Resumo não disponível

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Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:34Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009-09-30. Added 1 bitstream(s) on 2015-08-11T03:25:31Z : No. of bitstreams: 1 Publico-00388.pdf: 783398 bytes, checksum: 5ad5aa9fa9c1b1087f37cc5d3c15b281 (MD5) / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / Introdução e objetivos: as disfunções sistólica e diastólica do ventrículo direito, secundárias às lesões residuais após a correção cirúrgica da tetralogia de Fallot, contribuem para a morbidade e mortalidade no pós-operatório tardio. Embora estas lesões residuais possam ser avaliadas pela ecocardiografia Doppler, a relação entre os parâmetros ecocardiográficos e os níveis de proBNP (fragmento N-terminal do pró- BNP), um potencial biomarcador de sobrecarga ventricular direita, ainda não está bem estabelecida. Os objetivos do estudo foram analisar, em pacientes no pós-operatório de tetralogia de Fallot, a relação dos níveis plasmáticos de proBNP com parâmetros ecocardiográficos das dimensões das cavidades cardíacas direitas e da gravidade das lesões residuais, e os possíveis marcadores ecocardiográficos de níveis elevados de proBNP. Métodos: os níveis séricos de proBNP e os parâmetros ecocardiográficos foram obtidos no mesmo dia em 49 pacientes no pós-operatório tardio de tetralogia de Fallot (idade média de 14,7 anos, 51% do sexo feminino, com tempo médio de pós-operatório de 9,5 anos). Os parâmetros Doppler ecocardiográficos analisados foram: dimensões do átrio e ventrículo direitos, funções sistólica e diastólica ventricular direita e lesões pulmonares residuais. A relação entre estas variáveis e os níveis de proBNP foi analisada com testes de correlação de Pearson e análises uni e multivariada. Os valores de corte dos parâmetros ecocardiográficos preditores de níveis elevados de proBNP foram analisados pela curva ROC. Resultados: os níveis de proBNP estavam elevados em 53% dos pacientes e correlacionaram-se com o diâmetro diastólico do ventrículo direito (r= 0,41; p=0,003), com diâmetros longitudinal (r= 0,52; p=0,0001) e transversal (r= 0,47; p=0,001) do átrio direito, com o tempo de me0,41; p=0,005) e com o índice do refluxo pulmonar (r= -0,60; p<0,001). Pela análise multivariada o índice do refluxo pulmonar (R= -597; p=0,001; IC: -913,2 a -280,8) e o diâmetro longitudinal do átrio direito (R= 7,74, p<0,001; IC: 4,18 a 11,31) foram preditores independentes de proBNP elevado. Tempo de meia-pressão menor que 64 ms e índice do refluxo pulmonar menor que 0,65 apresentaram a melhor acurácia para indicar proBNP elevado. Conclusões: os níveis de proBNP podem estar elevados no pós-operatório tardio de tetralogia de Fallot e correlacionaram-se com as dimensões das câmaras direitas e com a gravidade do refluxo pulmonar. Valores de corte das dimensões das câmaras direitas e dos índices de gravidade do refluxo pulmonar podem se constituir em parâmetros úteis no seguimento dos pacientes no pós-operatório tardio de tetralogia de Fallot com lesão residual.ia-pressão da curva de velocidade do refluxo pulmonar (r= - / Background: Although the residual lesions after surgical correction of tetralogy of Fallot (TOF) can be evaluated by Doppler echocardiography (DE), the relation of DE parameters with the proBNP level, a potential biomarker of right ventricle overload, is not well known. The objective this study was to evaluate the DE parameters and their relation to proBNP levels. Methods: proBNP plasma level and Doppler echocardiography parameters were obtained in the same day in 49 patients later after repair of TOF (mean age of 14.7 years, 51% female, mean PO time of 9.5 years). The DE parameters studied were the dimensions of the right atrium (RA) and ventricle (RV), RV diastolic and systolic function and residual pulmonary lesions. The relation between them and proBNP levels were analyzed and the cutoff values of DE parameters for elevated proBNP determined. Results: proBNP was elevated in 53% and correlated with RV diastolic diameter (r=0.41; p=0.003), RA longitudinal (r=0.52; p=0.0001) and transversal (r=0.47; p=0.001) diameters, pressure half time of pulmonary regurgitation (PR) velocity (PHT) (r= -0.42; p=0.005) and the PR index (r=-0.60; p<0.001). By multivariate analysis the PR index (r=-597; p=0,001; CI: -913.2 to –280.8) and RA longitudinal (r=7.74; p<0,001; CI 4.18 to 11.31) were independent predictors of elevated proBNP. PHT lower than 64 ms (0.76) and PRi lower than 0.65 (0.81) had the best accuracy for elevated proBNP. Conclusion: proBNP may be increased in patients after surgical repair of TOF, correlated with the size of right cardiac chambers and the severity of PR. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

O objetivo do presente trabalho foi validar micrométodo simples e sensível para a quantificação do propranolol em plasma utilizando CLAE-F com a finalidade de aplicação no monitoramento das concentrações de propranolol durante o washout. Necessitou-se apenas de 200&#181;L de plasma. Os tempos de retenção para o fármaco e o padrão interno (verapamil) foram 8,4 e 17,5min, respectivamente, utilizando coluna de fase reversa C18, (150 x 6mm, 5micra) e fase móvel consistindo de tampão acetato 0,1M, pH5,0 e acetonitrila (60:40, v/v), 0,7 mL/min, detecção 290nm (Ex) e 358nm (Em) em sistema isocrático de eluição. A validação deste método analítico avaliada através dos limites de confiança apresentou sensibilidade de 0,02 ng/mL (LD), linearidade na faixa compreendida entre 0,05 -1000ng/mL e 4,7% e 8,6% para precisão intra- e inter-dias, respectivamente. Observou-se, também, boa exatidão e alta seletividade para este método. Concluindo, o método analítico apresentado para a quantificação do propranolol mostrou elevada sensibilidade para quantificação do propranolol. Após a última dose pré-operatória, as concentrações plasmáticas do propranolol normalizadas com o hematócrito de seis pacientes pediátricos, expressas através das medianas, foram: 7,09 ng/mL no início da cirurgia, 2,69 ng/mL no inicio da CEC, 1,14 ng/mL intra- CEC, 2,79 ng/mL no pós-CEC, e 2,70 ng/mL no final da cirurgia. No pós-operatório tardio, registraram-se as medianas 0,63 ng/mL no primeiro PO e 0,03 ng/mL no segundo PO. Registrou-se declinio de 7,09 para 2,70 (p<0,05) da concentração de propranolol (normalizada) do início da cirurgia comparado ao inicio da CEC. Apesar do prolongado tempo de residência média (MRT) de 35,8 h as concentrações do propranolol mostraram redução significativa do primeiro PO para o segundo PO, indicando que restaurada a redistribuição, a eliminação foi completa. / The objective of the present study was to develop a simple and sensitive micromethod for the quantification of propranolol in plasma using HPLC-fluorescence for drug plasma concentration monitoring during the washout. Only 200&#181;L of biological sample was necessary. The retention times of the drug and its internal standard (verapamil) were 8.4 and 17.5 min, respectively, using a C18 reverse-phase column and a mobile phase consisting of 0.1 M acetate buffer, pH 5.0, and acetonitrile (60:40, v;/v), with detection at &#955;ex 290 nm and &#955;em 358 nm in an isocratic elution system. Validation of this analytical method showed that it was highly sensitive, with a detection limit of 0.02 ng/ml, linearity in the range of 0.05 to 1000 ng/mL, and intra- and inter-day precision of 4.7 and 8.6%, respectively. In addition, the method showed good accuracy and high selectivity. Analytical method validated showed high sensitivity for the quantification of propranolol; then this method was applied to quantify propranolol in plasma of children during the surgery for correction of tetralogy of Fallot including a followup at the first and second days of the intervention. The plasma propranolol concentrations, hematocrit normalized, after the last preoperative dose, expressed as medians, were: 7.09 ng/mL at the beginning of surgery, 2.69 ng/mL at the beginning of cardiopulmonary bypass (CPB), 1,14 ng/mL during CPB, 2,79 ng/mL after CPB, and 2.70 ng/mL at the end of surgery. Median of late postoperative propranolol concentrations were 0,63 ng/mL on postoperative day 1 and 0.03 ng/mL on day 2. A significant decline on the normalized propranolol concentration was observed between the beginning of surgery and the beginning of CPB. In addition, in spite of the prolonged mean residence time of 35.8 hours, the propranolol concentrations decreased significantly at the postoperative period on day 1 up to day 2, indicating that, once the redistribution is restored, the washout of drug was completed.

O objetivo do presente trabalho foi validar micrométodo simples e sensível para a quantificação do propranolol em plasma utilizando CLAE-F com a finalidade de aplicação no monitoramento das concentrações de propranolol durante o washout. Necessitou-se apenas de 200&#181;L de plasma. Os tempos de retenção para o fármaco e o padrão interno (verapamil) foram 8,4 e 17,5min, respectivamente, utilizando coluna de fase reversa C18, (150 x 6mm, 5micra) e fase móvel consistindo de tampão acetato 0,1M, pH5,0 e acetonitrila (60:40, v/v), 0,7 mL/min, detecção 290nm (Ex) e 358nm (Em) em sistema isocrático de eluição. A validação deste método analítico avaliada através dos limites de confiança apresentou sensibilidade de 0,02 ng/mL (LD), linearidade na faixa compreendida entre 0,05 -1000ng/mL e 4,7% e 8,6% para precisão intra- e inter-dias, respectivamente. Observou-se, também, boa exatidão e alta seletividade para este método. Concluindo, o método analítico apresentado para a quantificação do propranolol mostrou elevada sensibilidade para quantificação do propranolol. Após a última dose pré-operatória, as concentrações plasmáticas do propranolol normalizadas com o hematócrito de seis pacientes pediátricos, expressas através das medianas, foram: 7,09 ng/mL no início da cirurgia, 2,69 ng/mL no inicio da CEC, 1,14 ng/mL intra- CEC, 2,79 ng/mL no pós-CEC, e 2,70 ng/mL no final da cirurgia. No pós-operatório tardio, registraram-se as medianas 0,63 ng/mL no primeiro PO e 0,03 ng/mL no segundo PO. Registrou-se declinio de 7,09 para 2,70 (p<0,05) da concentração de propranolol (normalizada) do início da cirurgia comparado ao inicio da CEC. Apesar do prolongado tempo de residência média (MRT) de 35,8 h as concentrações do propranolol mostraram redução significativa do primeiro PO para o segundo PO, indicando que restaurada a redistribuição, a eliminação foi completa. / The objective of the present study was to develop a simple and sensitive micromethod for the quantification of propranolol in plasma using HPLC-fluorescence for drug plasma concentration monitoring during the washout. Only 200&#181;L of biological sample was necessary. The retention times of the drug and its internal standard (verapamil) were 8.4 and 17.5 min, respectively, using a C18 reverse-phase column and a mobile phase consisting of 0.1 M acetate buffer, pH 5.0, and acetonitrile (60:40, v;/v), with detection at &#955;ex 290 nm and &#955;em 358 nm in an isocratic elution system. Validation of this analytical method showed that it was highly sensitive, with a detection limit of 0.02 ng/ml, linearity in the range of 0.05 to 1000 ng/mL, and intra- and inter-day precision of 4.7 and 8.6%, respectively. In addition, the method showed good accuracy and high selectivity. Analytical method validated showed high sensitivity for the quantification of propranolol; then this method was applied to quantify propranolol in plasma of children during the surgery for correction of tetralogy of Fallot including a followup at the first and second days of the intervention. The plasma propranolol concentrations, hematocrit normalized, after the last preoperative dose, expressed as medians, were: 7.09 ng/mL at the beginning of surgery, 2.69 ng/mL at the beginning of cardiopulmonary bypass (CPB), 1,14 ng/mL during CPB, 2,79 ng/mL after CPB, and 2.70 ng/mL at the end of surgery. Median of late postoperative propranolol concentrations were 0,63 ng/mL on postoperative day 1 and 0.03 ng/mL on day 2. A significant decline on the normalized propranolol concentration was observed between the beginning of surgery and the beginning of CPB. In addition, in spite of the prolonged mean residence time of 35.8 hours, the propranolol concentrations decreased significantly at the postoperative period on day 1 up to day 2, indicating that, once the redistribution is restored, the washout of drug was completed.

Introdução: Previamente, demonstramos que o remodelamento histológico do miocárdio à época da correção da tetralogia de Fallot (TF) influenciou na função do ventrículo direito (VD) no pós-operatório (PO) precoce. O impacto da fibrose miocárdica na função ventricular no PO tardio ainda é desconhecido. O objetivo deste estudo foi avaliar ecocardiograficamente na mesma coorte de pacientes a função do VD no PO tardio, comparando com dados anteriormente obtidos por ecocardiografia convencional e morfometria miocárdica. Métodos: Estudamos 20 pacientes no PO da TF (tempo de seguimento = 96,6 ± 13,3 meses), 15 homens (75%), idade média no PO tardio (PO2) 128,3 ± 25,7 meses. As velocidades miocárdicas do VD diastólica precoce (e´), tardia (a\') e sistólica (S\') foram avaliadas pelo Doppler tecidual no pré-operatório, três dias após a cirurgia, entre 30º-90º dia e no PO2. Parâmetros convencionais, como a excursão sistólica do anel da valva tricúspide (TAPSE), variação fracional da área (FAC), volume do átrio direito indexado, pico da velocidade de enchimento diastólico precoce (E) do fluxo transvalvar tricúspide e da deformação miocárdica global e regional, strain longitudinal sistólico (GLS), strain rate sistólico (GLSRs) e o strain no pico do tempo de relaxamento isovolumétrico (GLSTRIV), foram analisados apenas no PO2. Também, nesta fase, realizamos a análise tridimensional da fração de ejeção, e dos volumes diastólico e sistólico finais do VD. Resultados: A velocidade a\' diminuiu nas avaliações iniciais e persistiu anormal no PO2 (RM ANOVA p < 0,001). Houve correlação negativa significante entre a velocidade e\' no PO2 e a fração de área de fibrose miocárdica (FIBR) (p = 0,02; r = -0,54), e correlação positiva entre FIBR e a relação E/e\' (p= 0,0002; r= 0,787). No PO2, o TAPSE (1,50 ± 0,19cm) foi reduzido e FAC normal (47,51± 7,56%). O valor do GLS global foi 18,48 ± 2,97%, com Z score < -2 em 16 pacientes e diferiu regionalmente no segmento médio do septo (Z score < -2 em 5 pacientes) e no segmento médio da parede lateral (Z score < -2 em 1 paciente). Houve correlação negativa entre FIBR e GLS no segmento médio septal (p = 0,0376; r = -0,493), entretanto sem influência no GLS global. No PO2, a insuficiência pulmonar residual foi moderada ou acentuada em 15 pac (75%), sem diferença quanto à FIBR miocárdica em relação ao grau leve (p = 0,58). Estavam aumentados os volumes indexados: diastólico final médio (89,5 ± 34,3ml/m²; Z score > 2DP em 12 pacientes) e sistólico (40,6 ± 9,1ml/m²; Z score > 2DP em 14 pacientes). A fração de ejeção média foi normal 51,8 ± 6,9% e não houve correlação com a FIBR. Conclusões: A avaliação ecocardiográfica tardia identificou alterações evolutivas e adaptativas das funções sistólica e diastólica do VD, com função sistólica preservada e função diastólica anormal e associada ao grau de FIBR avaliado em amostras operatórias; o estudo da deformação miocárdica revelou alterações globais e regionais, possivelmente relacionadas à arquitetura do miocárdio nessa malformação e às adaptações decorrentes da interposição de retalhos e suturas cirúrgicas; a avaliação pelo modo tridimensional correlacionou-se positivamente com as medidas obtidas no modo bidimensional; a insuficiência pulmonar foi lesão residual altamente prevalente / Introduction: We have previously demonstrated that the myocardial remodeling at the time of corrective surgery in tetralogy of Fallot (TF) patients influenced the right ventricular (RV) function in the early post-operative period (PO). The impact of myocardial fibrosis in late follow up (LFU) has not been investigated so far. Our objective was to analyze in the same cohort of patients in LFU, the RV function, comparing the obtained results with echocardiographic data from the early PO and with myocardial morphometry. Methods: 20 patients in the late FLU of TF correction were studied (time of follow up = 96.6 ± 13.3 months), 15 men (75%), mean age at LFU 128.3 ± 25.7months. The early (e\') and late (a\') diastolic and the systolic (S\') myocardial velocities were evaluated through tissue Doppler in the pre-operative period, three days after surgery, between the 30o-90o days and in LFU. We analyzed conventional echocardiographic parameters like the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), the fractional area change (FAC), the indexed right atrial volume, the peak early diastolic filling velocity (E) and of myocardial deformation: global longitudinal strain (GLS), global longitudinal systolic strain rate (GLSRs) and global longitudinal strain at the peak of the isovolumetric relaxation time (GLSTRIV) in the LFU. Also in LFU we analyzed by tridimensional echocardiography the ejection fraction and the final RV diastolic and systolic volumes. Results: The a\' velocity decreased in the initial evaluations and persisted abnormal in LFU (RM ANOVA, p < 0.001). There was a significant and negative correlation between e\' in LFU and the area fraction of myocardial fibrosis (FIBR) (p = 0.02; r = -0.54) and a positive correlation between FIBR and E/e\' ratio (p = 0.0002; r = 0.787). In the LFU TAPSE decreased (1.50 ± 0,19cm) and FAC was normal (47.51 ± 7.56%). The GLS value was 18.48 ± 2.97%, with Z score <- 2 SD in 16 patients, and was significantly different in the mid ventricular septum (Z score <- 2 in 5 patients) and in the mid segment of the lateral wall (Z score < -2 in 1 patient). There was a negative correlation between FIBR and GLS in the mid ventricular segment of the septum (p = 0.0376; r = -0.493), however without influence in GLS. In LFU pulmonary regurgitation was considered moderate or severe in 15 patients (75%), with no difference relative to the group with mild regurgitation regarding FIBR (p = 0.58). The final indexed RV volumes were increased: diastolic (89.5 ± 34.3ml/m2; Z score > 2SD in 12 patients) and systolic (40.6 ± 9.1ml/m2; Z score > 2SD in 14 patients). The mean RV ejection fraction was normal (51.8 ± 6.9%), and did not correlate with FIBR. Conclusions: The LFU echocardiographic evaluation identified evolutive and adaptative alterations in RV function, with preserved systolic and abnormal diastolic function, associated with the degree of FIBR assessed in myocardial samples; the study of myocardial deformation indexes revealed regional and global alterations, possibly related to the abnormal myocardial architecture specific for the cardiac malformation and/or to post-surgical adaptation to patches and sutures; the tridimensional echocardiography data correlated positively with those obtained through bidimensional echo; pulmonary regurgitation was a highly prevalent residual lesion

Farah MCK. Disfunção ventricular no pós-operatório da intervenção cirúrgica para correção dos defeitos congênitos da Tetralogia de Fallot. Estudo de correlação clínica e anatomopatológica [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 136p. O estudo investigou de modo prospectivo o remodelamento ventricular histopatológico em crianças submetidas à correção cirúrgica de Tetralogia de Fallot (TF) com o objetivo de detectar possíveis fatores associados aos indicadores ecocardiográficos de disfunção ventricular sistólica e diastólica no período pós-operatório. Pacientes e métodos: foram incluídos 23 pacientes consecutivos portadores de TF (14 masculinos), com idade entre 12 e 186 meses (média=39,6 meses, mediana = 23 meses). A análise do Doppler Tecidual (índice de aceleração isovolumétrica - AVI, velocidade miocárdica sistólica - S\', velocidade miocárdica diastólica precoce - E\') foi realizada em três momentos: antes da cirurgia, nos primeiros três dias de PO e entre 30 a 90 dias após a cirurgia. Durante a cirurgia, além das bandas musculares infundibulares, foram obtidas biópsias subendocárdicas na via de entrada do VD e do VE. Foram avaliados quanto ao grau de hipertrofia miocárdica, colágeno intersticial (picorsirius) e capilaridade (imunohistoquímica-fator VIII). Níveis séricos de troponina T foram mensurados antes e após a cirurgia. Eletrocardiogramas realizados antes e após a cirurgia, características clínicas e uso prévio de propranolol foram avaliados. Este estudo foi aprovado pela comissão de ética da CPPESQUSP. Resultados: Os cardiomiócitos do VD mostraram acentuada hipertrofia. O colágeno intersticial esteve aumentado em ambos os ventrículos. A área ocupada por capilares não diferiu entre as diversas regiões estudadas. Houve diminuição significativa do AVI do VD no terceiro ecocardiograma (p=0,006) o que se correlacionou de modo negativo e significativo com o diâmetro dos cardiomiócitos da via de entrada do VD (r=-0,59; p=0,006). As velocidades de E\' do VD, diminuíram significativamente nos dois períodos pós-operatórios (p<0,001) e tiveram correlação negativa significativa com a porcentagem de colágeno intersticial (r= -0,525; p=0,004). Os níveis séricos de Troponina T aumentaram significativamente em todos os pacientes no período pós-operatório- 27,7 ±18,6 ng/ml e 15,9+11,3 ng/ml respectivamente no segundo e terceiro PO e se correlacionaram de modo positivo e significativo com o tempo de circulação extra corpórea e com o tempo de anoxia (p=0,019 e 0,018, respectivamente) e maior tempo de uso de droga vasoativa no pós-operatório (r=0,552, p=0,006). A duração do QRS aumentou significativamente no PO. Os pacientes que apresentaram aumento do QRS maior que 40ms, também apresentaram maior porcentagem de colágeno intersticial na via de entrada do VD. Conclusão: o remodelamento miocárdico presente no período pré-operatório, a julgar pela avaliação histopatológica morfométrica da hipertrofia celular e colágeno intersticial, influenciou respectivamente a função sistólica e diastólica do ventrículo direito no período pós-operatório da correção cirurgia da Tetralogia de Fallot. / It was investigate prospectively the histopathological myocardial remodeling in children submitted to surgical repair of Fallot\'s tetralogy, in order to detect possible factors associated to postoperative (PO) echocardiographic findings of systolic or diastolic ventricular dysfunction. Patients and Methods: 23 consecutive Fallot patients (14 males), aged 12 to 186 months (mean=39.6, median=23 months) were enrolled in the study. Tissue Doppler echocardiographic analysis (isovolumic acceleration-IVA, systolic myocardial velocity-S\' and early diastolic myocardial velocity-E\') was performed in three moments for both ventricles: before surgery, within the first three postoperative days and later, between the 30th and 90th PO days. During surgery, besides the anomalous infundibular bands resected, subendocardial biopsy samples from the right ventricular (RV) inflow tract and of the left ventricle (LV), through the ventricular septal defect, were obtained for histopathological morphometric evaluation: degree of cell hypertrophy, interstitial collagen (Sirius-red) and capillarity (immunohistochemistry against Factor-VIII). Troponin-T levels were measured before and after surgery. The electrocardiogram performed before and after surgery, some clinical features and previous use propranolol were considered. This study was approved by the Ethical Committee of our Institution. Results: the right ventricular cardyomyocytes showed a significant hypertrophy. The interstitial collagen was increase in both right and left ventricle. The capillary area fraction did not differ among the biopsy samples analyzed. IVA of the RV decreased significantly at the third echocardiographic evaluation (p=0.006) and correlated negatively with the diameter of the RV cardyomyocytes (r= -0.59; p=0.006). E\' measured at the RV decreased significantly in both PO periods (p<0.001) and showed a significant negative correlation with the percentage of interstitial myocardial collagen (r=-0.525; p=0,044). Troponin-T levels increased postoperatively in all patients (27.7 ±18,6ng/ml and 15.9+11.3ng/ml - second and third PO days) and correlated positively with the cardiopulmonary bypass and cross clamping times (p=0.019 and 0.018 respectively). The QRS interval increased significantly in the PO period. The patients in whom the PO electrocardiogram showed an increase of the QRS greater than 40ms, showed a greater interstitial collagen area fraction in the right ventricle inflow tract. Conclusions: Myocardial remodeling present preoperatively, as judged by the morphometric histopathological evaluation of cell hypertrophy and interstitial collagen, influenced respectively the medium term PO systolic and diastolic right ventricular function of repaired Fallot patients.

Introdução: Previamente, demonstramos que o remodelamento histológico do miocárdio à época da correção da tetralogia de Fallot (TF) influenciou na função do ventrículo direito (VD) no pós-operatório (PO) precoce. O impacto da fibrose miocárdica na função ventricular no PO tardio ainda é desconhecido. O objetivo deste estudo foi avaliar ecocardiograficamente na mesma coorte de pacientes a função do VD no PO tardio, comparando com dados anteriormente obtidos por ecocardiografia convencional e morfometria miocárdica. Métodos: Estudamos 20 pacientes no PO da TF (tempo de seguimento = 96,6 ± 13,3 meses), 15 homens (75%), idade média no PO tardio (PO2) 128,3 ± 25,7 meses. As velocidades miocárdicas do VD diastólica precoce (e´), tardia (a\') e sistólica (S\') foram avaliadas pelo Doppler tecidual no pré-operatório, três dias após a cirurgia, entre 30º-90º dia e no PO2. Parâmetros convencionais, como a excursão sistólica do anel da valva tricúspide (TAPSE), variação fracional da área (FAC), volume do átrio direito indexado, pico da velocidade de enchimento diastólico precoce (E) do fluxo transvalvar tricúspide e da deformação miocárdica global e regional, strain longitudinal sistólico (GLS), strain rate sistólico (GLSRs) e o strain no pico do tempo de relaxamento isovolumétrico (GLSTRIV), foram analisados apenas no PO2. Também, nesta fase, realizamos a análise tridimensional da fração de ejeção, e dos volumes diastólico e sistólico finais do VD. Resultados: A velocidade a\' diminuiu nas avaliações iniciais e persistiu anormal no PO2 (RM ANOVA p < 0,001). Houve correlação negativa significante entre a velocidade e\' no PO2 e a fração de área de fibrose miocárdica (FIBR) (p = 0,02; r = -0,54), e correlação positiva entre FIBR e a relação E/e\' (p= 0,0002; r= 0,787). No PO2, o TAPSE (1,50 ± 0,19cm) foi reduzido e FAC normal (47,51± 7,56%). O valor do GLS global foi 18,48 ± 2,97%, com Z score < -2 em 16 pacientes e diferiu regionalmente no segmento médio do septo (Z score < -2 em 5 pacientes) e no segmento médio da parede lateral (Z score < -2 em 1 paciente). Houve correlação negativa entre FIBR e GLS no segmento médio septal (p = 0,0376; r = -0,493), entretanto sem influência no GLS global. No PO2, a insuficiência pulmonar residual foi moderada ou acentuada em 15 pac (75%), sem diferença quanto à FIBR miocárdica em relação ao grau leve (p = 0,58). Estavam aumentados os volumes indexados: diastólico final médio (89,5 ± 34,3ml/m²; Z score > 2DP em 12 pacientes) e sistólico (40,6 ± 9,1ml/m²; Z score > 2DP em 14 pacientes). A fração de ejeção média foi normal 51,8 ± 6,9% e não houve correlação com a FIBR. Conclusões: A avaliação ecocardiográfica tardia identificou alterações evolutivas e adaptativas das funções sistólica e diastólica do VD, com função sistólica preservada e função diastólica anormal e associada ao grau de FIBR avaliado em amostras operatórias; o estudo da deformação miocárdica revelou alterações globais e regionais, possivelmente relacionadas à arquitetura do miocárdio nessa malformação e às adaptações decorrentes da interposição de retalhos e suturas cirúrgicas; a avaliação pelo modo tridimensional correlacionou-se positivamente com as medidas obtidas no modo bidimensional; a insuficiência pulmonar foi lesão residual altamente prevalente / Introduction: We have previously demonstrated that the myocardial remodeling at the time of corrective surgery in tetralogy of Fallot (TF) patients influenced the right ventricular (RV) function in the early post-operative period (PO). The impact of myocardial fibrosis in late follow up (LFU) has not been investigated so far. Our objective was to analyze in the same cohort of patients in LFU, the RV function, comparing the obtained results with echocardiographic data from the early PO and with myocardial morphometry. Methods: 20 patients in the late FLU of TF correction were studied (time of follow up = 96.6 ± 13.3 months), 15 men (75%), mean age at LFU 128.3 ± 25.7months. The early (e\') and late (a\') diastolic and the systolic (S\') myocardial velocities were evaluated through tissue Doppler in the pre-operative period, three days after surgery, between the 30o-90o days and in LFU. We analyzed conventional echocardiographic parameters like the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), the fractional area change (FAC), the indexed right atrial volume, the peak early diastolic filling velocity (E) and of myocardial deformation: global longitudinal strain (GLS), global longitudinal systolic strain rate (GLSRs) and global longitudinal strain at the peak of the isovolumetric relaxation time (GLSTRIV) in the LFU. Also in LFU we analyzed by tridimensional echocardiography the ejection fraction and the final RV diastolic and systolic volumes. Results: The a\' velocity decreased in the initial evaluations and persisted abnormal in LFU (RM ANOVA, p < 0.001). There was a significant and negative correlation between e\' in LFU and the area fraction of myocardial fibrosis (FIBR) (p = 0.02; r = -0.54) and a positive correlation between FIBR and E/e\' ratio (p = 0.0002; r = 0.787). In the LFU TAPSE decreased (1.50 ± 0,19cm) and FAC was normal (47.51 ± 7.56%). The GLS value was 18.48 ± 2.97%, with Z score <- 2 SD in 16 patients, and was significantly different in the mid ventricular septum (Z score <- 2 in 5 patients) and in the mid segment of the lateral wall (Z score < -2 in 1 patient). There was a negative correlation between FIBR and GLS in the mid ventricular segment of the septum (p = 0.0376; r = -0.493), however without influence in GLS. In LFU pulmonary regurgitation was considered moderate or severe in 15 patients (75%), with no difference relative to the group with mild regurgitation regarding FIBR (p = 0.58). The final indexed RV volumes were increased: diastolic (89.5 ± 34.3ml/m2; Z score > 2SD in 12 patients) and systolic (40.6 ± 9.1ml/m2; Z score > 2SD in 14 patients). The mean RV ejection fraction was normal (51.8 ± 6.9%), and did not correlate with FIBR. Conclusions: The LFU echocardiographic evaluation identified evolutive and adaptative alterations in RV function, with preserved systolic and abnormal diastolic function, associated with the degree of FIBR assessed in myocardial samples; the study of myocardial deformation indexes revealed regional and global alterations, possibly related to the abnormal myocardial architecture specific for the cardiac malformation and/or to post-surgical adaptation to patches and sutures; the tridimensional echocardiography data correlated positively with those obtained through bidimensional echo; pulmonary regurgitation was a highly prevalent residual lesion

Farah MCK. Disfunção ventricular no pós-operatório da intervenção cirúrgica para correção dos defeitos congênitos da Tetralogia de Fallot. Estudo de correlação clínica e anatomopatológica [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 136p. O estudo investigou de modo prospectivo o remodelamento ventricular histopatológico em crianças submetidas à correção cirúrgica de Tetralogia de Fallot (TF) com o objetivo de detectar possíveis fatores associados aos indicadores ecocardiográficos de disfunção ventricular sistólica e diastólica no período pós-operatório. Pacientes e métodos: foram incluídos 23 pacientes consecutivos portadores de TF (14 masculinos), com idade entre 12 e 186 meses (média=39,6 meses, mediana = 23 meses). A análise do Doppler Tecidual (índice de aceleração isovolumétrica - AVI, velocidade miocárdica sistólica - S\', velocidade miocárdica diastólica precoce - E\') foi realizada em três momentos: antes da cirurgia, nos primeiros três dias de PO e entre 30 a 90 dias após a cirurgia. Durante a cirurgia, além das bandas musculares infundibulares, foram obtidas biópsias subendocárdicas na via de entrada do VD e do VE. Foram avaliados quanto ao grau de hipertrofia miocárdica, colágeno intersticial (picorsirius) e capilaridade (imunohistoquímica-fator VIII). Níveis séricos de troponina T foram mensurados antes e após a cirurgia. Eletrocardiogramas realizados antes e após a cirurgia, características clínicas e uso prévio de propranolol foram avaliados. Este estudo foi aprovado pela comissão de ética da CPPESQUSP. Resultados: Os cardiomiócitos do VD mostraram acentuada hipertrofia. O colágeno intersticial esteve aumentado em ambos os ventrículos. A área ocupada por capilares não diferiu entre as diversas regiões estudadas. Houve diminuição significativa do AVI do VD no terceiro ecocardiograma (p=0,006) o que se correlacionou de modo negativo e significativo com o diâmetro dos cardiomiócitos da via de entrada do VD (r=-0,59; p=0,006). As velocidades de E\' do VD, diminuíram significativamente nos dois períodos pós-operatórios (p<0,001) e tiveram correlação negativa significativa com a porcentagem de colágeno intersticial (r= -0,525; p=0,004). Os níveis séricos de Troponina T aumentaram significativamente em todos os pacientes no período pós-operatório- 27,7 ±18,6 ng/ml e 15,9+11,3 ng/ml respectivamente no segundo e terceiro PO e se correlacionaram de modo positivo e significativo com o tempo de circulação extra corpórea e com o tempo de anoxia (p=0,019 e 0,018, respectivamente) e maior tempo de uso de droga vasoativa no pós-operatório (r=0,552, p=0,006). A duração do QRS aumentou significativamente no PO. Os pacientes que apresentaram aumento do QRS maior que 40ms, também apresentaram maior porcentagem de colágeno intersticial na via de entrada do VD. Conclusão: o remodelamento miocárdico presente no período pré-operatório, a julgar pela avaliação histopatológica morfométrica da hipertrofia celular e colágeno intersticial, influenciou respectivamente a função sistólica e diastólica do ventrículo direito no período pós-operatório da correção cirurgia da Tetralogia de Fallot. / It was investigate prospectively the histopathological myocardial remodeling in children submitted to surgical repair of Fallot\'s tetralogy, in order to detect possible factors associated to postoperative (PO) echocardiographic findings of systolic or diastolic ventricular dysfunction. Patients and Methods: 23 consecutive Fallot patients (14 males), aged 12 to 186 months (mean=39.6, median=23 months) were enrolled in the study. Tissue Doppler echocardiographic analysis (isovolumic acceleration-IVA, systolic myocardial velocity-S\' and early diastolic myocardial velocity-E\') was performed in three moments for both ventricles: before surgery, within the first three postoperative days and later, between the 30th and 90th PO days. During surgery, besides the anomalous infundibular bands resected, subendocardial biopsy samples from the right ventricular (RV) inflow tract and of the left ventricle (LV), through the ventricular septal defect, were obtained for histopathological morphometric evaluation: degree of cell hypertrophy, interstitial collagen (Sirius-red) and capillarity (immunohistochemistry against Factor-VIII). Troponin-T levels were measured before and after surgery. The electrocardiogram performed before and after surgery, some clinical features and previous use propranolol were considered. This study was approved by the Ethical Committee of our Institution. Results: the right ventricular cardyomyocytes showed a significant hypertrophy. The interstitial collagen was increase in both right and left ventricle. The capillary area fraction did not differ among the biopsy samples analyzed. IVA of the RV decreased significantly at the third echocardiographic evaluation (p=0.006) and correlated negatively with the diameter of the RV cardyomyocytes (r= -0.59; p=0.006). E\' measured at the RV decreased significantly in both PO periods (p<0.001) and showed a significant negative correlation with the percentage of interstitial myocardial collagen (r=-0.525; p=0,044). Troponin-T levels increased postoperatively in all patients (27.7 ±18,6ng/ml and 15.9+11.3ng/ml - second and third PO days) and correlated positively with the cardiopulmonary bypass and cross clamping times (p=0.019 and 0.018 respectively). The QRS interval increased significantly in the PO period. The patients in whom the PO electrocardiogram showed an increase of the QRS greater than 40ms, showed a greater interstitial collagen area fraction in the right ventricle inflow tract. Conclusions: Myocardial remodeling present preoperatively, as judged by the morphometric histopathological evaluation of cell hypertrophy and interstitial collagen, influenced respectively the medium term PO systolic and diastolic right ventricular function of repaired Fallot patients.