京都大学 / 0048 / 新制・課程博士 / 博士(医学) / 甲第18131号 / 医博第3851号 / 新制||医||1001(附属図書館) / 30989 / 京都大学大学院医学研究科医学専攻 / (主査)教授 千葉 勉, 教授 坂井 義治, 教授 羽賀 博典 / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Medical Science / Kyoto University / DFAM

INTRODUÇÃO: O adenocarcinoma gástrico precoce (AGP) atinge até a camada submucosa em profundidade, independentemente da presença de metástases linfonodais (MLF). Tumores mucosos, bem diferenciados, menores que 20 mm e sem ulceração são candidatos à ressecção endoscópica (RE) por mucosectomia com taxas de MLF praticamente nulas. Com o advento da técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD) e após observar ausência de MLF em grande série de pacientes no Japão, foi sugerido que os critérios clássicos pudessem ser expandidos, evitando a gastrectomia em alguns pacientes. Em países ocidentais autores e sociedades têm visto com restrição a ESD para critérios expandidos devido à observação de MLF em alguns subgrupos. A análise crítica e validação dos critérios expandidos de RE para tratamento do AGP em coorte brasileira poderá indicar os pacientes com menor risco de metástases linfonodais nesta população, de modo a individualizar o tratamento com excelência e qualidade de vida. OBJETIVO: Avaliar a presença MLF em produtos de gastrectomia com linfadenectomia de pacientes elegíveis à ressecção endoscópica seguindo os critérios clássicos e expandidos. MÉTODO: Inclusão de pacientes com AGP submetidos a tratamento cirúrgico com dissecção linfonodal. Estadiamento linfonodal e avaliação de características clínicas, macroscópicas e histopatológicas segundo critérios de RE. RESULTADOS: Foram incluídos 389 espécimens cirúrgicos de gastrectomia, dentre os quais 135 cumpriam critérios para ressecção endoscópica. Nenhum dos 31 pacientes com critérios clássicos apresentou MLF (N = 31; 0% IC95% 0 - 13,4%). Dos 104 com critérios expandidos, 3 apresentaram MLF (N = 104; 2,9% IC95% 0,7 - 8,6%), todos pertencentes ao grupo de tumores indiferenciados sem ulceração e menores que 20 mm. Dos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico houve 50 MLF positivos (N = 254; 19,7% IC95% 15,3 - 25,1%). CONCLUSÃO: Existe risco mínimo de metástases linfonodais quando adotados os critérios expandidos de RE. Este risco é praticamente nulo para os critérios clássicos e quando se exclui o tumor indiferenciado do critério expandido / INTRODUCTION: Early gastric cancer (EGC) is known to present low rate of lymph nodal metastasis (LNM). Gastrectomy with D2 lymphadenectomy is usually curative for EGC. Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a well-accepted treatment modality for lesions that meet the classic criteria, a well-differentiated adenocarcinoma measuring less than 20 mm size and without ulceration. Expanded criteria for ESD have been recently proposed, based on null LNM rate from large gastrectomies series coming from Japan. The expanded criteria for ESD are as follows: intramucosal non-ulcerative well-differentiated tumor > 20 mm, intramucosal ulc mo <= 30 mm, intramucosal non-ulcera mo <= 20 mm, or superficially submucosal ( m1) mo <= 30 mm. There is some resistance to adoption of the expanded criteria, since patients with positive LNM have already been reported in western centers. OBJECTIVE: Evaluate LNM staging in patients who met the expanded endoscopic treatment criteria for ESD. METHOD: Evaluation of gastrectomy specimens including LNM staging of patients submitted to gastrectomy for EGC in a 39-year retrospective cohort. A senior pathologist reviewed the histology slides. RESULTS: A total of 389 surgical specimens were included, of whose 135 met criteria for endoscopic resection. None of the 31 patients with classic criteria had LNM. Of the 104 patients with expanded criteria, 3 had LNM (n = 104, 2.9% CI 95% 0.7 - 8.6%), all of them with undifferentiated tumors without ulceration and less than 20 mm. In the patients with surgical criteria there were 50 LNM positive (n = 254; 19.7% CI 95% 15.3 - 25.1%). CONCLUSION: There is minimal risk of LNM in EGC when expanded criteria for ESD are met. This risk is practically nil for the classic criteria and when the undifferentiated tumor is excluded of the expanded criteria. Refinement of the expanded criteria for the risk of LNM may be desirable. Meanwhile the decision to complement the endoscopic treatment with LNM dissection or D2 gastrectomy will have to take into consideration the individual risk of perioperative morbidity and mortality

INTRODUÇÃO: O adenocarcinoma gástrico precoce (AGP) atinge até a camada submucosa em profundidade, independentemente da presença de metástases linfonodais (MLF). Tumores mucosos, bem diferenciados, menores que 20 mm e sem ulceração são candidatos à ressecção endoscópica (RE) por mucosectomia com taxas de MLF praticamente nulas. Com o advento da técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD) e após observar ausência de MLF em grande série de pacientes no Japão, foi sugerido que os critérios clássicos pudessem ser expandidos, evitando a gastrectomia em alguns pacientes. Em países ocidentais autores e sociedades têm visto com restrição a ESD para critérios expandidos devido à observação de MLF em alguns subgrupos. A análise crítica e validação dos critérios expandidos de RE para tratamento do AGP em coorte brasileira poderá indicar os pacientes com menor risco de metástases linfonodais nesta população, de modo a individualizar o tratamento com excelência e qualidade de vida. OBJETIVO: Avaliar a presença MLF em produtos de gastrectomia com linfadenectomia de pacientes elegíveis à ressecção endoscópica seguindo os critérios clássicos e expandidos. MÉTODO: Inclusão de pacientes com AGP submetidos a tratamento cirúrgico com dissecção linfonodal. Estadiamento linfonodal e avaliação de características clínicas, macroscópicas e histopatológicas segundo critérios de RE. RESULTADOS: Foram incluídos 389 espécimens cirúrgicos de gastrectomia, dentre os quais 135 cumpriam critérios para ressecção endoscópica. Nenhum dos 31 pacientes com critérios clássicos apresentou MLF (N = 31; 0% IC95% 0 - 13,4%). Dos 104 com critérios expandidos, 3 apresentaram MLF (N = 104; 2,9% IC95% 0,7 - 8,6%), todos pertencentes ao grupo de tumores indiferenciados sem ulceração e menores que 20 mm. Dos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico houve 50 MLF positivos (N = 254; 19,7% IC95% 15,3 - 25,1%). CONCLUSÃO: Existe risco mínimo de metástases linfonodais quando adotados os critérios expandidos de RE. Este risco é praticamente nulo para os critérios clássicos e quando se exclui o tumor indiferenciado do critério expandido / INTRODUCTION: Early gastric cancer (EGC) is known to present low rate of lymph nodal metastasis (LNM). Gastrectomy with D2 lymphadenectomy is usually curative for EGC. Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a well-accepted treatment modality for lesions that meet the classic criteria, a well-differentiated adenocarcinoma measuring less than 20 mm size and without ulceration. Expanded criteria for ESD have been recently proposed, based on null LNM rate from large gastrectomies series coming from Japan. The expanded criteria for ESD are as follows: intramucosal non-ulcerative well-differentiated tumor > 20 mm, intramucosal ulc mo <= 30 mm, intramucosal non-ulcera mo <= 20 mm, or superficially submucosal ( m1) mo <= 30 mm. There is some resistance to adoption of the expanded criteria, since patients with positive LNM have already been reported in western centers. OBJECTIVE: Evaluate LNM staging in patients who met the expanded endoscopic treatment criteria for ESD. METHOD: Evaluation of gastrectomy specimens including LNM staging of patients submitted to gastrectomy for EGC in a 39-year retrospective cohort. A senior pathologist reviewed the histology slides. RESULTS: A total of 389 surgical specimens were included, of whose 135 met criteria for endoscopic resection. None of the 31 patients with classic criteria had LNM. Of the 104 patients with expanded criteria, 3 had LNM (n = 104, 2.9% CI 95% 0.7 - 8.6%), all of them with undifferentiated tumors without ulceration and less than 20 mm. In the patients with surgical criteria there were 50 LNM positive (n = 254; 19.7% CI 95% 15.3 - 25.1%). CONCLUSION: There is minimal risk of LNM in EGC when expanded criteria for ESD are met. This risk is practically nil for the classic criteria and when the undifferentiated tumor is excluded of the expanded criteria. Refinement of the expanded criteria for the risk of LNM may be desirable. Meanwhile the decision to complement the endoscopic treatment with LNM dissection or D2 gastrectomy will have to take into consideration the individual risk of perioperative morbidity and mortality

INTRODUÇÃO: O câncer colorretal (CCR) é doença de grande importância, com elevada incidência e mortalidade. Restrito às camadas mucosa e submucosa, é denominado CCR precoce, sendo passível de tratamento endoscópico curativo na ausência de fatores de risco para metástases linfonodais. Entretanto, as técnicas para tal não são universalmente disponíveis, e muitos destes pacientes são tratados por ressecções cirúrgicas. OBJETIVO: Buscar estudos com os resultados do tratamento cirúrgico e endoscópico do CCR precoce e compará-los por meio de metanálise. MÉTODOS: Foi efetuada busca nas bases MEDLINE, EMBASE, LILACS, CENTRAL COCHRANE e EBSCO por estudos comparativos que incluíram pacientes com CCR precoce, submetidos a tratamento endoscópico ou cirúrgico. Dados de mortalidade, recidiva a longo prazo, taxas de ressecção em bloco e ressecção curativa, tempo de procedimento, taxas de complicações e complicações graves foram extraídos. Viés foi individualmente avaliado pela escala de Newcastle-Ottawa. Foram efetuados cálculos do risco absoluto (RA), seu aumento (ARA) ou redução (RAA), e dos números necessários para causar dano (NNH) ou tratar (NNT), com intervalo de confiança (IC) de 95% para significância estatística. Para metanálise dos dados, foi utilizado o programa RevMan 5, com uso do teste de Mantel-Haenszel para calcular um IC de 95%, e expressão dos resultados em gráficos de forest e funnel plot. A consistência entre os estudos foi relatada por I2. RESULTADOS: Foram encontradas 12.905 entradas via PUBMED e 12.818 via outras bases. Após remoção de duplicatas e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, restaram quatro estudos de coorte retrospectiva. Não foi observada diferença para mortalidade (339 pacientes) ou recorrência a longo prazo (577 pacientes). Foi observada superioridade do tratamento cirúrgico em 11% (-0,11 [IC 95% -0,14; -0,09, P < 0,05]) para taxa de ressecção em bloco (1.085 pacientes), e em 11% (-0,11 [IC 95% -0,21; -0,02, P < 0,05]) para taxa de ressecção curativa (1.112 pacientes). O tratamento endoscópico demonstrou superioridade de 7% (-0,07 [IC 95% -0,10; -0,03]) para taxa de complicações (1.085 pacientes), de 8% (-0,08 [IC 95% -0,15; -0,01]) para complicações graves (827 pacientes), e de 130 minutos (-130,34 [IC 95% -190,5; -70,17, P < 0,05) para tempo de procedimento (827 pacientes). CONCLUSÃO: Conforme os dados disponíveis na literatura, o tratamento do CCR precoce apresenta melhores resultados pela técnica cirúrgica quanto às taxas de ressecção em bloco e curativa, e menos complicações e menor tempo de procedimento pela técnica endoscópica. Não há diferença quanto às taxas de mortalidade e recidiva a longo prazo / INTRODUCTION: Colorectal cancer (CRC) represents an important disease, with high incidence and mortality. When restricted to the mucosa and submucosa it is called early CRC, with curative endoscopic treatment in the absence of histopathological conditions associated with high risk of linfonodal metastasis. However, such treatment techniques are not widely available, and many of these patients undergo surgical resection. OBJECTIVES: To search for studies of endoscopic and surgical treatment modalities for early CRC, and compare these results through meta-analysis. METHODS: MEDLINE, EMBASE, LILACS, CENTRAL COCHRANE, and EBSCO databases were searched for comparative studies, which included early CRC patients subjected to surgical or endoscopic treatments. Data regarding mortality, recurrence, en bloc resection rate, curative resection rate, procedure time, complications rate, and severe complications rate were extracted. Study bias was evaluated using the Newcastle-Ottawa score. Absolute Risk (AR), AR reduction (ARR), AR increase (ARI), and the number necessary to treat (NNT) or to harm (NNH) were computed, using a 95% confidence interval (CI) as statistically significant. RevMan 5 software was used for meta-analysis, applying Mantel-Haenszel tests to achieve a 95% CI; results were represented by forest and funnel plots. Consistency among studies was reported via I2. RESULTS: 12,905 entries were found via PUBMED, and 12,818 via other databases. After removal of duplicates and observation of inclusion and exclusion criteria, 4 retrospective cohort studies were considered for analysis. No differences in mortality (339 patients) and long-term recurrence (577) were observed between the two groups. Surgical treatment had higher rates of en bloc resection (-0.11 [95% CI -0.14, -0.09, P < 0.05] - 1,085 patients) and curative resection (-0.11 [IC 95% CI -0.21, - 0.02, P < 0.05] - 1,112 patients) when compared to endoscopic treatment. Endoscopic treatment had lower total complication rate (0.07 [IC 95% -0.10; - 0.03] - 1,085 patients), lower severe complication rate (-0.08 [IC 95% -0.15; - 0.01] - 827 patients), and shorter procedure time than the surgical treatment (-130.34 min [IC 95% -190.5; -70.17, P < 0.05] - 827 patients). CONCLUSION: According to available data, surgical treatment of early CRC yields better results regarding en bloc resection and curative resection rates; endoscopic treatment of early CRC results in lower complication rate and shorter procedure time. There are no differences in mortality and long-term recurrence rates

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