Background: Tuberculosis (TB) remains a leading source of mortality, causing almost 2 million deaths per year. The established TB control strategy (the Directly Observed Treatment Short- Course (DOTS) strategy) has been successful in increasing access to basic diagnosis and treatment, but does not adequately address several challenges to control including drug resistance. In order to improve global TB control, many new technologies are being developed and evaluated. Computer simulation models can help policy makers prioritize interventions. The overall objective of this thesis was to develop a comprehensive TB transmission model that could be used to improve our understanding of the modern epidemiology of TB and to use it to evaluate the impact of different interventions for control. Methods: Using deterministic decision tree methods, a TB disease model was built that accounted for dynamic TB transmission, changing population health, and drug resistance (initial and acquired). Input data for models were obtained from published sources. Predicted outcomes included: number of infections generated in the population, TB incidence, TB-related mortality and acquired drug resistance. Once developed and validated, various control scenarios were evaluated using decision analysis. Results: A comprehensive TB transmission model that ultimately incorporated drug resistance was successfully developed and validated. Changing background population health (as measured through changing life expectancy) was found to be an important determinant of modern TB trends, and when modeled in one country accounted for a substantial proportion of the observed decline in TB incidence. In models that examined TB treatment specifically, standardized treatment regimens were predicted to generate substantial amounts of drug resistance. Despite this finding, when compared to other control scenarios, maximizing case detection was predicted to have the greatest impact on TB mortality and / Cadre: La tuberculose (TB) demeure une des causes les plus importantes de mortalité, responsable de près de 2 millions de décès par année, dans le monde. La stratégie établie de contrôle de la TB (traitement directement observé, courte période (DOTS)) a réussi à accroître l'accès au diagnostique et au traitement de base mais n'aborde pas adéquatement les défis reliés au contrôle de la TB tel que la pharmacorésistance. Plusieurs technologies novatrices sont développées et évaluées dans le but d'améliorer le contrôle global la TB. Les modèles de simulation par ordinateur peuvent aider les décisionnaires politiques à prioriser les interventions. L'objectif global de cette thèse était d'élaborer un modèle polyvalent de transmission de la TB qui pourrait améliorer notre compréhension de l'épidémiologie moderne de la TB et être utilisé pour évaluer l'impact de diverses interventions de contrôle. Méthode : Un modèle de maladie TB fut élaboré à l'aide d'une méthode d'arbre à décision déterministe. Ce modèle tient compte de la transmission dynamique de la TB, de l'évolution de la santé populationnelle et de la pharmacorésistance (initiale et acquise). Les données d'entrée furent obtenues de sources publiées. Les résultats prédits incluent : nombre d'infections générées au sein de la population, incidence de la TB, taux de mortalité relié à la TB et pharmacorésistance acquise. Après développement et validation, plusieurs progiciels de contrôle furent évalués par analyse décisionnelle. Résultats : Un modèle polyvalent de transmission de la TB incorporant la pharmacorésistance fut ultimement élaboré et validé. L'évolution de la santé populationnelle, (telle que mesurée par un changement dans l'espérance de vie) est identifiée comme un important précurseur des tendances modernes de la TB et, lorsque modélisée dans un pays, justifiait une grande part du déclin de l'incidence de TB.$

Recent studies suggest an increased prevalence of food-induced allergy; peanut, tree nut, seafood and sesame cause most of the severe clinical manifestations of food allergy, i.e. anaphylaxis and death. However, estimates of severe food allergies vary considerably between studies and no population-based studies assessing the prevalence and potential demographic predictors of these allergies had been conducted in Canada. We aimed to determine the prevalence of peanut, tree nut, fish, shellfish, and sesame allergy in Canada and identify potential demographic predictors of these allergies. Using comparable methodology to Sicherer et al in the US (JACI 2003;112:1203 & JACI 2004;114:159), we performed a cross-Canada, random telephone survey. Food allergy was defined as either perceived (based on self-report), probable (based on convincing history or self-report of physician diagnosis), or confirmed (based on history and evidence of confirmatory tests). Data on demographic characteristics of participating households were collected and multivariate logistic regressions were used to assess potential determinants of probable allergies. Of 10,596 households surveyed in 2008 –2009, 3666 responded (34.6% participation rate), of which 3613 completed the entire interview, representing 9667 individuals. The prevalence of perceived peanut allergy was 1.00% (95% CI, 0.81%, 1.22%); tree nut, 1.22% (95% CI, 1.01%, 1.46%); fish, 0.51% (95% CI, 0.38%, 0.67%); shellfish, 1.60% (95% CI, 1.36%, 1.87%); and sesame, 0.10% (95% CI, 0.05%, 0.19%). The prevalence of probable allergy was 0.93% (95% CI, 0.75%, 1.14%); 1.14% (95% CI, 0.94%, 1.37%); 0.48% (95% CI, 0.35%, 0.63%); 1.42% (95% CI, 1.19%, 1.67%); and 0.09% (95% CI, 0.04%, 0.18%), respectively. Peanut, tree nut and sesame allergy were more common in children [odds ratio (OR) 2.24 (95% CI, 1.40, 3.59), 1.73 (95% CI, 1.11, 2.68) and 5.63 (95% CI, 1.39, 22.87), respectively] while fish and shellfish allergy were less common in children [OR 0.17 (95% CI, 0.04, 0.72) and 0.29 (95% CI, 0.14, 0.61)]. Tree nut and shellfish allergy were less common in males [OR 0.55 (95% CI, 0.36, 0.83) and 0.63 (95% CI, 0.43, 0.91)]. Shellfish allergy was more common in urban settings [OR 1.55 (95% CI, 1.04, 2.31)]. There was a trend for most food allergies to be more prevalent in the more educated [tree nut OR 1.90 (95% CI, 1.18, 3.04)] and less prevalent in immigrants [shellfish OR 0.49 (95% CI, 0.26, 0.95)], but wide CIs preclude definitive conclusions for most foods. Our results indicate disparities between perceived and confirmed food allergy and that age and sex, place of residence, socioeconomic status and birth-place may influence the development of food allergy. / Les résultats d'études récentes suggèrent une prévalence accrue d'allergies d'origine alimentaire notamment aux arachides, aux noix provenant d'arbres, aux fruits de mer et au sésame, ces dernières causant les manifestations cliniques les plus graves, c.-à-d. l'anaphylaxie et la mort. Cependant, les estimations d'allergies alimentaires graves varient énormément d'une étude à l'autre. Par ailleurs, aucune étude de cohorte visant à évaluer la prévalence des facteurs prédictifs démographiques en cause dans ces allergies n'a été menée au Canada. Notre objectif est d'établir la prévalence des allergies aux arachides, aux noix provenant d'arbres, au poisson, aux mollusques et crustacés et au sésame au Canada et d'identifier les facteurs prédictifs démographiques qui y sont associés. À l'aide d'une méthodologie similaire à celle de Sicherer et coll. aux É.-U. (JACI 2003;112:1203 et JACI 2004;114:159), nous avons mené une enquête téléphonique aléatoire à travers le Canada. L'allergie alimentaire a été définie comme étant perçue (basée sur l'auto déclaration), possible (basée sur des antécédents convaincants ou l'auto déclaration du diagnostic du médecin) ou confirmée (basée sur les antécédents et sur la présence de tests de confirmation). Nous avons collecté auprès des ménages participants, des données sur les caractéristiques démographiques et des modèles de régression logistique multiple ont été utilisés pour évaluer les facteurs de risque potentiels associés aux allergies. Des 10 596 ménages sollicités en 2008 et 2009, 3666 ont répondu (taux de participation de 34,6 %). De ce nombre, 3613 ont complété l'entrevue, ce qui représente 9667 personnes. La prévalence de l'allergie aux arachides perçue était de 1,00 % (IC 95 %, 0,81 %, 1,22 %); celle de l'allergie aux noix provenant d'arbres de 1,22 % (IC 95 %, 1,01 %, 1,46 %); celle de l'allergie au poisson 0,51 % (IC 95 %, 0,38 %, 0,67 %); celle de l'allergie aux mollusques et crustacés de 1,60 % (IC 95 %, 1,36 %, 1,87 %); et celle de l'allergie au sésame de 0,10 % (IC 95 %, 0,05 %, 0,19 %). La prévalence d'une allergie possible était de 0,93 % (IC 95 %, 0,75 %, 1,14 %); 1,14 % (IC 95 %, 0,94 %, 1,37 %); 0,48 % (IC 95 %, 0,35 %, 0,63 %); 1,42 % (IC 95 %, 1,19 %, 1,67 %); et 0,09 % (IC 95 %, 0,04 %, 0,18 %) respectivement. Les allergies aux arachides, aux noix provenant d'arbres et au sésame étaient plus répandues chez les enfants [rapports de cote (RC) 2,24 (IC 95 %, 1,40, 3,59), 1,73 (IC 95 %, 1,11, 2,68) et 5,63 (IC 95 %, 1,39, 22,87) respectivement] alors que les allergies au poisson et aux mollusques et crustacés étaient moins courantes chez les enfants [RC 0,17 (IC 95 %, 0,04, 0,72) et 0,29 (IC 95 %, 0,14, 0,61)]. Les allergies aux noix provenant d'arbres et aux mollusques et crustacés étaient moins répandues chez les hommes [RC 0,55 (IC 95 %, 0,36, 0,83) et 0,63 (IC 95 %, 0,43, 0,91)]. L'allergie aux mollusques et crustacés était plus courante en milieu urbain [RC 1,55 (IC 95 %, 1,04, 2,31)]. On a observé une tendance voulant que pour la plupart des allergies alimentaires, la prévalence soit plus importante auprès des populations bénéficiant d'un niveau de scolarité plus élevé [noix provenant d'arbres RC 1,90 (IC 95 %, 1,18, 3,04)] et moins importante chez les immigrants [mollusques et crustacés RC 0,49 (IC 95 %, 0,26, 0,95)]. Par contre, pour la plupart des aliments, la présence de larges IC ne permet pas de tirer des conclusions définitives. Nos résultats indiquent une disparité entre l'allergie alimentaire perçue et confirmée ainsi que le fait que l'âge et le sexe, le lieu de résidence, le statut socioéconomique et le lieu de naissance pourraient être en cause dans le développement d'une allergie alimentaire.

Introduction: The causal association between Human Papillomavirus (HPV) and cervical cancer has enabled developments in modern cervical screening technologies. In place of traditional Papanicolaou (Pap) testing as the sole screening modality, support is mounting for primary screening via tests for HPV DNA detection, reserving Pap cytology for triage of HPV-positive women. Since interpretation of Pap smears is a subjective procedure, revealing HPV-positivity may influence cytotechnician assessments of cellular abnormalities. Objectives: We simulated the HPV/Pap triage algorithm within three different screening populations with the objective of assessing and comparing diagnostic properties (sensitivity, specificity, positive and negative predictive values) of Pap cytology as a triage test when cytotechnicians are made aware of the patient's cervical HPV status. Methods: We conducted a post-hoc analysis of previously collected cervical slides and clinical data from (A) the Canadian Cervical Cancer Screening Trial (CCCaST), (B) a screening study from the Democratic Republic of Congo, and (C) the Brazilian Investigation into Nutrition and Cervical Cancer Prevention (BRINCA). Cervical slides were obtained and re-read with knowledge of HPV status for all HPV-positive and a control sample of HPV-negative women. Comparisons were made between original Pap readings (HPV-concealed) and Pap re-reads (HPV-revealed). Where appropriate, verification bias was corrected for.Results: A total of 1767 smears were re-read. Among 915 re-reads for HPV-positive women, contrast between revealed and concealed Pap readings demonstrated upgrades from negative to positive for n=109 and n=124 at cut-offs ASC-US and LSIL, respectively. Re-reads led to increases in false-positives which reduced Pap re-read specificity. At disease endpoint CIN2+, specificity significantly declined at the ASC-US cut-off for studies (A) 86.6% to 75.3% and (C) 42.5% to 15.5%, and at LSIL cut-off for study (C) 61.9% to 37.6%. Sensitivity remained nearly unchanged between readings, with an exception in study (C) where re-read performance was superior (91.3% vs. 71.9%, LSIL cut-off). Overall findings were similar for disease endpoint CIN3+.Conclusions: We observed declines in Pap specificity when HPV-positivity was revealed, possibly due to heightened awareness of potential abnormalities. Utility of Pap cytology in triage context will require strict quality control adherence and performance may benefit from a higher threshold cut-off (e.g. LSIL). / Introduction: La relation de causalité entre virus du papillome humain (VPH) et cancer du col de l'utérus a permis des développements dans les technologies modernes de dépistage du col utérin. Au lieu de traditionnel de Papanicolaou (Pap) les essais, comme la modalité de dépistage unique, le soutien est de montage pour le dépistage primaire par des tests de dépistage du VPH détection de l'ADN, se réservant de cytologie pour le triage des femmes HPV-positives. Depuis l'interprétation du test de Papanicolaou est une procédure subjective, révélant la positivité HPV peuvent influer sur les évaluations cytotechniciens des anomalies cellulaires. Objectifs: Nous avons simulé le VPH algorithme avec de triage de Pap dans les trois populations de dépistage différents avec l'objectif d'évaluer et de comparer des propriétés diagnostiques (sensibilité, spécificité, valeurs positives et négatives prédictives) de cytologie comme un test de triage où cytotechniciens sont mis au courant du patient col de l'utérus statut HPV. Méthodes: Nous avons effectué une analyse post-hoc de diapositives précédemment recueillies col de l'utérus et des données cliniques à partir de (A) du Canada Cancer du col de première instance de dépistage (CCCaST), (B) une étude de dépistage de la République démocratique du Congo, et (C) du Brésil L'enquête sur la nutrition et la prévention du cancer du col (BRINCA). Diapositives col de l'utérus ont été obtenues et relu avec la connaissance du statut HPV pour tous les HPV-positif et un échantillon de contrôle des femmes HPV-négatives. Le cas échéant, un biais de vérification a été corrigé. Résultats: Un total de 1767 frottis ont été re-lire. Parmi les 915 relit pour les femmes HPV-positives, les contrastes entre révélé et caché lectures Pap démontré des améliorations de négatif à positif pour n = 109 et n = 124 à seuils ASC-US et LSIL, respectivement. Re-lit entraîné une augmentation des faux positifs, qui réduit les estimations de la spécificité. Au CIN2 point de terminaison maladie ou plus, la spécificité considérablement diminué au ASC-US de coupure pour les études (A) 86,6% à 75,3% et (C) 42,5% à 15,5%, et à LSIL seuil pour l'étude (C) 61,9% à 37,6 %. Sensibilité est resté pratiquement inchangé entre les lectures, avec une exception dans l'étude (C) où la performance de relire était supérieur (91,3% vs 71,9%, LSIL cut-off). L'ensemble des résultats ont été similaires pour les CIN3 ou plus point de terminaison maladie. Conclusions: Nous avons observé des baisses de la spécificité Pap quand HPV-positivité a été révélé, probablement à cause de prise de conscience des anomalies potentielles. Utilitaire de Pap cytologie dans le context de triage, il faudra l'adhésion stricte contrôle de la qualité et les performances peuvent bénéficier d'un seuil plus élevé de coupure (LSIL, par exemple).

Central line-associated bloodstream infections (CLABSI) figure as one of the most important healthcare-associated infections (HAI), particularly in intensive care units (ICU). Despite their clinical and public health importance, little is known about CLABSI in Canadian ICUs. Thus, the first objective of this thesis was to describe the epidemiology of CLABSI in Quebec ICUs, using data from the Surveillance Provinciale des Infections Nosocomiales – Bactériémies Associées aux Cathéters Centraux (SPIN-BACC) program. We showed that CLABSIs are an important problem in Quebec ICUs, but CLABSI incidence rates have decreased since 2007. Moreover, the proportion of methicillin-resistant Staphylococcus aureus has declined to <40% since 2006 (chapter 6). Surveillance programs are essential to establish benchmarks. In the last years, several regional and national CLABSI surveillance programs have decided to eliminate continuous participation requirements from hospitals. This might have jeopardized the validity of these programs' results because the minimal number of months hospitals should participate in such programs to generate valid annual benchmarks for CLABSI incidence rates have yet to be determined. Our second objective was to determine, through simulation, the impact of different participation requirements on the ability of national and provincial/regional surveillance programs to yield valid estimates of the true annual ICU CLABSI pooled incidence rates. We demonstrated that shortening participation requirements might be suitable for national ICU CLABSI surveillance programs if data are randomly collected. Nevertheless, regional/provincial programs should opt for continuous participation to avoid biased benchmarks (chapter 7). Furthermore, surveillance programs can also be used as a tool to reduce CLABSI incidence rates in ICUs. However, the magnitude of this effect has not been definitely determined as earlier studies presented a wide range of effect estimates. We hypothesized that the effect of surveillance on CLABSI rates differs depending on the characteristics of participating ICUs. Our third objective was to determine the effect of SPIN-BACC on the CLABSI incidence rates in Quebec ICUs, and identify ICU-level variables associated with higher CLABSI incidence rates. There were important reductions in the CLABSI incidence rates of "surveillance-naïve" (31%) and of non-university affiliated ICUs (27%) that participated in SPIN-BACC for 3 years. However, due to our small sample size, these results were not statistically significant. Neonatal and "surveillance-naïve" units were associated with higher CLABSI incidence rates (chapter 8). In conclusion, our first study described the CLABSI burden on ICU patients in Quebec. Our simulation study suggested that small and medium sizes surveillance programs should perform continuous surveillance to avoid biased benchmarks. Finally, we suggested that reductions in ICU CLABSI incidence rates associated with targeted surveillance may be more pronounced among "surveillance-naïve" and non-university affiliated ICUs. All the different applications of CLABSI surveillance data demonstrated in this thesis have the ultimate goal of improving patient care and safety. / Parmi les infections associées aux soins de santé, les bactériémies associées aux cathéters centraux (BACC) occupent une place prédominante, particulièrement dans les unités de soins intensifs. Toutefois, l'épidémiologie des BACC au niveau canadien est peu connue. Dès lors, le premier objectif de cette thèse était de décrire l'épidémiologie des BACC dans les unités de soins intensifs du Québec en utilisant les données du programme de Surveillance Provinciale des Infections Nosocomiales – Bactériémies Associées aux Cathéters Centraux (SPIN-BACC). Nous démontrons que les BACC sont un problème majeur dans les unités de soins intensifs du Québec. Néanmoins, les taux d'incidence de BACC ont progressivement baissé depuis 2007 et la proportion de Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline se maintient <40% depuis 2006 (chapitre 6). Les programmes de surveillance sont essentiels pour générer des étalons externes. Toutefois, au cours des dernières années, plusieurs programmes régionaux et nationaux ont aboli la participation continue comme préalable. Cette décision pourrait avoir compromis la validité de leurs résultats car le nombre minimal de mois lesquels les établissements doivent soumettre des données à ces programmes afin d'obtenir des taux d'incidence régionaux/provinciaux ou nationaux valides est inconnu. Notre deuxième objectif était de déterminer, à l'aide de simulations, l'impact de différents seuils minimum de participation sur la capacité des programmes de surveillance régionaux/provinciaux et nationaux à fournir des estimations valides du vrai taux d'incidence des BACC dans les unités de soins intensifs. Nous démontrons que la réduction des seuils de participation peut être appropriée pour les programmes nationaux si les données sont soumises de façon aléatoire. Toutefois, les programmes régionaux/provinciaux, ainsi que les petits sous-ensembles des unités de soins intensifs, devraient opter pour une participation continue afin d'éviter le risque de générer des étalons externes biaisés (chapitre 7). Par ailleurs, les programmes de surveillance peuvent aussi être utilisés comme outils pour réduire le taux d'incidence des BACC dans les unités de soins intensifs. Toutefois, l'importance de cet effet n'a pas encore été déterminée de façon définitive, car les études antérieures ont presenté une vaste gamme d'effets de tailles différentes. Dès lors, notre troisième objectif était de déterminer l'effet de SPIN-BACC sur les BACC dans les unités de soins intensifs du Québec et d'identifier les variables associées à un taux d'incidence des BACC plus élevé. Nous observons des réductions importantes des taux d'incidence des BACC parmi les unités de soins intensifs qui n'avaient jamais été exposées à la surveillance (31%), ainsi que parmi les unités de soins intensifs non-universitaires (27%) qui ont participé à SPIN-BACC pendant 3 années. Toutefois, ces résultats n'étaient pas statistiquement significatifs à cause de notre petite taille d'échantillon. Les unités de soins intensifs néonatales et les unités qui n'avaient jamais été exposées à la surveillance étaient associées à un taux d'incidence des BACC plus élevé (chapitre 8). En bref, nous avons démontré que les BACC constituent un lourd fardeau au sein de la population de patients admis aux unités de soins intensifs dans la province de Québec. Notre deuxième étude a suggéré que les programmes de surveillance de petite et moyenne tailles devraient effectuer leur surveillance de façon continue. Enfin, l'effet d'un programme de surveillance ciblé sur les taux d'incidence des BACC semble être plus prononcé au sein des unités de soins intensifs n'ayant jamais exposées à la surveillance et les unités de soins intensifs qui ne sont pas affiliées à des universités.

Objectives: The recruitment and retainment of family physicians (FPs) in research projects is problematic. Contradictory literature exists as to why this is the case. This thesis uses the specific context of Project DIRECT-sc: Depression Intervention via Referral, Education and Collaborative Treatment – Self-Care to further address this problem. Specifically this study aimed to explore factors that affect FP recruitment and retention within a study examining the implementation of self-care for depression in adults with chronic physical diseases. Methods: Prospective participants were randomly approached using the physician registry of the Collège des Médecins du Québec, specifically targeting FPs in the core of Montreal. A mixed methods study adapting sequential explanatory design was conducted. A quantitative phase, including completion of self-administered structured questionnaires at study enrolment and termination, was followed by a qualitative complementary phase involving either participation in a semi-structured post study focus group or a telephone interview. Results: 59 office-based FPs (predominantly remunerated fee-for-service) were recruited, a recruitment rate of 16.8% of an initial random sample of 375. Factors impacting on FPs' enrolment were past involvement with research projects, interest in the specific topic of mental health care delivery, enthusiasm about supported self-care, collegiality, and credibility of the members of the research team and/or the research institution. 66% of recruited FPs complied to varying extent with patient screening, occurring more often for those with previous research experience or in non-government run solo practices. 63% of FPs returned end of study questionnaires, this being more often likely from those younger than 50 or in government run practices. Conclusions: Successful involvement by FPs to research projects appears not only linked to interest in the research topic, but also to issues of professional relationships. This speaks to a role for departments of family medicine and professional organizations to promote cultures of research and to help institutionalize and validate research within community practices. / Objectifs: Le recrutement et la rétention des médecins de famille (MF) dans des projets de recherche est problématique. La littérature est contradictoire sur les raisons pour lesquelles c'est le cas. Cette thèse utilise le contexte spécifique du Projet DIRECT-sc: «Intervention pour le traitement de la dépression au moyen de référence, d'éducation et de soins de en collaboration-Autogestion» pour s'adresser à ce problème. Plus précisément, cette étude explore les facteurs qui influent sur le recrutement et la rétention de MF dans une étude sur la mise en œuvre de l'autogestion de la dépression chez les adultes atteints de la maladie physique chronique.Méthodes: Les participants potentiels ont été sélectionnés de façon aléatoire en utilisant le registre des médecins du Collège des Médecins du Québec, ciblant spécifiquement les MF dans le cœur de Montréal. Une étude à méthodes mixtes, adoptant un modèle exploratoire séquentiel, était menée. Une phase quantitative, comprenant la complétion de questionnaires auto-administrés semi-structurés au début et à la fin de l'étude était suivie par une phase qualitative complémentaire impliquant soit la participation à un groupe de consultation semi-structuré, soit la participation à un entretien téléphonique.Résultats: 59 MF pratiquant en clinique (principalement rémunérés à l'acte) ont été recrutés pour Projet DIRECT-sc, un taux de recrutement de 16.8 % dans un échantillon initial de 375. Les facteurs motivants l'inscription des MF à l'étude étaient l'expérience antécédente avec des projets de recherche, l'intérêt pour le thème spécifique de la prestation des soins de santé mentale, l'enthousiasme pour l'autogestion de la dépression, la collégialité, et la crédibilité des membres de l'équipe de recherche et/ou l'institution de recherche. 66 % des MF recrutés ont respecté à des degrés divers la demande de dépister les patients, ce qui était plus fréquent chez les MF ayant une expérience de recherche précédente ou dans les pratiques en solo non-gouvernementales. 63% des MF ont retourné le questionnaire de fin d'étude, ce qui était plus fréquent chez les MF ayant moins de 50 ans ou dans les pratiques gouvernementales.Conclusions: La participation réussie des MF aux projets de recherche ne semble pas seulement liée à l'intérêt pour le sujet de recherche, mais aussi à des questions de relations professionnelles. Cela en dit long sur un rôle pour les départements de médecine familiale et les organisations professionnelles dans la promotion de cultures de la recherche et dans l'institutionnalisation et la validation de la recherche dans les pratiques communautaires.

In the conventional data analysis of most medical research we assume that all observations are mutually independent. However, this assumption is questionable in many applications where the data can be grouped into clusters with responses in the same clusters tending to be more alike than responses in the different clusters. In epidemiology, the 'first event' approach is often used to investigate the risk of drug utilization; i.e., all the subsequent events are ignored. This can be wasteful. Our concern is how the estimate in terms of bias and precision of the odds ratio would differ if an alternative approach 'multiple events' is used. We addressed this question in the context of a case-crossover study design. The estimates from three different statistical methods were compared; these were based on three-level data analysis units ('overall crude', 'subject-level', and 'event-level'): the Mantel-Haenszel 2x2 table estimator; the conditional logistic regression model where matching is taken into consideration; and the generalized estimating equations technique involving different working correlation structures as well as matching factors. A simulation study with various combinations of the design parameters (sample size, correlation coefficient, hazard ratio and intensities of exposure and outcome) was conducted. The mean squared error (MSE) was employed to evaluate the performance of these three different methods when the data is correlated. We compared these three different methods with data on the study of the association between benzodiazepine use and repeated motor vehicle crashes (MVCs). In the simulation study, we concluded that the Mantel-Haenszel method and the conditional logistic regression method with the event-level / Lors de l'analyse conventionnelle des données dans la plupart des recherches médicales, nous présumons que toutes les observations sont mutuellement indépendantes. Toutefois, cette supposition est discutable dans bien des cas où les données peuvent être groupées en grappes et les réponses dans une même grappe ont tendance à être plus semblables que les réponses dans les autres grappes. En épidémiologie, l'approche du « premier événement » est souvent utilisée pour enquêter sur les risques liés à l'utilisation de médicaments; c'est à-dire que tous les événements subséquents sont ignorés. Cette approche peut être peu rentable. Nous nous demandons comment l'estimation du rapport de cotes serait différente, en ce qui a trait au biais et à la précision, si une autre approche tenant compte d'événements multiples était utilisée. Nous avons abordé cette question dans le contexte de la conception d'une étude de cas croisés. Les estimations obtenues à l'aide de trois méthodes statistiques différentes ont été comparées; elles étaient fondées sur l'analyse de données à trois niveaux (brut global, sujet et évènement) : l'estimateur de Mantel-Haenszel (tableau à deux entrées); le modèle de régression logistique conditionnelle où on tient compte de l'appariement; et la méthode statistique d'équations d'estimations généralisées comprenant diverses structures de corrélation de travail de même que des facteurs d'appariement. Une étude de simulation utilisant diverses combinaisons des paramètres de conception (taille de l'échantillon, coefficient de corrélation, taux de défaillance et degré d'exposition et résultats) a été menée. L'erreur quadratique moyenne (EQM) a été u

The principal objective of this study was to examine the effect of intense physical exercise on menstrual blood loss in women with Type I von Willebrand disease (vWD). First, we investigated the effect of exercise on the level of the von Willebrand protein (which is deficient in the disease) in a pre-test post-test quasi-experiment conducted on a single group of 40 healthy adult pre-menopausal female volunteers recruited from Sainte-Justine Hospital in Montreal between October and December, 2001. The von Willebrand protein (vWF:Ag), coagulation Factor VIII (FVIII:C), bleeding time (BT), coagulation time (aPTT) and several markers of exercise intensity (sweat sodium, lactate, noradrenaline, adrenaline) were measured before and after a standardized exercise session. The significance of the change in these values with exercise was assessed using a paired Student's t-test. The exercise markers were explored as potential predictors of the exercise-related change in vWF:Ag using multiple linear regression. Results showed that there was an absolute mean increase of 0.30 (95% confidence interval (95% CI) 0.23-0.37) and 0.60 (95% CI 0.44-0.76) in vWF:Ag and FVIILC, respectively, and a significant shortening of the BT and aPTT due to exercise. The change in the sweat sodium collected from patches applied to the forearm during exercise (a marker of exercise intensity) was found to be a significant predictor of the change in vWF:Ag induced by exercise (regression coefficient = 0.05 (95% CI 0.01-0.09). Changes of 1, 5 and 10 units in sodium were associated with average changes of 0.05, 0.26 and 0.52, respectively, in vWF:Ag from baseline (mean 0.83 U/ml). Next, we set out to assess the feasibility and acceptability of a 4-period randomized crossover trial in order to evaluate the effectiveness of exercise in reducing the menstrual blood flow in women with Type I vWD. The methods and protocol of this feasibility study are outlined in this thesis and issues related to patient recruitment, compliance and withdrawals are addressed. The strengths and pitfalls of the crossover design feasibility study are discussed and revisions for the definitive trial are recommended.

Numerous studies have demonstrated that noncompliance causes increased morbidity and mortality from a wide variety of illnesses. Solutions to the problem require systematic evaluation of the determinants of noncompliance and identification of subgroups of patients who are vulnerable so appropriate interventions can be designed. Population-based research methods are needed to evaluate this problem.

In chronically ill adults, involvement in physical activity is associated with reduced mortality and better quality of life. In chronic obstructive pulmonary disease (COPD), exercise training within a pulmonary rehabilitation program leads to improvements in dyspnea, exercise capacity and quality of life measured immediately after the program. These gains diminish within 6-18 months of program completion, in part due to patients' difficulty in sustaining physical activity behaviour. The global objective of this thesis was to examine behavioural and disease-related aspects of physical activity over 1 year among individuals with COPD. A longitudinal behavioural study was embedded within a randomized multicentre trial comparing the effectiveness of home-based versus hospital-based outpatient pulmonary rehabilitation. The first study of this thesis assessed behavioural aspects of exercise before and after a 3-month rehabilitation program. Exercise habits, self-efficacy for exercise and barriers to exercise improved significantly following rehabilitation. In cross-sectional path analysis, past exercise habits and greater exercise capacity had a positive effect on self-efficacy for endurance exercise (measured pre-rehabilitation), while external barriers, depression and female sex had a negative effect. In the second study, logistic longitudinal modelling showed that adherence to exercise (at least 3 days per week for endurance exercise and at least 2 days per week for strength exercise) declined progressively between 4 and 12 months after rehabilitation start. Adherence to endurance exercise was higher during spring/summer, and if individuals had exercised prior to rehabili / L'activité physique est associée à un taux de mortalité réduit et à l'amélioration de la qualité de vie chez les adultes atteints de maladies chroniques. L'entraînement physique chez les sujets atteints de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) dans le cadre d'un programme de réadaptation pulmonaire entraîne l'amélioration de la dyspnée, de la capacité d'exercice et de la qualité de vie. Cependant, ces améliorations diminuent dans les 6 à 18 mois suivant la fin du programme du, en partie, aux difficultés de maintenir l'activité physique. L'objectif général de cette thèse était d'examiner pendant un an les aspects comportementaux et médicaux (reliés à la maladie) de l'activité physique chez les individus atteints d'une MPOC. Une étude longitudinale fut incorporée à un essai multicentrique randomisé comparant l'efficacité de la réadaptation pulmonaire à domicile à celle en clinique externe. La première étude de cette thèse a évalué l'aspect comportemental de l'exercice avant et après le programme de réadaptation qui était d'une durée de 3 mois. Les habitudes d'exercices, l'auto-efficacité et les barrières à l'exercice se sont améliorées de façon significative suivant la réadaptation. Il a été démontré que les habitudes passées relatives à l'exercice et la capacité à l'exercice ont un effet positif sur l'auto-efficacité en exercice d'endurance (mesurée avant la réadaptation) tandis que les barrières externes, la dépression et le sexe féminin ont un effet négatif. Pour la seconde étude, le modèle logistique longitudinal a démontré que l'adhésion à l'exercice (exercices en endurance au moins 3 jours par se

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