La incontinencia urinaria más frecuente en la mujer es la debida a hipermovilidad uretral. El defecto anatómico puede ponerse en evidencia por ecografía.El problema de la ecografía en el estudio de la incontinencia, es la escasa homogeneidad de los estudios publicados.Para validar la ecografía en el estudio de la incontinencia hemos optado por la vía introital, con transductor convexo. Hemos realizado un estudio prospectivo observacional de cohortes para valorar la utilidad de esta técnica. El objetivo básico de esta tesis ha sido investigar la existencia de alguna variable ecográfica capaz de discernir entre sujeto incontinente por hipermovilidad uretral y sujeto continente. Se han estudiado 383 mujeres, 245 de ellas continentes y 138 incontinentes, entre Octubre de 1998 y Febrero del 2001 en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del hospital Mútua de Terrassa. A todas ellas se les ha realizado una ecografía uretrovesical por vía introital, y a las incontinentes además una urodinamia. Se ha practicado una Regresión Logística para el análisis multivariante de los datos. Con las variables ecográficas de mayor significación estadística, se han aplicado las curvas R.O.C. con la pretensión de obtener el punto de corte de mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de incontinencia de orina de esfuerzo por hipermovilidad uretral.Como objetivos secundarios se ha intentado investigar la existencia de alguna variable discriminatoria para los cuadros mixtos de incontinencia, establecer una "situación de riesgo" de padecer incontinencia urinaria de esfuerzo por hipermovilidad uretral y valorar la influencia del estado estrogénico y de la paridad sobre las variables ecográficas.Hemos podido concluir que el deslizamiento, la distancia sínfisis-uretra en reposo y la distancia uretra-cuello vesical en reposo eran capaces de discernir entre mujer continente y mujer incontinente por hipermovilidad uretral con una elevada sensibilidad y especificidad.Secundariamente hemos podido ver que las contracciones prepubianas y el grosor de la pared del detrusor ayudan a detectar los cuadros de vejiga hiperactiva; el deslizamiento podría ser útil para establecer una "situación de riesgo" de padecer incontinencia de orina de esfuerzo; en las continentes, la menopausia sitúa a la uretra en una situación favorable para la incontinencia; en las incontinentes, se necesita un defecto anatómico menor, al realizar el esfuerzo, para tener una incontinencia de esfuerzo por hipermovilidad uretral; la paridad, en las continentes, sitúa el cuello vesical en una posición de partida más cercana a la incontinencia y en las incontinentes esta posición ya es mucho peor de entrada, y empeora al realizar el esfuerzo.Podemos concluir que la ecografía uretrovesical, por vía introital y con transductor convexo, es una técnica válida, reproducible y sencilla que permite discriminar con mucha eficacia las pacientes continentes de las incontinentes de esfuerzo por hipermovilidad uretral. / The most common type of female urinary incontinence is due to urethral hipermobility. This anatomical deffect can be detected by sonography.The problem of sonography when studying incontinence is the lack of homogeneity between different investigations.In order to validate this method we chose the introital approach using a curved-array transducer. We designed an observational, prospective cohort study to define the utility of this technique.The main objective of this thesis was to define a sonographical measurement capable of discerning continent patients from incontinent patients due to urethral hipermobility.From October 1998 to February 2001, 383 patients were been tested in our unit; among them 243 continent and 183 incontinent women. All of them underwent an introital sonography and the incontinent group was also evaluated by means of urodinamyc studies. A logistic regression was used for multivariate analysis of data. R.O.C. curves were applied on the most statistically significant sonographic parameters in order to obtain the most sensible and specific cut-off limit for the diagnosis of stress incontinence due to urethral hipermobility.Our investigation aimed for several secondary objectives:- Finding a parameter to identify incontinence when both urethral hipermobility and bladder unstability are involved.- Identifying those patients who are at risk of suffering urethral hipermobility.- Studying the influence that oestrogenic status and parity have on sonographic parameters.We came to the conclusion that sliding and the distances symphysis-urethra and urethra-bladder neck at rest are capable of discerning between continent and incontinent women due to urethral hipermobility. We believe that our results were reliable since sensibility and specificity were high.Other findings to be mentioned are:- Prepubic contractions and measurement of the detrusor wall thickness are helpful for detection of unstable bladders.- Sliding can identify patients at risk of GSI due to urethral hipermobility.- On one hand, menopause in continent women places the urethra in a situation that helps incontinence. On the other hand, incontinent menopausic women will suffer incontinence with a smaller anatomical deffect. - Parity in continent women locates the bladder neck in a position that helps incontinence, while incontinent women already have it in such a position and it gets even worse with effort.We can conclude that urethrovesical sonography in its introital approach using a curved-array transducer is an effective, reproducible and simple technique. In daily clinical practice it provides easy differenciation between continent patients and those who are incintinent due to urethral hipermobility.

Introducción: Según estimaciones de la OMS en Diciembre del 2002, existían en el mundo un total de 42 millones de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana. En nuestro país, las cifras no son menos halagüeñas, habiéndose producido un incremento de la prevalencia de la infección en gestantes del 54% desde el año 1995 al 1998, estabilizándose hasta la actualidad en una prevalencia del 1,4 por mil en el año 2001. La prevalencia actual en Cataluña es del 0,2%. En la actualidad hemos conseguido disminuir la tasa de transmisión vertical hasta cifras alrededor del 2%, gracias a la introducción del tratamiento antirretroviral durante la gestación, el parto y su administración al recién nacido, y a la utilización de una serie de medidas que han contribuido a la disminución de esta tasa.Objetivos: Principal: Evolución de la tasa de transmisión vertical en nuestro colectivo de gestantes infectadasSecundarios: Cambios epidemiológicos acaecidos; importancia del control gestacional; prevalencia de patología obstétrica; incidencia de patología cervical; papel del tratamiento antirretroviral y de la cesárea electiva.Pacientes y método: El estudio está formado por 306 gestantes infectadas por el VIH, que fueron atendidas en nuestro centro (Hospital del Mar de Barcelona)desde Enero de 1986 hasta Diciembre del 2001. Las pacientes están divididas a su vez en dos grupos, el primero es un grupo de referencia histórico que comprende desde 1986 a 1994, y el segundo grupo es prospectivo, subdividido en dos grupos, 1995-98 y 1999-2001, según la pauta de antirretrovirales utilizada. Las variables analizadas han sido, entre otras, la tasa de transmisión vertical, el modo de adquisición de la infección, el control gestacional, la patología obstétrica, la patología cervical, la vía de parto y el tratamiento antirretroviral.Resultados: Disminución de la tasa de transmisión vertical a la mitad (12% al 6%). Se ha producido un cambio en las características del tipo de contagio del VIH, con aumento de la transmisión heterosexual y estabilización de la parenteral (advp). Actualmente la mayoría de las pacientes conocen su seropositividad en el momento del embarazo, encontrándose un 29,4% en estadios avanzados de la enfermedad. Asistimos a una mejoría ostensible del control gestacional, pero manteniendo un 25% de pacientes no controladas. El hecho de ser ex - advp, haber adquirido recientemente la infección y por vía distinta a la sexual, demostraron ser factores de riesgo de mal control gestacional. Mayor prevalencia de patología obstétrica. La prematuridad y el bajo peso al nacer se han asociado directamente con la advp y el escaso control prenatal, pero no con la inmunodepresión. Elevada prevalencia de patología cervical (28,2%), lo que advierte sobre la necesidad de campañas de cribaje de esta población. Buena implementación del protocolo 076 y de la terapia combinada. El tratamiento antirretroviral disminuye la carga viral en el momento del parto / Introduction: According to the valuation of WHO, in December 2002 there were 42 million people in the entire world infected by HIV. In our country, the numbers are less hopeful, because it has been a 54% increase of the prevalence of the infection in pregnant women from year 1995 to 1998. Actually the prevalence is stable in 1.4 per thousand in year 2001. The present prevalence in Catalonia is 0.2%. Nowadays we have achieved the diminution of vertical transmission of HIV infection until numbers around 2% thank to the introduction of antiretroviral treatment during pregnancy, delivery and early children life, and to the use of different measures that took to a diminution of this transmission.Objectives: Main objective: Evolution of vertical transmission rate in our infected pregnant women population.Secondary objectives: Epidemiologic changes happened; importance of pregnancy control; prevalence of obstetric pathology; cervical pathology incidence; paper of antiretroviral treatment and elective caesarean section.Patients and method: Our study includes 306 pregnant women infected by HIV who were attended in our hospital (Hospital del Mar de Barcelona) from January 1986 to December 2001. The patients are divided simultaneously in two groups, the first one is an historic reference group from 1986 to 1994, and the second one is a prospective group subdivided in two, depending on antiretroviral treatment used, from 1995 to 1998 and from 1999 to 2001. Analyzed variable were, among others, vertical transmission rate, way of acquiring the infection, pregnancy control, obstetric pathology, way of delivery and antiretroviral treatment.Results: Diminution to the half of vertical transmission rate (from 12% to 6%). It has happened a change in the way of acquiring the HIV infection; it has increased heterosexual transmission and stable parenteral transmission. Actually the majority of patients know their positivity, finding a 29.4% of illness advanced stages. We attend to an ostensible improvement of pregnancy control, but keeping a 25% of non-controlled patients. The fact of being ex drug addicted, have acquired recently the infection and from other than sexual way, demonstrated to be risk factors for bad pregnancy control. Major prevalence of obstetric pathology. Prematurity and low weight at birth have been directly associated with drug addiction and scarce prenatal control, but not with immunosupression. High prevalence of cervical pathology (28.2%), this advises about necessity of screening programs for this population. Good establishing of 076 protocols and combined antiretroviral therapy. Antiretroviral therapy diminishes viral charge during delivery.

Antecedentes: El acceso a la mejor evidencia científica de reproducción medicamente asistida (RMA) en la práctica clínica es fundamental, ya que la RMA es responsable del 0,2 al 4,3% de nacimientos por año en el mundo, y existe un uso de terminologías y elección de procedimientos controvertidos en este campo. Objetivo: Analizar y generar evidencias sobre diversos aspectos fundamentales de la reproducción medicamente asistida. Métodos: Se realizaron tres trabajos de investigación: 1) un estudio de evaluación de la calidad de las guías de practica clínica sobre técnicas de reproducción asistida con el instrumento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE II); 2) una revisión sistemática Cochrane sobre los vasodilatadores en mujeres sometidas a tratamientos de fertilidad y 3) un estudio caso control de los defectos congénitos en mujeres sometidas a RMA. Además, se llevó a cabo un cuarto estudio de búsqueda manual de ensayos clínicos en revistas españolas de Obstetricia y Ginecología con un análisis de los ensayos de RMA identificados. Resultados: 1) La calidad de las guías de practica clínica publicadas en ingles sobre técnicas de reproducción asistida no fue optima; solo tres de las 14 evaluadas fueron recomendables para su uso. Las calificaciones obtenidas en cada dominio del instrumento AGREE II oscilaron entre el 37% y 80%. El acuerdo entre los revisores fue catalogado como muy bueno. 2). La revisión sistemática sobre los vasodilatadores incluyo 10 ensayos clínicos con un total de 797 mujeres. La mayoría de los estudios fueron considerados como de riesgo de sesgo incierto. Evidencias de baja calidad demostraron un incremento de la tasa de embarazo Clínico, pero no se disponía de suficientes para evaluar ni la tasa de recién nacidos vivos ni la incidencia de efectos secundarios de los vasodilatadores. 3) El estudio caso control revelo un aumento de los defectos congénitos en mujeres sometidas a RMA. En el análisis estratificado se observó que las técnicas de reproducción asistida estaban asociadas a defectos congénitos de diferentes órganos y sistemas; por otra parte, la inseminación lo está solamente al incremento de los defectos del aparato genitourinario, y la inducción de la ovulación únicamente a los de la pared y del aparato gastrointestinal. 4) En la búsqueda manual se encontraron 235 ensayos clínicos publicados, de los cuales 29 (12.34%) trataban de la RMA. En estos últimos el riesgo de sesgo era predominantemente alto. Conclusiones: Existen diferentes intervenciones en RMA, las cuales están parcialmente estandarizadas en guías de practica clínica. En la evaluación de las guías sobre técnicas de reproducción asistida se concluyó que la calidad de estas no era óptima. Entre las intervenciones no estandarizadas se detectaron ensayos clínicos sobre vasodilatadores en mujeres sometidas a RMA, cuya calidad era de moderada a baja. En la revisión sistemática de estos ensayos se hallaron evidencias que sugerían que los vasodilatadores aumentaban la tasa de embarazo clínico, pero no se encontraron suficientes evidencias para evaluar ni la tasa de nacidos vivos ni la de efectos secundarios. En relación con los efectos secundarios derivados de la RMA, se observó un aumento de los defectos congénitos en todos los aparatos o sistemas como resultado del uso de técnicas de reproducción asistida, a excepción de la inseminación y la inducción de la ovulación que elevan los defectos de un solo aparato. La búsqueda manual de ensayos clínicos publicados en revistas españolas de Ginecología y Obstetricia permitió detectar un gran número de evidencias. Se sugiere mejorar la calidad de las guías sobre técnicas de reproducción asistida, desarrollar ensayos clínicos de calidad en este campo y ahondar en la investigación de los defectos congénitos en mujeres sometidas a RMA buscando los factores que subyacen. / Background: Access to the best scientific evidence on the clinical practice of medically assisted reproduction (MAR) is crucial, considering that the RMA accounts for 0.2 to 4.3% of the births per year worldwide and that there is a very varied and controversial use of the terminology and selection procedures within this field. Objective: To analyze and generate evidence on medically assisted reproduction. Methods: Three research projects were conducted: 1) an evaluation study of the quality of the clinical practice guidelines for assisted reproduction techniques with the Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE II); 2) a Cochrane systematic review of clinical trials of vasodilators in women on fertility treatments, and 3) a case control study on birth defects in women undergoing RMA. Additionally, a manual search study on clinical trials in Spanish magazines of Gynecology-Obstetrics and an analysis of the identified clinical trials of RMA were carried through. Results: 1) The quality of the clinical practice guidelines about assisted reproductive technology published in English was not optimal; only three of the 14 evaluated guides were recommended for use. The scores for each domain ranged between 37% and 80%. The agreement between reviewers was very good. 2) The systematic review of vasodilators included 10 clinical trials involving a total of 797 women. Most of the studies were considered of uncertain risk of bias. Low quality evidence showed an increased rate of clinical pregnancy. However, there was insufficient evidence to assess the rate of live births, and the incidence of side effects of vasodilators. 3) The case control study revealed an increment in birth defects in women undergoing RMA. It was found in the stratified analysis that assisted reproduction techniques are associated with birth defects of different organs and systems, whereas insemination and ovulation induction are only associated with an increase in defects of the genitourinary system and the wall and gastrointestinal tract respectively. 4) In a further manual search study a total of 235 trials were identified, 29 of which (12.34%) were about RMA and showed a predominantly high risk of bias. Conclusions: There are different interventions in medically assisted reproduction partially standardized in clinical practice guidelines. The quality of the guidelines for assisted reproduction techniques was not optimal, according to the assessment study carried out; only three of them were rated as "recommendable”. Clinical trials of vasodilators in women undergoing RMA of moderate to low quality were identified in not standardized interventions. The systematic review of these trials showed that there was enough evidence that suggested that vasodilators raised the clinical pregnancy rate, but there was insufficient evidence to assess both the live births or of side effects rate. Regarding the side effects whereas an increase in birth defects of all body organs and systems due to using assisted reproductive techniques was observed, insemination and ovulation induction caused an increase in the defects of only one particular system each. The manual search of clinical trials in Spanish journals about Gynecology and Obstetrics allowed for finding a large number of evidence. However, the number of trials per year was low and those about RMA revealed a high risk of bias. It would therefore be suggested to improve the quality of both the guidelines, and clinical trials and do more research into the underlying causes of birth defects in women subjected to RMA.

La preeclampsia (PE) y el retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) afectan a un 4-10% de todas las gestaciones. A pesar de ser las causas principales de parto prematuro yatrogéno y morbilidad materna en países desarrollados, su fisiopatología multifactorial no está del todo aclarada. La única medida terapéutica eficaz continúa siendo la finalización de la gestación. Por lo tanto, predicción y prevención de PE y RCIU siguen siendo objetivos prioritarios en la medicina materno-fetal. Objetivo: Valorar la capacidad del Doppler de arterias uterinas en segundo trimestre para la detección de pacientes con riesgo incrementado de PE y RCIU y, si su seguimiento exhaustivo durante la gestación mejoraría los resultados maternofetales en una población no seleccionada. Métodos: Estudio multicéntrico aleatorizado. Desde junio de 2006 a mayo de 2010, se llevó a cabo este estudio en cuatro centros en España: Hospital Universitario Vall d'Hebron, Hospital Universistario de Sant Joan de Déu, Hospital Universitario de Las Palmas de Gran Canaria y el Hospital de Son Llatzer. En la ecografía morfólogica rutinaria de segundo trimestre, las gestantes fueron asignadas aleatoriamente al grupo de estudio Doppler o no Doppler. Las pacientes que presentaban un aumento de resistencia a nivel de las arterias uterinas eran sometidas a control exhaustivo en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. El control exhaustivo consistía en visitas mensuales para la toma de constantes , proteinuria cualitativa, analítica sanguínea y control ecográfico de crecimiento fetal y Doppler útero-placentario. Resultados: Se incluyeron los 11667 mujeres. En general, PE se presentó en 350 casos (2,58%), PE de instauración precoz (<34s) en 48 casos (0.41%), retraso del crecimiento intrauterino en 722 casos (6,18%), retraso del crecimiento intrauterino de instauración precoz en 93 casos (0,79) y PE del instauración tardía con retraso del crecimiento intrauterino en 32 casos (0,27%). El aumento de resitencia a nivel de las arterias uterinas, considerado como aquel IP por encima del p90, fue capaz de detectar el 59% de los casos de PE de instauración precoz y el 60% de los casos de RCIU de instauración precoz con una tasa de falsos positivos de 11.1%. Cuando se compararon los resultados perinatales y maternos según grupo al que hubiesen sido asignadas (UT-Doppler vs no - UT Doppler), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, si se observó un mayor número de intervenciones médicas, tales como inducción al trabajo de parto y tratamiento con corticoesteroides. Conclusión: El estudio ecográfico rutinario de la resistencia a nivel de las arterias uterinas en segundo trimestre, en población no seleccionada identifica a aquellas pacientes con riesgo de complicaciones placentarias, pero la anticipación en el diagnóstico no mejora la morbi-mortalidad materno-fetal. / Pre-eclampsia (PE) and intrauterine growth restriction (IUGR) are estimated to affect 4-10% of all pregnancies. Despite being the leading causes of premature iatrogenic deliveries and maternal morbidity in developed countries, their aetiologies remain elusive and the only definitive therapeutic measure is delivery. Therefore, prediction and prevention of PE and IUGR remain major goals in fetal-maternal medicine. Aims: To ascertain whether uterine artery Doppler screening for PE and IUGR risk in the second trimester and targeted surveillance improve maternal and perinatal outcomes in an unselected population Methods: Multi-center randomised open-label controlled trial. From June 2006 to May 2010, this randomised trial was conducted at four centres in Spain: Vall d’Hebron University Hospital, Sant Joan de Déu University Hospital, Las Palmas de Gran Canaria University Hospital and Son Llatzer Hospital. In the second trimester rutine anomaly scan, women were randomly assigned to the uterine or non-uterine Doppler groups. Women with abnormal uterine artery Doppler were offered intensive surveillance in high-risk clinics of the participating centres with 4-weekly visits that included measurement of maternal blood pressure, proteinuria in dipsticks, blood test, foetal growth and Doppler scan. Results: 11667 women were included. Overall, PE occurred in 350 cases (2,58%), early-onset PE in 48 cases (0,41%), IUGR in 722 cases (6,18%), early-onset IUGR in 93 cases (0,79%) and early-onset PE with IUGR in 32 cases (0,27%). Uterine artery mPI >90th percentile was able to detect 59% of early-onset PE and 60% of early-onset IUGR with a false-positive rate of 11.1%. When perinatal and maternal data according to assigned group (UT-Doppler vs non-UT Doppler) were compared, no differences were found in perinatal or maternal complications. However, screened patients had a increase in medical interventions, such as corticosteroid administration and labour induction. Conclusion: Routine second trimester uterine artery Doppler ultrasound in unselected populations identifies women at risk for placental complications, however anticipation of the diagnosis failed to improve maternal or neonatal morbi-mortality.

El cáncer de mama aumenta con la edad, la esperanza de vida de nuestra población cada vez es más alta , el 50 % de los cáncer diagnosticadas actualmente se presentan en mujeres de > 65 años . El cáncer mama en mujeres mayores presenta una características histológicas e inmunohistoquímicas diferentes de la mujer más joven, presentan con más frecuencia tumores papilares /mucinoso y tubulares, el 85 % de las pacientes presentan tumores que son hormonodependientes, es decir que expresan receptores de estrógenos. Suelen ser tumores a priori más indolentes, Ki 67 bajos (luminal A), Her 2 - . Sin embargo las pacientes mayores presentan una mortalidad por cáncer superior a las mujeres más jóvenes, en principio, se puede explicar con el retraso en el diagnóstico, consultan más tarde. Hasta el 50% de las pacientes mayores se presentan con E II, y la afectación axilar es más frecuente que las mujeres más jóvenes. La edad también se considera un factor de riesgo para recibir tratamientos considerados suboptimos con más frecuencia. Las características inmunohistoquímicas de estos tumores y la falta de obtener un beneficio a largo plazo, hace que estas pacientes reciban con más frecuencia hormonoterapia 1ª , que es una alternativa no curativa al tratamiento quirúrgico . En esta tesis, realizada por compendio de 2 artículos sobre el cáncer de mama en la mujer mayor, analizamos de forma retrospectiva, las pacientes de ≥ 80 a., tratadas en el centro de cáncer de mama de Vall d Hebrón, comparamos las mujeres que han recibido hormonoterapia 1ª vs las pacientes que fueron intervenidas quirúrgicamente (y recibieron hormonoterapia adyuvante). También comparamos si el tipo de cirugía recibida influye en el pronóstico de estas pacientes, ya que las pacientes mayores reciben muchas veces tratamientos quirúrgicos considerados suboptimos. Se observo que ambos grupos (hormonoterapia 1ª y cirugía) eran homogéneos para: otros tratamientos recibidos (quimio, radioterapia), Her 2, grado histológico, que lo eran (excepto grado histológico que era algo mayor en el grupo quirúrgico). La comorbilidad de las pacientes podía actuar como una sesgo a la hora de comparar los grupos (las más frágiles recibían hormonoterapia), para ello se estudió la comorbilidad de las pacientes mediante una escala simple y objetiva como la escala de Charlson, ambos grupos (hormonoterapia 1ª y cirugía) eran homogéneos en cuanto a ala comorbilidad. Las pacientes se estratificaron en estadios iniciales y estadios localmente avanzados. En nuestra serie, las pacientes en estadios iniciales que fueron sometidas a tratamiento quirúrgico presentaron una supervivencia específica por cáncer de mama (SBCS) de 108 meses (95% CI 101-115), el grupo que recibió tratamiento sistémico (39) presentó una SBCS de 50 meses (95 % CI 39-61), siendo las diferencias estadísticamente significativas. Las pacientes en estadios localmente avanzados no presentaron diferencias significativas entre el grupo quirúrgico y hormonoterápico. Dentro del grupo de cirugía se observo que las pacientes que recibían un tratamiento quirúrgico óptimo o estándar presentaban un tiempo libre de enfermedad y una SBCS, superior a las pacientes que no recibían un tratamiento quirúrgico óptimo. La valoración la paciente mayor debe empezar realizando un asesoramiento geriátrico, que valore la esperanza de vida y la comorbilidad de la paciente. Aquellas pacientes con alta comorbilidad y esperanza de vida < 2-3 años la hormonoterapia es una buena opción. Las pacientes con buena esperanza de vida y comorbilidad aceptable deben recibir un tratamiento oncológico y quirúrgico estándar y aceptable. / The risk of breast cancer increases with age, and the increased life expectancy in today’s society has shown a rise in breast cancer cases for women older than 80 years. 30% of breast cancer occurs in women over 75 years Age is an independent risk factor determining a non standard treatment. The breast cancer in elderly patients is different from younger patients, the hormone status is positive in 85 % of patients, the over expression of Her 2 is less frequent (10%). Histologically, these patients have more indolent patterns as tubular, mucinous and papillary tumors. In contrast, 50% of elderly patients are in II stage, and axillary involvement is also more frequent than younger patients (partly explained for a delayed diagnosis). The specific breast cancer survival in elderly patients is lower than younger patients. Elderly patients receive more often, primary endocrine treatment (PET) alone, PET without surgery is a non-curative alternative treatment to primary surgery + hormonal therapy (PST) The aim of these two studies is to compare the breast-cancer specific survival between PET and PST. Both groups (PET and PST) were homogenous regarding to the expression of ER, Her2 over expression, limphovascular invasion and the subsequent adjuvant therapy (chemotherapy and radiotherapy). The tumoral grade was greater in the PST group. The comorbidity in elderly patients , is very important , because it could act like bias to decide the treatment, we studied de comorbidity using de Charlson score because is simple and objective , the Charlson comorbidity scale was 5 for the PST group and 4.6 for the PET group, which did not show significant differences We stratified both groups (PST and PET) in early stages (E II) and locally advanced stages (E III) and we studied the BCSS in both groups (PST and PET). In the PST group we also studied if the type of surgery, (standard or suboptimal) impacts on survival. From patients in early stages, PST group has a greater BCSS than the PET group, ant the differences were statistically significant. From patients in locally advanced stages, PST group has also a greater BCSS than PET group, differences were not statistically significant. In the PST group, according to the type of surgery performed, we found that the disease free survival and the BCSS were greater in the group that received an optimal surgery than the group considered sub-optimal. The evaluation of elderly patient should begin with a geriatric assessment, to assess the life expectancy and comorbidity of these patients. if the life expectancy of the patient is <2-3 years or are considered unfit for anesthesia, the optimal treatment is primary hormonal therapy, avoiding the morbidity of surgery. Patients with a good or reasonable life expectancy, considered fit to anesthesia , the should receive a standard oncologic / surgery treatment as younger patients.

Las visitas inadecuadas a urgencias, que podrían ser resueltas en atención primaria, son frecuentes, y suponen un gasto sanitario que podría reducirse. Los objetivos de nuestro trabajo son: Describir la adecuación de las visitas de las mujeres embarazadas al servicio de urgencias de nuestro centro, tratando de identificar los factores de riesgo para la generación de visitas inadecuadas; elaborar y validar un tríptico informativo sobre los posibles síntomas que pueden aparecer durante el embarazo y qué hacer si aparecen y conocer la eficacia, para reducir las visitas inadecuadas y la frecuentación a urgencias de esta intervención educativa, mediante un estudio de intervención aleatorizado. Se revisaron 1743 visitas a urgencias de obstetricia, clasificándose los motivos de consulta de acuerdo con los tres niveles de adecuación: adecuados, medianamente adecuados e inadecuados. Estos motivos fueron adecuados en los 38,9%, moderadamente adecuados en el 46,7% e inadecuados en el 14,4%. Aquellas pacientes con antecedentes de una muerte perinatal o una gestación de mayor riesgo tendieron a distribuir sus motivos de consulta en los grupos de motivos moderadamente adecuados e inadecuados (marginalmente significativo). Se encontró una tendencia hacia los motivos de consulta más apropiados en embarazos más evolucionados, y menos adecuados en gestaciones más tempranas. El número de fetos a término, pretérmino y abortos previos, se mostraron como variables que no modificaban el nivel de adecuación de forma estadísticamente significativa. Nuestros datos demuestran que la cantidad de visitas inadecuadas y moderadamente adecuadas podría reducirse en un 61% mediante la aplicación de diferentes intervenciones, lo que reduciría de igual modo el gasto sanitario. El tríptico fue validado por cuatro expertos en Obstetricia y por un grupo de 19 gestantes y puérperas. Éste fue repartido en un grupo caso de 209 pacientes embarazadas, aprovechando la primera ecografía de seguimiento y fue comparado a un grupo control de 216 pacientes. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos caso y control con respecto a la variable principal Nivel de Adecuación, tampoco en la frecuentación a urgencias entre ambos grupos, siendo de 1,83 visitas de media para ambos grupos. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el requerimiento de ecografía (mayor en el grupo caso), sin embargo no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de ingreso, de sedimento, analítica, ni de registro cardiotocográfico. En análisis a corto plazo no se observaron más diferencias, la herramienta no demostró ser efectiva tampoco a corto plazo. Las visitas inadecuadas tenían lugar con mayor frecuencia por la mañana y por la noche. A mayor edad gestacional se observó una tendencia a generar visitas más adecuadas. En conclusión tras validar un tríptico informativo sobre los posibles síntomas que pueden aparecer durante la gestación y realizar una sencilla y económica intervención educativa sobre una población de gestantes, que ya había demostrado un alto grado de inadecuación en sus motivos de consulta a urgencias, no hemos podido demostrar su eficacia. / Inadequate emergency visits which could be resolved in primary care are frequent. Moreover, they are an unnecessary healthcare service outlay, which could be reduced. There are several aims of this study. First, we would like to describe the adequacy of the emergency visits by pregnant women in our Hospital and to identify the risk factors for an inappropriate visit. Secondly, we intend to develop and validate a leaflet about the symptoms that may occur during pregnancy and instructions for treatment should they appear. Finally, we will analyze the effectiveness of the leaflet to reduce inappropriate visits and attendance to the emergency room by a randomized intervention study. Specifically, out of a sample of 1,743 visits to the Gynecology and Obstetrics emergency, we classified the reasons for consultation according to the three levels of adequacy: adequate, moderately adequate and inadequate. Our findings show consultation motivations were adequate in 38.9% of the cases, moderately adequate in 46.7% and inadequate in 14.4 %. Several factors shaped variations in results. Patients with a history of stillbirth, death child or higher gestational risk tended to distribute their reasons of consultation in groups of moderately adequate and inadequate (marginally significant). We found a trend towards more appropriate reasons for consultation in more developed pregnancies while it was less adequate in the earlier gestations. The number of children at term or preterm and miscarriages are variables that didn´t change the level of adequacy in a statistically significant number. This shows that the amount of inadequate and moderately adequate visits to the emergency department could be reduced by 61 % by implementing different interventions. Therefore, unnecessary expense could be reduced. The leaflet was validated by four obstetricians’ experts and a group of 19 pregnant and puerperal women. The leaflet was committed in a group of 209 pregnant women, during their first ultrasound, and they were compared to a control group of 216 pregnant women. Adequacy level was not different between the case and the control group. No significant differences were found in the primary endpoint: "level of adequacy", between the case group and control group. Every pregnant woman went to emergency room 1.83 times in each group. We found significant differences in ultrasound requirement (the case group required more sonography) but not in hospitalization requirement, urine sediment requirement, "fetal non-stress test" requirement or blood test requirement. No significant differences were found in the short-term analysis; the tool neither proves to be effective in the short term. The inadequacy visits were more frequent during morning and nights. The higher gestational age was, the more appropriate were the visits. In conclusion we validated a leaflet about the symptoms that may occur during pregnancy and used it to make a simple and economic educational intervention in the pregnant woman population. Although we have demonstrated their high level of inappropriate visits to the emergency department, we could not demonstrate efficacy of the educational intervention under these conditions.

El estudio del endometrio y de su estado de receptividad para la implantación embrionaria es crucial en la evaluación de la fertilidad de la mujer. No obstante, se ha demostrado que el estudio histológico clásico carece de utilidad clínica práctica para valorar la adecuada capacidad del endometrio para implantar embriones. Por tanto, la búsqueda de nuevos marcadores de receptividad endometrial constituye una línea de investigación de gran interés. Se ha descrito que tanto la integrina αvβ3 como la osteopontina presentan unos patrones de expresión temporales y espaciales específicos en los diferentes tipos celulares del endometrio, que definirían la fase de receptividad endometrial para la implantación embrionaria o "ventana de implantación". En base a lo anterior, nuestra hipótesis de trabajo es que la identificación y estudio de la osteopontina y la integrina αvβ3 como marcadores endometriales de implantación embrionaria en diferentes situaciones clínicas, debería permitir ir más allá de los simples criterios clásicos morfo-histológicos valorados por microscopia óptica y de esta forma poder definir de una manera más precisa y objetiva el grado de receptividad endometrial para la implantación embrionaria. Para ello, se han realizado 3 estudios, publicados en revistas del primer cuartil de la especialidad: I. “Osteopontin and αvβ3 integrin expression in the endometrium of infertile and fertile women” Casals G, Ordi J, Creus M, Fábregues F, Casamitjana R, Quinto L, Campo E, Balasch J. Reprod Biomed Online, 2008;16(6):808-816 II. “Osteopontin and αvβ3 integrin as markers of endometrial receptivity: the effect of different hormone therapies” Casals G, Ordi J, Creus M, Fábregues F, Carmona F, Casamitjana R, Balasch J. Reprod Biomed Online, 2010;21(3):349-359 III. “Expression pattern of osteopontin and αvβ3 integrin during the implantation window in infertile patients with early stages of endometriosis” Casals G, Ordi J, Creus M, Fábregues F, Carmona F, Casamitjana R, Balasch J. Hum Reprod, 2012;27(3):805-813 Según los datos obtenidos en estos estudios, podemos afirmar que no existe una relación causa-efecto entre la presencia o ausencia de estos dos marcadores endometriales (osteopontina e integrina αvβ3) durante la denominada "ventana de implantación" y la esterilidad de la mujer asociada o no a la presencia de endometriosis. Por otra parte, la administración de diferentes hormonas con efectos probados sobre el endometrio modifica la expresión de osteopontina e integrina αvβ3 sólo en tanto en cuanto son capaces de influir sobre el estado de maduración histológica de la mucosa endometrial. Por tanto, el interés de su uso rutinario en la valoración de la paciente estéril no puede confirmarse de acuerdo con los resultados de esta Tesis Doctoral. / The study of the human endometrium as a fertility-determining factor and understanding the factors that contribute to a receptive endometrium are, at present, important areas of research. Investigation of endometrial function has traditionally been assessed by morphological criteria. However, the relationship between histological changes and endometrial receptivity has been seriously questioned in recent years and, consequently, a number of new biomarkers of endometrial receptivity have been described. The study of integrin αvβ3 and osteopontin (OPN) has been proposed as a means of distinguishing receptive from non-receptive endometrium in clinical practice and as a new method to investigate the impaired endometrial receptivity in certain groups of infertile patients. Both glycoproteins have been found to be coordinately expressed in the human endometrium across the menstrual cycle and maximally expressed at the time of the implantation window. According to these findings, we have developed and subsequently published the following studies: I. “Osteopontin and αvβ3 integrin expression in the endometrium of infertile and fertile women” Casals G, Ordi J, Creus M, Fábregues F, Casamitjana R, Quinto L, Campo E, Balasch J. Reprod Biomed Online, 2008;16(6):808-816 II. “Osteopontin and αvβ3 integrin as markers of endometrial receptivity: the effect of different hormone therapies” Casals G, Ordi J, Creus M, Fábregues F, Carmona F, Casamitjana R, Balasch J. Reprod Biomed Online, 2010;21(3):349-359 III. “Expression pattern of osteopontin and αvβ3 integrin during the implantation window in infertile patients with early stages of endometriosis” Casals G, Ordi J, Creus M, Fábregues F, Carmona F, Casamitjana R, Balasch J. Hum Reprod, 2012;27(3):805-813 The results of these studies indicate that although the expression of the OPN:αvβ3 integrin complex is closely correlated with histological maturation of endometrium evaluated by histological dating, neither OPN nor αvβ3 alone or in combination are useful markers of endometrial functional receptivity: there were no differences in expression or coexpression of these two markers between fertile controls and infertile patients. On the other hand, endometrial OPN and αvβ3 integrin expression or co-expression during the window of implantation are not impaired in patients with stage I–II endometriosis. Finally, OPN and alphavbeta3 integrin expression was closely related to endometrial maturation and this was irrespective of the hormonal treatment received. In conclusion, the results of our studies do not support the routine use of these markers in the clinical practice.

Antecedents El projecte d’elaboració del Codi Ètic de l’ICS respon a la necessitat, reconeguda des de la gerència i compartida pels professionals, de disposar d’un Codi Ètic que faci explícits de forma clara i concisa els Valors ètics comuns i les conductes adequades per a les persones que treballen a l’ICS (uns 23.000 en iniciar-se aquest projecte i uns 40.000 en finalitzar-lo). L’objectiu final és reforçar la confiança, la responsabilitat i la coherència, i crear un clima de Valors compartits amb consciència de pertinença a la mateixa organització. Aquesta tesi doctoral documenta el procés d’elaboració del Codi Ètic de l’ICS alhora que fa una anàlisi qualitativa de la informació obtinguda en aquest projecte. Mètode El procés d’elaboració del Codi Ètic es va dur a terme en tres etapes. En cadascuna d’aquestes hi havia una Comissió del Codi Ètic i un grup coordinador, amb aquests es realitzaven activitats tant de participació de treballadors com de redacció, inicialment, del Document de Valors i,posteriorment, del Codi Ètic de l’ICS. Activitats de participació de l’ETAPA 1: Un subestudi qualitatiu amb 8 entrevistes semiestructurades i dos grups de discussió (anàlisi qualitativa de contingut temàtic) i un subestudi transversal amb el disseny i l’administració d’un qüestionari de Valors (anàlisi estadístic de les respostes al qüestionari). A l’ETAPA 2 es va administrar el mateix qüestionari a una mostra petita de professionals (anàlisi estadística) i es van iniciar activitats de redacció del document de Valors de l’ICS (anàlisi qualitativa). A l’ETAPA 3 es va posar en marxa un Fòrum Virtual amb una enquesta (anàlisi bivariada de l’estudi descriptiu transversal) i un estudi qualitatiu amb enfocament fenomenològic a partir dels missatges i comentaris (anàlisi de contingut temàtic). La metodologia de la redacció del Codi Ètic també s’exposa a la tesi doctoral. Resultats El resultat principal és el Codi Ètic de l’ICS Conclusions S’ha elaborat un Codi Ètic de l’ICS de manera participativa i liderat per la gerència, que serveix per l’ICS i que s’haurà d’actualitzar periòdicament. -Sobre el procés d’elaboració del Codi Ètic de l’ICS: 1. El Codi Ètic de l’ICS s’ha fet de manera participativa (6815 persones) amb el suport de la gerència. 2. Hi ha un acord majoritari en què l’ètica és important i que cal un Codi Ètic per als treballadors de l’ICS. 3. El Codi Ètic de l’ICS és un guió a tenir en compte per part dels treballadors de l’ICS (directius i no directius) i que ha de transcendir a totes les decisions. 4. El Fòrum Virtual ha estat un espai de reflexió i discussió obert a tots els treballadors i ha canalitzat demandes i suggeriments. 5. S’ha vetllat per l’aprovació del Codi Ètic i per la seva difusió posterior. -Sobre els Valors del Codi Ètic de l’ICS: 1. Els Valors més importants són: competència, equitat, confiança, responsabilitat, cooperació, respecte, innovació, integritat. 2. Hi ha una gran concordança tant en la identificació dels Valors comuns com en la ponderació de la seva importància. Aquesta coincidència és independent de l’àmbit de treball, de la professió dels enquestats i es manté al llarg del temps. 3. Majoritàriament hi ha la percepció que el propi treballador respecta els valors proposats més que els membres del seu propi equip i que, alhora, l’equip els respecta més que l’organització. 4. S’ha elaborat el Document de Valors de l’ICS. 5. S’han redefinit els Valors i evolucionat des del Document de Valors tenint en compte l’opinió dels participants, de la Comissió del Codi Ètic, la gerència i el Pla estratègic de l’organització fins al Codi Ètic. 6. S’han elaborat les conductes a promoure i evitar amb relació a cada Valor. -Sobre els conflictes ètics: 1. Hi ha conflictes ètics amb relació als pacients, als professionals i a altres temes. Les solucions dels conflictes passen majoritàriament pel diàleg. 2. Bona part dels comportaments “poc ètics” tenen relació amb la falta d’informació i formació dels treballadors en ètica. 3. Es va diferenciar un tipus de treballadors que serien els que acumulen molts dels conflictes. -Sobre el futur del Codi Ètic de l’ICS: Cal continuar la difusió del Codi Ètic i crear una Comissió d’Ètica de l’organització. / Background The project to develop the Ethical code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) addresses the need, recognized by management and shared by professionals, to provide an Ethical Code which makes explicit in a clear and concise way common ethical values and appropriate behaviors for people working in the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) (about 23,000 at the start of this project and about 40,000 at the end). The ultimate goal is to strengthen confidence, responsibility and consistency, and create an atmosphere of shared values with awareness of belonging to the same organization. This thesis documents the process of drafting the Ethical code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) while making a qualitative analysis of the information obtained from this project. Method The process of drafting the Ethical Code was carried out in three stages. In each of them there was a Code of Ethics Committee and a coordinating group. There were activities involving employees and an incipient drafting process of the Values Document and later the Ethical code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS). Activities involving the STEP 1: A qualitative study with 8 sub structured interviews and 2 focus groups (qualitative thematic content analysis) and a cross-sectional study and the design and administration of a values questionnaire (statistical analysis of the responses to the questionnaire). In stage 2, the same questionnaire was administered to a small sample of professionals (statistical analysis) and activities drafting the Values Document for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) were started (qualitative analysis). In Stage 3 was launched a Virtual Forum poll (bivariate analysis of the crosssectional descriptive study) and qualitative study with a phenomenological approach based on the posts and comments (thematic content analysis). The methodology for drafting the Ethical Code is also outlined in the PhD thesis. Results The main result is the Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS). Conclusions The Ethical code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) was drawn in a participatory way and led by the management. It will be used by the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) and it should be updated regularly. − About the process of drafting the Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS): 1. The Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) was developed in a participatory manner (6815 people) with the support of catalan care system managers. 2. There is a majority agreement that ethics is important and should be an Ethical Code for employees of the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS). 3. The Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) is a script to be considered by the Catalan Public Health System employees (managers and nonmanagers) and must transcend all decisions. 4. The Virtual Forum has been a space for reflection and discussion open to all employees and has channeled demands and suggestions. 5. The approval of the Ethical Code and its subsequent dissemination have been ensured. − About the ethical values for the Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS): 1. The most important values are: competence, fairness, trust, responsibility, cooperation, respect, innovation and integrity. 2. There is a strong agreement in both the identification of common Values and weighting of their importance. This agreement is independent of the scope of work, the profession of respondents and it is maintained over time. 3. Mostly, there is the perception that the employee respects the values proposed more than members of his own team. Both, the team respects them more than the organization. 4. The Values Document for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) has been developed. 5. Values were redefined and evolved from the Values Document considering the opinion of the participants, of the Ethical Code Committee, management and the strategic plan of the organization to the Ethical Code. 6. Behaviors to promote and avoid in relation to each value have been developed. − About ethical issues: 1. There are ethical issues in relation to patients, professionals and other topics. The solutions of conflicts happen mostly through dialogue. 2. An important part of "unethical" behaviours are related to the lack of information and training of workers in ethics. 3. It was differed a type of workers that would be accumulating many conflicts. − About The Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS)'s future: We must continue to spread and create a Code of Ethics Committee for the organization.

La vigilància de les malalties transmissibles ha evolucionat al llarg dels anys beneficiant-se dels desenvolupaments tecnològics tant pel que fa al laboratori com als sistemes d’informació. L’objectiu de tenir una visió més global de la realitat que permeti dirigir les actuacions per reduir la transmissió es va assolint gràcies a: 1) La triangulació de les dades procedents de diferents fonts d’informació com són les enquestes bio-conductuals, la vigilància sentinella per part d’un grup de metges, la vigilància en poblacions sentinella i els registres convencionals de VIH i ITS, i 2) La major implicació dels professionals sanitaris, els quals reben informació més completa i més a temps dels encarregats de recollir-la, processar-la, analitzar-la i difondre’n els resultats. El procés de triangulació és iteratiu i permet modular les activitats de vigilància segons els resultats. Aquesta vigilància hauria d’informar les polítiques i orientar les activitats de prevenció i control, aconseguint al llarg del temps, els resultats esperats de disminució de la incidència i la prevalença. En els darrers 10 anys a Catalunya, la reducció global del VIH i les infeccions de transmissió sexual (ITS) no ha estat prou significativa, i encara hi ha grups de població com són els joves i els homes que tenen sexe amb homes (HSH), on la tendència de les noves infeccions de clamídia, d’una banda i, sífilis, gonococ i VIH, de l’altra, es troben en augment. El control de les malalties transmissibles té com a principal aliat l’alerta als possibles exposats i l’aïllament dels infectats. Aquest principi fonamental també cal aplicar-lo al VIH i les altres ITS. El Decret 67/2010, de 25 de maig, de la Generalitat de Catalunya reconeix que són els metges i metgesses encarregats de tractar al pacient, els que han d’establir les mesures, incloent “l’estudi de contactes”, per al control de les infeccions de transmissió sexual. Tot i així, existeixen destacades dificultats: les unitats assistencials no disposen dels recursos necessaris per dur a terme algunes de les modalitats de suport al pacient; la notificació a les parelles no és una pràctica estandarditzada; no es disposa de guies locals adaptades al context; i els sistemes de vigilància no permeten fer un seguiment de la rendibilitat, ni efectivitat de la notificació i objectivar-ne els beneficis de prevenció i control. En el camp de les relacions sexuals, alertar als possibles exposats té unes implicacions de relacions personals i socials superior a la resta de malalties transmissibles. Es per això que cal trobar la millor manera de fer-ho, amb els suports legals i tecnològics necessaris, i amb la sensibilitat suficient per tal de que la notificació a parelles sexuals d’un infectat sigui una pràctica estesa i acceptable. Per aquesta raó, l’objectiu d’aquesta tesi és aportar nous coneixements per a la vigilància, prevenció i control del VIH i d’altres infeccions de transmissió sexual a Catalunya. Metodologia Context dels estudis Els estudis que es presenten en aquesta tesi es centren en dues àrees diferenciades: 1) La vigilància del VIH mitjançant el seguiment de la seva prevalença a la dona embarassada i 2) La prevenció i el control de la infecció per VIH i altres ITS mitjançant la notificació, a les parelles sexuals d’un infectat, de la possible exposició personal. Població dels estudis Els dissenys desplegats són estudis de tipus transversal on es recull informació, tant del sistema de vigilància en poblacions sentinella, com és el cas dels nadons nascuts vius anualment a Catalunya per determinar la prevalença del VIH en la dona embarassada, mitjançant el “cribratge anònim no relacionat”, com d’estudis “ad hoc” per determinar el rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper, i la intenció d’utilitzar les noves tecnologies que poden suportar a la notificació de parelles sexuals d’un infectat de VIH o bé d’ITS. La població a partir de la qual es fa l’estimació de la prevalença del VIH en la dona embarassada són gairebé tots els nadons nascuts vius anualment a Catalunya (99%) als quals se’ls agafa una mostra de sang capil·lar per a fer el despistatge de les metabolopaties. Del total d’aquest grup se’n recull una mostra del 50%, a la qual se li treuen els identificadors personals i després es fa el testatge de VIH i l’anàlisi i interpretació de les dades. La població de l‘estudi de notificació a parelles sexuals mitjançant l’ús d’una targeta en paper, són tots els pacients diagnosticats d’ITS que acudiren a un dels 10 centres participants (centres d’atenció primària pública i privada, unitat especialitzada en ITS) tant de zones urbanes com rurals, en el període d’un any i que van acceptar participar. La població de l’estudi sobre la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar a parelles sexuals, són homes que tenen sexe amb homes, de 18 anys o superior, residents a Espanya que accediren a una de les pàgines web que anunciaven l’enquesta online, o bé els que acudiren a un dels tres centres col·laboradors de l’estudi, situats a Barcelona ciutat, i acceptaren participar-hi emplenant l’enquesta en paper, durant el període de tres mesos. Procediment dels estudis La vigilància de la prevalença del VIH en la dona embarassada es realitza recollint mostres de sang capil·lar del taló o venosa del nadó extreta entre les 48 hores i 72 hores de vida. Una gota d’aquesta sang impregna unes tires de paper secant conservat a 4ºC fins a la seva anàlisi. Les mostres amb resultat positiu són enviades per a confirmació al laboratori de microbiologia de l’Hospital Germans Trias i Pujol. Les dades socio-demogràfiques i clíniques són recollides a la Butlleta del Programa de Cribratge Neonatal de Metabolopaties. La base de dades per a l’estudi de la prevalença del VIH es confecciona a partir de la Butlleta i no conté cap identificador personal. Es recull informació de l’edat, país d’origen i lloc de residència actual de la mare, i el resultat de la prova del VIH en sang seca del nadó. El rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper a parelles sexuals d’un infectat, foren estudiats entregant al cas índex tantes targetes com el nombre de persones que manifestava poder contactar. Les parelles que acudien al sistema sanitari entregaven la targeta o be deien que havien rebut la notificació. Les dades de la targeta de notificació foren entrades en una base de dades. Els casos índex que acceptaren participar a l’estudi emplenaren una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, d’orientació sexual, de tipus de parelles (estable, ocasional), nombre de parelles durant el període d’infecciositat de la ITS i nombre de parelles que ell creia que podria contactar, i finalment les raons per les quals el pacient no podria utilitzar la targeta de notificació. Els professionals sanitaris dels centres de primària i de la Unitat especialitzada d’ITS, també van respondre una enquesta sobre l’acceptabilitat i utilitat de la targeta de notificació en paper. Pel que fa al darrer article, la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar sobre una infecció per VIH o bé ITS, entre els homes que tenen sexe amb homes, fou estudiada mitjançant una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, conductual, d’història clínica, de pràctica i actitud en relació a la notificació en funció del tipus de parella (estable, ocasional), del diagnòstic (VIH o altres ITS), i de característiques preferides en cas d’utilitzar una pàgina web per a notificar. Anàlisi estadística La prevalença del VIH en la dona embarassada fou definida com la proporció entre el nombre de mostres positives i el nombre total de mostres testades, amb el 95% d’interval de confiança. L’estudi de les tendències al llarg del temps foren analitzades utilitzant el test de Cochran-Armitage. El paquet estadístic utilitzat fou Stata SE 8. Les comparacions estadístiques de prevalença entre països i/o regions de naixement que es presenten a l’article 3 es realitzaren utilitzant xi-quadrat i Test exacte de Fisher. El paquet estadístic utilitzat fou SAS v9.3. En ambdós estudis sobre la notificació a parelles, les variables quantitatives foren avaluades utilitzant mitjanes, medianes, rangs, intervals de confiança del 95% i desviacions estàndard. Les variables qualitatives foren valorades utilitzant proporcions i intervals de confiança del 95%. Les proves xi-cuadrat i Test exacte de Fisher foren usades per a l’anàlisi bivariable de les variables qualitatives i el T-test d’Student per les quantitatives, els valors de p inferiors a 0,05 foren considerats significatius. El paquet estadístic utilitzat fou STATA v10.0. Resultats Per fer l’estudi de l’evolució de la prevalença del VIH en la dona embarassada en el període de 20 anys (1994 a 2013), s’han analitzat un total de 624.912 mostres de sang seca de nadó per detectar-hi anticossos anti-VIH, indicadors de l’existència del virus en la sang de la mare. Les taxes de prevalença de VIH en la dona embarassada disminueixen entre 1994 i 2007, de 0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) i a partir de 2008, es manté sempre al mateix nivell. La prevalença del VIH més elevada es troba en les dones procedents de l’Africa Sub-sahariana que viuen a Barcelona ciutat (0,59%) (p<0,001) seguit de les de l’Africa Subsahariana que viuen a ciutats <200,000 habitants (0,40%) (p<0,0001) i de les llatino americanes que viuen a Barcelona ciutat (0,29%) (p<0,001). Pel que fa a la notificació d’exposició a una infecció de transmissió sexual, a l’estudi de rendiment de la targeta de notificació en paper, realitzat a l’any 2010-2011, es van incloure 219 casos índex que digueren haver tingut 687 parelles sexuals. La mitjana de parelles reportades per cas índex fou superior entre els homes que tenen sexe amb homes (6,2) que entre homes i dones heterosexuals (1,7) (p<0,001). En total, es van poden entregar 300 targetes de notificació, el que fa un rendiment d’entrega del 43,7%. La raó principal per no entregar la targeta fou que no sabien com recontactar a les seves parelles (38%). Pel que fa al rendiment real, d’assistència al centre sanitari per part de la parella notificada, el nombre de persones receptores de la targeta de notificació que acudí a un centre assistencial fou baix. L’us de noves tecnologies per a notificar d’un possible contagi entre els homes que tenen sexe amb homes fou avaluat preguntant sobre la pràctica o bé la voluntat d’ús d’una pàgina web per a notificar. El 37% sí que la utilitzarien, el 27% no ho tenien clar i el 36% no la utilitzarien. El mètode preferit per a notificar fou el “cara a cara”, tot i que l’ús de noves tecnologies (SMS, email, pàgina web i aplicacions al mòbil que permeten trobar persones) fou més àmpliament acceptat per a notificar a parelles ocasionals. En aquests casos, la preferència fou utilitzar pàgines no oficials. Conclusions Des de principis dels anys 90, Catalunya és una de les regions d’Espanya amb més altes taxes de prevalença de VIH a la població general, el que justifica el seguiment de la prevalença del VIH a la dona embarassada. Per realitzar aquesta vigilància, el cribratge més senzill i econòmic és l’anònim no relacionat, aprofitant les mostres residuals del Programa de Cribratge Neonatal de metabolopaties. D’altra banda, els serveis de salut materno-infantil ofereixen la garantia d’identificar i tractar a totes les dones. Tot i així, el fet que la prevalença de VIH sigui més alta en embarassades estrangeres, fa pensar que cal adreçar les possibles barreres culturals idiomàtiques i mantenir el test del VIH als centres sanitaris públics d’aquestes ciutats per tal d’escurçar el temps de detecció i afavorir la prevenció i control. Pel que fa a la pràctica de la notificació a les parelles sexuals d’un infectat d’altres ITS diferents del VIH, en el grup de població heterosexual, l’alta acceptabilitat de la targeta de notificació en paper com a eina que dóna suport, tant al professional sanitari com al cas índex, justifiquen la promoció de la seva utilització. Es fa necessari el disseny d’un programa de notificació sostenible, gestionable i avaluable. El que vol dir que els professionals disposin de protocols de notificació a parelles, segueixin una formació continuada per motivar els casos índex, recullin la informació de seguiment de la pràctica de la notificació i siguin retroalimentats sobre l’efectivitat d’aquesta pràctica. Pel que fa a la prevenció del VIH/ITS en els homes que tenen sexe amb homes, l’experiència d’altres països mostra que tant les pàgines web, com les Apps per al telèfon mòbil, han de proporcionar tot un conjunt de prestacions per tal de ser altament utilitzades. Això vol dir que han de facilitar la interacció amb l’usuari, el qual ha de poder decidir el què vol, com per exemple, la geolocalització del centre més proper per fer la consulta, rebre per part d’un professional sanitari informació de la infecció i del què cal fer per a minimitzar els seus efectes, rebre recordatoris de presa de medicació o bé de realitzar el test del VIH, tenir l’opció de notificar de forma anònima. Es per això que cal promoure i avaluar la utilització de pàgines web o bé d’aplicacions informàtiques al telèfon mòbil que facilitin tot el dit anteriorment. Donat que la preferència és utilitzar pàgines web no oficials, caldria trobar organitzacions no governamentals que col·laboressin en aquests programes. Finalment, l’avaluació i seguiment del rendiment i efectivitat de l’activitat de notificació per a la prevenció de la transmissió és una assignatura pendent en el nostre context, tant si es duu a terme mitjançant targetes de notificació en paper com si es duu a terme mitjançant l’ús de noves tecnologies (pàgina web, Apps, SMS). Els registres transversals de vigilància epidemiològica tant del VIH com d’altres ITS, no permeten fer el seguiment dels esdeveniments lligats al diagnòstic i per tant, són incapaços de dir el nombre de parelles sexuals que han rebut diagnòstic i tractament. Això vol dir que qualsevol activitat d’avaluació ha de ser dissenyada de forma específica i que no és suficient la informació regular que proporciona un sistema de vigilància tradicional. / La vigilancia de las enfermedades transmisibles ha evolucionado con el tiempo beneficiándose de los avances tecnológicos tanto de laboratorio como de los sistemas de información. El objetivo de tener una visión más global de la realidad que permita dirigir las actuaciones para reducir la transmisión, se consigue gracias a: 1) la triangulación de los datos procedentes de diferentes fuentes de información como son las encuestas bio-conductuales, la vigilancia centinela por parte de un grupo de médicos, la vigilancia en poblaciones centinela y los registros convencionales de VIH e ITS, y 2) la mayor implicación de los profesionales sanitarios, los cuales a su vez, reciben información más completa y más a tiempo de los que la recogen, procesan, analizan y difunden los resultados. El proceso de triangulación es iterativo y permite modular las actividades de vigilancia según los resultados. Esta vigilancia debería informar a las políticas y orientar las actividades de prevención y control consiguiendo, con el tiempo, los resultados esperados de disminución de la incidencia y la prevalencia. En los últimos 10 años en Catalunya, la reducción global del VIH y de las Infecciones de transmisión sexual (ITS) no ha sido bastante significativa y aún existen grupos de población como son los jóvenes y los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), cuya tendencia de nuevas infecciones de clamidia en los unos y, sífilis, gonococo y VIH, en los otros, va en aumento. El control de las enfermedades transmisibles tiene como principal aliado, la alerta a los posibles expuestos y el aislamiento de los infectados. Este principio fundamental también es preciso aplicarlo al VIH y a las otras ITS. El Decreto 67/2010, de 25 de mayo, de la Generalitat de Catalunya reconoce que son los médicos encargados de tratar al paciente, los que deben establecer las medidas, incluyendo el “estudio de contactos” para el control de las infecciones de transmisión sexual. Aún así, las unidades asistenciales no disponen de los recursos necesarios para dar soporte al paciente, la notificación a las parejas no es una práctica estandarizada, no hay guías locales adaptadas a nuestro contexto y los sistemas de vigilancia no permiten hacer un seguimiento del rendimiento, ni efectividad de la notificación y objetivar los beneficios de prevención y control. En el campo de las relaciones sexuales, alertar a los posibles expuestos tiene unas implicaciones de relaciones personales y sociales superiores al resto de enfermedades transmisibles. Por esta razón es preciso encontrar la mejor manera de hacerlo, con los soportes legales y tecnológicos necesarios, con la sensibilidad suficiente para que la práctica de la notificación a parejas sexuales de un infectado sea una práctica extendida y aceptable. Así, el objetivo de esta tesis es aportar nuevos conocimientos para la vigilancia, prevención y control del VIH y de otras infecciones de transmisión sexual en Catalunya. Metodología Contexto de los estudios Los estudios que se presentan en esta tesis se centran en dos aspectos: 1) el de la vigilancia del VIH mediante el seguimiento de la prevalencia en la mujer embarazada y 2) el de la prevención y el control del VIH y otras ITS mediante la notificación a las parejas sexuales de un infectado, de su posible exposición. Población de los estudios Son estudios transversales que recogen información, tanto del sistema de vigilancia en poblaciones centinela como es el caso de los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya para determinar la prevalencia del VIH en la mujer embarazada mediante el “cribado anónimo no relacionado”, como los estudios “ad hoc” para determinar el rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel y la intención de usar las nuevas tecnologías que pueden dar soporte a la notificación de parejas sexuales de un infectado de VIH o bien de ITS. La población a partir de la cual se hace la estimación de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada son casi todos los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya (99%), a los cuales se les recoge una muestra de sangre capilar para hacer el despistage de las metabolopatias. Del total de este grupo se recoge una muestra del 50%, a la cual se le extraen los identificadores personales i posteriormente se hace el test de VIH y el análisis e interpretación de los datos. La población del estudio de notificación a parejas sexuales mediante el uso de una tarjeta en papel, son todos los pacientes diagnosticados de ITS que acudieron a uno de los 10 centros participantes (centros de atención primaria pública i privada, unidad especializada en ITS) tanto de zonas urbanas como rurales, en el período de un año y que aceptaron participar. La población del estudio sobre el uso de las nuevas tecnologías para notificar a parejas, son hombres que tienen sexo con hombres, de 18 años o superior, residentes en Espanya que accedieron a una de las páginas web que anunciaban la encuesta online, o bien los que acudieron a uno de los tres centros colaboradores del estudio, situados en Barcelona ciudad, y aceptaron participar rellenando la encuesta en papel, durante el período de tres meses. Procedimiento de los estudios La vigilancia de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada se realiza a partir de la sangre capilar del talón o venosa del recién nacido extraída entre las 48 y 72 horas de vida. Una gota de esta sangre impregna unas tiras de papel secante conservado a 4ºC hasta el momento del análisis. Las muestras con resultado positivo son enviadas para confirmación al laboratorio de microbiología del Hospital Germans Trias i Pujol. Los datos socio-demográficos y clínicos son recogidos en la Hoja del Programa de Cribrage Neonatal de Metabolopatias. La base de datos para el estudio de la prevalencia del VIH se confecciona a partir de la Hoja y no contiene ningún identificador personal. Se recoge información de la edad, país de origen y lugar de residencia actual de la madre, y el resultado de la prueba del VIH en sangre seca del recién nacido. El rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel a parejas sexuales de un infectado, fueron estudiados entregando al caso índice, tantas tarjetas como número de personas manifestaba poder contactar. Las parejas que acudían al sistema sanitario entregaban la tarjeta o bien decían que habían recibido la notificación. Los datos de la tarjeta de notificación fueron entrados en una base de datos. Los casos índice que aceptaron participar en el estudio, contestaron una encuesta que recogía información socio-demográfica, de orientación sexual, de tipos de parejas (estable, ocasional), número de parejas durante el período infeccioso de la ITS y número de parejas que el creía que podría contactar, y finalmente las razones por las cuales el paciente no podría utilizar la tarjeta de notificación. Los profesionales sanitarios de los centros de primaria y de la Unidad especializada de ITS, también respondieron una encuesta sobre la aceptabilidad y utilidad de la tarjeta de notificación en papel. En relación al último artículo, la intenció de utilizar nuevas tecnologías para notificar sobre una infección por VIH o bien ITS, entre los hombres que tienen sexo con hombres, fue estudiada mediante una encuesta que recogía información socio-demográfica, conductual, de historia clínica, de práctica y actitud en relación a la notificación en función del tipo de pareja ( estable, ocasional) y del diagnóstico (VIH/ITS), de características preferidas en caso de utilizar una página web para notificar. Análisis estadístico La prevalencia del VIH en la mujer embarazada se calcula a partir del número de muestras positivas dividido por el número total de muestras testadas, con el 95% de intervalo de confianza. Las tendencias en el tiempo fueron analizadas utilizando el test de Cochran- Armitage. El paquete estadístico utilizado fue Stata SE 8. Para las comparaciones estadísticas de prevalencia entre países y/o regiones de nacimiento que se presentan en el artículo 3 se utilizó el Chi-cuadrado y Test exacto de Fisher. El paquete estadístico fue SAS v9.3. En ambos estudios sobre la notificación a parejas, las variables cuantitativas fueron evaluadas utilizando medias, medianas, rangos, intervalos de confianza del 95% y desviaciones estándar. Las variables cualitativas fueron valoradas utilizando proporciones e intervalos de confianza del 95%. Chi-cuadrado i Test exacto de Fisher fueron utilizados para el análisis bivariado de las variables cualitativas y el T-test de Student para las cuantitativas, los valores de P inferiores a 0,05 fueron considerados significativos. El paquete estadístico utilizado fue STATA v10.0. Resultados Para hacer el estudio de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada durante el periodo de 20 años (1994 a 2013), se han analizado 624.912 muestras de sangre seca de recién nacido para detectar anticuerpos anti-VIH indicadores de la existencia del virus en la sangre de la madre. Las tasas de prevalencia de VIH en la mujer embarazada disminuyen entre 1994 y 2007, de 0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) y a partir de 2008, se mantiene siempre al mismo nivel. La prevalencia del VIH más elevada es entre las mujeres procedentes del Africa Sub-sahariana que viven en Barcelona ciudad (0,59%) (p<0,001) seguido de las del Africa Subsahariana que viven en ciudades <200,000 habitantes (0,40%) (p<0,0001) y de las latino americanas que viven en Barcelona ciudad (0,29%) (p<0,001). En cuanto a la notificación de exposición a una infección de transmisión sexual, al estudio del rendimiento de la tarjeta de notificación en papel, realizado el año 2010-2011, fueron incluidos 219 casos índice que dijeron haber tenido 687 parejas sexuales. La media de parejas reportadas por caso índice fue superior entre los hombres que tienen sexo con hombres (6,2) que entre hombres y mujeres heterosexuales (1,7) (p<0,001). En total, se pudieron entregar 300 tarjetas de notificación, con un rendimiento de entrega del 43,7%. La razón principal para no entregar la tarjeta fue que no sabían como recontactar a sus parejas (38%). En cuanto al rendimiento real, de asistencia al centro sanitario por parte de la pareja notificada, el número de personas receptoras de la tarjeta de notificación que acudió al centro fue bajo. El uso de nuevas tecnologías para notificar de un posible contagio entre los hombres que tienen sexo con hombres fué evaluado preguntando sobre la pràctica o bien la voluntad de utilitzar una página web para notificar. El 37% sí que la utilizarían, el 27% no lo saben y el 36% no la utilizarían. El método preferido para notificar fué el “cara a cara”, a pesar de que el uso de nuevas tecnologías (SMS, e-mail, página web y aplicaciones al móvil que permiten encontrar persones) fué mas ampliamente aceptado para notificar a parejas ocasionales. En estos casos, la preferencia fue utilizar páginas no oficiales. Conclusiones Desde principio de los años 90, Catalunya comparando con otras regiones de Espanya de las cuales disponemos de datos, es una de las regiones con altas tasas de prevalencia de VIH en la población general, justificando el seguimiento de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada. Para realizar esta vigilancia el cribado anónimo no relacionado, aprovechando las muestras residuales del programa de Cribado neonatal de metabolopatias, es el más sencillo y económico. Por otra parte, los servicios de salud materno-infantil ofrecen la garantía de identificar y tratar a todas las mujeres. Aún así, el hecho que la prevalencia de VIH sea más alta en embarazadas extranjeras, hace pensar que es necesario abordar las posibles barreras culturales idiomáticas y mantener la oferta del test del VIH en los centros sanitarios públicos de estas ciudades con el fin de reducir el tiempo de detección y favorecer la prevención y control. En cuanto a la práctica de la notificación a las parejas sexuales de un infectado por otras ITS diferentes del VIH, en el grup de población heterosexual, la alta aceptabilidad de la tarjeta de notificación como herramienta que da soporte, tanto al profesional sanitario como al caso índice, justifica la promoción de su uso. Es necesario el diseño de un programa de notificación sostenible, gestionable y evaluable. Esto quiere decir que los profesionales disponen de protocolos de notificación a parejas, siguen una formación continuada para motivar a los casos índices, recogen información de seguimiento de la práctica de la notificación y son retroalimentados sobre la efectividad de esta práctica. Al referirnos a la prevención del VIH/ITS en los hombres que tienen sexo con hombres, la experiencia de otros países muestra que tanto las páginas web, como las Apps al teléfono móvil, deben proporcionar un global de prestaciones a fin de ser altamente utilizadas. Esto quiere decir que deben facilitar la interacción con el usuario, el cual debe poder decidir sobre sus preferencias, como por ejemplo: geolocalización del centro más cercano para hacer la consulta, recibir por parte de un profesional sanitario información de la infección e indicaciones sobre cómo actuar para minimizar sus efectos, recibir recordatorios de toma de medicación o bien de realizar el test del VIH, tener la opción de notificar de forma anónima. Es por estas razones que se debe promover y evaluar el uso de páginas web o bien de aplicaciones informáticas al teléfono móvil que faciliten todo lo mencionado anteriormente. Dado que la preferencia es utilizar paginas web no oficiales, hay que encontrar organizaciones no gubernamentales que colaboren en estos programas. Finalmente, la evaluación y seguimiento de la rentabilidad y efectividad de la actividad de notificación para la prevención de la transmisión es una asignatura pendiente en nuestro contexto, tanto si se lleva a cabo mediante tarjetas de notificación en papel como si es mediante el uso de nuevas tecnologías (paginad web, Apps, SMS). Los registros transversales de vigilancia epidemiológica tanto del VIH como de otras ITS, no permiten hacer el seguimiento de los sucesos ligados al diagnostico y por lo tanto, son incapaces de decir el numero de parejas sexuales que han recibido diagnostico y tratamiento. Esto implica que cualquier actividad de evaluación debe de ser diseñada de forma específica y no es suficiente la información regular que proporciona un sistema de vigilancia tradicional. / Surveillance of transmissible diseases has evolved over the years benefiting from laboratory and health information new technologies. The objective of having a global picture in order to direct interventions to reduce transmission is achieved by: 1) triangulation of data from multiple sources, such as, bio-behavioural, disease sentinel surveillance done by health professionals, sentinel populations surveillance and HIV /STI traditional registers, and 2) higher implication from health professionals who at the same time, they receive thorough information from those who collect, process, analyse and publish the results. Triangulation is an iterative process that allows modifications of surveillance activities according to its results. At the same time surveillance should inform prevention and control policy in order to reduce incidence and prevalence. During the last 10 years in Catalonia, no significant reduction in HIV/STI has been achieved and there are still nuclear groups such as, young people and men who have sex with men, who show an increasing trend in Chlamydia infection and syphilis, gonorrhoea and HIV infection, respectively. The gold standard to control transmissible diseases is isolation of infected people and alert of those at risk of exposure. This is also the main principle for HIV and STI. The Decree 67/2010, of May 25th, of the Generalitat de Catalunya acknowledges the role of physicians to direct “contact tracing” in order to control STI. Nevertheless, due to shortness in professional resources, partner notification is not a standardised practice in health units, there is no local guidance and surveillance systems do not produce information allowing the assessment of partner notification activities. Differently to other transmissible infections, in the field of sexual relationships, alerting of a possible exposure to an STI has social and personal implications. The best way to conduct this activity has to be found. New technologies and proper legal support should promote partner notification making it a well accepted practice. For this reason, the main objective of this thesis is to present new proposals for surveillance, prevention and control of HIV and other STI in Catalonia. Metodology Context of the studies Studies presented in this thesis cover two aspects: 1) surveillance of HIV prevalence in women giving birth and 2) prevention and control of HIV and other STI through partner notification. Study population These are cross-sectional studies collecting information from: 1) sentinel population surveillance, such as, the unlinked anonyomous testing in new born to determine HIV prevalence in women giving birth and 2) “ad hoc” studies to determine yield and acceptability of partner notification strategies, either by the use a paper based notification card or by new technologies, to notify HIV or STI possible exposure. HIV prevalence in women giving birth is estimated from a sample size of 50 % of almost all (99%) yearly newborn alive from the Neonatal Early Detection Programme for Congenital Metabolic Diseases in Catalonia. The population of the partner notification study assessing the yield of a partner notification paper card are all the patients diagnosed with an STI attending, during the study period from June 2010 to June 2011, private or public primary care centres or the Sexually Transmitted Infections specialist unit. The study population to assess the use of new technologies to notifiy possible contagion are 18 years old men who have sex with men, living in Spain, who either entered in a web page where the survey was advertised and completed the questionnaire online or attended one of the three collaborating centres based in Barcelona city, and completed the paper based questionnaire, during the study period of three months. Study procedures Left over dried blood spots taken from newborn three days after birth, are tested for maternal HIV antibodies after deletion of personal identifiers. Positive samples are sent to the Microbiological Service of the University Hospital Germans Trias I Pujol to confirm the results. Variables collected are age, mother’s country of birth, current place of residence and HIV results from testing newborn as a surrogate of the mother’s HIV status. The pilot study to assess the yield of a partner notification paper based card was conducted by suppliying the index case with as many cards as the patient mentioned to be able to deliver. Notified partners attended a health centre presenting the card or just mentioning having been informed of the need to be diagnosed at the health centre. Index case variables were: age, sex, sexual orientation, type of relationship (stable or casual), number of partners during the STI infectious period, number of partners thought to be contactable by the index case and reasons for the partner not being contactable. Finally, health professionals completed a survey about acceptabililty and utility of the paper based card. The last article of this thesis assessed the use of new technologies to notify possible contagion of HIV/STI among MSM conducting a survey that was administered in two formats (online and paper based). Variables included were socio-demographic, behavioural, clinical history, current and future practice and attitude related to partner notification depending on type of relationship (stable or casual) diagnostic (HIV or other STI) and preferred web page characteristics if there was a need to do partner notification. Statistical analysis The annual HIV prevalence among women giving birth was computed as the number of HIV positive samples divided by the total number of tested samples each year. The Cochran- Armitage test was used as a test for trends of proportions with a 0.05 significance level. Data were analysed using STATA SE 8. Statistical comparison of prevalence between country or region of birth were performed using chi-squared analysis and Fisher’s exact test. Data were analysed using SAS v 9.3. Both partner notification studies assessed quantitative variables using means, medians, rangs, 95% confidence intervals and standard deviations and statitistical comparison between variables was performed using T-test of Student where P values below 0.05 were considered statistically significant. Qualitative variables were assessed using proportions and statistical comparison between variables was performed using chi-squared analysis and Fisher’s exact test. Data were analysed using STATA v 10.0. Results To study the trends of HIV prevalence in women giving birth, a total of 624,912 infants were tested for HIV antibodies during the twenty years of study, (1994 to 2013). HIV prevalence in women giving birth decreases from 1994 to 2007, from 0.32% (95%CI: 0.25-0.40) to 0.15% (95CI%:0.12-0.20) and is stable from 2008 onwards. The highest HIV prevalence is among Sub- Saharan women and living in Barcelona city (0.59%) (p<0.001) followed by Sub-Saharan women living in cities <200,000 inhabitants (0.40%) (p<0.0001) and women from Latin America (0.29%) (p<0.001) The yield of partner notification by the use a paper card was assessed including 219 index cases who reported having had 687 partners. The mean of sexual partners was higher among men who have sex with men (6.2) than among heterosexual men or women (1.7) (p<0.001). There were 300 notification cards mentioned to be delivered to 687 partners, meaning a delivery yield of 43.7%. The main reason for not being able to give the card was the impossibility to recontact the partner (38%). The real notification yield, meaning that the partner notified attended the centre, was low. The use of new technologies to notify possible contagion of HIV/STI among men who have sex with men was assessed asking about the will to use a web page to do this notification to partners. Out of 1134 respondents 37% reported a clear intention to use it, while 27% were uncertain on what they would do and 36% would not use it. Although, the preferred method to notify was “face to face”, those in casual partnership are more likely to use new technologies (SMS, email, mobile telephone applications) for partner notification and the preferred web pages were those providing clinical and preventive information as well as the list of health centres the notification receiver could attend. Conclusions Since early 90s, Catalonia has higher HIV prevalence rates than other Spanish regions, justifying surveillance of HIV prevalence among women giving birth. For surveillance purposes, unlinked anonymous testing is the most simple and economic. Pitfalls of unlinked anonymous testing are overcome by the fact that ante and post natal care guarantee identification and treatment of any HIV positive women attending their services. Even with this high testing and treatment coverage in the mother and child health services, the highest HIV prevalence seen in migrant women triggers the need to ensure that all services are thoroughly offered. Language and cultural barriers should be properly addressed in all health centres, allowing for early detection and treatment. Regarding partner notification through the use of a paper card among the heterosexual population, the study shows high feasibility and acceptability among health care workers and index cases. A sustainable, manageable and measurable partner notification programme should be designed and implemented. Health professionals should receive support with protocols and formation to motivate index cases and contact more partners. They should, as well receive feed-back on the yield and effectivity of this activity. Regarding HIV and STI prevention among men who have sex with men, the experience from other countries shows that both, web pages and mobile phone applications, need to deliver a high level of interactive ways to make them attractive to the client. This means: to have the possibility to geolocate the HIV/STI specialist, to receive remainders of medication to be taken or of getting tested, to have the option to notifiy anonymously of a possible contagion. Non official webs are preferred to deliver partner notification activities with anonymity. Therefore, NGOs may have an important role in this programme. Finally, assessment and follow up of the yield and effectivity of partner notification in order to prevent transmission, is a pending issue in our context. Either by the use of a paper card or by the use of new technologies (web page, Apps or SMS). HIV and STI cross-sectional registers, do not allow the follow up of events linked to the diagnosis. Therefore, the number of partners truly notified, diagnosed and treated can only be known by specific study designs other than traditional surveillance.

INTRODUCCIÓN: Recientemente se ha demostrado la asociación existente entre el tamaño al nacimiento y la aparición de enfermedades en la vida adulta. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad son más frecuentes en personas que nacieron con peso bajo para su edad gestacional (PBEG). Los mecanismos que median esta asociación se desconocen, pero parece que el desarrollo de resistencia a la insulina juega un papel fundamental. Los recién nacidos con PBEG son muy sensibles a la insulina, pero si presentan durante los primeros meses de vida un crecimiento compensador rápido y exagerado, muestran mayor insulinemia basal a los 4 años y mayor adiposidad central a los 6 años de vida. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO: Estudiar las relaciones entre somatometría, composición corporal y parámetros endocrino-metabólicos en recién nacidos sanos puede ser útil para dilucidar los mecanismos subyacentes. HIPÓTESIS: El grado de crecimiento postnatal en recién nacidos sanos influye en la composición corporal y en los niveles de insulina y adiponectina al año de vida. OBJETIVOS: 1) Conocer la composición corporal de niños sanos de nuestro medio, a los 10 días y al año de vida. 2) Conocer los niveles de glucosa, insulina y adiponectina en sangre de cordón (SC), y si existe correlación con la antropometría al nacimiento y con la composición corporal a los 10 días de vida. 3) Evaluar la relación entre grado de crecimiento postnatal y porcentaje y distribución de la grasa y niveles de insulina y adiponectina al año de edad. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio longitudinal prospectivo. Se han incluido 114 recién nacidos sanos de etnia caucásica y edad gestacional &#8805; 35 semanas. Se han cuantificado glucosa, insulina y adiponectina en SC y se ha analizado su composición corporal mediante absorciometría radiológica de doble energía a los 10 días. Al año de vida, se han realizado las mismas pruebas a 92 de estos niños. RESULTADOS: 1) A los 10 días de vida, las mujeres presentan más masa grasa que los varones (786g vs 567g) y menos masa magra (2840g vs 3070g). Al año, esta diferencia entre sexos persiste (Masa grasa 3594g vs 3281g, masa magra: 6504g vs 7496g). El contenido mineral óseo no varía según el sexo. 2) Parámetros endocrino-metabólicos en SC: La glucosa (Mediana: 73,8 mg/dl) sólo se correlaciona con el tipo de parto. La insulina (Mediana: 5,5 µUI/ml) es mayor en mujeres y muestra correlación positiva con el z-score de peso al nacimiento, el índice ponderal, la adiposidad total, troncal y abdominal. La adiponectina (Media: 34,7 µg/ml) muestra correlación positiva con la adiposidad total y troncal, y negativa con el z-score de longitud al nacimiento. 3) Un mayor incremento de z-score de peso durante el primer año de vida se correlaciona con mayor adiposidad total, troncal y abdominal. No ocurre lo mismo con el incremento de z-score de longitud. Un mayor grado de crecimiento postnatal en peso o longitud en el primer año no se asocia a niveles mayores de insulina ni menores de adiponectina al año de vida. CONCLUSIONES: 1) En RN sanos de nuestro medio, la masa grasa y la masa magra presentan una clara diferencia en función del sexo, que se mantiene al año de vida. 2) Los niveles de insulina y adiponectina en SC muestran correlación positiva con la adiposidad total y troncal a los 10 días de vida. 3) La adiposidad total, troncal y abdominal es mayor en los lactantes que han presentado un catch-up de peso entre el nacimiento y los 12 meses. 4) Un mayor grado de crecimiento postnatal no se asocia a niveles mayores de insulina ni menores de adiponectina al año de edad. / BACKGROUND: Recent studies suggest an increased frequency of cardiovascular disease and type 2 diabetes in subjects who were small at birth. Fetal undernutrition results in developmental adaptations ("programming") that generate insulin resistance in adulthood. Small for gestational age newborns are highly sensitive to insulin, but after an exaggerated postnatal catch-up they show hyperinsulinemia and increased central adiposity. HYPOTHESIS: We hypothesised that the degree of postnatal growth in healthy babies is related to body composition and to insulin and adiponectin levels at 1 year of age. We also explored the relationships between body size, body composition at age 10 days and at 1 year of age, and cord blood glucose, insulin and adiponectin levels.METHODS: A longitudinal prospective study has been conducted on 114 Caucasian healthy newborn babies (GA&#8805; 35 weeks). Glucose, insulin and adiponectin have been assessed in cord blood and body composition has been studied by dual energy X-ray absorptiometry (DXA) at 10 days of age. Ninety-two of these babies have undergone the same assessments at age 1 year. RESULTS: 1) At age 10 days, girls have more fat mass than boys (786g vs 567g, respectively) and less lean mass (2840g vs 3070g, respectively). At age 1 year, these differences persist (fat mass: 3594g vs 3281g, respectively; lean mass: 6504g vs 7496g, respectively); 2) Cord blood parameters: glucose (74 mg/dl) is only related to the type of delivery; insulin (5.5µUI/ml) is higher in girls and positively related to birth weight SDS, ponderal index, and total, truncal and abdominal fat. Adiponectin (34.7µg/ml) shows a positive correlation with total and truncal adiposity and a negative correlation with birth length SDS; 3) A greater increase in weight SDS during the first year is related to higher total, truncal and abdominal fat. A greater postnatal increase in weight and/or length is not associated to higher insulin levels and/or lower adiponectin levels.CONCLUSIONS: 1) Body composition in healthy newborns is closely related to gender and to insulin and adiponectin levels; 2) Postnatal weight catch-up has an influence on fat amount and distribution, but not on insulin and adiponectin levels at 1 year of age.