L’objectiu és descriure la capacitat de les persones amb insuficiència renal crònica i diàlisi peritoneal per millorar la presa de decisions i les accions que afecten la seva salut, tenint en compte el sentit de coherència, la funció familiar, la satisfacció envers els professionals de salut que les atenen i les activitats que aquests els hi proporcionen per a afavorir l'afrontament de la malaltia. Els resultats mostren que el 85% de les persones escullen la modalitat de diàlisi peritoneal automatitzada (DPA). La capacitat dels malalts i malaltes en DP per fer front a situacions adverses és del 64,68% i el sentit de coherència es de nivell mitjà. La funcionalitat familiar és de normo funció en un 85% dels participants en l`estudi. Els malalts i malaltes en DP tenen bona opinió dels professionals de la salut que els atenen, el 98,3% tornarien al mateix hospital i el grau de satisfacció global és de 9. També valoren positivament les activitats que els hi ensenyen les infermeres i donen un valor excel•lent a l’avaluació de l’atenció assistencial. En conclusió, la capacitació de les persones amb insuficiència renal crònica tractades en diàlisi peritoneal per a gestionar les decisions i les accions que afecten la seva salut està relacionada amb el sentit de coherència, amb la percepció de la funció familiar i amb la satisfacció envers els professionals de la salut. / The objectives of the study are to identify the ability of people with chronic kidney disease in peritoneal dialysis (PD ) to gain greater control over decisions and actions affecting their health, considering the coherence, family relationship, satisfaction to the health professionals who care them and the activities they provide them in order to help to confront the disease. The results show that 85% of people choose the automated peritoneal dialysis (APD). The ability of the patients under DP to face adverse situations is 64.68 % and the sense of coherence is medium grade. Family relationship is normal in 85 % of patients studied. The patient in PD have good opinion of health professionals who take care of them, 98.3 % would come back to the same hospital and score of satisfaction is 9. They value positively the activities that nurses teach to them and they value as excellent the assessment of health care. In conclusion, training people with chronic kidney disease treated in peritoneal dialysis to manage decisions and actions that affect their health is related to the sense of coherence, with the perception of family function and the satisfaction they have towards healt

INTRODUCCIÓN: Las sociedades actuales afrontan desde finales del siglo pasado dos retos profundamente relacionados, la transición demográfica y la transición epidemiológica. Esto ha implicado pasar de una realidad definida por las enfermedades transmisibles a otro escenario determinado por las enfermedades no trasmisibles, al mismo tiempo que ha aumentado la esperanza de vida de la población. Sin embargo, este aumento medio de años de vida no siempre se asocia a una buena calidad de la misma. En consecuencia, la reorientación hacia la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades es una insistente recomendación desde las estructuras supranacionales y organismos internacionales. En esta dirección, la universidad se identifica como un entorno que permite promover la salud de las personas. Los estudiantes se encuentran en una etapa del ciclo vital clave para fomentar cambios o adoptar estilos de vida. Asimismo, diferentes estudios muestran la necesidad de realizar acciones en pro de la salud de este colectivo. OBJETIVO: Evaluar la efectividad del programa de empoderamiento “Dinamiza la salud: cuídate y cuida” para potenciar y desarrollar conductas promotoras de salud y salud mental positiva en estudiantes de enfermería. METODOLOGÍA: Estudio cuantitativo, de diseño cuasi-experimental con pre-post prueba y grupo de control. Se realizó en tres Universidades de la provincia de Barcelona donde se imparten los estudios relativos al Grado en Enfermería. La muestra de estudio estuvo configurada por 166 estudiantes. Los instrumentos utilizados para la recogida de las variables fueron: a) formulario de datos sociodemográficos, de salud, consumo de sustancias tóxicas y de valoración del propio programa de empoderamiento, construidos ad hoc; b) cuestionario de Salud Mental Positiva (CSMP); y c) escala Health Promotion LifeStyle Profile II (HPLPII) para población española. Se realizó un análisis estadístico descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio. Para el análisis de la fiabilidad de los instrumentos utilizados se analizó la consistencia interna mediante el coeficiente alfa de Cronbach. Para determinar si la intervención producía una mejoría significativa en el grupo intervención se realizó un análisis multivariante de la covarianza (MANCOVA) con las diferencias postest-pretest entre el grupo intervención y el grupo control. Se consideró que la diferencia entre variables era significativa cuando el grado de significación (p) resultó menor o igual a 0,05. RESULTADOS: Los resultados relativos al análisis del efecto de la intervención en las diferencias Posttest-Pretest en la SM+ y en las Conductas Promotoras de Salud mostró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo experimental y el grupo control. Al analizar las puntuaciones de la SM+, la intervención mejoró la puntuación total y las puntuaciones de todos los factores, a excepción de dos de ellos, en el grupo de intervención. Al comparar las diferencias posttest-pretest de las puntuaciones de la escala HPLP II, según el grupo de estudio también se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el total de la escala y en todas las dimensiones excepto en una Dimensión. CONCLUSIONES: La intervención relativa al programa de empoderamiento “Dinamiza la salud: Cuídate y cuida”, se considera efectiva para potenciar y desarrollar las Conductas Promotoras de Salud y SM+ en estudiantes de enfermería. Estos resultados incrementan y reafirman la evidencia experimental existente sobre el interés para establecer programas de intervención a partir de modelos que promuevan la salud. En este mismo sentido, la valoración del propio programa realizada por los estudiantes avala ésta propuesta como positiva para mejorar el estilo de vida contribuyendo a la competencia personal y a la percepción como futuro profesional para el cuidado. / INTRODUCTION: Current societies are facing, since late last century, two key interrelated challenges, demographic transition and epidemiological transition. This has involved moving from a reality defined by communicable diseases to another scenario determined by no communicable diseases, while life expectancy of the population is increased. However, this average increase of years is not always associated with a good quality of it. Consequently, the reorientation towards health promotion and disease prevention is a strong recommendation from supranational structures and international organizations. In this direction, the university is identified as an enabling environment to support and to promote the health of people. University students are in a key stage of the life cycle to promote changes or to adopt lifestyle. Also, some studies show the need for actions in favor of the health of this group. OBJECTIVE: The overall objective was to evaluate the effectiveness of empowerment program "Invigorate Health: Take care and care " to enhance and develop health-promoting behaviors and positive mental health in nursing students. METHODOLOGY: This is a quantitative study, quasi-experimental design, with pre-post test and control group. It was held at three universities of Barcelona where studies on undergraduate courses in Nursing are performed. The study sample was formed by 166 students. The instruments used to collect variables were: a) sociodemographic, health, substance abuse assessment and empowerment program itself data form, built ad hoc; b) Positive Mental Health Questionnaire (PMHQ); c) Health Promotion Lifestyle Profile II (HPLPII) scale for Spanish population. A descriptive statistical analysis of all the variables included in the study was done. For the analysis of the reliability of the used instruments an internal consistency was analyzed using Cronbach's alpha coefficient. To determine whether the intervention produced a significant improvement in the intervention group a multivariate analysis of covariance (MANCOVA) with pretest-posttest differences between the intervention group and the control group, adjusted for pretest scores were performed. It was considered that the difference between variables was significant when the degree of significance (p) was less than or equal to 0.05. RESULTS: The results for analysis of the effect of the intervention on the Pretest-Posttest differences in +MH and the Health-Promoting Behaviors showed statistically significant differences between the experimental group and the control group. By analyzing scores of +MH, the intervention improved the overall score and the scores of all factors, except fot two of them in the intervention group. Comparing pretest-posttest differences in HPLP II scale, according to the study group, statistically significant difference in the total scale and in all dimensions were also found, except for one of them. CONCLUSIONS: The intervention on the program of empowerment "Invigorate Health: Take care and care" is considered effective to enhance and develop Health-promoting Behaviors and +MH in nursing students. The results increases and reaffirm the existing experimental evidence on the interest to establish intervention programs based on models that strengthen and promote health. In this sense, the evaluation of the program itself by students supports this proposal as positive to improve lifestyle contributing to the perception of personal competence and future care professional.

Aquesta tesi s'ha realitzat amb una metodologia qualitativa, fenomenològica mitjançant la utilització d'històries de vida. La pregunta de recerca formulada va ser: Conèixer la història de vida de l'ancià permet aplicar unes cures que reforcin la identitat, la individualitat i augmentin la satisfacció durant la seva estada a la residència geriàtrica? L'objectiu general: intentar comprendre els significats que els ancians atorguen a la seva història de vida i la influència que té sobre els seus desitjos i necessitats durant la seva vida a la residència. A l'anàlisi de les històries de vida destaca: els ancians tenen expectatives de ser cuidats pels fills; l'ingrés en la residència sol ser motivat per problemes de salut i/o problemes funcionals que els dificulta portar una vida autònoma; les residències segueixen mantenint característiques d'institucions totals com indicava Goffman; les creences religioses ajuden a donar sentit a la mort. Com a conclusió, la història de vida i la seva anàlisi posterior permeten a la infermera planificar i realitzar unes cures que reforcin la identitat, individualitat afavorint l'autoestima i revaloritzant aspectes de la vellesa. / Esta tesis se ha realizado con una metodología cualitativa, fenomenológica con la utilización de historias de vida. La pregunta de investigación formulada fue: ¿Conocer la historia de vida del anciano permite aplicar unos cuidados que refuercen la identidad, la individualidad y aumenten la satisfacción durante su estancia en la residencia geriátrica? El objetivo general: intentar comprender los significados que los ancianos otorgan a su historia de vida y la influencia que tiene sobre sus deseos y necesidades durante su vida en la residencia. En el análisis de las historias de vida destaca: los ancianos tienen expectativas de ser cuidados por los hijos; el ingreso en la residencia suele ser motivado por problemas de salud y/o problemas funcionales que les dificulta llevar una vida autónoma; Las residencias siguen manteniendo características de instituciones totales como indicaba Goffman; las creencias religiosas ayudan a dar sentido a la muerte. Como conclusión la historia de vida y su análisis posterior permiten a la enfermera planificar y realizar unos cuidados que refuercen la identidad, individualidad favoreciendo la autoestima y revalorizando aspectos de la vejez. / The research method used for this thesis is a phenomenological qualitative methodology by using life histories. The research question was: Do the knowledge of elderly life histories allows to apply cares wich reinforce identity, individuality and increase vital satisfaction during their stay at geriàtric centre. The main purpose was to understand the meaning that old people give to their own life histories and the influenceit has on their wishes and needs during their stay in the residence. In the analysis of life histories highlights: old people have expectations of being cared by their sons or daughters. Usually entry into the residence tends to be motivated by health and/or funcional problems that make it difficult to lead an autonomous life. According Goffman, the residences remain features of total institutions. Religious beliefs help to make sense of the death. In conclusion, the life histories and its subsequent analysis allow nurses planning and implementin cares to strengthen identity and individuality promoting self-esteem and enhancing the old age.

Tesis de pregrado / El objetivo es evaluar la eficacia del programa “Por mi salud bucal y la de mi futuro bebé” en la higiene oral de gestantes que acuden a un centro de salud materno infantil de la provincia de Chiclayo, 2015. El diseño del presente estudio es de tipo prospectivo, analítico, longitudinal, cuasi experimental, que participaran un total de 22 gestantes. Para determinar el nivel de conocimiento, se les aplicó un cuestionario antes y después del programa educativo, posteriormente se realizará la ejecución del programa educativo que tiene una duración de 6 sesiones. Los resultados del análisis de datos del presente se realizó usando las técnicas estadísticas como la prueba la prueba F para varianza de dos muestras, prueba T para varianza iguales y la prueba T para la media de dos muestras; así mismo se realizó a través de cifras porcentuales y gráficos, utilizando el Microsoft Excel. Se concluye que el programa “Por mi salud bucal y la de mi futuro bebé” es eficaz para mejorar la higiene oral de gestantes atendidas en el servicio de ginecología de un Centro de Salud Materno Infantil de la provincia de Chiclayo 2015.

INTRODUCCIÓN. A pesar de los beneficios y avances en la medición de la satisfacción con los cuidados enfermeros que se derivan de la utilización de instrumentos, ninguno de ellos se ha creado específicamente para valorar la satisfacción en las unidades de cuidados intensivos, por lo que no recogen las dimensiones importantes para el paciente crítico, ni valoran en toda su extensión y de forma integral los cuidados enfermeros en este contexto práctico. Por todo ello, tomando la satisfacción como una opinión de la calidad del cuidado, es relevante conocer las dimensiones de la satisfacción desde la perspectiva de los pacientes como base para la creación y validación de un cuestionario que permita evaluar la satisfacción del paciente crítico con los cuidados. OBJETIVOS. Diseñar y validar un cuestionario desde la perspectiva del paciente crítico para evaluar la satisfacción con los cuidados enfermeros. METODOLOGÍA. Diseño cuantitativo psicométrico y transversal. El ámbito de estudio fueron tres unidades de Cuidados Intensivos de un hospital de tercer nivel. La población fueron todos los pacientes dados de alta. Muestreo consecutivo (n=200). Para el diseño del cuestionario inicial, la generación de los ítems se basó en las dimensiones del estudio cualitativo previo. El resultado de la de validación de contenido (n=30) fue un cuestionario con 49 ítems distribuidos en 4 factores: Cuidado Holístico, Formas de Comunicación, los Comportamientos Profesionales y las Consecuencias de recibir cuidados satisfactorios. Para la recogida de datos, una vez dado de alta el paciente se le entregó los instrumentos de evaluación y pasadas 48 horas, se entregó de nuevo el cuestionario, para analizar la estabilidad temporal. Para la validación del cuestionario, se utilizó el análisis de consistencia interna (alpha de Cronbach) y la estabilidad temporal (test re-test). La validez de constructo mediante el análisis factorial confirmatorio, y la validez de criterio a partir de la Consumer Emergency Care Satisfaction Scale. RESULTADOS. La fiabilidad del Cuestionario de Satisfacción fue de 0.95 y los factores obtuvieron valores entre 0.7 y 0.91. El Coeficiente de Correlación Intraclase de la escala total fue de 0.83 indicativo de una buena estabilidad temporal. La validez de constructo mostró un ajuste aceptable y una estructura factorial con 4 factores, coincidiendo con del Modelo Teórico, siendo el factor: Consecuencias el que mejor se correlacionó con el resto de factores. La validez de criterio, presentó una correlación entre moderada o elevada (extremos: 0.42-0.68). Los resultados de este estudio revelan que los pacientes críticos presentan índices de satisfacción muy elevados y que algunas de las variables sociodemográficas y clínicas analizadas presentaron diferencias estadísticamente significativas. CONCLUSIONES. El Cuestionario de Satisfacción ha sido diseñado y validado incorporando la perspectiva del paciente crítico. Por su fiabilidad y validez, este cuestionario puede ser utilizado tanto en la investigación como en la práctica clínica. / INTRODUCTION. Despite the benefits and advances in measuring satisfaction with nursing care arising from the use of instruments, none is specifically designed to assess satisfaction in intensive care units, therefore they do not collect important dimensions for the critical patient nor value full extension of nursing care in this practical context in a comprehensive manner. Taking satisfaction as an opinion of the quality of care, it is relevant to know the dimensions of satisfaction from the perspective of patients as a basis for the creation and validation of a questionnaire to assess the satisfaction of the critical patient with the cares. AIMS. To design and validate a questionnaire, from the perspective of critical patients, to assess satisfaction with nursing cares METHODOLOGY. Psychometric and transversal quantitative design. The scope of the study was three Intensive Care Units of a third level hospital. The population were all discharged patients. Consecutive sample (n = 200) For designing the initial questionnaire, the generation of items was based on the dimensions of previous qualitative study. The result of content validation (n=30) was a questionnaire with 49 items distributed in four factors: Holistic Care, Communication Modes, Professional Behaviors and the Consequences of receiving satisfactory cares. For data collection, all assessment instruments were given to discharged patients and 48 hours later, to analyze the temporal stability, only the questionnaire was given again. The validation process of the questionnaire included the analysis of internal consistency (Cronbach's alpha coefficient); temporal stability (test-retest); validity of construct through a confirmatory factor analysis; criterion validity from the Consumer Emergency Care Satisfaction Scale. RESULTS. Reliability of Satisfaction Questionnaire was 0.95 and factors obtained values between 0.7 and 0.91. The intraclass correlation coefficient for the total scale was 0.83 indicating a good temporal stability. Construct validity showed an acceptable fit and factorial structure with four factors, in accordance with the theoretical model, being Consequences factor the best correlated with other factors. Criterion validity, presented a correlation between low and high (range: 0.42 to 0.68). The results of this study reveal that critical patients have very high rates of satisfaction and that some of the sociodemographic and clinical variables analyzed showed statistically significant differences. CONCLUSIONS. The Satisfaction Questionnaire has been designed and validated incorporating the perspective of critical patients. Thanks to its reliability and validity, this questionnaire can be used both in research and in clinical practice.

Introducció: Els sistemes de salut, en un esforç per millorar la qualitat d’atenció, s’han centrat durant els últims anys en reduir la bretxa existent entre la evidència científica i la pràctica assistencial. Una estratègia àmpliament utilitzada per aconseguir aquesta reducció és el model de projectes col·laboratius de millora de la qualitat (PCMQ), tot i que la evidència sobre la seva efectivitat és encara limitada. Objectiu: Contribuir a la millora del coneixement sobre la implementació dels PCMQ en àrees en el que existeix poca evidència de la seva utilització i efectivitat (Prevenció de caigudes i reducció de la Infecció de l’espai quirúrgic (IEQ) en cirurgia colorectal) i explorar l’impacte d’algunes variables estructurals, de pràctica assistencial i de pacients en el comportament dels resultats i de les mesures de procés. Disseny: Estudis quasi-experimentals en series temporals. PCMQ de prevenció de caigudes amb seguiment quinzenal entre novembre del 2007 i abril del 2008. PCMQ de reducció d’IEQ colorectal amb seguiment mensual entre maig del 2009 i febrer del 2010. Intervenció: Implementació dels PCMQ, intervenció de múltiples components adreçada al canvi de pràctica dels professionals mitjançant la creació de xarxes d’aprenentatge entre centres i ’avaluació periòdica d’indicadors de procés i resultats. Entorn: Hospitals i Centres sociosanitaris (CSS) de Catalunya Resultats: En el PCMQ de prevenció de caigudes van participar 48 centres, 36 hospitals i 12 CSS i en el de prevenció de IEQ colorectal, 24 hospitals. En el cas de la prevenció de caigudes, la implementació del PCMQ ha estat associada a la millora de l’acompliment de mesures preventives en un 9,6% i a la reducció del risc relatiu de la taxa de caigudes en un 23%. S’ha establert una relació inversa entre l’aplicació de mesures preventives i la taxa de caigudes (l’aplicació de mesures redueix el risc de caigudes en un 25%). L’existència prèvia d’un programa de prevenció de les caigudes als centres, no ha demostrat estar associat a una menor freqüència de caigudes. Les mesures basals de cada hospital influeixen en el grau de pendent de millora de l’aplicació de mesures preventives de caigudes; a menor nivell de inici dels resultats, major pendent. Al PCMQ de prevenció d’IEQ colorectal, la implementació del PCMQ ha estat associada a la millora de l’acompliment de les mesures preventives d’infecció en 5,6 vegades més que a l’inici del projecte i a la reducció del risc d’infecció d’espai quirúrgic incisional (53%) i organo-cavitària (73%) en cirurgia de colon. No s’ha observat reducció del risc d’infecció en cirurgia de recte. S’han identificat variables relacionades amb les característiques dels pacients i la pràctica professional que influeixen en la taxa d’IEQ i que poden tenir un efecte atenuador (o anul·lador) del pes protector de les mesures preventives. La situació basal dels centres influeix en la pendent de millora. Els hospitals que tenen percentatges basals extrems (menors de 20 i majors de 80) presenten una corba menys inclinada. Conclusió: Una intervenció multi-components basada en la metodologia col·laborativa de qualitat s’ha associat a millores en l’aplicació de mesures preventives i d’alguns dels indicadors de resultats de dos esdeveniments adversos d’alt impacte en pacients ingressats. Els nostres resultats suggereixen que el model de PCMQ pot ser aplicat exitosament amb un grup nombrós de diferents centres tenint el potencial d’impulsar millora de resultats en l’àmbit de la seguretat dels pacients a gran escala. Es necessita més investigació per aconseguir refinar la metodologia i tenir major capacitat de control dels factors que poden afavorir un major impacte dels PCMQ, en especial els que es relacionen amb el vincle estructura-procés i resultat. / Introduction: Health systems, in an effort to improve quality of care, have focused in the last years in reducing the gap between scientific evidence and practice. A widely used strategy to achieve this reduction is the model of the quality improvement collaborative projects (PCMQ, Projectes col·laboratius de millora de la qualitat), even though the evidence on their effectiveness is still limited. Objectives: To contribute to increase knowledge on the implementation of PCMQ in areas in which there is little evidence on their use and effectiveness: preventing falls and reducing surgical site infections (IEQ, Infecció de l’espai quirúrgic) in colorectal surgery, and explore the impact of some variables of care practice and of patients in the results and process measures. Design: Quasi-experimental studies in temporal series. PCMQ on fall prevention with fortnightly follow-up between November of 2007 and April of 2008. PCMQ on reduction of colorectal surgery IEQ with monthly follow-up between May 2009 and February 2010. Intervention: PCMQ implementation, multiple-component intervention addressed to the change of the professionals’ practice through the creation of learning networks between centres and periodic evaluation of process and results indicators. Context: Hospitals and long-term care centres (CSS, Centres sociosanitaris) in Catalonia. Results: 48 centres, 36 hospitals and 12 CSS, participated in the PCMQ of fall prevention and 24 hospitals participated in the PCMQ of IEQ colorectal prevention. In fall prevention, the implementation of the PCMQ has been associated to the improvement of the compliance with preventive measures in 9.6% and the reduction of the relative risk of falls in 23%. An inverse relation between the application of preventive measures and the falls rate has been observed (the implementation of measures reduces the risk of falls in a 25%). Previous existence of a program of fall prevention in the centres has been proven to not be associated to a lower frequency of falls. The baseline measures of each hospital influence the slope of improvement of the implementation of fall preventive measures; the lower the baseline levels the greater the slope For the PCMQ of colorectal IEQ prevention the implementation of the PCMQ has been associated to the improvement of the compliance with the infection preventive measures by 5.6 fold compared to the start of the project and the reduction of the risk of incisional infections (53%) and organ space infections (73%) in colon surgery. No reduction of the risk of surgical site infection in rectal surgery was observed. The project has identified variables related to patient characteristics and professional practice that influence the rate of IEQ and can have an attenuating (or cancelling) effect of the protective effect of the preventive measures. The basal situation of the centre influences the slope of improvement. The hospitals that have extreme baseline percentages (lower than 20 and higher than 80) are those that have the least sloped curve. Conclusions: A multi-component intervention based in the collaborative methodology of quality has been associated to improvement in the implementation of preventive measures and some of the results related to two adverse events with high impact on inpatients. Our results suggest that the PCMQ model can be successfully implemented with a numerous group of different centres and that it has the potential to drive large-scale improvement of results on patient safety. More research is needed to refine the methodology and to have a greater capacity to control the factors that might facilitate a greater impact of the PCMQ, especially in those that are related with the linkage structure-process and results.

The increasing practice of water recycling, including or not managed aquifer recharge (MAR), requires to thoroughly assess the risks posed by it in real systems, not only in laboratory and column studies. The present work has been developed in a case study in Sabadell, Spain. For this site, the treated effluent of the Ripoll River WWTP is discharged into the Ripoll River, thus enhancing the natural infiltration to the alluvial aquifer. Pumping of the groundwater induces a riverbed filtration process (RBF), which is one of types of MAR. The recovered water undergoes further post-treatments, including UV, chlorination and sand filtration. After the post-treatments, the water is used for park irrigation and street cleaning. This site was part of the RECLAIM WATER project, supported by the European Commission and devoted to studying MAR and the use of reclaimed water for it in different locations in Europe, as well as in other countries outside Europe. For Sabadell case study, named “RISMAR” in the present work, a risk assessment and a risk management have been developed. In addition, a quantitative microbial risk assessment (QMRA) has been developed too. QMRA is not as usually applied to recycled water schemes as it is to drinking water ones, and even less to MAR. In order to develop the risk assessment, it was necessary to gather data on the site. Most of the data used to develop the present work were generated in the framework of the RECLAIM WATER project, and it included not only basic wastewater and surface water regular parameters and microbiological indicators, but also trace compounds, pathogens and antibiotic resistance genes. Other data were available from public institutions and previous works. The main results of the risk assessment indicate that for the uses considered for the final treated water the risk is low and in some cases medium, with the exception of using the final treated water as drinking water. Currently, this use it is not in place at the site, and it is not expected to be in the near future. The QMRA results additionally indicate that cross-connection, swimming and the immunocompromised population would be in the limit of the acceptable level of risk. Thus, the immunocompromised population should be considered in risk assessments, as the risk for them might be much higher than for the rest of the population. The residual risks that needed to be managed and considered were posed by inorganic compounds, organic compounds, salinity and mobilization of inorganic compounds from the sediments. Another important result of the work is that the RBF and subsurface treatment proved to be very useful in reducing the risks posed by pathogens, nutrients, organic compounds and particulates. In contraposition, other risks appeared, like the mobilization of inorganic compounds from the aquifer. Then, these positive results support the request by many authors of treating MAR as an additional treatment. Finally, a risk management plan has been developed, integrating the results of the risk assessment. For this risk management plan, not only the critical control points are identified, as it is typical for risk managements, but the twelve elements of the framework issued by the Australian Government (NRMMC-EPHC–NHMRC, 2009) have been assessed and developed, thus supporting a robust risk management plan. Emphasis is put in corrective and preventive actions for the system, as well as in defining the critical limits, monitoring program and sampling points. Besides, validation is given the importance it has in order to ensure a proper functioning of the system. / La regeneració d’aigües és una pràctica cada cop més generalitzada, que pot incloure o no recàrrega artificial d’aqüífers (MAR: Managed Aquifer Recharge), i que requereix una avaluació dels riscs en sistemes reals en ús. L’estudi actual es desenvolupà a Sabadell, Espanya. En aquest cas de MAR la recàrrega de l’aqüífer es realitza a través del llit del riu Ripoll i s’utilitza l’efluent secundari d’una depuradora. L’aigua que posteriorment s’extreu de l’aqüífer passa per un tractament ultraviolat, cloració i filtre de sorra, i s’utilitza per al reg de parcs i neteja de carrers. Aquest sistema formà part del projecte europeu RECLAIM WATER. Al present treball s’ha desenvolupat una avaluació i gestió del risc. A més a més, s’ha fet un estudi del risc probabilístic, cosa habitual en aigües potables però no en aigües regenerades o en MAR. Les dades utilitzades per a l’avaluació del risc es van generar en el marc del projecte RECLAIM WATER. Altres dades es van obtenir d’institucions públiques i altres estudis. L’avaluació del risc per als usos considerats de l’aigua recuperada i tractada indica que aquest és baix i en alguns casos moderat, amb l’excepció de l’ús com a aigua potable, que no es preveu fer a Sabadell. Els riscs residuals que cal considerar i gestionar tenen com a protagonistes els compostos inorgànics, els compostos orgànics i la salinitat. Un altre resultat important a tenir en compte és que la recàrrega a través del llit del riu és un tractament efectiu per a reduir els riscs derivats de patògens, nutrients, compostos orgànics i partícules. Aquest resultat dóna suport a la demanda de molts autors de considerar el MAR com a un tractament més. Finalment, s’ha desenvolupat un pla de gestió del risc, integrant els resultats de l’avaluació del risc. En aquest pla no només s’han identificat els punts de control crític sinó que també s’han avaluat els dotze elements de les Guies Australianes per a la gestió del risc en MAR, fent molt més robust l’estudi. L’èmfasi ha estat posat en les accions correctives i preventives, la definició dels punts de control crític, la monitorització del sistema i els punts de mostreig.

L'objectiu d'aquesta tesi és analitzar i comparar els procediments de models amb efectes aleatoris a partir de dos exemples reals, un relacionat amb les lesions d'un esport de contacte, i l'altre amb la supervivència d'un estudi longitudinal en una població gitana. En el primer capítol es fa èmfasi a certes limitacions que ens podem trobar i d'aquesta manera presentar models més sofisticats davant dissenys més complexes. En el segon capítol s'introdueixen els models amb efectes aleatoris, es revisa i avalua la qualitat de la informació aportada respecte l'anàlisi dels Generalized Linear Mixed Model (GLMM) en articles de medicina clínica. En el tercer capítol es compara el rendiment de l'estimació dels paràmetres del GLMM a través de tres filosofies estadístiques (marginal likelihood, hierarchical likelihood, Bayesian analysis) via estudis de simulació. En aquest mateix capítol s’ajusta un model GLMM per conèixer les associacions amb factors de risc en lesions d'un esport de contacte per així iniciar programes de prevenció i control de lesions en aquest esport. En el quart capítol s'introdueixen els models de supervivència amb efectes aleatoris o frailty models i es centra en els models de supervivència semiparamètrics. Finalment, en el darrer capítol s’inclou el resum de la tesi i les principals conclusions de la tesi. / The aim of this PhD is to analyze and compare approaches of mixed models from two real datasets, one about sport injuries on contact wrestling, and the other one about survival among the Roma population: a longitudinal cohort study. Chapter 1 highlights certain limitations that we can find and it shows sophisticated models when facing more complex designs. Chapter 2 introduces mixed models, reviews the application of Generalized Linear Mixed Model (GLMM) and evaluates the quality of reported information in original articles in the field of clinical medicine. Chapter 3 compares the performance of parameter estimation in GLMM of three different statistical principles (Marginal likelihood, Extended likelihood, Bayesian analysis) via simulation studies. In this chapter a GLMM model is fitted to know the risk factors in injuries of a contact sport in order to carry out prevention and control programs in this sport. Chapter 4 introduces random effect models for survival data or frailty models and it focuses on semiparametric survival models. Finally, the last chapter includes the abstract and the main conclusions of this work.

En el momento de iniciar la presente investigación la incidencia de sida en Barcelona se debía principalmente a la transmisión por vía sanguínea y le seguía la transmisión por vía sexual. En nuestro medio, las relaciones heterosexuales eran la única vía de transmisión que aumentaba. El incremento afectó sobre todo a los adultos jóvenes, que probablemente fueron infectados en la adolescencia. Se hizo imprescindible intervenir sobre esta población ya que algunas de sus características los hacían especialmente vulnerables a la infección por el VIH, otras Infecciones de transmisión sexual (ITS), y a los embarazos no deseados. En ese momento el Área de Salud Publica del Ayuntamiento de Barcelona encargó a una entidad ciudadana, en colaboración con técnicos municipales, el diseño, desarrollo, implementación y evaluación de una intervención de prevención del sida dirigida a jóvenes escolarizados en centros de secundaria de Barcelona ciudad. La parte teórica de la investigación recoge una descripción de los modelos teóricos de cambio conductual mas utilizados en la predicción de conductas relacionadas con la salud. Como la práctica de la promoción de la salud implica planificación, diseño, implementación y evaluación de intervenciones, también se describen las estrategias utilizadas a lo largo de la investigación: el Modelo PRECEDE y el Intervention Mapping. Esta parte se complementa con las conclusiones de una revisión de programas de prevención de conductas sexuales de riesgo en jóvenes escolarizados en el ámbito internacional y los resultados de una encuesta centrada en determinantes y conducta sexual de jóvenes de Barcelona. La parte empírica consiste en un estudio transversal realizado a partir de los datos disponibles de series del periodo comprendido entre 1992 y 2014. Ésta es una de las principales aportaciones, el seguimiento del progreso de los programas a lo largo de los años. La intervención está formada por tres programas de promoción de la salud, diseñados, implementados y evaluados en momentos diferentes: el programa ‘PRESSEC’ (1993), el programa ‘Parlem Clar’ (2001) y el programa ‘Parlem-ne; no et tallis!’(2011). Se divide la investigación en dos fases: La primera incluye la evaluación de necesidades, el diseño, la prueba piloto, la evaluación del proceso de implementación, la evaluación de la efectividad y la diseminación del programa ‘PRESSEC’ y del programa ‘Parlem Clar’. La segunda, la reevaluación de necesidades, el diseño, la evaluación del proceso de implementación y la diseminación del programa ‘Parlem-ne; no et tallis!’. Para ambas fases se detalla la metodología básica utilizada y los resultados obtenidos. La evaluación de necesidades, permitió identificar la base desde la que partir, las necesidades objetivas (indicadores) y subjetivas (percepción de los implicados), las características de las intervenciones exitosas y de aquellas que no habían conseguido los objetivos planteados. La prueba piloto de cada programa y los materiales educativos diseñados, permitió facilitar la implementación, adaptando mejor las actividades educativas y las dinámicas a las características de la población diana directa (profesorado de 2aria) e indirecta (jóvenes escolarizados). La evaluación del proceso de implementación de cada programa, permitió un conocimiento detallado de lo que se hacía en el aula (fidelidad autodeclarada), la dedicación y otros aspectos a lo largo de los cursos escolares. La evaluación de la efectividad, permitió demostrar mediante estudios cuasi experimentales, con cuestionario pre y post intervención y grupos intervención y comparación, que los programas producían cambios estadísticamente significativos a favor de la intervención en cuanto a determinantes conductuales y conducta del alumnado participante. El estudio de la diseminación de los programas en las escuelas a lo largo de los cursos escolares, permitió conocer su cobertura y progresión. La investigación finaliza con las conclusiones generales obtenidas y una serie de recomendaciones para futuras intervenciones. / At the time of initiating this investigation the incidence of AIDS in Barcelona was mainly due to blood-borne transmission followed by sexual transmission. In our context, heterosexual relations were the only transmission path that increased. The increase affected mainly young adults who were probably infected in adolescence. It became essential to intervene in this population as some of their characteristics made them particularly vulnerable to HIV infection, other sexually transmitted infections (STIs) and unintended pregnancies. At that time the City Council’s Public Health Agency commissioned a public entity in collaboration with municipal professionals, the design, development, implementation and evaluation of an HIV prevention intervention aimed at young people from secondary school in Barcelona city The theoretical part of the research includes a description of the theoretical models of behaviour change most used in predicting health-related behaviours. As the practice of health promotion involves planning, design, implementation and evaluation of interventions, strategies used throughout the research are also described: PRECEDE Model and Intervention Mapping. This part is complemented by the conclusions of a review of international programs to prevent sexual risk behaviours in young students and the results of a survey focused on determinants and sexual behaviour of young people from Barcelona The empirical part consists of a cross-sectional study from the available data sets from the period between 1992 and 2014. This is one of the main contributions: monitoring the progress of the programs over the years. The intervention consists of three health promotion programs which were designed, implemented and evaluated at different times: the 'Pressec' program (1993), the 'Parlem Clar' program (2001) and the “Parlem-ne; no et tallis! Program’ (2011). The research is divided into two phases: The first includes needs assessment, design, pilot test, evaluation of the implementation process, evaluation of the effectiveness and dissemination of the 'Pressec' program and the 'Parlem Clar' program. The second, the needs reassessment, design, evaluation of the implementation process and the dissemination of the 'Parlem-ne; no et tallis!” program. For both phases, the basic methodology and the obtained results are detailed. The needs assessment identifies the base for starting, the objective needs (indicators) and subjective needs (perception of those involved), the characteristics of successful interventions and those who had not achieved the initial objectives. The pilot test of each program and educational materials designed facilitated the implementation, adapting better the educational activities and dynamics to the characteristics of the direct target population (secondary school teachers) and indirect population (young students). The evaluation of the implementation process of each program enabled a detailed knowledge of what was done in the classroom (self-declared fidelity), dedication and other aspects throughout the school years. The evaluation of the effectiveness allowed to show through quasi-experimental studies with pre and post-intervention test, and intervention and comparison groups, that the programs produced statistically significant changes in favour of the intervention regarding behavioural determinants and behaviour of the participating students. The study of the dissemination of the programs in schools yielded information on their coverage and progression throughout the school years. The research concludes with the general conclusions that were obtained and a number of recommendations for future interventions.

Tesi per compendis (pàgines 49-146) / Introducción La alta especialización en la provisión de la atención, los rápidos avances en la tecnología y la diversificación de los proveedores promueve que los pacientes sean atendidos por varios profesionales de diferentes disciplinas en organizaciones y servicios diferentes. Estas tendencias, junto con los cambios demográficos y epidemiológicos, hacen que el paciente, cada vez más, esté expuesto a una atención fragmentada. La atención fragmentada, o la atención coordinada insuficientemente entre los proveedores, pueden perjudicar al paciente, debido a la duplicación de pruebas diagnósticas, la poli-medicación inapropiada y los planes de tratamiento incompatibles. Los sistemas de salud y las organizaciones disponen de diferentes intervenciones que pueden implementar para facilitar la coordinación de servicios que se proveen a los individuos y la población, como por ejemplo la introducción de organizaciones sanitarias integradas. Estas organizaciones son definidas como un conjunto de proveedores de salud que ofrece una atención coordinada a través del continuo asistencial a una población determinada y se responsabiliza de los costes y resultados de salud de la población. Sus objetivos finales son la mejora de la eficiencia global, equidad en el acceso y la calidad de la atención, a través de la mejora de la coordinación y de la continuidad entre niveles asistenciales. La continuidad asistencial es la percepción del paciente sobre la coordinación de los servicios y se puede definir como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el usuario a lo largo del tiempo. Abarca tres tipos: la continuidad de gestión clínica y la continuidad de información entre niveles de atención y la continuidad de relación con el médico de atención primaria y el médico de atención especializada. En Cataluña (España), organizaciones sanitarias integradas emergieron como una respuesta a la diversidad de proveedores en la gestión de la atención primaria, secundaria y sociosanitaria. No obstante, su desempeño ha sido analizado principalmente desde la perspectiva de los proveedores, es decir, en relación a la coordinación entre niveles asistenciales. Los estudios sobre la percepción de la continuidad asistencial, los factores que influyen y las consecuencias desde el punto de vista de los usuarios del sistema nacional de salud de Cataluña siguen siendo escasos. Objetivo Explorar la percepción del usuario sobre la continuidad entre niveles asistenciales en las diferentes áreas del sistema nacional de salud catalán, así como los factores que influyen y las consecuencias sobre la calidad de la atención, con la finalidad de contribuir a su mejora en el sistema de salud. Métodos La investigación consistió en tres estudios que abordan diferentes aspectos de la continuidad asistencial. 1) Análisis de la evidencia internacional sobre la continuidad asistencial desde la perspectiva del paciente, mediante una meta-síntesis de estudios cualitativos basada en la búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos electrónicas (Medline, Web of Science y Cochrane Library Plus). La estrategia de búsqueda incluyó la combinación de "continuidad asistencial" o términos relacionados, estudios cualitativos y la perspectiva del paciente. 25 estudios originales, publicados entre 1999 y 2009 que cumplieron con los criterios de inclusión fueron incluidos en la síntesis. Se realizó un análisis de contenido mediante la identificación de temas y categorías y la agregación de los resultados de los tres tipos de continuidad asistencial. 2) Análisis de la percepción de la continuidad asistencial de los pacientes con EPOC atendidos en cuatro organizaciones sanitarias integradas del sistema nacional de salud de Cataluña, mediante un estudio de caso múltiple de los pacientes con EPOC. Se seleccionó una muestra teórica en dos etapas: (i) cuatro organizaciones sanitarias integradas, (ii) dos casos de estudio de cada organización que incluían un paciente con EPOC, su médico de atención primaria, su neumólogo y su historia clínica. La información fue recogida mediante entrevistas individuales semiestructuradas con los pacientes y sus médicos y la revisión de las historias clínicas. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas literalmente. Se llevó a cabo un análisis temático de contenido, segmentando la información por organización y caso, con una triangulación de fuentes y la participación de diferentes analistas. 3) Análisis de la continuidad asistencial en las diferentes áreas sanitarias del sistema nacional de salud catalán, enfocando el análisis en los tres tipos de continuidad asistencial, los factores que influyen y las consecuencias en la calidad de la atención. Se seleccionó una muestra teórica en dos etapas: (i) contexto de estudio: tres áreas sanitarias que representan la diversidad de modelos de gestión para la provisión de los servicios sanitarios y (ii) los usuarios de los servicios sanitarios. Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas con los usuarios de los servicios sanitarios (de 14 a 18 por área) hasta alcanzar la saturación de la información. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas textualmente. Se llevó a cabo un análisis de contenido temático, segmentando la información por área de estudio, con una generación mixta de categorías y la participación de diferentes analistas para garantizar la calidad de los resultados. Se obtuvo la aprobación ética de los protocolos de estudio. Resultados En general, los pacientes atendidos en el sistema nacional de salud catalán percibieron la existencia de los tres tipos de continuidad asistencial con algunos elementos de discontinuidad identificados en todas las áreas y organizaciones sanitarias integradas de estudio. Con relación a la continuidad de la gestión clínica entre niveles asistenciales, los pacientes percibieron que habían recibido el mismo diagnóstico y tratamiento por los médicos de los diferentes niveles asistenciales, sin repeticiones innecesarias de pruebas, y con las derivaciones oportunas al otro nivel de atención cuando era necesario. Además, los pacientes señalaron de manera consistente tiempos de espera adecuados a la atención especializada en casos urgentes, incluidos las exacerbaciones de los pacientes con EPOC, y después de una derivación. Sólo unos pocos pacientes de todas las áreas identificaron elementos de discontinuidad, por ejemplo las diferentes opiniones sobre su tratamiento, algunas duplicaciones de pruebas, falta de derivaciones a la atención especializada cuando las necesitaban y tiempos de espera excesivos para algunas pruebas específicas y la derivación a la atención especializada no urgente. En referencia a la continuidad de la información entre niveles asistenciales, los pacientes de ambos estudios realizados en Cataluña, en general, percibieron que la información clínica se registró, fue transferida entre niveles mediante el ordenador y utilizada por los médicos, con la excepción de un área de estudio (Ciutat Vella en Barcelona), donde se percibió que la información fue compartida parcialmente. Además, algunos pacientes de todas las áreas destacaron que alguna información no fue compartida a través del ordenador y que algunos médicos, especialmente los médicos de urgencias y los médicos suplentes, no siempre consultaron la información de la historia clínica. Finalmente, en cuanto a la continuidad de relación, la mayoría de los pacientes señalaron que en general fueron atendidos por el mismo médico de atención primaria durante un largo periodo y por médicos suplentes en algunas ocasiones. Sin embargo, los pacientes con EPOC de algunas organizaciones sanitarias integradas destacaron una alta rotación del personal de atención primaria. Con referencia a la atención especializada, numerosos pacientes de ambos estudios señalaron inconsistencias; aunque muchos pacientes no las identificaron como un problema al considerar que todos los médicos de la atención especializada eran competentes para tratar su problema de salud y que se compartía la información clínica. Casi todos los pacientes que percibieron una consistencia del personal también desarrollaron una relación continua basada en la confianza con los médicos y el conocimiento acumulado. Se identificaron varios factores que influyen en (la falta de) la continuidad asistencial, que se clasificaron en los factores relacionados con el sistema de salud, las organizaciones y los médicos. En relación con el sistema de salud, los pacientes de ambos estudios consideraron que la clara distribución de roles y responsabilidades entre los médicos de atención primaria y especializada favoreció la consistencia del diagnóstico y tratamiento y evitó incompatibilidades en la medicación prescrita y duplicaciones de pruebas. Sin embargo, según algunos pacientes, la función de puerta de entrada del médico de atención primaria podría también extender los tiempos de espera o incluso impedir el acceso a la atención especializada. Con respecto a las organizaciones sanitarias, los usuarios consideraron que los mecanismos de coordinación implementados (historia clínica compartida, reuniones presenciales), los mecanismos de comunicación informal (uso del correo electrónico y teléfono) y la colocalización de los médicos en el centro de atención primaria, que emergieron sólo en algunas áreas de estudio, influyeron positivamente en la recepción de un tratamiento consistente, la transferencia y uso de información adecuada y las derivaciones oportunas a la atención especializada. Por otro lado consideraron que los insuficientes los recursos disponibles, evidenciados por la falta de médicos, causó largos tiempos de espera para la atención secundaria y un uso insuficiente de la información clínica. En cuanto a la continuidad de relación, según los pacientes, los pequeños centros de atención primaria en dos áreas de estudio y un sistema para la obtención de citas adecuado favorecen la consistencia del personal; mientras que la re-organización de listas de pacientes la dificultan. Por último, en relación con los factores relacionados con los médicos, la competencia técnica del médico de atención primaria promovió derivaciones adecuadas y oportunas a la atención secundaria. Consideraron que la disposición del médico a colaborar influyó en el uso de la información y evitó duplicaciones de pruebas e inconsistencias en el tratamiento. La práctica médica adecuada, así como una comunicación médico-paciente efectiva favorecieron el desarrollo de una relación médico-paciente basada en la confianza y el conocimiento acumulado mutuo. El compromiso del médico en el cuidado del paciente pareció influir tanto en el uso de la información como en el establecimiento de una confianza mutua. Los pacientes identificaron diferentes consecuencias de los tres tipos de continuidad asistencial relacionadas con la calidad de la atención y, en menor medida, con los resultados de salud. Respecto con la continuidad de la gestión clínica, los pacientes percibieron que la falta de consistencia de la atención y de acceso entre niveles resultó en un uso inadecuado de recursos, debido a que se duplicaron visitas. Además produjo angustia y posibles efectos negativos para la salud, cuando se dieron largos tiempos de espera a la atención especializada después de una derivación, que llevó a que el paciente buscara atención médica privada. En cuanto a la continuidad de la información, los pacientes destacaron que el intercambio de la información clínica entre niveles evitó la duplicación de pruebas e intervenciones médicas y la prescripción de medicamentos incompatibles. Además, los pacientes no necesitaban guardar y llevar los resultados de las pruebas al médico del otro nivel de atención. Por último, en cuanto a la continuidad de relación, los pacientes relacionaron la consistencia del personal con menos derivaciones innecesarias, sin modificaciones en el plan de tratamiento que pudieran perjudicar al paciente ni duplicaciones de pruebas. Además, percibieron que una relación continúa basada en la confianza y el conocimiento acumulado facilitó el diagnóstico y dio lugar a una sensación de seguridad y comodidad así como que el paciente siguiera adecuadamente el plan de tratamiento. Conclusiones Esta tesis contribuye con el aporte de información sobre la continuidad asistencial, un tema escasamente analizado, mediante una mejor comprensión del fenómeno percibido por los usuarios de los servicios sanitarios del sistema nacional de salud de Cataluña. Los resultados sugieren que el paciente es capaz de percibir los tres tipos de continuidad asistencial refiriéndose a atributos concretos de cada dimensión. Los tres tipos de continuidad asistencial parecen estar relacionados entre sí; particularmente la continuidad de información afecta a la continuidad de gestión clínica, y la continuidad de relación juega un papel importante al influir en la continuidad de gestión clínica y de información. Los pacientes en general perciben la existencia de los tres tipos de continuidad asistencial. Sin embargo, también señalan algunas interrupciones en la continuidad en todas las áreas de estudio. Se identificaron varios factores que influyen en la (dis)continuidad asistencial, relacionados con el sistema de salud, las organizaciones sanitarias y los médicos. Como resultado del estudio, se identificaron diferentes consecuencias de los tres tipos de continuidad asistencial en la calidad de la atención y la salud del paciente. Los elementos de discontinuidad identificados sirven para indicar donde hay margen de mejora, y los factores que influyen en la continuidad pueden ofrecer información valiosa a los directivos y profesionales de las organizaciones sanitarias en estos y otros contextos sobre dónde dirigir sus esfuerzos de coordinación asistencial; que supuestamente también mejoraría la experiencia de una trayectoria fluida a lo largo del continuo asistencial del paciente. / Introduction: Specialization in health care, rapid advances in technology and the diversification of providers cause that patients receive care from several professionals of different disciplines in various settings and institutions. These trends together with demographic and epidemiological changes increasingly expose the patient to fragmented care delivery, which can be harmful to them due to duplication of diagnostic tests, inappropriate poly-pharmacy and conflicting care plans. Continuity of care is the patient’s perception of the coordination of services and can be defined as how one patient experiences care over time as coherent and linked. It embraces three types: continuity of clinical management and information across the care levels and continuity of relation with the primary and the secondary care physician. Studies on continuity of care from the point of view of healthcare users of the national health system of Catalonia are still scant. The objective is to explore the user’s perception of continuity of health care in different healthcare areas in the Catalan national health system, as well as its influencing factors and consequences on quality of care, in order to contribute to its improvement in the healthcare system. Methods: The research consisted of three individual studies addressing different aspects of continuity of care: 1) Analysis of the international evidence on continuity of care from the patient’s perspective, employing a meta-synthesis of qualitative studies based on a literature search in various electronic databases. 2) Analysis of COPD patients’ perceptions of continuity of care in four integrated health care networks of the national health system of Catalonia, using a multiple-case study of patients. Data were collected by means of individual semi-structured interviews with patients and physicians and the review of clinical records. 3) Analysis of continuity of care in different healthcare areas of the Catalan national health system (representing the diversity of management models for the delivery of service). Individual semi-structured interviews with healthcare users (49) were employed until data saturation was reached. Ethical approval of the study protocols was obtained. Results: Results suggest that patients are able to perceive the three types of continuity of care by referring to concrete attributes of each dimension. Patients served in the Catalan national health system generally perceived that the three types were existent with a few elements of discontinuity identified in all study areas including the integrated health care networks. A number of factors influencing (dis)continuity of care were identified, which were classified into factors related to the healthcare system, the organizations and the physicians. Different consequences of continuity of care for quality of care and the patient’s health emerged from the study findings. The three types of continuity of care appeared to be interrelated; particularly continuity of information affecting continuity of clinical management, and relational continuity playing an important role by influencing the other two types. Conclusions: This thesis contributes to filling the existing knowledge gap on continuity of care by providing a better understanding of the phenomenon as perceived by users of the national health system of Catalonia. The identified elements of discontinuity serve to indicate where there is room for improvement, and the factors influencing continuity can offer valuable insights to managers and professionals of health care organizations in these and other contexts on where to direct their care coordination efforts; which supposedly would also enhance the patient’s experience of a smooth trajectory along the care continuum. Introducción: La alta especialización en la provisión de la atención, los rápidos avances en la tecnología y la diversificación de los proveedores promueve que los pacientes sean atendidos por varios profesionales de diferentes disciplinas en diferentes organizaciones y servicios. Estas tendencias, junto con los cambios demográficos y epidemiológicos, hacen que el paciente, cada vez más, esté expuesto a una atención fragmentada, lo que le puede perjudicar debido a la duplicación de pruebas diagnósticas, la poli-medicación inapropiada y los planes de tratamiento incompatibles. La continuidad asistencial es la percepción del paciente sobre la coordinación de los servicios y se puede definir como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe a lo largo del tiempo. Abarca tres tipos: la continuidad de gestión clínica y la continuidad de información entre niveles de atención y la continuidad de relación con el médico de atención primaria y el médico de atención especializada. Los estudios sobre la continuidad asistencial desde el punto de vista de los usuarios del sistema nacional de salud de Cataluña son escasos. El objetivo es explorar la percepción del usuario sobre la continuidad asistencial en las diferentes áreas del sistema nacional de salud catalán, así como los factores que influyen y las consecuencias sobre la calidad de la atención, con la finalidad de contribuir a su mejora en el sistema de salud. Métodos: La investigación consistió en tres estudios que abordan diferentes aspectos de la continuidad asistencial: 1) Análisis de la evidencia internacional sobre la continuidad asistencial mediante una meta-síntesis de estudios cualitativos basada en la búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos electrónicas. 2) Análisis de la percepción de la continuidad asistencial de los pacientes con EPOC atendidos en cuatro organizaciones sanitarias integradas del sistema nacional de salud de Cataluña, mediante un estudio de caso múltiple de los pacientes. La información fue recogida mediante entrevistas individuales semiestructuradas con los pacientes y sus médicos y la revisión de las historias clínicas. 3) Análisis de la continuidad asistencial en diferentes áreas sanitarias (representando la diversidad de modelos de gestión para la provisión de servicios sanitarios). Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas con usuarios de los servicios sanitarios (49) hasta alcanzar la saturación de la información. Se obtuvo la aprobación ética de los protocolos de estudio. Resultados: Los resultados sugieren que los pacientes son capaces de percibir los tres tipos de continuidad asistencial refiriéndose a atributos concretos de cada dimensión. En general, los pacientes atendidos en el sistema nacional de salud catalán percibieron la existencia de los tres tipos de continuidad con algunos elementos de discontinuidad identificados en todas las áreas y organizaciones sanitarias integradas de estudio. Se identificaron varios factores que influyen en la (dis)continuidad, relacionados con el sistema de salud, las organizaciones sanitarias y los médicos. Se identificaron diferentes consecuencias en la calidad asistencial y la salud del paciente. Los tres tipos parecen estar relacionados entre sí; particularmente la continuidad de información afecta a la continuidad de gestión clínica, y la continuidad de relación juega un papel importante al influir en los otros dos tipos. Conclusiones: Esta tesis contribuye al conocimiento sobre la continuidad asistencial, un tema escasamente analizado, mediante una mejor comprensión del fenómeno percibido por los usuarios del sistema nacional de salud catalán. Los elementos de discontinuidad identificados sirven para indicar donde hay margen de mejora, y los factores que influyen pueden ofrecer información valiosa a los directivos y profesionales de las organizaciones sanitarias en estos y otros contextos sobre dónde dirigir sus esfuerzos de coordinación asistencial; que supuestamente también mejoraría la experiencia de una trayectoria fluida a lo largo del continuo asistencial.