Background: Polypectomy rate may be related to indicators of quality assurance for screening colonoscopy. However, it is difficult to identify screening colonoscopies in provincial health databases.Objective: To estimate polypectomy rates for screening colonoscopy according to patient and endoscopist reported indications and to compare them to published quality indicators.Methods: A retrospective cohort study was conducted of staff endoscopists at 7 Montreal hospitals and their patients aged 50-75 who underwent colonoscopy. Consecutive patients were interviewed by a research assistant in the waiting room prior to colonoscopy. Patient reported indication was defined in 4 ways: 1) perceived screening (routine screening, family history, age); 2) perceived non-screening (follow-up); 3) medical history indicating non-screening; 4) combination of the 3 indications. Endoscopist indication was derived from a questionnaire completed immediately after colonoscopy. Polypectomy status was obtained from Quebec provincial physician billing records. Polypectomy rates were computed, while accounting for physician and hospital level clustering, using all 4 patient indications, endoscopist indication, and the agreement between patient and endoscopist indications. Polypectomy rates were adjusted for the accuracy of provincial databases. Results: 2143 patients (mean age=61, 50% female) were included. Adjusted polypectomy rates ranged between 22.6-26.2% for screening colonoscopy and between 27.1-30.8% for non-screening. Polypectomy rates for screening colonoscopy were 16.3-19.6 % in women and 29.1-34.2% in men. These rates fall below the published benchmarks for polypectomy rates of 30% in women and 40% in men. Conclusion: Polypectomy rates calculated from the different screening definitions were similar and fall below quality benchmarks. / Mise en contexte: Le taux de polypectomie est lié à des indicateurs d'assurance qualité de la coloscopie de dépistage. Toutefois, il est difficile d'identifier les coloscopies de dépistage des bases de données de santé provinciaux. Objectif: estimer les taux de polypectomie pour la coloscopie de dépistage en fonction des indications selon le patient et l'endoscopiste et de les comparer aux indicateurs de qualité publiés. Méthodes: Une étude de cohorte rétrospective des endoscopists dans 7 hôpitaux de Montréal et leurs patients âgés de 50-75 qui ont eu subi une coloscopie. Des patients consécutifs ont été interviewés par un assistant de recherche dans la salle d'attente avant la coloscopie. L'indication de patient a été définie de 4 façons: 1) le dépistage perçu (dépistage systématique, les antécédents familiaux, l'âge); 2) perçue non-dépistage (suivi), 3) les antécédents médicaux indiquant non-dépistage; 4) la combinaison des 3 indications. L'indication d'endoscopiste a été dérivée à partir d'un questionnaire rempli immédiatement après la coloscopie. Le statut de polypectomie a été obtenu des archives de demandes de paiement des médecins. Le taux de polypectomie a été calculés, tout en tenant compte du niveau des médecins et des hôpitaux de regroupement, en utilisant les 4 indications de patient, l'indication d'endoscopiste, et l'accord entre les deux. Les taux de polypectomie ont été ajustés de l'exactitude des bases de données provinciales. Résultats: 2143 patients (âge moyen = 61, 50% de femmes) ont été inclus. Les taux de polypectomie ajusté compris entre coloscopie de dépistage de 22,6 à 26,2% et de 27,1 à 30,8% entre les cas de non-dépistage. Les taux de polypectomie pour la coloscopie de dépistage ont été de 16,3 à 19,6% parmi des femmes et de 29,1 à 34,2% pour les hommes. Ces taux sont inférieurs de référence publié de 30% pour les femmes et 40% pour les hommes. Conclusion: Les taux de polypectomie calculés à partir des différentes définitions de dépistage ont été similaires, mais ils sont inférieurs de référence de qualité publié.

Background: Aprotinin, a serine protease inhibitor, was approved by the FDA in 1993 for use in patients at an increased risk of blood loss during cardiac surgery. Due to its mechanism of action, aprotinin has a potential for increased risks of thrombotic and renal adverse events. Since 2006, findings from observational studies have suggested aprotinin may be associated with increased risks of death, myocardial infarction (MI), stroke, and renal impairment compared to therapeutic alternatives. This data is incongruent with pooled analyses of randomized controlled trials. There is a need to assess evidence from randomized and observational studies to best summarize estimates of these risks to date.Primary Goal: To estimate the risk of death associated with use of aprotinin in patients undergoing cardiac surgery compared to tranexamic acid (TXA), epsilon-aminocaproic acid (EACA) or untreated control (including placebo) based on randomized and observational data. Secondary outcomes of interest included MI, stroke, and renal dysfunction or failure. Methods: We searched Medline, Embase, and the Cochrane Database for relevant studies. A three-stage approach to meta-analysis was pursued: Stage 1– meta-analysis first of RCTs only, and RCTs combined with observational studies; Stage 2– meta-regression analyses of RCTs and observational studies; and Stage 3- meta-regression analyses of RCTs and observational studies coupled with bias adjustment at the study level. All meta-analyses used a Bayesian hierarchical approach, and bias adjustments of observational studies were derived from a clinical expert in a blinded fashion. Results: Totals of 77, 26 and 13 studies were available for comparisons of aprotinin with no active therapy, TXA, and EACA, respectively, for the primary outcome. Using these alternatives as reference groups for assessments vs aprotinin, comparisons of mortality based on RCTs alone resulted in estimated odds ratios of 0.92 (95% credible interval [CrI] 0.64-1.33), 1.45 (0.62-3.54), and 1.68 (0.23-25.40), respectively, while inclusion of observational evidence modified estimates to 1.23 (0.86-1.69), 1.35 (0.99-1.85), and 2.05 (1.30-3.15), respectively. Multivariate meta-regression further changed estimates to 0.77 (0.37-1.36), 1.28 (0.52-2.79), and 1.67 (1.07-2.98), respectively, while incorporation of bias adjustments produced final estimates of 0.76 (0.29-1.51), 1.24 (0.47-2.73), and 1.67 (1.05- 3.06). Comparisons with regard to secondary outcomes were largely inconclusive. Conclusion: Pooled estimates suggested that aprotinin was associated with an increased mortality risk compared to ACA, while comparisons with TXA and no therapy were inconclusive owing to wide credible intervals. Analyses of secondary outcomes were generally found to be inconclusive. Inclusion of observational studies reduced uncertainty, while bias adjustments had only a minimal impact on point estimates and mildly widened credible intervals. / Contexte: L'aprotinine, un inhibiteur de sérine protéase, a été approuvée par la FDA (Food and Drug Administration) des É.-U. en 1993 pour utilisation chez le patient à risque accru de perte sanguine lors d'une chirurgie cardiaque. Étant donné son mécanisme d'action, l'aprotinine pourrait augmenter le risque d'événements indésirables thrombotiques et rénaux. Depuis 2006, des résultats d'étude observationnelles laissent penser que l'aprotinine pourrait être associée à des risques accrus de mortalité, d'infarctus du myocarde (IM), d'AVC et de dommages rénaux comparativement aux solutions thérapeutiques de rechange. Ces données ne sont pas conformes aux analyses groupées d'essais comparatifs randomisés. Il importe donc d'évaluer les données probantes provenant d'études randomisées et observationnelles afin de mieux apprécier l'hypothèse de ces risques à ce jour. Critère de jugement principal: Évaluer le risque de mortalité associé à l'utilisation de l'aprotinine chez le patient subissant une chirurgie cardiaque comparativement à l'utilisation d'acide tranexamique (TXA), de l'acide epsilon-aminocaproïque (AEAC) ou à l'absence de traitement (y compris le placébo) selon des données d'études randomisées et observationnelles. Des critères d'intérêt secondaires comprennent l'IM, l'AVC et la dysfonction ou l'insuffisance rénale. Méthodes : Des recherches d'études pertinentes ont été effectuées sur Medline, Embase et la base de données Cochrane. Une méthode de méta-analyse à trois étapes a été suivie : Étape 1 — une méta-analyse d'essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) uniquement et d'ECR associés aux études observationnelles ; Étape 2 — des analyses en méta-régression d'ECR et d'études observationnelles ; et Étape 3 — des analyses en méta-régression d'ECR et d'études observationnelles associées à des ajustements de biais au niveau des études. Toutes les méta-analyses ont utilisé une approche bayésienne et les ajustements de biais d'études observationnelles ont été effectués par un expert clinque à l'insu.Résultats : Pour le critère de jugement principal, il y a avait 77 études comparant l'aprotinine à l'absence de traitement actif, 26 études la comparant au TXA et 13 études la comparant à l'AEAC. Avec ces solutions de rechange en tant que groupes de témoin dans le cadre d'une évaluation par rapport à l'aprotinine, la comparaison de la mortalité selon les ECR seuls a produit des risques relatifs estimés de 0,92 (intervalle de credibilité [IC] à 95 % de 0,64 à 1,33), 1,45 (IC : 0,62 à 3,54) et de 1,68 (IC : 0,23 à 25,40) respectivement. L'inclusion de données provenant d'études observationnelles a modifié les estimations, produisant des risques relatifs de 1,23 (IC : 0,86 à 1,69), de 1,35 (IC : 0,99 à 1,85) et de 2,05 (IC : 1,30 à 3,15) respectivement. Les données d'analyses en méta-régression multicritères ont encore modifié les risques relatifs estimés à 0,77 (IC : 0,37 à 1,36), à 1,28 (IC : 0,52 à 2,79) et à 1,67 (IC : 1,07 à 2,98) respectivement, tandis que l'inclusion d'ajustements de biais a mené à des estimations finales de 0,76 (IC : 0,29 à 1,51), de 1,24 (IC : 0,47 à 2,73) et de 1,67 (IC : 1,05 à 3,06) respectivement. Les comparaisons de critères secondaires ne sont pas décisives. Conclusion: Les estimations groupées laissent penser que l'aprotinine est associée à un risque accru de mortalité par rapport à l'AEAC, mais les comparaisons avec le TXA et l'absence de traitement ne sont pas décisives. De façon générale, l'analyse des critères secondaires n'a pas été décisive. L'inclusion d'études observationnelles a réduit l'incertitude, tandis que les ajustements de biais n'ont eu qu'un faible impact sur les estimations et ont légèrement élargi les intervalles de confiance.

Until recently, hypertension was rarely diagnosed in children or adolescents and was not considered as an important public health problem in this population. However, there is an increased recognition of the importance of elevated blood pressure (BP) early in life -even of modest elevation - because several studies have shown that it is associated with end-organ damage, e.g., cardiac left ventricular hypertrophy and a thickening of carotid intima-media, beginning in childhood.Moreover, childhood BP tracks into adulthood, which means that children with elevated BP have a higher probability of developing hypertension as adults than those with low BP. Another reason for the rising interest in childhood BP is the worldwide increase in the prevalence of obesity. Because childhood obesity is positively associated with elevated BP, it is anticipated that the obesity "epidemic" will cause an increase in the prevalence of hypertension. In addition, from a life-course perspective, research devoted to the early life development of risk factors such as elevated BP may offer new avenues for the primary prevention of hypertension and cardiovascular diseases (CVD).Therefore, the first objective of this thesis was to assess secular trends in elevated BP in children and adolescents in the Seychelles, Indian Ocean, a rapidly developing country in which the prevalence of obesity has increased substantially in children and adolescents in the last decade. We showed that the prevalence of elevated BP decreased despite a marked increase in the prevalence of obesity in children and adolescents between 1998 and 2006 (chapter 5).The second objective of this thesis was to assess the relationship between change in weight and BP across the entire span of childhood and adolescence in the same population. We showed, using conditional regression analyses, that weight change during any period of growth since birth independently contributes to current BP. Furthermore, BP was more responsive to recent than earlier weight changes (chapter 6).Finally, the third objective of this thesis was i) to review the statistical methods to assess the relationship between the baseline value of a continuous variable and subsequent change in the same variable and ii) to assess the relationship between the level of BP at a given age and subsequent change in BP during childhood and adolescence. Using the methods reviewed (chapter 7), we showed that the level of BP was negatively associated with the subsequent change in BP during childhood and adolescence (chapter 8). The strength of the association decreased with age.Overall, this thesis indicates that, at a population level, the rising prevalence of obesity is not necessarily accompanied directly by a rise in the prevalence of elevated BP in children. The identification of factors that may mitigate the effect of increasing BMI on BP trends at population level might inform new strategies for the primordial prevention of hypertension. This thesis also indicates that BP is highly sensitive to weight change across the life course during childhood and adolescence, with BP more responsive to recent than earlier weight changes, and that BP at a given age is negatively associated with subsequent change in BP. These findings strengthen the rationale and the need for the prevention of hypertension starting early in life, notably with a focus on healthy weight maintenance. Further studies are needed to identify the best population based strategies as well as the best timing to intervene during childhood or adolescence to prevent hypertension. / Jusqu'à récemment, l'hypertension artérielle était rarement diagnostiquée chez les enfants et n'était pas considérée comme un enjeu important de santé publique dans cette population. Toutefois, la perception de l'importance de la pression artérielle (PA) élevée – même de manière modérée – chez les jeunes a changé car de nombreuses études ont montré qu'elle était associée à des atteintes cardiovasculaires chez les enfants telles que l'hypertrophie cardiaque ventriculaire gauche et l'épaississement de l'intima-media carotidienne.De plus, le niveau de PA tend à persister entre l'enfance et l'âge adulte, ce qui signifie qu'une enfant dont la PA est élevée est à plus haut risque de développer de l'hypertension à l'âge adulte qu'un enfant dont la PA est basse. Une autre raison de s'intéresser à la PA chez les enfants est « l'épidémie » d'obésité : comme l'obésité est associée à une PA élevée, la crainte existe que la prévalence de l'hypertension pourrait augmenter en parallèle à la hausse de l'obésité au sein de nombreuses populations. Enfin, dans une perspective dite des parcours de vie, la recherche sur le développement précoce des facteurs de risque telles que la PA élevée peut offrir de nouvelles perspectives pour la prévention primaire de l'hypertension et des maladies cardiovasculaires.Dès lors, le premier objectif de cette thèse était d'estimer les tendances séculaires de la PA chez les enfants et adolescents des Seychelles, Océan Indien, un pays qui a connu un développement économique rapide et dans lequel la prévalence de l'obésité a fortement augmenté chez les enfants et les adolescents ces 10 dernières années. Nous démontrons que la prévalence de la PA élevée a diminué chez les enfants et les adolescents en dépit de l'augmentation de la prévalence de l'obésité entre 1998 et 2006 (chapitre 5). Le deuxième objectif de cette thèse était d'analyser les relations entre les changements de poids et la PA tout au long de l'enfance et de l'adolescence. Nous démontrons en utilisant des modèles de régression linéaire conditionnée que le gain de poids pendant n'importe quelle période de croissance depuis la naissance était associé de manière indépendante à une PA plus élevée à tout âge pendant l'enfance et l'adolescence. Nous démontrons par ailleurs que la PA était plus sensible à des changements de poids récents qu'à des changements de poids survenant plus tôt dans la vie (chapitre 6).Finalement, le troisième objectif de cette thèse était i) de comparer l'utilité des méthodes statistiques pour analyser l'association entre la valeur initiale d'une variable continue et les changements de cette variable au cours du temps et ii) d'analyser les associations entre la PA à un âge donné et les changements de PA pendant l'enfance. En utilisant les méthodes revues (chapitre 7), nous démontrons que la PA initiale était associée négativement avec les changements de PA pendant l'enfance (chapitre 8). La force de cette association tendait à s'atténuer, voire à devenir positive, avec l'âge.Globalement, cette thèse indique qu'au niveau de la population, l'augmentation de la prévalence de l'obésité n'est pas accompagnée nécessairement par une augmentation de la prévalence de la PA chez les enfants. Identifier les déterminants qui peuvent atténuer l'effet de l'augmentation de l'IMC sur la PA au niveau de la population pourrait aider à développer de nouvelles stratégies de prévention primordiale de l'hypertension. Cette thèse indique aussi que la PA est sensible aux changements de poids, de manière plus marquée pour des changements récents que pour des changements plus anciens. Ces résultats renforce la pertinence de vouloir prévenir l'hypertension par des interventions précoces, notamment par le maintien d'un poids idéal. Des études sont nécessaires pour identifier les meilleures stratégies populationnelles et le meilleur moment pour intervenir pendant l'enfance ou l'adolescence afin de prévenir l'hypertension.

The association between short-term changes in ambient temperature and daily mortality has been described widely in the literature. A few recent papers support the hypothesis that diurnal variations in temperature may also have an impact on mortality, independent of the effect of daily mean temperature. The objective of the thesis was to determine whether variations in diurnal temperature increased daily non-accidental mortality among the elderly population of Montreal, Quebec, during the 1984-2007 study period. We used distributed lag non-linear models constrained over a 30 day lag period, and adjusted for temporal trends, mean daily temperature, and mean daily concentrations of nitrogen dioxide and ozone. We found over the 30 day lag period a cumulative increase of 5.12% (95% confidence interval (CI): 0.02 to 10.49) in daily mortality for an increase of the diurnal temperature range from 6 °C to 11 °C and a 11.27% (95% CI: 2.08 to 21.29) increase in mortality associated with an increase of the diurnal temperature range from 11 to 16 °C. The results were relatively robust to adjustment for mean temperature. In conclusion, we found that in Montreal daily diurnal variations in temperature are associated with a small increase in mortality among the elderly population. More studies are needed in different geographical locations to confirm these effects. / L'association entre les variations à court terme de la température ambiante et la mortalité quotidienne a été largement décrite dans la littérature. Quelques articles récents supportent l'hypothèse que les variations diurnes de la température peuvent également avoir un impact notable sur la mortalité, indépendamment de l'effet de la température moyenne. L'objectif de la thèse était de déterminer si les variations de température diurne provoquent une augmentation de la mortalité quotidienne non accidentelle chez les personnes âgées de Montréal, Québec, durant la période d'étude couvrant les années 1984 à 2007. Nous avons utilisé les modèles distribués non linéairs restraints à une période de latence de 30 jours, et ajustés pour les tendances temporelles, la température moyenne quotidienne, le dioxyde d'azote et l'ozone. Nous avons trouvé une augmentation cumulative de 5,12% (intervalle de confiance (IC) 95%: 0,02 à 10.49) de la mortalité pour une augmentation de la température diurne de 6 à 11 °C et une augmentation de 11,27% (IC 95%: 2,08 à 21,29) de la mortalité associée à une augmentation des températures diurnes de 11 à 16 °C. Les résultats sont relativement robustes à l'ajustement pour la température moyenne. Nous avons constaté que les variations quotidiennes des températures à Montréal sont associées à une faible augmentation de la mortalité chez la population âgée. Plus d'études sont nécessaires dans différents lieux géographiques pour confirmer un tel effet.

Traffic-related injuries are a leading cause of morbidity and mortality amongst children in Canada. Characteristics of the road environment, including the volume of motor vehicle traffic, have been found to be important determinants of injury occurrence in adults. Studies of the relationship in children, however, are few in number.I undertook an ecological study among children age 5 to 17 years on the Island of Montreal using a database of all traffic-related pedestrian injuries occurring in the period 1999 to 2008. These data on accidents were juxtaposed with census data and characteristics of the road network. I used Poisson regression to model the number of traffic-related pedestrian injuries occurring at intersections and on city street segments and characteristics of the roadway and of neighbourhoods. The number of injuries was positively associated with the average volume of traffic at the location of injury, with the presence of major roads, and with the presence of more than three legs at intersections. Intersections and road segments located in closer proximity to a school, as well as those in neighbourhoods with a higher population density of children, lower household income, and a higher proportion of children walking or biking to school had higher relative number of injuries. Sensitivity analyses, including the use of different statistical models for count data, confirmed the robustness of the main results. These findings suggest that the design of streets and intersections may be an important target for strategies to reduce the number of injuries in school-aged children. / Au Canada, les traumatismes routiers sont l'une des premières causes de décès et d'incapacité chez les enfants. Plusieurs études ont démontrées que les caractéristiques de l'environnement routier, y inclus le débit de circulation automobile, ont un rôle important dans l'épidémiologie des collisions impliquant des adultes. Les études portant sur les jeunes piétons, cependant, sont peu nombreuses. J'ai entrepris une étude écologique en utilisant une base de données comprenant l'ensemble des enfants âgés de 5 à 17 ans blessés suite à une collision routière pour lesquels il y a eu une intervention ambulancière sur l'île de Montréal entre 1999 et 2008. Ces données ont été associées avec des données de recensement et des caractéristiques du réseau routier. J'ai appliqué une régression de Poisson pour modéliser la relation entre des aspects de l'environnement routier et des voisinages et la fréquence de traumatismes routiers impliquant les jeunes piétons sur l'ensemble des tronçons de route et des intersections. Le nombre d'enfants blessés était plus élevé aux sites ayant un débit de circulation plus élevé, de même qu'aux intersections comprenant une route majeure ou comprenant plus que trois branches. Les intersections et les tronçons de route situés à proximité d'une école, de même que ceux situés dans les voisinages avec une densité de jeunes plus élevé, une proportion plus importante de jeunes se déplaçant à l'école à pied ou par bicyclette, ou un revenu moyen plus bas. Les analyses de sensibilité, incluant l'application d'autres extensions du modèle de Poisson, ont confirmé la robustesse des résultats. Ces résultats suggèrent que l'environnement routier pourrait être une cible important pour les stratégies de lutte contre les traumatismes routiers chez les jeunes piétons.

The effect of Health Care Centres on uptake of Hepatitis C Virus (HCV) treatment in HIV-HCV co-infected patientsBackgroundThe purpose of the study was to investigate the effect of health care centres on HCV treatment uptake after adjusting for case-mix variables. Methods Using data from the Canadian Co-infection Cohort, we modelled time to HCV treatment uptake using a Bayesian survival analysis model with random intercepts for each of the 16 cohort centres. To take into account variability in patient populations served at each centre (case-mix), models were adjusted for age, gender, ethnicity, HCV genotype; and at cohort enrolment, duration of HCV infection, receipt of combination antiretroviral therapy, history of psychiatric illness ,CD4 cell count, and self-reports of homelessness, use of intravenous drugs, and current use of alcohol. Variation between centres in treatment uptake was estimated and centres ranked according to their rate of starting patients on HCV treatment. Results Among 996 cohort participants, 390 were excluded (past HCV treatment n=170, spontaneous clearance n=50, contribution of only enrolment data n=160 and missing baseline CD4 cell count n=10). Of the remaining 606 participants, 122 started HCV treatment. Patients with more favourable HCV genotypes (2 or 3) were more likely to initiate treatment. Two centres more frequently initiated patients on HCV treatment while one centre did so less often. Conclusions After adjustment for case-mix, there was still appreciable variation in treatment uptake between centres. Determining the factors associated with higher HCV treatment rates at two centres may be informative for improving wider access to HCV treatment for co-infected persons. / Objectif: L'objectif de cette étude mieux est de déterminer l'impact que les centres de sante ont sur l'initiation de traitement à l'infection du VHC chez les patients ayant une coïnfection par le VIH, suite à un ajustement des caractéristiques « case-mix ». Méthode: Utilisant les données obtenues de la Cohorte Canadienne de Co-Infection, des analyses de survie, via une méthode bayésienne, furent entamées avec des interceptes aléatoires pour chacun des 16 centres. Afin de prendre en considération les variations entre les centres, les modèles furent ajustés pour les variables « case-mix » : l'âge, genre, ethnicité, génotype VHC; et a l'admission dans la cohorte, durée de l'infection au VHC, prise d'antirétroviraux, antécédents de maladies psychiatriques, taux de CD4, itinérance, usage de drogue intraveineuse, et usage d'alcool. Les différences entre les centres de sante sur les taux d'initiations au traitement du VHC furent déterminées, et les centres furent classés selon leur taux d'initiation de traitement. Résultats: Parmi les 996 participants de la cohorte, 390 furent exclus (traitement du VHC dans le passé n=170, éradication spontanée n=50, contribution d'une seule donnée n= 160, valeur de CD4 manquante n=10). Sur les 606 participants restants, 122 ont débuté un traitement. Les participants ayant un génotype favorable (2 ou 3) étaient plus prédisposés à débuter un traitement. Les participants de deux centres avaient un taux plus élevé de traitement au VHC, tandis qu'un centre avait un taux d'initiation au traitement inférieur. Conclusions: Apres ajustement des variables « case-mix », il demeure une variation appréciable entre les divers centres de santé sur les taux d'initiation au traitement de l'infection au VHC. Déterminer les facteurs associés aux deux centres ayant le plus haut taux d'initiation au traitement pourrait donner une piste permettant d'augmenter l'accessibilité au traitement du VHC pour les gens ayant une coïnfection VIH-VHC.

Many people with Multiple Sclerosis (MS) are forced to exit the workforce prematurely due to the unpredictable nature of their disease. Several studies have attempted but failed to explain the majority of the variation seen in employment status in people with MS. Moreover, many of the regression models developed were too simplistic in their representation of work or are outdated as they were conducted in the 1980's. MS-employment literature suggests that work is affected by several interrelated variables. The objective of this study is to estimate the direct and indirect effects of personal characteristics and body function impairments in people with MS. Items from an available data source were Rasch analyzed to create a work capacity outcome variable and a neurological impairment explanatory variable for use in a path model with age, fatigue, perceived cognition, depression and physical function. All variables with the exception of depression were maintained in the final model which explained 61% of the variance in work capacity. Fatigue, perceived cognition, and physical function all had direct effects on work capacity. The results of the path analysis provide a better understanding of the construct of work and the variables impacting it. / Plusieurs personnes souffrant de sclérose en plaques (SP) se voient dans l'obligation de quitter prématurément leur emploi dû à la nature imprévisible de leur maladie. Plusieurs études ont tenté sans succès d'expliquer la variation observée dans la situation d'emploi chez les personnes atteintes de SP. La plupart des modèles développés n'incluent pas de nombreuses variables importantes dans leur représentation du travail ou sont dépassées car elles ont été menées dans les années '80. La littérature à ce sujet suggère que le travail est affecté par plusieurs variables interdépendantes. L'objectif de cette étude est d'estimer les effets directs et indirects des caractéristiques personnelles et des déficiences de l'organisme chez les personnes atteintes de SP. Des items provenant de differentes banques de données disponibles ont été analysés avec la méthode Rasch afin de créer une variable de capacité de travail et variable explicative des troubles neurologiques. Une analyse des pistes causale a été menée avec ces deux variables ainsi qu'avec l'âge, la fatigue, la cognition, la dépression et la forme physique. Toutes les variables à l'exception de la dépression ont été maintenues dans le modèle final qui explique 61% des variations dans la capacité de travail.La fatigue, la cognition et la forme physique ont tous des effets directs sur la capacité de travail. Les résultats de l'analyse nous permettent d'avoir une meilleure compréhension de la capacité au travail et les impacts s'y associant.

Background: Infective endocarditis (IE) is an infection of the innermost layer of the heart. The American Heart Association guidelines for IE prevention have gradually evolved over the last decades, with the 2007 recommendations reducing the groups of patients indicated for antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures. The evidence base for the guidelines is limited. Specifically, the risk of IE in a population-based cohort of patients with congenital heart disease (CHD) has not been reported. We sought to determine the cumulative incidence and predictors of the development of IE in children with CHD.Methods: We identified all patients with CHD who were children (0-18 years) during all or part of the observation period from 1990-2005 using a cohort of patients with CHD in Quebec derived from the province's administrative databases. Predictors of childhood acquisition of IE were analyzed using a calendar time-matched nested case-control design. Cumulative incidence from birth to age 12 was described in the subset of children born during the observation period and was computed as the complement of the Kaplan-Meier estimator. Incident IE was defined as the first ICD-9 diagnosis in the hospital discharge records. Two alternative definitions of the outcome involved a manual review of discharge diagnoses and any hospital-based IE diagnoses.Results: 39,977 children (0-18 years) with CHD were followed for 336,661 patient-years and 118 cases of IE were observed. Of these, 63 cases occurred in 22,589 children followed from birth to age 12. Overall, the average risk of IE by age 12 was 3.7/1,000 children (95% confidence interval [CI] 2.9 – 4.9). It ranged from 2.1-11.3 cases/1,000 children based on the alternative outcome definitions. IE was strongly associated with cardiac surgery 6 months before the index date, adjusted rate ratio [RR] 10.74 (95% CI: 3.79 – 30.45). The RRs (95% CI) for CHD types compared to shunt lesions were as follows: cyanotic CHD lesions 5.51 (3.20 – 9.48); endocardial cushion defects 3.98 (1.89 – 8.36); left-sided lesions 2.48 (1.35 – 4.55); right-sided lesions 1.54 (0.64 – 3.71); other CHD 1.94 (1.02 – 3.65). Young age was a strong predictor: age < 3 years 2.94 (1.92 – 4.52); age 3-6 years 0.72 (0.38 – 1.37); with age 6-18 as the reference group. These findings were qualitatively insensitive to the definition of IE.Conclusions: We documented that the childhood risk of IE was highest in the earliest years of life, varied substantially by CHD lesion, and was strongly associated with cardiac surgery in the previous 6 months. These results help identify children who are at elevated risk of IE and should inform the development of future IE prevention guidelines. / Contexte: L'endocardite infectieuse (EI) est une infection de la couche la plus interne du cœur. Les lignes directrices de l'American Heart Association concernant la prévention de l'EI ont progressivement évolué au cours des dernières décennies. Selon les recommandations révisées en 2007, le nombre de groupes ciblés pour l'antibioprophylaxie avant des interventions dentaires invasives a considérablement diminué. Les données probantes sur ces lignes directrices sont limitées. Précisément, le risque de l'EI chez les patients atteints de cardiopathie congénitale (CPC) est inconnu. Nous avons cherché à déterminer l'incidence cumulative et les facteurs prédictifs liés au développement d'EI chez les enfants ayant une CPC. Méthodologie: En utilisant une cohorte des patients atteints de CPC qui provenait des données administratives du Québec, nous avons identifié tous les patients ayant CPC qui étaient des enfants (0-18 ans) pendant une partie ou toute la période entre 1990 et 2005. Une étude cas-témoins nichée dans la cohorte, dont les cas et les témoins étaient appariés sur le temps d'observation, a été menée afin d'analyser les facteurs prédictifs du développement de l'EI lors de l'enfance. L'incidence cumulative dès la naissance jusqu'à l'âge de 12 ans a été décrite chez le sous-ensemble des enfants nés au cours de la période d'observation et a été déterminée par le complément de l'estimateur de Kaplan-Meier. L'EI incidente a été définie comme le premier diagnostic CIM-9 (Classification internationale des maladies) dans le registre des congés hospitaliers. Deux autres définitions d'issue comportaient l'examen manuel des diagnostics d'EI au congé hospitalier, ainsi que tous diagnostics d'EI rendus en milieu hospitalier. Résultats: 39 977 enfants (0-18 ans) atteints de CPC sont suivis pendant 336 661 patients-années dont 118 cas de l'EI sont observés. Parmi ceux-ci, 63 cas sont survenus chez 22 589 enfants qui sont suivis dès la naissance jusqu'à l'âge de 12 ans. Le risque moyen de l'EI avant l'âge de 12 ans était 3,7 pour 1000 enfants (intervalle de confiance [IC] à 95%: 2,9 – 4,9). Selon les différentes définitions de l'EI, ce risque variait de 2,1 à 11,3 cas pour 1000 enfants. La chirurgie cardiaque 6 mois avant la date index était fortement associée à l'EI, le rapport de taux ajusté [RR] 10,74 (IC à 95%: 3,79 – 30,45). Les RR (IC à 95%) pour les types de CPC par rapport aux lésions des shunts étaient: CPC cyanogène 5,51 (3,20 – 9,48); communication auriculoventriculaire 3,98 (1,89 – 8,36); lésions du côté gauche 2,48 (1,35 – 4,55); lésions du côté droit 1,54 (0,64 –3,71); autre CPC 1,94 (1,02 – 3,65). Le jeune âge était un facteur prédictif fort: âge < 3 ans 2,94 (1,92 – 4,52); âge 3-6 ans 0,72 (0,38 – 1,37); par rapport à l'âge 6-18. Qualitativement ces résultats étaient insensibles aux définitions de l'EI. Conclusions: Nous avons démontré que le risque de l'EI chez les enfants étaient le plus élevé au cours des premières années de la vie, variait considérablement par le type de CPC, et était fortement associé à la chirurgie cardiaque dans les 6 mois précédents. Ces résultats aident à identifier des enfants à haut risque de l'EI et devraient contribuer à orienter les prochaines modifications aux lignes directrices sur la prévention de l'EI.

Background: Zambia is a high burden country for both Human Immunodeficiency Virus (HIV) and Tuberculosis (TB) infection and HIV clinic enrollees are a high-risk group for active TB. The advent of low-cost rapid-diagnostic technologies for TB, such as the Gene Xpert MTB/RIF assay and microscopic-observation drug-susceptibility (MODS) culture, suggest an affordable and promising diagnostic method to quickly identify and treat cases. However, the cost-effectiveness of these tests are not well-established in high burden areas with a high prevalence of HIV. Objective: To determine the cost-effectiveness of different TB diagnostic strategies in a cohort of HIV-infected patients in Lusaka, Zambia.Methods: Cost-effectiveness analysis (CEA) was carried out using decision analysis modeling. Using the cohort proportions of HIV clinic enrollees at the Centre for Infectious Disease Research in Zambia (CIDRZ), the analysis compared the following strategies: standard of care TB diagnosis (a combination of symptom screening, sputum smear microscopy, and chest x-ray in a diagnostic algorithm), enhanced TB screening (sputum smear microscopy, chest x-ray and TB culture), Gene Xpert MTB/RIF Assay, MODS, and empiric treatment. Outcomes analyzed were TB cures, TB deaths, DALYs, and incremental cost-effectiveness ratios (ICERS). A one way sensitivity analysis using tornado diagrams was conducted on all parameters to test the robustness of the findings. Results: Results from the base case analysis found that compared to standard of care, enhanced screening cost $2,749 per DALY averted. Xpert, MODS, and empiric treatment were all highly cost-effective and cost $85 per DALY averted, $141 per DALY averted, and $926 per DALY averted, respectively. One way sensitivity analysis demonstrated that the ICERs were stable when parameters were tested over ranges. Conclusion: The findings of this study suggest that there are a number of highly cost-effective alternatives to the current standard of care screening strategy in Lusaka, Zambia within the willingness to pay threshold (WTP). In particular, Gene Xpert and MODS are both highly cost-effective for diagnosing TB in HIV clinic enrollees in Lusaka, Zambia. / Toile de fond : La Zambie est l'un pays les plus durement touchés par les infections du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et de la tuberculose (TB), et les personnes inscrites en clinique VIH représentent des groupes à haut risque susceptibles de développer la tuberculose active. L'avènement des techniques peu onéreuses d'établissement rapide d'un diagnostic de la TB, tels que le test GeneXpert de la présence des mycobactéries du complexe tuberculosis (MTB)/ résistance à la Rifampicine (RIF) et l'analyse MODS d'une culture sensible aux médicaments observée au microscope, proposent une méthode diagnostique prometteuse et abordable pour identifier et traiter rapidement les cas d'infection. Cependant, la rentabilité de ces tests n'est pas bien reconnue dans les régions gravement touchées affichant une prévalence élevée d'infections au VIH. Objectif : Évaluer le rapport coût-efficacité de différentes stratégies de diagnostic TB d'une cohorte de patients infectés par le VIH à Lusaka, en Zambie. Méthodes : L'analyse coût-efficacité (ACE) – rapport de rentabilité – fut menée à bien grâce à l'utilisation d'une modélisation de l'analyse décisionnelle. En prenant en compte les cohortes proportionnelles d'inscrits en clinique VIH au Centre de recherche des maladies infectieuses en Zambie (CRMIZ), on a pu réaliser l'analyse comparative des stratégies suivantes : diagnostic TB conforme à la norme clinique de soins (combinaison de plusieurs méthodes : dépistage des symptômes, examen microscopique de frottis d'expectoration, et radiographie thoracique dans un algorithme diagnostique), test de dépistage TB amélioré (examen microscopique de frottis d'expectoration, radiographie thoracique et culture de la tuberculose), test GeneXpert de MTB/RIF, analyse MODS et traitement empirique. Les cas de guérison de la TB, les décès dus à la TB, les cas d'AVAI (années de vie ajustées en fonction de l'incapacité), et les rapports coût-efficacité différentiels (RCED) furent les aboutissements constatés qui firent l'objet d'une analyse. Une analyse de sensibilité à une voie, à l'aide de graphiques en tornade, fut menée sur tous les paramètres dans le but d'évaluer la consistance des conclusions. Résultats : Les résultats provenant de l'analyse du scénario de référence ont démontré qu'en comparaison avec la norme clinique de soins, le test de dépistage TB amélioré coûtait 2 749,00$ par cas d'AVAI évité. Le test GeneXpert, l'analyse MODS et le traitement empirique étaient tous très rentables puisque les coûts estimés étaient respectivement de 85,00$ par cas d'AVAI évité, 141,00$ par cas d'AVAI évité et 926,00$ par cas d'AVAI évité. L'analyse de sensibilité à une voie démontra que les RCED restaient stables quand les paramètres étaient testés sur différentes plages. Conclusions : Les résultats de cette étude donnent à penser qu'il existe plusieurs solutions de rechange très rentables à la stratégie de dépistage conforme à la norme actuelle de soins cliniques à Lusaka, en Zambie, en demeurant dans le cadre du seuil de la volonté de payer (VDP). Les tests GeneXpert et MODS sont tous deux particulièrement rentables pour établir un diagnostic de la TB chez les participants en clinique de traitement du VIH à Lusaka, en Zambie.

Tuberculosis (TB) continues to pose a global health threat, and was responsible for 1.4 million deaths worldwide in 2010.1 Health care workers (HCWs) are at risk of TB exposure, infection and disease. Effective screening of HCWs for latent TB infection (LTBI) is a critical element of TB control programs in Canada and elsewhere, and requires accurate and reliable tests to diagnose and predict progression to active disease. Recently, novel blood-based assays called interferon-gamma release assays (IGRAs) have been introduced for the diagnosis of LTBI, as an alternative to the tuberculin skin test (TST). IGRAs offer many advantages over the TST, but in the absence of a gold standard for LTBI, their evaluation is problematic. The use of IGRAs for the screening of HCWs remains controversial, and it is unclear how these novel tests can be incorporated into TB infection control programs. The overall objective of this doctoral thesis was to evaluate whether an IGRA (QuantiFERON-TB Gold In-Tube test [QFT]) could be used to identify LTBI in HCWs undergoing routine occupational TB screening in high (India) and low (Canada) TB incidence countries. This manuscript-based thesis includes 4 manuscripts: 1. Interferon-gamma release assays for tuberculosis screening of healthcare workers: a systematic review (published in Thorax 2012) 2. TB screening in Canadian health care workers using interferon-gamma release assays (published in PLoS One 2012) 3. Repeat TB screening with interferon-gamma release assays in Canadian health care workers: conversions or unexplained variability? 4. Trajectories of tuberculosis-specific interferon-gamma release assay responses among medical and nursing students in rural IndiaIn the systematic review (manuscript 1), we found a total of 50 published studies that evaluated IGRAs in HCWs. We found large variations in rates of conversions and reversions among serial testing studies in HCWs and little information on their association with TB exposure. Among the cohort of 388 Canadian HCWs (manuscript 2), we found low prevalence of positivity for both TST and QFT, but high rates of unexplained test discordance between TST and QFT. QFT test positivity was not associated with occupational TB exposure in the cross-sectional analysis. Upon repeat, annual screening in Canadian HCWs (manuscript 3), we found high rates of QFT conversions and reversions, which could not be explained by recent TB exposure or treatment. Finally, among the Indian HCW cohort (manuscript 4), we saw high within-person variability in interferon-gamma response over time, that could not be explained by TB exposure, and a high rate of QFT reversions in the absence of treatment. Alternative QFT conversion definitions were evaluated in both the Canadian and Indian cohorts. Alternative definitions estimated reduced rates of QFT conversions, but showed no greater association with TB exposure than the conventional definition. Indian HCWs were classified into patterns of change over time based on interferon-gamma responses, and while 'stable converters' were associated with exposure to TB in the hospital prior to enrolment, the prognosis of HCWs with these 'patterns' remains unclear.Overall, because of the dynamic nature of IGRAs, high rates of conversions and reversions, and the lack of any strong association with recent TB exposure, our data suggest that IGRAs may not be well suited for routine serial testing of HCWs. Their implementation in existing HCW screening programs should be done, if at all, with caution, particularly with respect to the interpretation of conversions and reversions. / La tuberculose (TB) demeure une menace à la santé mondiale, et est responsable de 1,4 millions de décès dans le monde en 2010.1 Les travailleurs de la santé sont à risque d'être exposés à la TB, d'être infectés, et de développer la maladie. Le dépistage efficace de la tuberculose latente (LTBI ou latent TB infection) chez les travailleurs de la santé représente un élément crucial des programmes de contrôle de la TB au Canada et ailleurs dans le monde, et nécessite des tests fiables pour le diagnostic de l'infection et le suivi de sa progression vers une maladie évolutive. Récemment, de nouveaux tests sanguins de libération d'interféron-gamma (IGRAs ou interferon-gamma release assay) ont été introduits pour le diagnostic de la LTBI, en tant que solution de rechange au test cutané à la tuberculine (TST ou tuberculin skin test). Les IGRAs offrent de nombreux avantages par rapport au TST, mais l'absence d'une norme de référence pour la LTBI rend leur évaluation problématique. L'utilisation des IGRAs pour le dépistage de la TB chez les travailleurs de la santé demeure controversée, et comment ceux-ci peuvent être intégrés dans les programmes de contrôle de la TB n'est pas une question résolue. L'objectif principal de cette thèse de doctorat était d'évaluer si un nouvel IGRA (le test QuantiFERON-TB Gold In-Tube ou QFT) pourrait être utilisé pour diagnostiquer la LTBI chez les travailleurs de la santé soumis de façon répétée au dépistage de la TB occupationnelle, dans des pays à prévalence élevée (Inde) ou faible (Canada). Cette thèse par articles en inclut 4: 1. Les tests de libération d'interféron-gamma pour le dépistage de la tuberculose chez les travailleurs de la santé: une revue systématique (publié dans Thorax 2012) 2. Le dépistage de la TB à l'aide des tests de libération d'interféron-gamma chez les travailleurs de santé canadiens (publié dans PLoS One 2012) 3. Dépistage de la TB répété à l'aide des tests de libération d'interféron-gamma chez les travailleurs de santé canadiens : conversions ou variabilité non expliquée? 4. Trajectoires des réponses aux tests de libération d'interféron-gamma spécifiques à la tuberculose chez des étudiants en médecine et sciences infirmières de l'Inde rurale Dans la cohorte de 388 travailleurs de santé canadiens (article 2), nous avons trouvé une faible prévalence de résultats positifs pour les tests TST et QFT, mais des taux élevés et inexpliqués de non concordance entre les tests TST et QFT. De plus, les tests QFT positifs n'étaient pas associés à l'exposition occupationnelle à la TB dans l'analyse transversale. Dans le cas des tests de dépistage répétés annuellement chez les travailleurs de santé canadiens (article 3), nous avons trouvé des taux élevés de conversion et de réversion du QFT qui ne pouvaient s'expliquer par une exposition récente à la TB ou un traitement de TB. Finalement, dans la cohorte de travailleurs de santé indiens (article 4), nous avons observé une variabilité chez une même personne élevée de la réponse dans le temps à l'IGRA. Cette variabilité ne pouvait être expliquée par une exposition à la TB. Un taux élevé de réversion du QFT été observés en l'absence de traitement.En somme, étant donné la nature dynamique des IGRAs, les taux élevés de conversion et réversion, et l'absence d'une association claire avec une exposition récente à la TB, nos résultats semblent indiquer que les IGRAs pourraient ne pas être appropriés pour le dépistage répété des travailleurs de santé. Leur implantation dans les programmes de dépistage existants de cette population devrait être faite avec prudence (ou pas du tout), spécifiquement en ce qui a trait à l'interprétation des conversions et réversions.