Orientador: Gustavo Antonio de Souza / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-06T07:20:06Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Kusamura_Shigeki_D.pdf: 529282 bytes, checksum: 417733b6abf379cfcd177c5cc3c77dd9 (MD5) Previous issue date: 2006 / Resumo: Objetivos: Avaliar a sobrevida, morbidade, toxicidade, mortalidade e fatores prognósticos em mulheres com carcinoma epitelial avançado e/ou recidivado do ovário, tratadas com a terapia combinada de cirurgia de citorredução (CCR) e quimio-hipertermia intraperitoneal (QHIP). Métodos: Quarenta mulheres portadoras de carcinoma epitelial avançado e/ou recidivado do ovário foram operadas no Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori de Milão no período de março de 1995 a novembro de 2004. A mediana de idade foi de 53 anos (mínmáx: 30-68) e a média de tempo de seguimento de 28,3 meses (mín-máx: 0,3- 117,6). Oitenta e três porcento das mulheres apresentavam performance status pré-operatória (OMS) de 0; 93% das mulheres apresentavam doença avançada (estádio III ou IV). Todas haviam sido submetidas previamente a quimioterapias sistêmicas através de derivados da platina, do paclitaxel, ou combinações contendo ambas as drogas. Todas as mulheres foram submetidas a CCR com uma ou mais das seguintes etapas de cirúrgicas, de acordo com a extensão tumoral: 1) omentectomia, peritonectomia parietal direita e colectomia direita; 2) peritonectomia subdiafragmática esquerda, esplenectomia e peritonectomia parietal esquerda; 3) peritonectomia subdiafragmática direita e ressecção da cápsula de Glisson; 4) omentectomia menor, dissecção do ligamento hepato-duodenal, colecistectomia, ressecção da bolsa omental e do antro gástrico; 5) peritonectomia pélvica, ressecção do cólon sigmóide, histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral; 6) ressecção de segmentos intestinais e de massas tumorais. A seguir, elas foram submetidas a QHIP com a técnica de abdome fechado. Quatro catéteres (dois de entrada e dois de saída) foram inseridos na cavidade abdomino-pélvica, respectivamente nos espaços subdiafragmáticos direito e esquerdo, pélvicos profunda e superficial. A seguir, a cavidade foi fechada temporariamente com sutura de pele contínua. Os catéteres foram conectados com um circuito e um aparelho de circulação extracorpórea (Performer LRT®, RAND, Medolla [MO], Italy). Os esquemas de fármacos utilizados foram: Cisplatina (CDDP-25mg/m2/l) + Mitomicina C (MMC-3.3 mg/m2/l) ou Cisplatina (CDDP-43mg/l de líquido carreador) + Doxorrubicina (Dx-15.25mg/l de líquido de carreador). As drogas foram diluídas em um líquido carreador (Priming) que, por sua vez, foi infundido na cavidade abdomino-pélvica através de um fluxo médio de 600ml/min, durante 60 minutos a 90 minutos (confome o esquema da droga). A temperatura intraperitoneal foi mantida em 42,5°C durante a perfusão. Resultados: Depois da CCR, 33 mulheres apresentaram tumor residual microscópico. A sobrevida global em cinco anos foi de 15%. As medianas das sobrevidas global e livre de progressão da doença foram de 32 meses (Intervalo de confiança 95%: 22 a 41) e 11 meses (Intervalo de confiança 95%: 8 a 13), respectivamente. As taxas de morbidade, toxicidade e mortalidade foram de 5%, 15% e 0%, respectivamente. Variáveis que influenciaram a sobrevida foram tumor residual, extensão da carcinomatose peritoneal e performance status préoperatóro. Conclusão: as medianas das sobrevidas global e livre de progressão da doença foram de 32 e 11 meses, respectivamente. As taxas de morbidade, toxicidade e mortalidade foram aceitáveis. Mulheres com uma boa performance status pré-operatória, limitada extensão da carcinomatose peritoneal e tumor residual microscópico foram as melhores candidatas a este procedimento / Abstract: Aim: to evaluate the survival, morbidity, mortality and prognostic factors in patients with advanced/recurrent Epithelial Ovarian Cancer (EOC) treated by cytoreductive surgery (CRS) and intraperitoneal hyperthermic perfusion (IPHP). Methods: Forty EOC patients were operated in the National Cancer Institute of Milan during the period from March 1995 to November 2004. Median age was 53 years (range: 30- 68) and mean follow up 28.3 months (range: 0.3-117.6). Eighty three percent of the patients presented a good pre-operative performance status of 0 (WHO). Most patients presented advanced disease (stage III/IV). Patients had received previous systemic chemotherapy including cisplatin based, paclitaxel based or paclitaxel/platinum containing regimens. All the patients underwent peritonectomy procedures which included one or more of the following surgical steps: 1) greater omentectomy, right parietal peritonectomy, right colectomy; 2) pelvic peritonectomy with sigmoid colectomy, total hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy; 3) lesser omentectomy and dissection of the duodenal-hepatic ligament, antrectomy, cholecystectomy; 4) right subdiaphragmatic peritonectomy and Glissonian capsule resection; 5) left subdiaphragmatic peritonectomy and left parietal peritonectomy, splenectomy; 6) other intestinal and/or abdominal mass resections. Regarding the IPHP the closed abdomen technique was used. Two inflow catheters were inserted, one in the right subphrenic space and one deep in the pelvic cavity; and two outflow catheters were inserted, one in the left subdiaphragmatic space and the second superficial pelvic cavity. Follow the temporary abdominal skin closure with a tight continuous stitch. The catheters were then connected to an extracorporeal perfusion circuit (Performer LRT®, RAND, Medolla [MO], Italy). Intraperitoneal perfusion regimens used were as follows: Cisplatin (CDDP) 25mg/m2/l + Mitomycin C (MMC) 3.3mg/m2/l or CDDP 43mg/l of priming + doxorubicin (Dx) 15.25 mg/l of priming. The priming was then instilled into the peritoneal cavity at a mean flow of 600ml/min. The intraperitoneal temperature was maintained at 42.5°C during the perfusion. Results: After the CRS, 33 patients presented Residual Disease (RD) = 0mm (microscopic). Five-year overall survival (OS) was 15%; the median overall and progression-free survivals were 32 (CI95%: 22 to 41) and 11 months (CI95%: 8 to 13), respectively. The morbidity, toxicity and mortality rates were 5%, 15% and 0%. There was no treatment-related mortality. Factors influencing the outcome were RD, pre-operative performance status and extent of peritoneal carcinomatosis. Conclusion: The median overall and progression free survivals were 32 and 11 months, respectively. The morbidity and mortality rates were acceptable and patients with good performance status, limited extent of peritoneal carcinomatosis and microscopic RD seem to be the best candidates to the procedure / Doutorado / Tocoginecologia / Doutor em Tocoginecologia

Fundamento: medidas adjuvantes têm sido propostas para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca, algumas não farmacológicas, como o uso do calor. Apesar dos resultados positivos para pacientes clinicamente estáveis, não existem trabalhos relacionados ao tratamento com calor na fase descompensada da insuficiência cardíaca em pacientes em uso de drogas vasoativas. Objetivos: avaliar os efeitos hemodinâmicos agudos do calor aplicado através da manta térmica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada (ICD) refratária. Para isso foi estabelecido como desfechos o aumento do índice cardíaco e a redução da resistência vascular sistêmica no primeiro dia de seguimento. Como objetivo secundário, avaliar se sessões repetidas de calor por cinco dias consecutivos promoveria ou sustentaria os efeitos hemodinâmicos obtidos agudamente e, se reduziria os níveis de BNP ao longo do seguimento. Métodos: ensaio clínico randomizado aberto, prospectivo, com grupo controle em pacientes portadores de ICD. O estudo foi dividido em duas fases. Na primeira fase foram estudados pacientes em um único dia e foi avaliado o efeito agudo do calor antes e após a intervenção. Na segunda fase o calor foi avaliado através de sessões diárias por cinco dias consecutivos. Foi utilizada a manta térmica por radiação infravermelha para o aquecimento dos pacientes. As medidas hemodinâmicas foram avaliadas por método invasivo através do cateter de Swan-Ganz e de maneira não invasiva pelo método de modelflow. Os pacientes estavam em uso de inotrópico endovenoso contínuo, no perfil hemodinâmico C segundo a classificação clínico-hemodinâmica de Stevenson e foram considerados refratários após tentativa de retirada da droga vasoativa sem sucesso. A população do estudo foi dividida em 2 grupos: grupo T (termoterapia) e grupo C (controle). O grupo T foi submetido à vasodilatação térmica através da manta térmica na temperatura de 50°C por 40 minutos adicionalmente ao tratamento medicamentoso. Os pacientes do grupo C mantiveram o tratamento medicamentoso e a manta térmica foi posicionada da mesma maneira por 40 minutos, porém desligada. Análise estatística: as variáveis foram analisadas pelo teste exato de Fisher ou razão de verossimilhança. A normalidade foi avaliada com o teste de Komogorov-Smirnov. As variáveis quantitativas foram apresentadas por média e desvio padrão. As médias foram avaliadas com análise de variância para medidas repetidas (ANOVA). Quando significante, utilizou-se contrastes para discriminar as diferenças entre os momentos. As medidas avaliadas em um único momento foram comparadas com teste t-Student. Foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson para a análise da correlação entre as medidas. Foram considerados estatisticamente significantes os valores de p < 0,05. Resultados: entre outubro de 2007 e abril de 2013, 165 pacientes foram avaliados para possível elegibilidade. Destes, 12 pacientes recusaram participar do estudo e 105 foram excluídos pelos critérios de exclusão. Foram incluídos 48 pacientes, entretanto, 10 pacientes foram excluídos prérandomização. Foram avaliados inicialmente 8 pacientes que foram submetidos a sessões de calor para segurança e validação do método e 30 pacientes foram randomizados até o término do estudo. No total, 38 pacientes foram estudados. Não houve diferença nas características basais entre os grupos estudados. Na primeira fase foram avaliados 38 pacientes, pré e pós-intervenção. A vasodilatação térmica foi capaz de aumentar o índice cardíaco em 24,1% e de reduzir a resistência vascular sistêmica em 16%. Na segunda fase os pacientes foram seguidos por 5 dias consecutivos conforme randomização e apresentaram melhora hemodinâmica significativa somente nos primeiros dois dias. O maior aumento do índice cardíaco foi de 23,3% e a maior redução da resistência vascular sistêmica foi de 19,3% no grupo tratado com calor. A partir do terceiro dia não houve mais benefício da termoterapia. Da mesma forma, não verificamos diferença entre os níveis de BNP dosados entre o primeiro e quinto dias de seguimento entre os grupos. Conclusões: o calor como vasodilatador foi capaz de aumentar o índice cardíaco e diminuir a resistência vascular sistêmica nos primeiros dias de tratamento na ICD. Entretanto, não houve benefício adicional em sessões repetidas por cinco dias consecutivos ou melhora dos níveis de BNP. Os dados sugerem que a termoterapia pode vir a representar uma abordagem terapêutica adjuvante para o tratamento dos pacientes com ICD. No entanto, um ensaio clínico randomizado com número maior de pacientes é necessário para explorar sua potencial efetividade clínica / Background: adjuvant measures have been proposed for the treatment of heart failure patients, some non-pharmacological, such as the use of heat. Despite the positive results for clinically stable patients, there are no studies related to use thermal therapy in patients with decompensated heart failure (DHF) and in use of vasoactive drugs. Objectives: To evaluate the acute hemodynamic effects of heat applied through the thermal blanket in patients with refractory decompensated heart failure. It was established as outcomes the increase of cardiac index and decrease of systemic vascular resistance on the first day of follow-up. Secondary objective was to evaluate whether repeated sessions of heat for five consecutive days would promote or sustain the hemodynamic effects obtained acutely, and if it would reduce BNP levels during the follow-up. Methods: open label randomized clinical trial, with control group, in patients with DHF. The study was divided into two phases. In the first phase, patients were studied in a single day and the acute effects of heat were evaluated before and after intervention. In the second phase, the effects of heat were evaluated by daily sessions for five consecutive days. An infrared thermal blanket was used to heating the patients. Hemodynamic measurements were assessed through invasive Swan-Ganz catheter and noninvasively by the method of modelflow. The patients were receiving continuous intravenous inotropic therapy and were classified in the profile C according to Stevenson´s clinical and hemodynamic classification and were considered refractory after failure in the attempted of withdraw the vasoactive drugs. The study population was divided into 2 groups: group T (thermal therapy) and group C (control). Group T was submitted to vasodilation through the thermal blanket at 50 °C for 40 minutes in addition to drug treatment. Patients in group C maintained the drug treatment and the thermal blanket was positioned in the same way for 40 minutes, but turned off. Statistical analysis: The variables were analyzed by Fisher\'s exact test or likelihood ratio. Normality was assessed with Komogorov-Smirnov test. Quantitative variables were presented as mean and standard deviation. Means were evaluated using analysis of variance for repeated measures (ANOVA). When significant, contrasts were used to discriminate the differences between times. Measurements evaluated at a single time were compared with Student\'s t test. We used the Pearson correlation coefficient to analyze the correlation between the measurements. A p-value < 0.05 was considered statistically significant. Results: Between October 2007 and April 2013, 165 patients were evaluated for possible eligibility. Of these, 12 patients refused to participate in the study and 105 were excluded by the exclusion criteria. There were included 48 patients, however, 10 patients were excluded in the pre-randomization. Eight patients were initially evaluated and were submitted to heart sessions for security and validation of the method and 30 patients were randomized until the end of the study. In total, 38 patients were studied. There were no differences in the baseline characteristics between the study groups. In the first phase, 38 patients were analyzed pre and post-intervention. The thermal vasodilation was able to increase the cardiac index by 24.1% and to reduce the systemic vascular resistance by 16%. In the second phase, patients were followed up for 5 consecutive days according to randomization and showed significant hemodynamic improvement only in the first two days. The largest increase in cardiac index was 23.3 % and the greatest reduction in systemic vascular resistance was 19.3 % in the group treated with heat. From the third day there was no benefit of thermal therapy. Likewise, there was no difference in the levels of BNP measured in the first and fifth day of follow-up between groups. Conclusions: heat as a vasodilator was able to increase the cardiac index and lower the systemic vascular resistance in the first days of treatment in the DHF. However, there was no additional benefit in repeated sessions for five consecutive days or improvement in the BNP levels. The data suggest that thermal therapy may come to represent a therapeutic approach for the adjuvant treatment of patients with DHF. Nonetheless, a randomized clinical trial with a larger number of patients is needed to explore its potential clinical effectiveness

Fundamento: medidas adjuvantes têm sido propostas para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca, algumas não farmacológicas, como o uso do calor. Apesar dos resultados positivos para pacientes clinicamente estáveis, não existem trabalhos relacionados ao tratamento com calor na fase descompensada da insuficiência cardíaca em pacientes em uso de drogas vasoativas. Objetivos: avaliar os efeitos hemodinâmicos agudos do calor aplicado através da manta térmica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada (ICD) refratária. Para isso foi estabelecido como desfechos o aumento do índice cardíaco e a redução da resistência vascular sistêmica no primeiro dia de seguimento. Como objetivo secundário, avaliar se sessões repetidas de calor por cinco dias consecutivos promoveria ou sustentaria os efeitos hemodinâmicos obtidos agudamente e, se reduziria os níveis de BNP ao longo do seguimento. Métodos: ensaio clínico randomizado aberto, prospectivo, com grupo controle em pacientes portadores de ICD. O estudo foi dividido em duas fases. Na primeira fase foram estudados pacientes em um único dia e foi avaliado o efeito agudo do calor antes e após a intervenção. Na segunda fase o calor foi avaliado através de sessões diárias por cinco dias consecutivos. Foi utilizada a manta térmica por radiação infravermelha para o aquecimento dos pacientes. As medidas hemodinâmicas foram avaliadas por método invasivo através do cateter de Swan-Ganz e de maneira não invasiva pelo método de modelflow. Os pacientes estavam em uso de inotrópico endovenoso contínuo, no perfil hemodinâmico C segundo a classificação clínico-hemodinâmica de Stevenson e foram considerados refratários após tentativa de retirada da droga vasoativa sem sucesso. A população do estudo foi dividida em 2 grupos: grupo T (termoterapia) e grupo C (controle). O grupo T foi submetido à vasodilatação térmica através da manta térmica na temperatura de 50°C por 40 minutos adicionalmente ao tratamento medicamentoso. Os pacientes do grupo C mantiveram o tratamento medicamentoso e a manta térmica foi posicionada da mesma maneira por 40 minutos, porém desligada. Análise estatística: as variáveis foram analisadas pelo teste exato de Fisher ou razão de verossimilhança. A normalidade foi avaliada com o teste de Komogorov-Smirnov. As variáveis quantitativas foram apresentadas por média e desvio padrão. As médias foram avaliadas com análise de variância para medidas repetidas (ANOVA). Quando significante, utilizou-se contrastes para discriminar as diferenças entre os momentos. As medidas avaliadas em um único momento foram comparadas com teste t-Student. Foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson para a análise da correlação entre as medidas. Foram considerados estatisticamente significantes os valores de p < 0,05. Resultados: entre outubro de 2007 e abril de 2013, 165 pacientes foram avaliados para possível elegibilidade. Destes, 12 pacientes recusaram participar do estudo e 105 foram excluídos pelos critérios de exclusão. Foram incluídos 48 pacientes, entretanto, 10 pacientes foram excluídos prérandomização. Foram avaliados inicialmente 8 pacientes que foram submetidos a sessões de calor para segurança e validação do método e 30 pacientes foram randomizados até o término do estudo. No total, 38 pacientes foram estudados. Não houve diferença nas características basais entre os grupos estudados. Na primeira fase foram avaliados 38 pacientes, pré e pós-intervenção. A vasodilatação térmica foi capaz de aumentar o índice cardíaco em 24,1% e de reduzir a resistência vascular sistêmica em 16%. Na segunda fase os pacientes foram seguidos por 5 dias consecutivos conforme randomização e apresentaram melhora hemodinâmica significativa somente nos primeiros dois dias. O maior aumento do índice cardíaco foi de 23,3% e a maior redução da resistência vascular sistêmica foi de 19,3% no grupo tratado com calor. A partir do terceiro dia não houve mais benefício da termoterapia. Da mesma forma, não verificamos diferença entre os níveis de BNP dosados entre o primeiro e quinto dias de seguimento entre os grupos. Conclusões: o calor como vasodilatador foi capaz de aumentar o índice cardíaco e diminuir a resistência vascular sistêmica nos primeiros dias de tratamento na ICD. Entretanto, não houve benefício adicional em sessões repetidas por cinco dias consecutivos ou melhora dos níveis de BNP. Os dados sugerem que a termoterapia pode vir a representar uma abordagem terapêutica adjuvante para o tratamento dos pacientes com ICD. No entanto, um ensaio clínico randomizado com número maior de pacientes é necessário para explorar sua potencial efetividade clínica / Background: adjuvant measures have been proposed for the treatment of heart failure patients, some non-pharmacological, such as the use of heat. Despite the positive results for clinically stable patients, there are no studies related to use thermal therapy in patients with decompensated heart failure (DHF) and in use of vasoactive drugs. Objectives: To evaluate the acute hemodynamic effects of heat applied through the thermal blanket in patients with refractory decompensated heart failure. It was established as outcomes the increase of cardiac index and decrease of systemic vascular resistance on the first day of follow-up. Secondary objective was to evaluate whether repeated sessions of heat for five consecutive days would promote or sustain the hemodynamic effects obtained acutely, and if it would reduce BNP levels during the follow-up. Methods: open label randomized clinical trial, with control group, in patients with DHF. The study was divided into two phases. In the first phase, patients were studied in a single day and the acute effects of heat were evaluated before and after intervention. In the second phase, the effects of heat were evaluated by daily sessions for five consecutive days. An infrared thermal blanket was used to heating the patients. Hemodynamic measurements were assessed through invasive Swan-Ganz catheter and noninvasively by the method of modelflow. The patients were receiving continuous intravenous inotropic therapy and were classified in the profile C according to Stevenson´s clinical and hemodynamic classification and were considered refractory after failure in the attempted of withdraw the vasoactive drugs. The study population was divided into 2 groups: group T (thermal therapy) and group C (control). Group T was submitted to vasodilation through the thermal blanket at 50 °C for 40 minutes in addition to drug treatment. Patients in group C maintained the drug treatment and the thermal blanket was positioned in the same way for 40 minutes, but turned off. Statistical analysis: The variables were analyzed by Fisher\'s exact test or likelihood ratio. Normality was assessed with Komogorov-Smirnov test. Quantitative variables were presented as mean and standard deviation. Means were evaluated using analysis of variance for repeated measures (ANOVA). When significant, contrasts were used to discriminate the differences between times. Measurements evaluated at a single time were compared with Student\'s t test. We used the Pearson correlation coefficient to analyze the correlation between the measurements. A p-value < 0.05 was considered statistically significant. Results: Between October 2007 and April 2013, 165 patients were evaluated for possible eligibility. Of these, 12 patients refused to participate in the study and 105 were excluded by the exclusion criteria. There were included 48 patients, however, 10 patients were excluded in the pre-randomization. Eight patients were initially evaluated and were submitted to heart sessions for security and validation of the method and 30 patients were randomized until the end of the study. In total, 38 patients were studied. There were no differences in the baseline characteristics between the study groups. In the first phase, 38 patients were analyzed pre and post-intervention. The thermal vasodilation was able to increase the cardiac index by 24.1% and to reduce the systemic vascular resistance by 16%. In the second phase, patients were followed up for 5 consecutive days according to randomization and showed significant hemodynamic improvement only in the first two days. The largest increase in cardiac index was 23.3 % and the greatest reduction in systemic vascular resistance was 19.3 % in the group treated with heat. From the third day there was no benefit of thermal therapy. Likewise, there was no difference in the levels of BNP measured in the first and fifth day of follow-up between groups. Conclusions: heat as a vasodilator was able to increase the cardiac index and lower the systemic vascular resistance in the first days of treatment in the DHF. However, there was no additional benefit in repeated sessions for five consecutive days or improvement in the BNP levels. The data suggest that thermal therapy may come to represent a therapeutic approach for the adjuvant treatment of patients with DHF. Nonetheless, a randomized clinical trial with a larger number of patients is needed to explore its potential clinical effectiveness