evaluating peristomal infection risk between the Introducer Technique and Pull Technique. The results of these four studies are presented in four separate papers. The first study showed that the new technical gastropexy variant that uses a long curved needle is safe and feasible. The second study showed that it is associated with a lower risk of infection compared with the gastropexy technique used previously. The third study found that the silicone tubes have greater durability than latex tubes. The final meta-analysis showed that PEG performed with the Pull Technique is associated with a greater risk of infection than the Introducer Technique. / Havendo incapacidade prolongada ou permanente de deglutir, na presença de via digestiva funcionante, a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) representa a principal alternativa para assegurar aporte nutricional. A GEP pela Técnica de Tração é muito utilizada por ser segura e de fácil execução, porém está associada a elevados índices de infecção periostomal. A GEP realizada pela Técnica de Punção parece estar associada a baixo risco de infecção, contudo requer uma fixação da parede gástrica à parede abdominal (gastropexia) o que torna o procedimento de difícil execução. O presente estudo tem por objetivo descrever e validar um procedimento de GEP pela Técnica de Punção, que envolve uma nova variante técnica de gastropexia, além de demonstrar seus benefícios em relação ao risco de infecção periostomal. Foi realizado um estudo descritivo da segurança e exequibilidade de uma nova variante técnica de gastropexia com agulha longa e curva. Em seguida foi realizado um estudo com delineamento do tipo antes-e-depois comparando duas técnicas de gastropexia. Foi feito também um ensaio clínico randomizado comparando tubos de gastrostomia de materiais diferentes (látex versus silicone). Ao final, foi realizada uma metanálise avaliando os riscos de infecção no sítio cirúrgico entre as Técnicas de Punção e de Tração. Os resultados dos quatro estudos realizados estão apresentados na formato de quatro artigos científicos. O primeiro estudo revelou que a nova técnica de gastropexia com agulha longa e curva é segura e exequível e o segundo estudo mostrou que esta nova técnica de gastropexia está associada a menor risco de infecção que a técnica de gastropexia usada anteriormente. No terceiro estudo foi observado que os tubos de silicone têm maior durabilidade que os tubos de látex e a metanálise demonstrou que a GEP pela Técnica de Puxar está associada a maior risco de infecção que a Técnica de Punção.

Contexto: A hemorragia digestiva alta (HDA) resulta em 200 a 300 mil internações por ano nos Estados Unidos, com uma mortalidade de 2,5% a 10%. A úlcera péptica representa a causa mais comum de HDA, correspondendo por um terço a metade de todos os casos. Apesar das melhorias na compreensão de sua etiologia, a incidência de sangramento da úlcera péptica, sua complicação mais comum, não se alterou nas últimas décadas. A terapia endoscópica para HDA pode reduzir drasticamente o risco de ressangramento ou sangramento contínuo, a necessidade de cirurgia de urgência, o número de unidades de concentrado de hemácias para transfusão, o tempo de internação hospitalar e a mortalidade. O tratamento endoscópico da úlcera hemorrágica já percorreu um longo caminho desde injeções de adrenalina e outras soluções, o uso da termocoagulação, até a aplicação de dispositivos mecânicos, como o clipe metálico e a ligadura elástica. Objetivo: Permanece por esclarecer qual é a modalidade endoscópica (ou combinação de modalidades) que apresenta os melhores resultados no tratamento da hemorragia digestiva decorrente da úlcera péptica. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática é comparar as diferentes modalidades de tratamento endoscópico da HDA decorrente da úlcera péptica, utilizando ensaios clínicos randomizados. Fontes de dados: Os estudos foram identificados através de pesquisa em bases de dados eletrônicas e listas de referência de artigos. As bases de dados pesquisadas foram Medline, Embase, Cochrane, LILACS, Dare e CINAHL. Critérios de elegibilidade de estudo, participantes e intervenções: Os estudos selecionados foram os ensaios clínicos randomizados comparando as diferentes modalidades endoscópicas para o tratamento de pacientes com hemorragia digestiva alta causada por úlcera péptica. Os estudos incluídos avaliaram técnicas endoscópicas contemporâneas de hemostasia: terapia de injeção endoscópica (todas as soluções, simples ou múltiplas), termocoagulação (heater probe, coagulação com plasma de argônio, coagulação com micro-ondas, eletrocoagulação monopolar, bipolar e multipolar), aplicação de clipes metálicos e tratamento combinado. Os desfechos avaliados foram as taxas de hemostasia inicial, ressangramento, cirurgia de urgência e de mortalidade. Avaliação de vieses: Ao nível de cada estudo, os revisores determinaram a adequação da randomização e da alocação; cegamento de pacientes, profissionais de saúde, coletores de dados e avaliadores de resultados; bem como o relato e a extensão das perdas de seguimento. Também foi avaliado se as técnicas de hemostasia endoscópica foram devidamente descritas e, se os desfechos foram adequadamente definidos em cada estudo. A análise de sensibilidade foi realizada quando a heterogeneidade (I2) foi superior a 50% e uma nova meta-análise foi calculada excluindo o(s) estudo(s) discrepante(s). Uma análise adicional foi realizada em cada comparação, incluindo apenas os ensaios de qualidade metodológica mais elevada. Resultados principais: Um total de 28 ensaios clínicos randomizados (envolvendo 2988 pacientes) foram avaliados nesta revisão, eles foram divididos em sete grupos de comparação de acordo com as modalidades estudadas em cada estudo. A terapia de injeção endoscópica como modalidade única foi inferior à sua combinação com o clipe metálico e com a termocoagulação na avaliação de taxa de ressangramento (diferença dos riscos [DR] = -0,10, intervalo de confiança de 95% [IC95%] = -0,18 a -0,03 e [DR] = -0,08, [IC95%] = -0,14 a -0,02, respectivamente) e na necessidade de cirurgia de urgência ([DR] = -0,11, [IC95%] = -0,18 a -0,04 e [DR] = -0,06, [IC95%] = -0,12 para -0,00, respectivamente). A aplicação de clipes metálicos foi superior à terapia de injeção endoscópica na avaliação da taxa de ressangramento ([DR] = -0,13, [IC95%] = -0,19 para -0,08), e os resultados da comparação entre a aplicação de clipes metálicos como monoterapia e a sua combinação com a terapia de injeção endoscópica não apresentaram diferenças estatísticas. A comparação entre o clipe metálico e a termocoagulação encontrou uma considerável heterogeneidade entre as intervenções utilizadas em cada estudo e nos resultados encontrados das meta-análises. A comparação da termocoagulação com a terapia de injeção endoscópica não evidenciou qualquer diferença estatística entre as modalidades, e a combinação delas é superior à técnica de termocoagulação sozinha ao avaliar a taxa de ressangramento ([DR] = -0,11, [IC95%] = -0,21 para - 0,02). Conclusões: A terapia de injeção endoscópica não deve ser empregada isoladamente. A aplicação de clipes metálicos é superior à terapia de injeção endoscópica, e a associação da injeção endoscópica não melhora a eficácia hemostática do uso isolado do clipe metálico. Como modalidade única, uma técnica de termocoagulação tem uma eficácia hemostática semelhante à terapia de injeção endoscópica, e estas modalidades combinadas parecem ser superiores à técnica de termocoagulação sozinha. Portanto, recomendamos a aplicação de clipes metálicos ou o uso combinado de uma terapia de injeção endoscópica com um método de termocoagulação para o tratamento de pacientes com hemorragia digestiva alta por úlcera péptica / Background: Upper Gastrointestinal bleeding (UGIB) results in 200,00 to 300,000 hospital admissions annually in the United States, with a mortality of 2,5% to 10%. Peptic ulcer disease represents the most common cause of UGIB, accounting for a third to a half of all episodes. Despite improvements in the understanding of its etiology, the incidence of bleeding from peptic ulcer disease, the most common complication, has not changed. Endoscopic therapy for active UGIB can dramatically reduce the risk of rebleeding or continued bleeding, the need for surgery, the number of units of packed erythrocytes required for transfusion, the length of hospital stay and mortality. Endoscopic treatment for ulcer bleeding has come a long way from injections of epinephrine and other solutions, the use of thermocoagulation, to the application of mechanical devices such as hemoclips and banding ligator. Objective: It remains unclear which is the endoscopic modality (or combination of modalities) that presents the best results in the treatment of peptic ulcer bleeding. Therefore, the objective of this systematic review is to compare the different modalities of endoscopic hemostatic therapy, using randomized clinical trials. Data sources: Studies were identified by searching electronic databases and scanning reference lists of articles. The searched databases were Medline, Embase, Cochrane, LILACS, DARE and CINAHL. Study eligibility criteria, participants and interventions: The studies selected were the randomized clinical trials comparing different endoscopic modalities for the treatment of patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding caused by peptic ulcer disease. The included trials assessed contemporary endoscopic hemostatic techniques: endoscopic injection therapy (all injectates, single or multiple), thermal coagulation (heater probe, argon plasma and microwave coagulation, monopolar, bipolar and multipolar electrocoagulations), hemoclip placement and combination treatment. The outcomes measured were the rates of initial hemostasis, rebleeding, emergency surgery and overall mortality. Risk of bias assessment: At the study level, the reviewers determined the adequacy of randomization and concealment of allocation; blinding of patients, of health care providers, of data collectors, and of outcome assessors; and the correct report and extent of loss to follow-up. It was also evaluated whether the endoscopic hemostatic techniques were properly described and if the outcomes were appropriately defined in each study. A sensitivity analysis was held when the heterogeneity (I2) was over 50% and a new meta-analysis was calculated excluding the outlier(s). An additional analysis was made at each comparison, including only the higher methodological quality trials. Main results: A total of 28 trials, involving 2988 patients were evaluated in this review, they were divided into seven comparison groups according to the modalities studied in each trial. Injection Therapy as single modality was inferior to its combination with Hemoclip and with Thermal Coagulation Therapy when evaluating rebleeding rate (risk difference [RD] = -0.10, 95% confidence interval [95%CI] = -0.18 to -0.03 and [RD] = -0.08, [95%CI] = -0.14 to -0.02, respectively) and need for emergency surgery ([RD] = -0.11, [95%CI] = -0.18 to -0.04 and [RD] = -0.06, [95%CI] = -0.12 to -0.00, respectively). Hemoclip was superior to Injection Therapy in the evaluation of rebleeding rate ([RD] = -0.13, [95%CI] = -0.19 to -0.08), and the results of the comparison between Hemoclip alone versus its combination with Injection Therapy did not present any statistical differences. The comparison between Hemoclip and Thermal Coagulation encountered a considerable heterogeneity between the trials in the interventions used and in the results found. The comparison of Thermal Coagulation versus Injection Therapy did not evidence any statistical difference between the modalities, and the combination of these is superior to the Thermal Coagulation alone when evaluating rebleeding rate ([RD] = -0.11, [95%CI] = -0.21 to -0.02. Conclusions: Injection therapy should not be used as single modality. The application of Hemoclip is superior to injection therapy, and the combined application of an injectate does not improve the hemostatic efficacy of the use of Hemoclip alone. As single modality, a thermal coagulation technique has a similar hemostatic efficacy as injection therapy, and these combined modalities appear to be superior to thermal coagulation technique alone. Therefore, we recommend the application of Hemoclips or the combined use of an Injection Therapy with a Thermal Coagulation method for the treatment of patients presenting with acute peptic ulcer bleeding

A retrospective chart review was conducted on pediatric patients at the Intermountain Cystic Fibrosis Center who had a percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) placed between 1993 and 1999. Height velocity improved significantly in the group of patients with a PEG placed; however, pulmonary function declined more significantly over time. Questionnaires regarding attitude toward PEG placement were sent to patients enrolled in accredited cystic fibrosis centers in the mountain west region and to their parents. The overall response rate was 54.25% for the PEG questionnaire and 24% for the non-PEG questionnaire. Ninety-six percent of the patients with a PEG reported that weight was a problem at time of placement, and 91% reported weight gain after PEG ill placement. Sixty-four percent of the patients with a PEG reported that they would have a PEG placed if they made the decision again. Of the patients without a PEG, 60.7% thought a PEG looked bad, and 59.2% would be embarrassed to have a PEG. Forty-nine percent of patients without a PEG expressed a lack of knowledge of the pros and cons of PEG placement and 35.4% had no opinion about their knowledge of PEGs. PEG placement can be beneficial in improving nutritional status. Optimal time for PEG placement may be earlier rather than after pulmonary function has declined. People with a PEG have felt positive toward placement, and those without a PEG seem to lack knowledge about the pros and cons of PEG placement.