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Introdução: Previamente, demonstramos que o remodelamento histológico do miocárdio à época da correção da tetralogia de Fallot (TF) influenciou na função do ventrículo direito (VD) no pós-operatório (PO) precoce. O impacto da fibrose miocárdica na função ventricular no PO tardio ainda é desconhecido. O objetivo deste estudo foi avaliar ecocardiograficamente na mesma coorte de pacientes a função do VD no PO tardio, comparando com dados anteriormente obtidos por ecocardiografia convencional e morfometria miocárdica. Métodos: Estudamos 20 pacientes no PO da TF (tempo de seguimento = 96,6 ± 13,3 meses), 15 homens (75%), idade média no PO tardio (PO2) 128,3 ± 25,7 meses. As velocidades miocárdicas do VD diastólica precoce (e´), tardia (a\') e sistólica (S\') foram avaliadas pelo Doppler tecidual no pré-operatório, três dias após a cirurgia, entre 30º-90º dia e no PO2. Parâmetros convencionais, como a excursão sistólica do anel da valva tricúspide (TAPSE), variação fracional da área (FAC), volume do átrio direito indexado, pico da velocidade de enchimento diastólico precoce (E) do fluxo transvalvar tricúspide e da deformação miocárdica global e regional, strain longitudinal sistólico (GLS), strain rate sistólico (GLSRs) e o strain no pico do tempo de relaxamento isovolumétrico (GLSTRIV), foram analisados apenas no PO2. Também, nesta fase, realizamos a análise tridimensional da fração de ejeção, e dos volumes diastólico e sistólico finais do VD. Resultados: A velocidade a\' diminuiu nas avaliações iniciais e persistiu anormal no PO2 (RM ANOVA p < 0,001). Houve correlação negativa significante entre a velocidade e\' no PO2 e a fração de área de fibrose miocárdica (FIBR) (p = 0,02; r = -0,54), e correlação positiva entre FIBR e a relação E/e\' (p= 0,0002; r= 0,787). No PO2, o TAPSE (1,50 ± 0,19cm) foi reduzido e FAC normal (47,51± 7,56%). O valor do GLS global foi 18,48 ± 2,97%, com Z score < -2 em 16 pacientes e diferiu regionalmente no segmento médio do septo (Z score < -2 em 5 pacientes) e no segmento médio da parede lateral (Z score < -2 em 1 paciente). Houve correlação negativa entre FIBR e GLS no segmento médio septal (p = 0,0376; r = -0,493), entretanto sem influência no GLS global. No PO2, a insuficiência pulmonar residual foi moderada ou acentuada em 15 pac (75%), sem diferença quanto à FIBR miocárdica em relação ao grau leve (p = 0,58). Estavam aumentados os volumes indexados: diastólico final médio (89,5 ± 34,3ml/m²; Z score > 2DP em 12 pacientes) e sistólico (40,6 ± 9,1ml/m²; Z score > 2DP em 14 pacientes). A fração de ejeção média foi normal 51,8 ± 6,9% e não houve correlação com a FIBR. Conclusões: A avaliação ecocardiográfica tardia identificou alterações evolutivas e adaptativas das funções sistólica e diastólica do VD, com função sistólica preservada e função diastólica anormal e associada ao grau de FIBR avaliado em amostras operatórias; o estudo da deformação miocárdica revelou alterações globais e regionais, possivelmente relacionadas à arquitetura do miocárdio nessa malformação e às adaptações decorrentes da interposição de retalhos e suturas cirúrgicas; a avaliação pelo modo tridimensional correlacionou-se positivamente com as medidas obtidas no modo bidimensional; a insuficiência pulmonar foi lesão residual altamente prevalente / Introduction: We have previously demonstrated that the myocardial remodeling at the time of corrective surgery in tetralogy of Fallot (TF) patients influenced the right ventricular (RV) function in the early post-operative period (PO). The impact of myocardial fibrosis in late follow up (LFU) has not been investigated so far. Our objective was to analyze in the same cohort of patients in LFU, the RV function, comparing the obtained results with echocardiographic data from the early PO and with myocardial morphometry. Methods: 20 patients in the late FLU of TF correction were studied (time of follow up = 96.6 ± 13.3 months), 15 men (75%), mean age at LFU 128.3 ± 25.7months. The early (e\') and late (a\') diastolic and the systolic (S\') myocardial velocities were evaluated through tissue Doppler in the pre-operative period, three days after surgery, between the 30o-90o days and in LFU. We analyzed conventional echocardiographic parameters like the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), the fractional area change (FAC), the indexed right atrial volume, the peak early diastolic filling velocity (E) and of myocardial deformation: global longitudinal strain (GLS), global longitudinal systolic strain rate (GLSRs) and global longitudinal strain at the peak of the isovolumetric relaxation time (GLSTRIV) in the LFU. Also in LFU we analyzed by tridimensional echocardiography the ejection fraction and the final RV diastolic and systolic volumes. Results: The a\' velocity decreased in the initial evaluations and persisted abnormal in LFU (RM ANOVA, p < 0.001). There was a significant and negative correlation between e\' in LFU and the area fraction of myocardial fibrosis (FIBR) (p = 0.02; r = -0.54) and a positive correlation between FIBR and E/e\' ratio (p = 0.0002; r = 0.787). In the LFU TAPSE decreased (1.50 ± 0,19cm) and FAC was normal (47.51 ± 7.56%). The GLS value was 18.48 ± 2.97%, with Z score <- 2 SD in 16 patients, and was significantly different in the mid ventricular septum (Z score <- 2 in 5 patients) and in the mid segment of the lateral wall (Z score < -2 in 1 patient). There was a negative correlation between FIBR and GLS in the mid ventricular segment of the septum (p = 0.0376; r = -0.493), however without influence in GLS. In LFU pulmonary regurgitation was considered moderate or severe in 15 patients (75%), with no difference relative to the group with mild regurgitation regarding FIBR (p = 0.58). The final indexed RV volumes were increased: diastolic (89.5 ± 34.3ml/m2; Z score > 2SD in 12 patients) and systolic (40.6 ± 9.1ml/m2; Z score > 2SD in 14 patients). The mean RV ejection fraction was normal (51.8 ± 6.9%), and did not correlate with FIBR. Conclusions: The LFU echocardiographic evaluation identified evolutive and adaptative alterations in RV function, with preserved systolic and abnormal diastolic function, associated with the degree of FIBR assessed in myocardial samples; the study of myocardial deformation indexes revealed regional and global alterations, possibly related to the abnormal myocardial architecture specific for the cardiac malformation and/or to post-surgical adaptation to patches and sutures; the tridimensional echocardiography data correlated positively with those obtained through bidimensional echo; pulmonary regurgitation was a highly prevalent residual lesion

Introdução: Previamente, demonstramos que o remodelamento histológico do miocárdio à época da correção da tetralogia de Fallot (TF) influenciou na função do ventrículo direito (VD) no pós-operatório (PO) precoce. O impacto da fibrose miocárdica na função ventricular no PO tardio ainda é desconhecido. O objetivo deste estudo foi avaliar ecocardiograficamente na mesma coorte de pacientes a função do VD no PO tardio, comparando com dados anteriormente obtidos por ecocardiografia convencional e morfometria miocárdica. Métodos: Estudamos 20 pacientes no PO da TF (tempo de seguimento = 96,6 ± 13,3 meses), 15 homens (75%), idade média no PO tardio (PO2) 128,3 ± 25,7 meses. As velocidades miocárdicas do VD diastólica precoce (e´), tardia (a\') e sistólica (S\') foram avaliadas pelo Doppler tecidual no pré-operatório, três dias após a cirurgia, entre 30º-90º dia e no PO2. Parâmetros convencionais, como a excursão sistólica do anel da valva tricúspide (TAPSE), variação fracional da área (FAC), volume do átrio direito indexado, pico da velocidade de enchimento diastólico precoce (E) do fluxo transvalvar tricúspide e da deformação miocárdica global e regional, strain longitudinal sistólico (GLS), strain rate sistólico (GLSRs) e o strain no pico do tempo de relaxamento isovolumétrico (GLSTRIV), foram analisados apenas no PO2. Também, nesta fase, realizamos a análise tridimensional da fração de ejeção, e dos volumes diastólico e sistólico finais do VD. Resultados: A velocidade a\' diminuiu nas avaliações iniciais e persistiu anormal no PO2 (RM ANOVA p < 0,001). Houve correlação negativa significante entre a velocidade e\' no PO2 e a fração de área de fibrose miocárdica (FIBR) (p = 0,02; r = -0,54), e correlação positiva entre FIBR e a relação E/e\' (p= 0,0002; r= 0,787). No PO2, o TAPSE (1,50 ± 0,19cm) foi reduzido e FAC normal (47,51± 7,56%). O valor do GLS global foi 18,48 ± 2,97%, com Z score < -2 em 16 pacientes e diferiu regionalmente no segmento médio do septo (Z score < -2 em 5 pacientes) e no segmento médio da parede lateral (Z score < -2 em 1 paciente). Houve correlação negativa entre FIBR e GLS no segmento médio septal (p = 0,0376; r = -0,493), entretanto sem influência no GLS global. No PO2, a insuficiência pulmonar residual foi moderada ou acentuada em 15 pac (75%), sem diferença quanto à FIBR miocárdica em relação ao grau leve (p = 0,58). Estavam aumentados os volumes indexados: diastólico final médio (89,5 ± 34,3ml/m²; Z score > 2DP em 12 pacientes) e sistólico (40,6 ± 9,1ml/m²; Z score > 2DP em 14 pacientes). A fração de ejeção média foi normal 51,8 ± 6,9% e não houve correlação com a FIBR. Conclusões: A avaliação ecocardiográfica tardia identificou alterações evolutivas e adaptativas das funções sistólica e diastólica do VD, com função sistólica preservada e função diastólica anormal e associada ao grau de FIBR avaliado em amostras operatórias; o estudo da deformação miocárdica revelou alterações globais e regionais, possivelmente relacionadas à arquitetura do miocárdio nessa malformação e às adaptações decorrentes da interposição de retalhos e suturas cirúrgicas; a avaliação pelo modo tridimensional correlacionou-se positivamente com as medidas obtidas no modo bidimensional; a insuficiência pulmonar foi lesão residual altamente prevalente / Introduction: We have previously demonstrated that the myocardial remodeling at the time of corrective surgery in tetralogy of Fallot (TF) patients influenced the right ventricular (RV) function in the early post-operative period (PO). The impact of myocardial fibrosis in late follow up (LFU) has not been investigated so far. Our objective was to analyze in the same cohort of patients in LFU, the RV function, comparing the obtained results with echocardiographic data from the early PO and with myocardial morphometry. Methods: 20 patients in the late FLU of TF correction were studied (time of follow up = 96.6 ± 13.3 months), 15 men (75%), mean age at LFU 128.3 ± 25.7months. The early (e\') and late (a\') diastolic and the systolic (S\') myocardial velocities were evaluated through tissue Doppler in the pre-operative period, three days after surgery, between the 30o-90o days and in LFU. We analyzed conventional echocardiographic parameters like the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), the fractional area change (FAC), the indexed right atrial volume, the peak early diastolic filling velocity (E) and of myocardial deformation: global longitudinal strain (GLS), global longitudinal systolic strain rate (GLSRs) and global longitudinal strain at the peak of the isovolumetric relaxation time (GLSTRIV) in the LFU. Also in LFU we analyzed by tridimensional echocardiography the ejection fraction and the final RV diastolic and systolic volumes. Results: The a\' velocity decreased in the initial evaluations and persisted abnormal in LFU (RM ANOVA, p < 0.001). There was a significant and negative correlation between e\' in LFU and the area fraction of myocardial fibrosis (FIBR) (p = 0.02; r = -0.54) and a positive correlation between FIBR and E/e\' ratio (p = 0.0002; r = 0.787). In the LFU TAPSE decreased (1.50 ± 0,19cm) and FAC was normal (47.51 ± 7.56%). The GLS value was 18.48 ± 2.97%, with Z score <- 2 SD in 16 patients, and was significantly different in the mid ventricular septum (Z score <- 2 in 5 patients) and in the mid segment of the lateral wall (Z score < -2 in 1 patient). There was a negative correlation between FIBR and GLS in the mid ventricular segment of the septum (p = 0.0376; r = -0.493), however without influence in GLS. In LFU pulmonary regurgitation was considered moderate or severe in 15 patients (75%), with no difference relative to the group with mild regurgitation regarding FIBR (p = 0.58). The final indexed RV volumes were increased: diastolic (89.5 ± 34.3ml/m2; Z score > 2SD in 12 patients) and systolic (40.6 ± 9.1ml/m2; Z score > 2SD in 14 patients). The mean RV ejection fraction was normal (51.8 ± 6.9%), and did not correlate with FIBR. Conclusions: The LFU echocardiographic evaluation identified evolutive and adaptative alterations in RV function, with preserved systolic and abnormal diastolic function, associated with the degree of FIBR assessed in myocardial samples; the study of myocardial deformation indexes revealed regional and global alterations, possibly related to the abnormal myocardial architecture specific for the cardiac malformation and/or to post-surgical adaptation to patches and sutures; the tridimensional echocardiography data correlated positively with those obtained through bidimensional echo; pulmonary regurgitation was a highly prevalent residual lesion

A rejeição é uma das principais complicações após transplante cardíaco (TC). A biópsia endomiocárdica do ventrículo direito (BEVD) continua a ser o padrão-ouro para seu diagnóstico. Há uma necessidade de alternativas não invasivas que permitam um diagnóstico seguro e precoce de rejeição cardíaca, antes do início dos sintomas clínicos. A ecocardiografia com speckle tracking (EST) permite a análise da dinâmica de contração ventricular, possibilitando a detecção precoce de disfunção miocárdica. Os objetivos deste estudo foram comparar os parâmetros da dinâmica ventricular obtidos com a EST em pacientes transplantados e indivíduos não transplantados cardíacos e avaliar o valor da EST e da dosagem sérica de troponina I e peptídeo cerebral natriurético (BNP), como ferramentas não invasivas para a detecção precoce de rejeição celular aguda significativa (RCA) após o TC. Entre janeiro de 2014 e novembro de 2017, foram estudados, prospectivamente, 49 pacientes transplantados cardíacos com função sistólica normal, tanto do ventrículo esquerdo (VE) como do direito (VD) submetidos à BEVD para vigilância ou por suspeita clínica de rejeição. A RCA foi definida como >= 2R pelos critérios da Sociedade Internacional para Transplante de Coração e Pulmão. Quarenta e nove indivíduos saudáveis pareados por idade e sexo constituíram o grupo controle. Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia convencional e à EST. Os pacientes transplantados foram submetidos, horas antes da BEVD, à dosagem de troponina I e BNP séricos. Parâmetros ecocardiográficos clássicos, strain e strain rate longitudinal global, radial e circunferencial do VE, além de strain longitudinal da parede livre do VD (SLPL-VD) foram analisados. Os 49 pacientes transplantados cardíacos (média etária 45,2 ± 11,5 anos, 28 homens) foram submetidos a 66 biópsias entre 6-12 meses após o TC. A RCA foi detectada em 17 (26%) e ausência de RCA em 49 (74%) biópsias. Strain e strain rate longitudinal, circunferencial e radial globais do VE e SL-PLVD foram significantemente menores, em valores absolutos, nos grupos dos transplantados cardíacos do que no grupo controle. O SL-PLVD apresentou valor absoluto menor no grupo com RCA do que no sem RCA (-18,28 ± 4,8% versus -22,11 ± 2,9%; p < 0,001). Um valor de SL-PLVD < 17,57% (valor absoluto) teve sensibilidade de 71%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de 75%, acurácia de 84% e valor preditivo negativo de 88% para detecção de RCA. A dosagem da troponina I foi significantemente mais alta em pacientes com RCA (p < 0,01). A mediana para este grupo foi 0,19 [intervalo interquartil 0,09-1,31 ng/mL], versus 0,05 [intervalo interquartil, 0,01-0,18ng/mL] para o grupo sem RCA. Na análise multivariada, o SL-PLVD foi o único preditor independente de RCA com razão de chance de 1,70 (intervalo de confiança de 95% = 1,17- 2,48); p = 0,006. Concluiu-se que o SL-PLVD derivado da EST foi marcador sensível e específico de RCA. Estes dados sugerem que esta técnica é adequada para detectar alterações na deformação ventricular direita durante um episódio de RCA / Rejection is a major complication after heart transplantation (HT). Right ventricular endomyocardial biopsy (EMB) remains the gold standard for diagnosis of rejection. There is a need for non-invasive alternatives that allow for a safe and early diagnosis of cardiac rejection prior to the onset of clinical symptoms. Speckle tracking echocardiography (STE) enables the analysis of left and right ventricular contraction dynamics, thus allowing for the early detection of myocardial dysfunction. The aims of the present study were to compare ventricular dynamics parameters obtained by STE in heart transplanted patients and control individuals. We also aimed to assess the value of STE, troponin I, and brain natriuretic peptide (BNP) serum levels as noninvasive tools for the early detection of significant acute cellular rejection (ACR) after HT. From January 2014 to November 2017, we prospectively studied 49 transplanted patients with normal left and right ventricular systolic function, who had undergone EMB for either surveillance or clinical suspicion of rejection. ACR was defined as >= 2R graded according to the revised International Society for Heart and Lung Transplantation by EMB. A total of 49 age- and sex-matched healthy individuals formed the control group. All studied patients underwent conventional echocardiography with the analysis of STE. The transplanted group also had their serum troponin I and BNP levels measured hours before undergoing EMB. Classic echocardiographic parameters left ventricular global longitudinal strain (LV-GLS), radial and circumferential strain and strain rate, and right ventricular free wall longitudinal strain (RV-FWLS) were analyzed. The 49 heart transplanted patients (mean age 45.2 ± 11.5 years, 28 men) underwent 66 biopsies, 6-12 months after HT. ACR was detected in 17 (26%) and no ACR in 49 (74%) of biopsies. LV-GLS, circumferential and radial strain and strain rate and RVFWLS values were significantly lower in heart transplant group than in control group. RV-FWLS was lower (absolute value) in the group with ACR than in the group without ACR (-18.28 ± 4.8% versus -22.11 ± 2.9%; p < 0.001). A RVFWLS < 17.57% had 71% sensitivity, 90% specificity, 75% positive predictive value, 84% accuracy, and 88% negative predictive value for detection of ACR. The troponin I level was significantly higher in patients with ACR (p < 0.01). The median value for this group was 0.19 [interquartile interval 0.09-1.31 ng/mL] vs. 0.05 [interquartile interval 0.01-0.18 ng/mL] for the group without ACR. In the multivariate analysis, RV-FWLS was the only independent predictor of ACR, with odds ratio of 1.70 (CI 95% = 1.17-2.48); p=0.006. We concluded that STE-derived RV-FWLS was a sensitive and specific marker of ACR. Our data suggest that this is a suitable technique for noninvasive detection of changes in the right ventricular deformation during an episode of ACR

Para o diagnóstico de rejeição celular foi utilizado o Doppler tecidual para o estudo da movimentação miocárdica de 14 regiões de 54 pacientes transplantados que realizaram 129 biópsias endomiocárdicas do ventrículo direito. Foram comparadas as médias e desvios padrão das velocidades de movimentação entre os pacientes com e sem rejeição celular = 3A.Verificou-se que a velocidade de movimentação diastólica tardia do anel lateral do ventrículo esquerdo quando menor do que 5,6 cm/s, isoladamente, apresentou sensibilidade de 73,8% e na análise multivariada encontrou-se modelo matemático com um conjunto de seis parâmetros, com sensibilidade de 88,2% para o diagnóstico de rejeição celular = 3A / For the diagnosis of cellular acute cardiac allograft rejection pulsed tissue Doppler imaging was used for measuring myocardial wall motion of 14 sites of 54 transplant patients who underwent 129 endomyocardial biopsies.The mean and standard deviation of myocardial velocities among patients displaying or not acute rejection = 3A were compared.It was observed that the analysis of late diastolic mitral annular motion at lateral site on its own showed a sensibility of 73.8% (5.6 cm/s was the best cut off value) and in the multivariate analysis a mathematical model was found with a set of 6 parameters with a sensibility of 88.2% for the diagnosis of cellular rejection = 3A

Para o diagnóstico de rejeição celular foi utilizado o Doppler tecidual para o estudo da movimentação miocárdica de 14 regiões de 54 pacientes transplantados que realizaram 129 biópsias endomiocárdicas do ventrículo direito. Foram comparadas as médias e desvios padrão das velocidades de movimentação entre os pacientes com e sem rejeição celular = 3A.Verificou-se que a velocidade de movimentação diastólica tardia do anel lateral do ventrículo esquerdo quando menor do que 5,6 cm/s, isoladamente, apresentou sensibilidade de 73,8% e na análise multivariada encontrou-se modelo matemático com um conjunto de seis parâmetros, com sensibilidade de 88,2% para o diagnóstico de rejeição celular = 3A / For the diagnosis of cellular acute cardiac allograft rejection pulsed tissue Doppler imaging was used for measuring myocardial wall motion of 14 sites of 54 transplant patients who underwent 129 endomyocardial biopsies.The mean and standard deviation of myocardial velocities among patients displaying or not acute rejection = 3A were compared.It was observed that the analysis of late diastolic mitral annular motion at lateral site on its own showed a sensibility of 73.8% (5.6 cm/s was the best cut off value) and in the multivariate analysis a mathematical model was found with a set of 6 parameters with a sensibility of 88.2% for the diagnosis of cellular rejection = 3A