La théorie de la fonction réflexive (FR), qui a pris de l'ampleur dans la littérature scientifique au cours des quinze dernières années, offr un cadre conceptuel pertinent au travail clinique avec les enfants souffrant du Trouble réactionnel de l'attachement (TRA) et leurs parents. Cette étude à caractère exploratoire se penche sur le lien entre la fonction réflexive parentale (FRP) et le TRA. À travers une revue critique de la littérature scientifique sur le sujet, les rapports entre la FR et le TRA sont explorés et nuancés en lien avec les manifestions cliniques du trouble. La persistance chez la mère des modes de fonctionnement réflexif prémentalisant , les modes équivalent et fictif , pourrait expliquer l'émergence chez l'enfant de certains ensembles de symptômes associés au TRA. Un nouvel instrument de mesure, la Grille de cotation de la qualité développementale de la fonction réflexive parentale (QDFRP; Leroux & Terradas, 2012b), est proposé en lien avec les deux modes de fonctionnement prémentalisants. Les protocoles de l' Entrevue sur le développement du parent de sept mères d'enfants souffrant du TRA sont analysés d'après la cotation de la FRP proposée par Slade, Bernbach, Grienenberger, Levy et Locker (2005) et la grille de cotation de la QDFRP. Les deux mesures sont fortement corrélées. Plus de données sont nécessaires pour conclure; toutefois, la QDFRP offr un outil conceptuel pertinent au niveau clinique, en plus d'être un instrument de recherche prometteur. Les cas de deux participantes sont présentés pour illustrer l'utilisation de cet outil.

Un dénominateur commun ressort chez les enfants souffrant d'une psychopathologie, soit un défaut au plan de la capacité de mentalisation (CM) ou fonction réflexive (FR; Sharp & Fonagy, 2008; Slade, 2005; Schmeets, 2008). Ce concept réfère à la capacité à percevoir et interpréter son comportement et celui des autres en fonction de divers états mentaux (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2004). Puisque la CM se développe notamment en fonction de la qualité du contexte relationnel au sein duquel évolue l’enfant (Allen, Fonagy, & Bateman, 2008; Fonagy et al., 2004; Fonagy & Target, 2007), quelques études portant sur l'influence de la FRP (FR parentale) de la mère au regard du développement de cette capacité chez l'enfant ont démontré qu'une pauvre FRP chez la mère est associée au risque que l'enfant développe des symptômes de psychopathologie (Ensink et al., 2014; Katz & Windecker-Nelson, 2004; Sharp, Fonagy, & Goodyer, 2006). À notre connaissance, il n'existe à ce jour qu'une seule étude s'étant penchée sur la FR du père (Arnott & Meins, 2007). Il s’avère donc pertinent de s'intéresser à la FR des deux parents afin de mieux comprendre les liens existant entre cette variable d’une part et l'adaptation et les difficultés psychologiques des enfants d’autre part. Cette thèse vise ainsi à évaluer et décrire la FRP de parents dont les enfants consultent en pédopsychiatrie. Pour ce faire, 10 mères et 3 pères d’enfants âgés de 20 mois à 60 mois consultant en pédopsychiatrie ont complété une entrevue semi-structurée, le Parent Development Interview - Revised (PDI-R; Slade, Aber, Berger, Bresgi, & Kaplan, 2002). Des analyses descriptives basées sur deux méthodes d'analyses, soit le système de cotation de la FRP (Slade, Bernbach, Grienenberger, Levy, & Locker, 2005) et le système de cotation du PDI (Henderson, Steele, & Hillman, 2007), ont permis d’évaluer respectivement la qualité de la FRP des parents et l'expérience affective parentale en fonction de diverses émotions se déployant dans le cadre de la relation parent-enfant. Il ressort de cette étude que les parents dont les enfants consultent en pédopsychiatrie présentent une FRP variant en fonction des différentes thématiques abordées mais globalement inférieure au niveau attendu au sein de la population générale. Différentes données à propos de l'expérience affective et de la perception de ces parents ont également été évaluées et décrites, de même que les liens entre l'expérience affective et la FRP. Ainsi, cette étude a permis de documenter certaines caractéristiques de la FRP des mères et des pères dont les enfants consultent en pédopsychiatrie et appuie l'idée selon laquelle des interventions visant le développement du fonctionnement réflexif de ces parents pourraient s’avérer pertinentes.

Le concept de mentalisation désigne la capacité de l’individu à comprendre que les autres et lui-même sont habités par des états mentaux, soit des croyances, des désirs, des émotions et des intentions qui leurs sont propres. La capacité de mentalisation est associée au développement de la régulation émotionnelle, à la construction d’une identité cohérente, stable et différenciée ainsi qu’au maintien de relations saines et réciproques. Inversement, des déficits au niveau de la capacité de mentalisation sont liés à des difficultés aux plans de la régulation émotionnelle, du sentiment de cohérence identitaire et des relations interpersonnelles. Ainsi, les déficits au plan de la capacité de mentalisation semblent être un facteur commun de plusieurs psychopathologies chez l’enfant, ce qui se manifeste notamment par un fonctionnement sous le mode de l’agir, une impulsivité, une explosivité et des difficultés de socialisation. Le concept de mentalisation s’avère donc très utile à la compréhension clinique des difficultés que présentent les enfants souffrant de psychopathologie. Bien qu’il soit de mieux en mieux établi dans le cadre de traitements thérapeutiques effectués auprès d’adultes, le recours à ce concept s’introduit plus lentement dans le travail clinique réalisé auprès des enfants. De plus, peu d’outils cliniques sont disponibles pour son évaluation chez l’enfant. L’auteure propose l’élaboration d’une grille d’évaluation de la capacité de mentalisation (GÉCM) pour les enfants de huit à dix ans convenant à un outil d’évaluation très utilisé en clinique pour l’évaluation de l’enfant et de l’adolescent, soit le Thematic Apperception Test (TAT; Murray, 1943). La GÉCM-TAT a été élaborée à partir des écrits scientifiques portant sur le développement de la capacité de mentalisation et de ses déficits, ainsi que sur l’analyse des épreuves projectives. Une étude pilote a permis de tester la grille d’évaluation auprès de cinq enfants issus des populations clinique et générale. Afin d’obtenir des indices préliminaires de la fidélité inter-juges et de la validité de la GÉCM-TAT, une analyse à cas multiples a été effectuée. Une telle méthode de recherche a permis d’analyser les résultats obtenus à la GÉCM-TAT de chacun des participants en les comparant à ceux obtenus à une mesure validée de la capacité de mentalisation chez l’enfant, la Child and Adolescent Reflective Functioning Scale (CRFS; Ensink, Target, Oandasan, & Duval, 2015) appliquée à l’Entrevue d’attachement de l’enfant, version française du Child Attachment Interview (CAI; Target, Fonagy, Shmueli-Goetz, Datta, & Schneider, 1998) ainsi qu’à la Liste de vérification du comportement des jeunes de 6 à 18 ans (CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001). Les résultats témoignent d’indices préliminaires de propriétés psychométriques prometteurs. En effet, les indices de fidélité inter-juges sont satisfaisants et les indices de validité convergente, divergente et de contenu sont partiellement satisfaisants. L’analyse des divergences entre les cotations des deux juges à la GÉCM-TAT et entre les tests a permis d’émettre des hypothèses explicatives de ces divergences. Des ajustements à la GÉCM-TAT sont proposés à la lumière des résultats obtenus. Incorporée dans un processus d’évaluation psychologique, la GÉCM-TAT facilitera l’évaluation d’un aspect important du fonctionnement de l’enfant, contribuant ainsi à bonifier la compréhension clinique de ses difficultés et à déterminer les orientations thérapeutiques à privilégier.

Depuis les travaux de Bowlby (1969, 1977), la recherche a démontré l'influence de la relation d'attachement entre l'enfant et son parent sur le développement ultérieur de l'individu. Bien que les études dans le domaine de l'attachement aient permis de documenter certaines concordances entre les représentations d'attachement du parent et la sécurité d'attachement de l'enfant à son parent, il demeure difficile d'expliquer comment ces représentations d'attachement sont transmises d'une génération à une autre. Récemment, des chercheurs sont parvenus à démontrer que la fonction réflexive du parent permet de prédire la sécurité de l'attachement chez l'enfant. Par fonction réflexive (FR) on entend la capacité du parent de comprendre son propre comportement et celui de son enfant en fonction des états mentaux (pensées, désirs, croyances, sentiments) et des intentions sous-jacents. Il apparaît donc justifié d'intervenir auprès des dyades mère-enfant à risque dans le but de favoriser le développement de la fonction réflexive parentale (FRP) afin d'engendrer un impact sur l'enfant. La méthode Watch, Wait, and Wonder (3W), une approche psychothérapeutique utilisée auprès des dyades parent-enfant, propose au parent d'adopter une position d'observateur de son enfant, position qui favoriserait le développement de la FRP. La présente étude a permis de documenter l'évolution de la FR de mères issues d'une population à risque en évaluant leur FRP avant et après .une intervention psychothérapeutique selon l'approche 3W se déroulant en quinze séances. Les résultats suggèrent que les mères présentant une FRP plus élaborée profiteraient davantage de la méthode d'intervention 3W que les mères présentant une FRP plus limitée au départ. À la lumière de ces résultats, l'auteure propose des ajustements à la méthode 3W susceptibles de favoriser l'évolution de la FRP.

Dans le cadre des services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance, le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS, 2016) recommande l’implantation d’interventions préventives basées sur la relation d’attachement parent-enfant. La documentation scientifique actuelle démontre qu’un attachement sécurisant constitue un facteur de protection majeur pour le développement socio-émotionnel de l’enfant, tandis qu’un attachement insécurisant ou désorganisé constitue un facteur de risque associé à la mésadaptation et à la psychopathologie (Sroufe, Carlson, Levy, & Egeland, 1999; Thompson, 2008). Parmi les interventions fondées sur la théorie de l’attachement, le programme Circle of Security Parenting (COS-P) a l’avantage de présenter un contenu accessible et de requérir des ressources limitées, ce qui facilite son implantation (Cooper, Hoffman, & Powell, 2009). De plus, COS-P cible plusieurs caractéristiques parentales jouant un rôle majeur sur la qualité de l’attachement parent-enfant, soit la sensibilité, les représentations parentales et la fonction réflexive parentale (FRP). À ce jour, les démonstrations empiriques de l’efficacité de COS-P à court et à long terme demeurent restreintes. La présente étude pilote a pour objectif d’évaluer les effets potentiels du programme COS-P à court terme (un mois après l’intervention) et à long terme (un an après l’intervention) auprès de quatre mères québécoises d’enfants d’âge préscolaire recevant des services de première ligne. Le devis de recherche pré-expérimental est de type pré-test/post-test à groupe unique avec trois temps de mesure. Suite à COS-P, une amélioration de la FRP et des représentations parentales, soit une augmentation de l’expérience affective positive du parent et de l’enfant et une diminution de l’expérience affective négative du parent et de l’enfant (Parent Development Interview [PDI]; Aber, Slade, Berger, Bresgi, & Kaplan, 1985), sont attendues. L’expérience affective parentale négative est également évaluée à partir d’un questionnaire auto-rapporté (Parenting Stress Index - Short Form [PSI-SF]; Abidin, 1995). De plus, une diminution des problèmes émotionnels et comportementaux de l’enfant est attendue (Child Behavior Checklist [CBCL/1,5-5]; Achenbach & Rescorla, 2000). Les données de groupe pré, post et relance sont comparées et suivies d’une présentation de cas afin d’examiner l’évolution de deux participantes. Les résultats indiquent une diminution significative de l’expérience affective négative des mères, mais l’absence d’évolution significative de la FRP, de l’expérience affective de l’enfant telle que perçue par la mère, de l’expérience affective positive des mères et des problèmes émotionnels et comportementaux des enfants. La réflexion issue de la présentation de cas suggère des hypothèses quant aux facteurs parentaux ayant une possible influence sur l’efficacité de COS-P, soit le degré d’intégration d’expériences traumatiques passées, le soutien reçu ainsi que les caractéristiques socio-économiques. Les conclusions de cette étude pilote mettent en évidence les retombées potentielles de COS-P au plan des représentations parentales ainsi que l’importance d’adapter les interventions selon les facteurs de risque et de protection propres à chaque famille. Les suggestions de recherches futures soulignent la pertinence de poursuivre la démonstration empirique rigoureuse des effets de COS-P à court terme et à long terme.

La mentalisation est un concept de plus en plus documenté en psychologie. Il suppose que le vécu interne de l’individu doit être psychiquement élaboré pour que celui-ci puisse fonctionner de façon optimale dans le monde et face aux évènements. Fonagy a apporté une contribution importante en proposant une définition étayée de la mentalisation des états mentaux généraux, soit comme une « fonction réflexive » qui s’acquiert dans le développement. Lecours est quant à lui un auteur clé dans la compréhension de la mentalisation des affects et il a proposé un modèle permettant d’évaluer le niveau d’élaboration verbale des affects. Certains écrits empiriques et cliniques se sont par ailleurs penchés sur l’idée que la mentalisation pouvait varier en fonction d’affects spécifiques chez les individus. D’autres appuis scientifiques sont toutefois nécessaires. De nombreuses études ont montré l’impact positif des capacités de mentalisation, soit comme un indice de succès thérapeutique, puis comme liées au fonctionnement global de l’individu et aux symptômes psychopathologiques. Conséquemment, des difficultés de mentalisation seraient associées à des conséquences néfastes pour l’individu (par exemple, de l’automutilation, des passages à l’acte suicidaires). Fonagy et ses collègues ont mis en évidence les difficultés de mentalisation propres aux personnes souffrant d’un trouble de la personnalité limite (tel que décrit dans la classification du DSM). Puisque des études montrent la comorbidité entre les différents troubles de la personnalité du DSM, il est pertinent d’élargir notre définition de la personnalité limite. La théorisation élaborée par Kernberg sur les organisations de la personnalité nous amène un éclairage intéressant pour comprendre le fonctionnement psychique des gens présentant une pathologie de la personnalité, au delà des traits manifestes. La présente étude vise ainsi à évaluer la mentalisation de certains affects spécifiques (hostilité contre l’autre, hostilité contre le soi et culpabilité), chez une population clinique de gens présentant un état-limite de la personnalité, tant sur le plan de l’organisation que de la symptomatologie. Elle vise également à faire des liens entre la mentalisation, la personnalité et les comportements destructeurs. Pour ce faire, 30 participants bénéficiant de services psychiatriques ont passé une entrevue individuelle et ont rempli une batterie de questionnaires. Des analyses de corrélation et de régression ont permis d’établir des liens entre les différentes variables indépendantes et dépendantes à l’étude. Les résultats ciblent l’hostilité contre l’autre comme un vecteur significatif de l’expérience affective; la mauvaise mentalisation explicite de cet affect prédit la gravité de l’organisation de la personnalité limite. Aussi, la gravité de la personnalité limite, tant sur le plan de l’organisation que de la symptomatologie, en combinaison avec des déficits de mentalisation explicite de l’hostilité contre l’autre, prédisent l’agressivité chez les individus. De façon différente, les résultats montrent que la proportion d’affects d’hostilité contre le soi prédit les comportements d’automutilation chez les gens présentant une symptomatologie limite. Par ailleurs, cela met en perspective le rôle de l’hostilité contre le soi chez les TPL, qui se rapporte à une culpabilité plus primitive, plutôt qu’adaptative. Les résultats obtenus permettent de documenter le fonctionnement psychique et les comportements d’individus reconnus comme étant difficiles à traiter. Certaines pistes d’intervention sont suggérées. Cette étude engendre différentes retombées sur le plan scientifique et clinique.

Abstract : The diagnostic criteria for Reactive Attachment Disorder (RAD) have remained fairly constant over the last few decades. However, the most recent change in the fifth version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatry Association; APA, 2013) is fairly significant, as the inhibited and disinhibited types of RAD that were found in the previous versions of the manual have been removed. RAD has been replaced with a definition that resembles in some ways the previous inhibited type. Diagnosed in early childhood, this disorder interferes with the child’s ability to form secure relationships with their attachment figures and others. One of the criteria that remain constant is that deprivation in the quality of early care is a risk factor for developing RAD. Although physical abuse and extreme neglect may be easier to identify, emotional neglect is more challenging as a variable to understand. There has been less research on RAD regarding the subtle interactions between mother and child. The theory of mentalization explores some of the complications that arise in attachment and relationships to others that are aggravated by neglect, abuse, and trauma (Bateman & Fonagy 2004). The infant relies on the sensitive attunement and capacity to mentalize of the primary caregiver to help him understand what he is experiencing. The first article uses mentalization and object relations theory applied to children with RAD, in order to facilitate an understanding of these children psychologically as well as certain aspects of the relationship with their mothers. The second article presents two case studies of mother-child dyads of children who have been diagnosed with RAD. The mother and child were evaluated with instruments that provided information regarding the mother’s capacity to mentalize and the child’s attachment representations. The objective of the case studies were meant to reveal how these instruments could be utilized for the specific scores, but also to illustrate what is transpiring psychologically in the relationship between mother and child. The capacity to mentalize of the mothers was measured with the Addendum to Reflective Functioning Scoring Manual (Fonagy, Steele, Steele, & Target, 1998) applied to the Parent Development Interview-Revised (PDI-R; Slade, Aber, Berger, Bresgi, & Kaplan, 2005). The results of the mother’s scores for mentalization were in the low and questionable range. The attachment representations of the children were evaluated through the use of the Attachment Focused Coding System (AFCS; Reiner & Splaun, 2008) applied to the Attachment Story Completion Task (ASCT; Bretherton, Ridgeway, & Cassidy, 1990). The results of the instrument revealed that the two children with RAD (inhibited and disinhibited type) had lowered scores for Supportive Mother and a tendency for Avoidant Attachment Behaviour and Communication. The notions of mentalization and attachment representations were shown to provide a more profound understanding of the mother and child dyad. These evaluation methods support considering a larger study to explore the link between the mother’s capacity to mentalize and the child’s attachment representations in children diagnosed with RAD. / Résumé : Les critères diagnostiques du trouble réactionnel de l'attachement (TRA) sont demeurés relativement stables au cours des dernières décennies. Toutefois, la cinquième version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5; American Psychiatric Association; APA, 2013) propose un seul type de TRA, qui correspond au type inhibé de la quatrième version révisée (DSM-IV-TR; APA, 2000), au lieu de distinguer entre deux types, soit inhibé et désinhibé. Diagnostiqué dans la petite enfance, le TRA interfère avec la capacité de l'enfant à former des relations sécurisantes avec ses principales figures d'attachement qui demeure un des critères diagnostiques et un facteur de risque pour le développement du TRA. Bien que l’abus physique et la négligence extrême soient plus faciles à identifier, la négligence au plan affectif est plus subtile et difficile à comprendre. Peu de recherches portent sur les interactions subtiles entre les mères et les enfants ayant reçu un diagnostic de TRA. La notion de mentalisation explore les complications qui peuvent survenir dans la relation aux principales figures d’attachement et dans les interactions sociales dans un contexte d’abus et de négligence (Bateman & Fonagy 2004). Pour être en mesure de comprendre ce qu’il vit, l'enfant nécessite des figures d’attachement sensibles et capables de mentaliser. Dans le premier article, les théories relatives aux notions de mentalisation et des relations d’objet sont utilisées pour comprendre le fonctionnement psychologique des enfants et la relation qu’ils entretiennent avec leurs mères chez des jeunes présentant un diagnostic de TRA. Dans le second article, deux études de cas de dyades mère-enfant ou l’enfant a reçu un diagnostique de RAD sont présentés. Les études de cas avaient pour objectif d’illustrer que les notions de mentalisation et de représentation d’attachement ainsi que les instruments permettant de les mesurer pourraient être utilisé pour approfondir ce qui passe entre la mère et l’enfant aux plans psychologique et relationnel. La capacité de mentalisation des mères participant à l’étude a été mesurée à l’aide de l'Échelle du fonctionnement réflexif (Addendum to Reflective Functioning Scoring Manual; Fonagy et al., 1998) appliquée à l’Entrevue sur le développement du parent (Parent Development Interview-Revised; PDI-R; Slade et al., 2005). Les résultats de la capacité de mentalisation des mères se situent dans les catégories faible ou questionnable. Les représentations d'attachement des enfants ont été évaluées en utilisant le Système de cotation centré sur l’attachement (Attachment Focused Coding System. (AFCS; Reiner & Splaun, 2008) appliqué aux Histoires d’attachement à compléter (Attachment Story Completion Task, ASCT; Bretherton, Ridgeway, & Cassidy, 1990). Les enfants participant à l’étude, ayant respectivement un TRA de type inhibé et désinhibé, ont obtenus des scores faibles dans les échelles Mère soutenante et Évitement des comportements et des communications relatifs à l’attachement. La théorie et la recherche concernant la notion de mentalisation permettent de mieux comprendre les difficultés rencontrées chez les dyades mère-enfant dont les jeunes présentent un diagnostic de TRA. Les notions de mentalisation et de représentations d’attachement ont permis d’approfondir la compréhension des dyades mère-enfant. Les méthodes d’évaluation utilisées dans la présente étude pourraient être utilisés pour explorer le lien entre la capacité de mentalisation de la mère et les représentations d'attachement de l'enfant au sein d’un échantillon plus large d’enfants présentant un diagnostic de TRA.