Introdução: A segurança é considerada um pilar da qualidade dos cuidados à saúde e seu sucesso depende do comprometimento individual e coletivo. Os ensinamentos teórico-práticos transferidos aos alunos acerca dessa temática garantem melhoria na assistência prestada. Objetivo: Avaliar o impacto de intervenção sobre segurança do paciente no conhecimento e atitude dos alunos de medicina. Metodologia: Trata-se de uma análise do tipo intervenção, não randomizado, com grupo único de comparação - antes e depois -, prospectivo e exploratório, com abordagem quantitativa, realizado com 98 estudantes do curso do 6º ano de Medicina da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP), São Paulo, Brasil. A coleta de dados ocorreu de janeiro a novembro de 2017, utilizando um questionário físico contemplando a caracterização dos alunos, bem como os aspectos conceituais e atitudinais sobre o erro humano e a segurança do paciente. Discussão: Como resultados, verificou-se o predomínio de estudantes do sexo masculino (62%) com a média de idade de 25,8 anos, enquanto, em relação aos aspectos conceituais evidenciou-se a melhoria do entendimento sobre a temática \"erro humano e segurança do paciente\", como se pode destacar nas assertivas \"Cometer erros na área da saúde é inevitável\", com média 4,0 na escala de Likert - mostrando que 70% dos alunos de medicina concordaram com a afirmação antes da intervenção educativa (pré-teste), sendo que, após a mesma (pós-teste), a média foi para 1,8 (68% discordaram). 42% dos estudantes (média de 3,6) ainda começaram concordando que \"para a análise do erro humano é importante saber as características individuais do profissional que cometeu o erro\", enquanto no pós-teste 59% deles (média de 2,3) discordaram. Conclusão: Conclui-se que os alunos, depois da intervenção educativa em sala de aula, conseguiram contemplar vários aspectos conceituais relacionados à segurança do paciente e às responsabilidades dos docentes e discentes frente à assistência. Porém, a intervenção educativa teve sua limitação quanto à evidência de mudanças nas atitudes dos alunos, uma vez que, a aprendizagem é considerada condição necessária, mas não suficiente, pois fatores contextuais e as características do próprio indivíduo podem influenciar a transferência efetiva do conhecimento, habilidades e atitudes para as atividades laborais. Nesse sentido, os próximos estudos podem levar em consideração a teoria dos fatores humanos, que não promete soluções instantâneas para a melhoria no cuidado prestado, mas pode fornecer uma riqueza de recursos para o progresso sustentável que minimizem erros e promovam uma cultura de segurança organizacional / Introduction: Safety is considered a pillar of the quality in health care and its success depends on both individual and collective commitment. The theoretical-practical teachings transferred to the students on this thematic assure improvements on the care provided. Aim: The aim is to evaluate the impact of interventions about patient\'s safety in the knowledge and actions of medical students. Methodology: It is an analysis from the interventional type, nonrandomized, with a single group of comparison - before and after-, prospective and exploratory, with quantitative approach, performed with 98 students of the 6º year of medical school from the Medical School of Ribeirão Preto (FMRP-USP), São Paulo, Brazil. The collection of data occurred from January to November 2017, using a questionnaire about the description of the students, as well as conceptual and attitudinal aspects about human error and patient\'s safety. Discussion: As results, there was a predominance of male students (62%) with average age of 25,8 years old, while, regarding to conceptual aspects, it was observed an improvement of the understanding about the thematic \"human error and patient\'s safety\", as it can be highlighted in the statement \"Making mistakes in health is inevitable\", with an average of 4,0 on Likert scale - showing that 70% of the medical students agreed with the statement before the educational intervention (pre-test), and after the intervention (after-test), the average dropped to 1,8 (68% disagreed). 42% of the students (average of 3,6 ) still began agreeing that \"for the analysis of the human error it is important to know individual characteristics of the professional who made the mistake\", while after-test 59% of them (average of 2,3) disagreed. Conclusions: It is concluded that after the educative intervention in classroom, they managed to contemplate several conceptual aspects related to patient\'s safety e to the responsibilities of the teachers and students involved on the assistance. However, the educative intervention had its limitation regarding the evidence of changes in the students\' attitudes, once that the learning process is considered a necessary condition, but it is not enough, due to contextual factors and individuals characteristics that may influence the effective transfer of knowledge, skills and attitudes to labor activities. So, the following essays may take into consideration the human factor theory, which doesn\'t promise instantaneous solutions to the improvement in the care provided, but may be able to provide a wealth of resources to sustainable progress that minimize errors and promote a culture of organizational safety

[pt] A maioria dos estudos existentes em controle de qualidade de processos focam no desempenho de máquinas e ferramentas. Assim, estes já contam com bons métodos para serem controlados. Contudo, erros humanos em potencial estão presentes em todos os processos industriais que contenham a relação homem-máquina, fazendo com que a necessidade de se avaliar a qualidade do desempenho humano seja de igual importância. A abordagem para se avaliar quão suscetível à falha humana estão tais processos baseiam-se em probabilidades de erro, supondo que o desempenho humano funciona da mesma maneira que o desempenho de máquinas, ou em PSFs (Performance Shaping Factors), variáveis representativas de características de desempenho humano. Embora esta última abordagem seja mais eficiente, ainda existem críticas a sua falta de contextualização: tais características são avaliadas separadamente uma das outras, e independentemente da tarefa que o operador esteja realizando. Sistemas de Inferência Fuzzy (SIFs) permitem que variáveis lingüísticas sejam avaliadas em conjunto, isto é, passa a ser possível criar um modelo que assimile as nuances da variação do comportamento de um PSF concomitantemente com a alteração de outro PSF. Dessa forma, a caracterização da confiabilidade humana, considerando que diversos PSFs afetam no desempenho dos demais, pode ser satisfeita ao se fazer uso de SIFs interligados seqüencialmente - SIFs hierárquicos. Para se contextualizar a caracterização da confiabilidade humana por tarefa realizada, necessita-se que os PSFs pertinentes a cada determinada tarefa sejam medidos novamente e realimentados ao sistema (desenvolvido nesta dissertação). O SIF geral (composto por nove camadas de SIFs hierárquicos) foi testado com dados hipotéticos e dados reais de operadores e tarefas de uma empresa do setor elétrico brasileiro. Os resultados encontrados foram satisfatórios e evidenciaram que a Lógica Fuzzy, na forma de SIFs hierárquicos, pode ser utilizada para caracterizar a confiabilidade humana, com a vantagem de fazê-lo enquanto seu contexto é considerado. / [en] Most of existing studies in quality control focus on machinery performance. There are effective and advanced control methods to deal with that. However, potential human errors are present in every industrial process operated by humans. Therefore, evaluating the quality of human performance becomes as important as evaluate machinery s. The approach to evaluate how much processes are susceptible to human error are based on error probabilities, by assuming that human performance is similar to machinery performance, or on PSFs (Performance Shaping Factors) – variables representing human features. Although this based approach is more efficient, there are still criticisms about its lack of context awareness: those features are evaluated separately from one another, and regardless of which task the employee is performing. Fuzzy Inference Systems (FISs) allow linguistic variables to be evaluated simultaneously, thus making it possible to develop a method that gathers the nuances of behavioral changes of a PSF whilst another PSF varies. With this method, and considering that different PSFs affect the performance of others, human reliability can be assessed through the use of sequentially interconnected FISs – Hierarchical Fuzzy Inference Systems. In order to contextualize this assessment by tasks, each of the PSFs that affects each task will have to be measured and fed into the system (as developed within this dissertation) once per task and per employee. The main FIS (which contains nine layers of hierarchical FISs) was tested by using both hypothetical and real data from operators and tasks of a Brazilian electricity company. Results were satisfactory and attested that Fuzzy Logic, in the form of hierarchical FISs, can be used to assess human reliability, with the advantage of also taking the context into account.

Submitted by Johnny Rodrigues (johnnyrodrigues@ufcg.edu.br) on 2018-08-13T20:23:08Z No. of bitstreams: 1 CLAUDIA VERONICA SEREY GUERRERO - TESE PPGEE 2006..pdf: 2301217 bytes, checksum: 9f6b87201fa5a0a9d85540cef4c28cf2 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-08-13T20:23:08Z (GMT). No. of bitstreams: 1 CLAUDIA VERONICA SEREY GUERRERO - TESE PPGEE 2006..pdf: 2301217 bytes, checksum: 9f6b87201fa5a0a9d85540cef4c28cf2 (MD5) Previous issue date: 2006-05-05 / Capes / Este trabalho centra-se no processo de construção de um modelo conceitual de cenários de acidentes causados pelo erro humano, e tem como foco a concepção de interfaces ergonômicas. O processo concebido foi validado a partir de um estudo de caso no contexto de uma empresa de distribuição e transmissão de energia do setor elétrico. A construção do modelo consiste essencialmente na extração de conhecimento a partir de relatos de casos acidentes, neste caso em particular foi escolhido como corpus o conjunto de acidentes iniciados pelo erro humano durante a interação com o sistema de supervisão e controle da operação de subestações. Como resultado obteve-se uma ontologia do contexto tratado, uma categorização do erro humano e uma tipologia dos principais cenários de acidentes. O modelo resultante deverá ser utilizado na integração do conhecimento sobre as situações de acidentes no processo de concepção de interfaces. O modelo específico que resultou do estudo de caso, apoiará também a construção de um simulador de acidentes para a empresa analisada. Este trabalho se insere no contexto de pesquisas do Grupo de Interfaces Homem-Máquina, GIHM – UFCG, cujo tema principal é a extensão do Método para Concepção de Interfaces Ergonômicas – MCIE, de modo a adequá-lo ao contexto de sistemas industriais críticos. / This work is centred in the process of building a conceptual model of accident scenarios caused by the human error, and focuses on the conception of ergonomic interfaces. The conceived process was validated through a case study in the context of the electric sector, with a corpus extracted from an electricity distribution and transmission company. The model building essentially consists of knowledge extraction from company’s reports on accidents. In this particular case, the chosen corpus consists of a set of accidents that initiated by the human error during the interaction between operators and the supervision and control system in substations. As a result of the modelling process resulted: an ontology of the analyzed context, a categorization of the human error and an accident typology. The resulting model will allow the integration of the accidents situations knowledge in the process of human interface conception, for the studied context, whereas the case study specific model, will support the construction of an accident simulator for the company. This work fits into the research context of the human interface group GIHM - UFCG, whose main research subject is the extension of the Method for Conception of Ergonomic Interfaces - MCIE, in order to adjust it for the critical industrial systems context.

Submitted by Johnny Rodrigues (johnnyrodrigues@ufcg.edu.br) on 2018-08-20T19:17:00Z No. of bitstreams: 1 ÂNGELA TIMÓTIA PEREIRA LIMA - DISSERTAÇÃO PPGEE 2006..pdf: 1984954 bytes, checksum: f8ae5db25a2bbbc68bdaa444489a0a9b (MD5) / Made available in DSpace on 2018-08-20T19:17:00Z (GMT). No. of bitstreams: 1 ÂNGELA TIMÓTIA PEREIRA LIMA - DISSERTAÇÃO PPGEE 2006..pdf: 1984954 bytes, checksum: f8ae5db25a2bbbc68bdaa444489a0a9b (MD5) Previous issue date: 2006-04-27 / Neste trabalho, propõe-se um procedimento para a extração do contexto do ambiente de trabalho, para a concepção de interfaces mais ergonômicas. O processo proposto baseia-se em recomendações das normas técnicas e no conhecimento ergonômico voltado para o ambiente de trabalho. Visando analisar a influência do contexto de trabalho de uma empresa sobre a incidência de erros humanos, o processo proposto foi aplicado a um estudo de caso no qual a ocorrência de erros no processo interativo pode resultar em perdas de vidas humanas, danos ambientais ou perdas financeiras. Este processo deverá ser integrado ao Método para Concepção de Interfaces Ergonômicas (MCIE), com fins ao projetar interfaces para sistemas industriais críticos. / In this work, a process to the extraction of the context of work environment is proposed to the conception of more ergonomic interfaces. The proposed process is based on recommendations of technical rules and on the ergonomic knowledge according to the work environment. To analyse the influence of the context of work in a company about the occurrence of human mistakes, the proposed process was applied to a study of the case in which the occurrence of mistakes in the interactive process can result in losses of human lives, environmental damages or financial losses. This process must be integrated to the method to the Conception of Ergonomic Interfaces ( MCIE ) in order to project interfaces to critical industrial systems.

Submitted by Daniella Sodre (daniella.sodre@ufpe.br) on 2015-04-10T16:37:01Z No. of bitstreams: 2 TESE Rômulo Fernando Teixeira Vilela.pdf: 3159637 bytes, checksum: d8b68b1fd93d79fe6162c4abdd0b1aa0 (MD5) license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-04-10T16:37:01Z (GMT). No. of bitstreams: 2 TESE Rômulo Fernando Teixeira Vilela.pdf: 3159637 bytes, checksum: d8b68b1fd93d79fe6162c4abdd0b1aa0 (MD5) license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) Previous issue date: 2013-02-27 / Com os avanços em hardware, a engenharia de confiabilidade nos últimos 30 anos, tem nos mostrado equipamentos e sistemas complexos com níveis de falha muito baixos. Sistemas complexos na indústria nuclear, aeroespacial, química, elétrica entre outras possuem hoje em dia equipamentos e sistemas com níveis de confiabilidade que tem atendido adequadamente a sociedade. Entretanto, a operação e manutenção destes sistemas não dependem exclusivamente do desempenho intrínseco dos correspondentes equipamentos, dependem também da ação humana. Grandes acidentes no passado recente como Chernobyl, Bhopal, da nave Challenger e os grandes apagões no Brasil, colocaram em evidência a necessidade de redução do erro humano em sistemas complexos. A análise da confiabilidade humana surge assim como um apoio para a análise destes sistemas de operação e manutenção. Desde a década de 80 alguns avanços foram surgindo no estudo da confiabilidade humana. Técnicas como THERP, ATHEANA, CREAM e IDAC, se consolidaram ao longo do tempo como boas aplicações práticas para estudar, medir e prever o erro humano. Porém os fatores de desempenho utilizados em quase todas as técnicas supracitadas, tem se mostrado difíceis de serem estimados de um ponto de vista particular. Além disso, as particularidades do setor Hidroelétrico de Potência, definidas nos Procedimentos de Rede do Operador Nacional do Sistema (ONS) e nos instrumentos normativos da Agencia Reguladora ANEEL têm levado a necessidade de uma taxonomia que possa se adaptar a este importante e estratégico setor. Nesta tese, é proposta uma taxonomia e um modelo da sequência do processo de erro, para avaliação deste erro humano especificamente concebido para atender ao contexto de operação e manutencão do Sistema Hidroelétrico de Potência. Para ilustrar a nova taxonomia, foram coletados e analisados dados de cerca de dez anos de registro de erro humano de uma empresa de geração e transmissão de energia elétrica brasileira. Foram coletados 605 relatórios de desligamento por erro humano desde 1998 até 2009. Uma metodologia BBN-Base para a quantificação do erro humano é também discutida. A taxonomia e o modelo da sequência do processo de erro humano tanto quanto o modelo BBN-Based são ilustrados via um exemplo de uma aplicação no contexto de uma indústria Brasileira Hidroelétrica de Potência.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------With advances in hardware reliability engineering in the last 30 years, we have seen equipment and complex systems with very low levels of failure. Complex systems in the nuclear industry, aerospatiale sector, chemical industries, electrical industries and others now have equipment and systems with levels of reliability that has adequately served the society. However, the operation and maintenance of these systems do not rely solely on intrinsec performance of the corresponding equipment, but they also depend on human action. Major accidents in the recent past such Chernobyl, Bhopal, the Challenger shuttle and major recent power blackouts in Brazil, highlighted the need to reduce human error in complex systems. The human reliability assessment emerges as a support to the analisys of the operation and maintenance of these type of systems. Since the late 80th some advances have emerged in the study of human reliability. Techniques such as THERP, ATHEANA, CREAM and IDAC, have been consolidated over time for the study, measure and prediction of human error. However performance shaped factors used in almost all the aforementioned techniques have proven difficult to be estimated from a practical standpoint. In addition, the specifics of the Hydroelectric Power Industry defined in the Grid Procedures of the National System Operator (Operador Nacional so Sistema, ONS) and the regulatory instruments of ANEEL (Agencia Nacional de Energia Eletrica) Regulatory Agency have led to the necessity of a taxonomy that can adapt for this important strategic sector. In this thesis, it is proposed a taxonomy and model of error sequence process for assessment of human error specifically designed to meet the context of operation and maintenance of Hydroelectric Power System. To illustrate the new taxonomy it was collected and analyzed data from about ten years of human error records related to the generation and transmission of Hydroelectric Power Company in Brazil. It was collected 605 reports by human error shutdown from 1998 to 2009. A BBN-Base methodology for the quantification of human error is also discusses. The taxonomy, model for error sequence process as well as the BBN-Based model are illustrated via an example of application in the context of the Brazilian Hydroelectric Power Industry.