Made available in DSpace on 2014-06-12T16:31:51Z (GMT). No. of bitstreams: 2 arquivo6495_1.pdf: 4601422 bytes, checksum: 0b63d3f6485753b5421d45c548f839ea (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2011 / Universidade Federal de Pernambuco / Este trabalho discorre como, onde e quando as falhas ergonômicas detectadas como resultado das análises dos registros, extraídos dos relatórios divulgados pelas mais conceituadas entidades oficiais de investigação e prevenção de acidentes na aviação como NTSB, FAA, CENIPA, entre outros. Falhas estas que podem ter sido causalidades totais, efetivas ou contributivas de acidentes e incidentes aéreos. Trata-se de levantamentos que trouxeram informações ergonômicas até agora pouco discutidas nas ocorrências de acidentes aéreos. Acidentes originados por fatores correlacionados à área de manutenção e também a discussão de alternativas que podem reduzir este fator contributivo. Esta dissertação identifica fatores ergonômicos que contribuem para a causa de incidentes ou acidentes, algumas vezes desastrosos, envolvendo perdas materiais e humanas. Foram analisados principalmente os erros que aconteceram de forma isolada e naqueles cujas combinações levaram a ocorrência dos acidentes. Muitas destas combinações ocorreram significamente e encadeado com outras causalidades isoladas. Este estudo resulta em dados sobre a falta de planejamento na execução da tarefa, aos problemas administrativos que acabam repercutindo em consequências não programadas, que tem suas origens por exemplo, na falta de capacitação e pontual dos mecânicos que estão atuando neste importante pilar da segurança de aeronaves

Made available in DSpace on 2014-06-12T16:30:54Z (GMT). No. of bitstreams: 2 arquivo4394_1.pdf: 7291661 bytes, checksum: f7881763f7e86a6f807dbb43f740737a (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2006 / Os registros oficiais de acidentes, sempre apontam para o humano como culpado ou como fator contribuinte nos acidentes numa proporção próxima a oitenta por cento. Deve-se considerar que o piloto recebe um artefato que iniciou seu projeto de fabricação alguns anos antes de ser entregue a este profissional. Ele agora é o responsável por mantê-la no ar, com segurança, que pesa 50.000 quilos ou mais e que transporta, cinco toneladas de combustível altamente inflamável e cerca de duzentos passageiros a bordo. Este máquina complexa depende das perfeitas condições de funcionamento. Mas o ser humano é falível e a história da aviação mostra que estes equipamentos apresentam defeitos e ainda continuarão apresentando problemas. Porém, inserido neste caminho para a busca da perfeição técnica e operacional da aeronave, está invariavelmente o piloto, que no final, é quem está sempre dentro do artefato quando este se acidenta e paga o mais alto preço, que, muitas vezes, é a própria vida. Os erros dos pilotos certamente ocorrem, mas é preciso analisar suas origens que se devem também, às falhas de projeto, aos erros de manutenção, à falta de capacitação, que freqüentemente lhe foi negada, a turnos de trabalho mal planejados onde foi negligenciado o seu ciclo circadiano, à má comunicação das torres de controle, às informações erradas ou desatualizadas de cartas de navegação, aos erros de outros pilotos, a suas próprias falhas e a outros condicionantes. Foi feito um estudo crítico nos registros oficiais dos acidentes com aeronaves através da releitura de uma amostra selecionada disponibilizada por órgãos nacionais e internacionais de controle e prevenção de acidentes, preservando e não contestando seus diagnósticos. Foi realizado um correlacionamento dos condicionantes, prospectando indícios de origens cognitivas e outros fatores ergonômicos que podem ter contribuído com as causalidades. Para isto foi desenvolvido um sistema em computador para implantar um banco de dados de acidentes aeronáuticos com informações extraídas destes registros, que permitiu o tratamento de um grande número de variáveis. Uma ampla análise através de listas e mapas estatísticos gerados por este sistema apontou para a possibilidade da participação de uma contribuição de erros de origem cognitiva em cerca de 42% dos acidentes na amostra analisada. Por fim, são indicadas as recomendações sobre treinamento e comunicação, novos sistemas de proteção de fogo, referenciais para classificação de erros pelos órgãos encarregados de investigação de acidentes aéreos, perfil do pessoal encarregado de investigação de acidentes e critérios de homologação de aeronaves de treinamento básico. Encerramos com as conclusões sobre a culpabilidade e a incapacitação dos pilotos, vôos noturnos ou sem visibilidade, erros devido à desinformação e sobre a avaliação da dinâmica de vôo das aeronaves como um componente integrante do processo de homologação

Submitted by Fernanda Rodrigues de Lima (fernanda.rlima@ufpe.br) on 2018-07-10T21:45:06Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 811 bytes, checksum: e39d27027a6cc9cb039ad269a5db8e34 (MD5) DISSERTAÇÃO Andréa Patrícia Castro Leite.pdf: 1160947 bytes, checksum: 3051715ef965f15bb7282615c41586b0 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-07-10T21:45:06Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 811 bytes, checksum: e39d27027a6cc9cb039ad269a5db8e34 (MD5) DISSERTAÇÃO Andréa Patrícia Castro Leite.pdf: 1160947 bytes, checksum: 3051715ef965f15bb7282615c41586b0 (MD5) Previous issue date: 2016-02-22 / CNPQ / Esta dissertação tem como foco explorar o uso de um modelo de manutenção, para tornar apropriado seu uso para um sistema de prontidão em ferrovias. Existem vários componentes de prontidão, neste trabalho, o modelo de manutenção é ajustado para os aparelhos de mudança de vias (AMV’s), que são utilizados em ferrovias. O estudo tem como objetivo avaliar como o desempenho deste sistema pode ser afetado por erros humanos. Erros humanos incorrem em ações executadas erroneamente, por exemplo: parte reparada errada, reparar parcialmente uma peça defeituosa, de modo a não a retirar da condição defeituosa, não perceber que um dispositivo está em estado defeituoso e acusar um estado de defeito quando o dispositivo está bom. Essas ações podem ser consequências da falta de treinamento do inspetor ou falta de experiência em uma atividade. Neste trabalho serão considerados, dentro do universo dos possíveis erros humanos, os erros de julgamento e os erros de instalação. Com a exploração e o entendimento do modelo dentro das particularidades no contexto do AMV, será analisado na aplicação numérica o comportamento das variáveis propostas à pesquisa e por fim, observar como possíveis erros humanos podem afetar o sistema de prontidão em termos de custos, disponibilidade e nas possíveis causas de acidentes. / This dissertation focuses on exploring the use of a maintenance model to make its use appropriate for a railway readiness system. There are several components of readiness, in this work, the maintenance model is adjusted for the changeover devices (AMV's), which are used in railways. The study aims to evaluate how the performance of this system can be affected by human errors. Human errors are incurred in wrongly performed actions, for example: wrong repaired part, partially repairing a defective part, so as not to remove it from the defective condition, not to notice that a device is in a defective state and to acknowledge a defect state when the device is good. These actions may be consequences of lack of training of the inspector or lack of experience in an activity. In this work will be considered, within the universe of possible human errors, errors of judgment and errors of installation. With the exploration and understanding of the model within the particularities in the AMV context, the behavior of the variables proposed for the research will be analyzed in numerical application and, finally, to observe how possible human errors can affect the system of readiness in terms of costs, availability and possible causes of accidents.

Neste trabalho foram obtidas estimativas das Probabilidades de Erro Humano (PEH) das ações dos operadores do Reator de Pesquisa IEA-R1 do IPEN, em resposta a uma hipótese de situação de emergência, e realizada uma avaliação dos Fatores Influenciadores do Desempenho Humano (PSF) potencialmente influentes naquelas ações. A avaliação dos PSF foi realizada com a finalidade de classificá-los de acordo com o seu nível de influência nas ações e de determinar o estado atual destes PSF na instalação. Tanto a obtenção das PEH, como também a avaliação dos PSF, foram realizadas por meio do processo de Avaliação por Especialistas, através de entrevistas e questionários. O grupo especialista foi composto a partir dos próprios operadores do Reator IEA-R1. A representação do conhecimento dos especialistas em expressões lingüísticas e a geração de valores que representam o consenso das avaliações do grupo especialista deram-se pelo emprego da Lógica Fuzzy e da Teoria dos Conjuntos Fuzzy. Os valores obtidos para as PEH foram comparados com dados utilizados pela literatura afim e se mostraram satisfatórios para ações similares, corroborando a metodologia proposta como uma boa alternativa a ser empregada em métodos de Análises de Confiabilidade Humana (ACH). / This work obtains Human Error Probability (HEP) estimates from operator\'s actions in response to emergency situations a hypothesis on Research Reactor IEA-R1 from IPEN. It was also obtained a Performance Shaping Factors (PSF) evaluation in order to classify them according to their influence level onto the operator\'s actions and to determine these PSF actual states over the plant. Both HEP estimation and PSF evaluation were done based on Specialists Evaluation using interviews and questionnaires. Specialists group was composed from selected IEA-R1 operators. Specialist\'s knowledge representation into linguistic variables and group evaluation values were obtained through Fuzzy Logic and Fuzzy Set Theory. HEP obtained values show good agreement with literature published data corroborating the proposed methodology as a good alternative to be used on Human Reliability Analysis (HRA).

Neste trabalho foram obtidas estimativas das Probabilidades de Erro Humano (PEH) das ações dos operadores do Reator de Pesquisa IEA-R1 do IPEN, em resposta a uma hipótese de situação de emergência, e realizada uma avaliação dos Fatores Influenciadores do Desempenho Humano (PSF) potencialmente influentes naquelas ações. A avaliação dos PSF foi realizada com a finalidade de classificá-los de acordo com o seu nível de influência nas ações e de determinar o estado atual destes PSF na instalação. Tanto a obtenção das PEH, como também a avaliação dos PSF, foram realizadas por meio do processo de Avaliação por Especialistas, através de entrevistas e questionários. O grupo especialista foi composto a partir dos próprios operadores do Reator IEA-R1. A representação do conhecimento dos especialistas em expressões lingüísticas e a geração de valores que representam o consenso das avaliações do grupo especialista deram-se pelo emprego da Lógica Fuzzy e da Teoria dos Conjuntos Fuzzy. Os valores obtidos para as PEH foram comparados com dados utilizados pela literatura afim e se mostraram satisfatórios para ações similares, corroborando a metodologia proposta como uma boa alternativa a ser empregada em métodos de Análises de Confiabilidade Humana (ACH). / This work obtains Human Error Probability (HEP) estimates from operator\'s actions in response to emergency situations a hypothesis on Research Reactor IEA-R1 from IPEN. It was also obtained a Performance Shaping Factors (PSF) evaluation in order to classify them according to their influence level onto the operator\'s actions and to determine these PSF actual states over the plant. Both HEP estimation and PSF evaluation were done based on Specialists Evaluation using interviews and questionnaires. Specialists group was composed from selected IEA-R1 operators. Specialist\'s knowledge representation into linguistic variables and group evaluation values were obtained through Fuzzy Logic and Fuzzy Set Theory. HEP obtained values show good agreement with literature published data corroborating the proposed methodology as a good alternative to be used on Human Reliability Analysis (HRA).

[pt] Os modelos para a melhoria da qualidade de operações logísticas são fundamentados na tríade processo-pessoas-tecnologia. Este trabalho busca a relação entre dois desses pilares da qualidade: o processo e o ser humano. Ele avalia como os modelos de gestão consideram o ser humano e caracteriza a inserção de falhas como erros humanos cometidos no processo. Fatores humanos condicionantes do desempenho são identificados e, com base em pesquisa de campo cujo objetivo é explorar a realidade de operações logísticas, analisam-se os fatores humanos que podem afetar a qualidade do processo, principalmente no que diz respeito às características de funcionalidade e confiabilidade. / [en] Os modelos para a melhoria da qualidade de operações logísticas são fundamentados na tríade processo-pessoas-tecnologia. Este trabalho busca a relação entre dois desses pilares da qualidade: o processo e o ser humano. Ele avalia como os modelos de gestão consideram o ser humano e caracteriza a inserção de falhas como erros humanos cometidos no processo. Fatores humanos condicionantes do desempenho são identificados e, com base em pesquisa de campo cujo objetivo é explorar a realidade de operações logísticas, analisam-se os fatores humanos que podem afetar a qualidade do processo, principalmente no que diz respeito às características de funcionalidade e confiabilidade.

Este trabalho apresenta uma proposta de modelo de análise de risco para embarcações, incorporando em sua formulação a influência das interações entre os sistemas de alarmes e os fatores humanos e organizacionais presentes a bordo. De acordo com estatísticas de sociedades classificadoras, o homem é o maior responsável por acidentes marítimos, e, desta forma, é um dos principais componentes da segurança de uma embarcação. A relevância do elemento humano se dá pelo fato de que ações e decisões humanas estão relacionadas tanto à causa, quanto à prevenção de acidentes. O sistema de alarmes é um equipamento de segurança obrigatório, e com direta participação na dinâmica de um acidente, fornecendo informação para a tomada de decisão das ações por parte da tripulação na resolução do problema. O estudo da interação entre este equipamento e o elemento humano a bordo permite a gestores e armadores elaborar diretrizes para investimentos em sistemas de segurança e políticas que influenciam o desempenho humano, e, portanto, a segurança a bordo. O modelo proposto, inspirado em relatório de acidentes marítimos, tem como ponto de partida uma estrutura sequencial do acidente e leva em consideração uma sucessão usual e simplificada dos eventos ocorridos, iniciando a partir de uma falha no sistema físico. O elemento humano, então, é incorporado à análise de risco através das técnicas de análise de confiabilidade humana, as quais têm como princípio a visão do homem como mais um componente do sistema, ou o liveware interagindo com software e hardware. Sob este ponto de vista, uma abordagem sócio-técnica é aplicada, ou seja, considera-se que um navio é composto não apenas de sua estrutura e máquinas, mas também de toda a tripulação. Com o objetivo de exemplificar passos e hipóteses de uma aplicação do modelo proposto, é apresentada a aplicação ao caso do acidente da embarcação Maersk Doha, ocorrido em outubro de 2006 nos Estados Unidos, cujo relatório de investigação do acidente é de acesso público via Internet, no site da Marine Accident Investigation Branch MAIB. / This work presents a risk analysis model for ships, focusing on the scenarios where the crew interacts with the alarm and monitoring system. According to statistics of classification societies, humans are largely responsible for accidents on board and, therefore, are considered a major component of the safety of vessels. The relevance of the human element is given by the fact that human decisions and actions are related to the cause of accidents, either being the direct causative factor of failure or influencing the probability of failure, and the prevention of accidents or mitigation of the consequences. The alarm system is a mandatory component of certified vessels, with direct participation in an accident. It supplies information for the decision making process of the crew, considering their actions to recover the system. The study of the interactions between this automation equipment and the human element on board provides guidelines to managers and owners to invest in proper security systems and policies that influence human behavior, and therefore the safety on board. The model, inspired in accident reports, has as starting point a sequential structure of the accident, and takes into account a typical and simplified sequence of events, starting from a failure in the physical system. The human element is incorporated into the risk analysis through techniques of human reliability analysis, which place man as another component of the system, or the \"liveware\" interacting with software and hardware. From this point of view, a socio-technical approach is applied, considering that a ship is composed of not only its structure and machinery, but also of the entire crew. In order to illustrate the steps and assumptions to be done by an analyst applying the proposed model, the accident of the vessel Maersk Doha, occurred in October of 2006 in the United States, is analyzed. The report on the investigation of this accident is public and accessible via the Internet site of the Marine Accident Investigation Branch MAIB.

The human reliability analysis has been researched and developed for decades in different branches of industry: civil, chemical, petroleum, petrochemical, energy, among others. The increasingly strict legislation and the current public opinion factor due to accidents are even more crucial than the material losses and may order a company to bankruptcy. On the other hand beyond the corporate investment in risk prevention automation systems has been widely used both to reduce the exposure of people at risk and for financial gain with stabilizing and balancing processes, avoiding loss of raw materials and supplies , energy costs among others. However, this automation does not exempt people in their control arise some questions about the adequacy of the needs of operators, which factors most influence on your performance and what is the probability of human error during an emergency situation. To address these questions is necessary to use subjective variables without rigid boundaries that carry large uncertainties from the human knowledge and that in classical programming languages are not represented effectively. So Fuzzy logic has shown interesting results in the representation of these systems. In this work it was found that fuzzy logic is a powerful tool in determining factors that influence human performance and error probability based on experience of experts. / Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico / A análise de confiabilidade humana vem sendo pesquisada e desenvolvida durante décadas em indústrias de diferentes ramos: civil, química, petróleo, petroquímica de energia, entre outras. A legislação cada vez mais rígida e o atual fator de opinião público em decorrência de acidentes são ainda mais cruciais do que as perdas materiais e pode condenar uma empresa a falência. Por outro lado além dos investimentos das empresas na prevenção de risco a automatização dos sistemas vem sendo amplamente utilizada tanto para reduzir a exposição de pessoas ao risco quanto para obtenção de ganhos financeiros com a estabilização e balanceamento dos processos, evitando perda de matéria prima e insumos, gastos com energia entre outros. No entanto, esta automatização não dispensa pessoas em seu controle surgindo alguns questionamentos a respeito da adequação dos sistemas às necessidades dos operadores, quais fatores mais influenciam em seu desempenho e qual a probabilidade de um erro humano durante uma situação de emergência. Para sanar esses questionamentos é necessário o uso de variáveis subjetivas sem limites rígidos que carregam grandes incertezas provenientes do conhecimento humano e que nas linguagens de programação clássicas não são representadas de forma eficaz. Assim a lógica Fuzzy vem apresentando resultados interessantes na representação desses sistemas. Neste trabalho verificou-se que a lógica Fuzzy é uma ferramenta poderosa na determinação de fatores que influenciam o desempenho humano e a probabilidade de erro baseado na experiência de especialistas.

Este trabalho apresenta uma proposta de modelo de análise de risco para embarcações, incorporando em sua formulação a influência das interações entre os sistemas de alarmes e os fatores humanos e organizacionais presentes a bordo. De acordo com estatísticas de sociedades classificadoras, o homem é o maior responsável por acidentes marítimos, e, desta forma, é um dos principais componentes da segurança de uma embarcação. A relevância do elemento humano se dá pelo fato de que ações e decisões humanas estão relacionadas tanto à causa, quanto à prevenção de acidentes. O sistema de alarmes é um equipamento de segurança obrigatório, e com direta participação na dinâmica de um acidente, fornecendo informação para a tomada de decisão das ações por parte da tripulação na resolução do problema. O estudo da interação entre este equipamento e o elemento humano a bordo permite a gestores e armadores elaborar diretrizes para investimentos em sistemas de segurança e políticas que influenciam o desempenho humano, e, portanto, a segurança a bordo. O modelo proposto, inspirado em relatório de acidentes marítimos, tem como ponto de partida uma estrutura sequencial do acidente e leva em consideração uma sucessão usual e simplificada dos eventos ocorridos, iniciando a partir de uma falha no sistema físico. O elemento humano, então, é incorporado à análise de risco através das técnicas de análise de confiabilidade humana, as quais têm como princípio a visão do homem como mais um componente do sistema, ou o liveware interagindo com software e hardware. Sob este ponto de vista, uma abordagem sócio-técnica é aplicada, ou seja, considera-se que um navio é composto não apenas de sua estrutura e máquinas, mas também de toda a tripulação. Com o objetivo de exemplificar passos e hipóteses de uma aplicação do modelo proposto, é apresentada a aplicação ao caso do acidente da embarcação Maersk Doha, ocorrido em outubro de 2006 nos Estados Unidos, cujo relatório de investigação do acidente é de acesso público via Internet, no site da Marine Accident Investigation Branch MAIB. / This work presents a risk analysis model for ships, focusing on the scenarios where the crew interacts with the alarm and monitoring system. According to statistics of classification societies, humans are largely responsible for accidents on board and, therefore, are considered a major component of the safety of vessels. The relevance of the human element is given by the fact that human decisions and actions are related to the cause of accidents, either being the direct causative factor of failure or influencing the probability of failure, and the prevention of accidents or mitigation of the consequences. The alarm system is a mandatory component of certified vessels, with direct participation in an accident. It supplies information for the decision making process of the crew, considering their actions to recover the system. The study of the interactions between this automation equipment and the human element on board provides guidelines to managers and owners to invest in proper security systems and policies that influence human behavior, and therefore the safety on board. The model, inspired in accident reports, has as starting point a sequential structure of the accident, and takes into account a typical and simplified sequence of events, starting from a failure in the physical system. The human element is incorporated into the risk analysis through techniques of human reliability analysis, which place man as another component of the system, or the \"liveware\" interacting with software and hardware. From this point of view, a socio-technical approach is applied, considering that a ship is composed of not only its structure and machinery, but also of the entire crew. In order to illustrate the steps and assumptions to be done by an analyst applying the proposed model, the accident of the vessel Maersk Doha, occurred in October of 2006 in the United States, is analyzed. The report on the investigation of this accident is public and accessible via the Internet site of the Marine Accident Investigation Branch MAIB.

Submitted by Lucienne Costa (lucienneferreira@ufcg.edu.br) on 2018-04-20T14:54:29Z No. of bitstreams: 1 SÉRGIO EDOARDO CORREA DIAS – DISSERTAÇÃO (PPGEE) 2017.pdf: 7223425 bytes, checksum: 1e47ec642d6afb7c8afce2e856badae9 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-04-20T14:54:29Z (GMT). No. of bitstreams: 1 SÉRGIO EDOARDO CORREA DIAS – DISSERTAÇÃO (PPGEE) 2017.pdf: 7223425 bytes, checksum: 1e47ec642d6afb7c8afce2e856badae9 (MD5) Previous issue date: 2017-03-24 / Em sistemas críticos, o erro humano e suas implicações constituem um desafio constan-te para pesquisadores, engenheiros e demais atores envolvidos direta ou indiretamente na execução dos processos. No contexto das subestações de transmissão de energia o erro introduzido durante a execução de manobras é impactante dado que eleva o risco para a integridade de pessoas e do sistema. Este trabalho propõe uma estratégia, apoiada por ferramenta de software, que visa a redução de erros na fase de execução de mano-bras sobre o sistema elétrico, em particular sobre o sistema de automação das subesta-ções de transmissão de energia. A estratégia é fundamentada no estudo do erro e na me-todologia de execução de manobras adotada na Companhia Hidroelétrica do São Fran-cisco – CHESF. A estratégia proposta para prevenção do erro consiste em guiar o passo-a-passo da execução de manobras de rotina e é voltada para as ações executadas através do sistema supervisório. Embora a ferramenta desenvolvida possa executar, sobre o supervisório, uma manobra selecionada pelo operador sem sua intervenção, a estratégia prevê apenas a execução guiada, deixando graus de liberdade para o operador intervir durante eventos imprevistos. Para validação da estratégia foram realizados testes opera-dores de uma subestação de transmissão de energia, os quais simularam a execução de manobras utilizando a ferramenta. Os testes objetivaram avaliar tanto a eficácia da es-tratégia proposta quanto a eficiência da ferramenta quando comparada à realização das manobras sem sua utilização. Os resultados preliminares são promissores. / In critical systems, human error and its implications constitute a constant challenge for researchers, engineers and other actors involved directly or indirectly in the operation of those systems. In the context of power transmission substations the error introduced during causes an impact impacting since it increases the risk levels to the integrity of people and system. This work proposes a strategy, supported by a software tool, which aims to reduce human errors during manoeuvres on the electric system, specially the automation system of the power transmission substations. The strategy is based on the study of the human error and also on the methods employed when performing manoeu-vres at CHESF, a Brazilian Hydroelectric Company at the São Francisco (river). This error prevention strategy consists of guiding the step-by-step performance of routine manoeuvres and is restricted to actions performed through the supervisory system. Alt-hough the developed tool could completely automate a manoeuvre selected by the oper-ator, without intervention, the strategy ensures the degrees of freedom necessary for intervention during unforeseen events. To validate the strategy, tests were performed with the participation of real operators from an energy transmission substation of CHESF. Those tests simulated the execution of manoeuvres adopting the proposed strategy and associated software tool. The tests aimed to evaluate both the effectiveness of the strategy and the efficiency of the tool, when compared to performing manoeuvres without its support. The preliminary results are promising.