Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2018-2019 / Chez les personnes de 65 ans et plus, l’insuffisance cardiaque est l’une des premières causes d’hospitalisation. Les coûts reliés aux soins de l’insuffisance cardiaque sont exorbitants. Les symptômes de l’insuffisance cardiaque et les fréquentes hospitalisations compromettent grandement la transition suite à ces hospitalisations ainsi que la qualité de vie de ces personnes. Plusieurs études montrent que des programmes de soins de transition sont efficaces. Il demeure toutefois difficile de décrire les interventions spécifiques des infirmières pour arriver à ces résultats. Dans un contexte où les ressources sont limitées, documenter ces interventions s’avère nécessaire et prioritaire pour assurer leur application dans les milieux cliniques. Des interventions infirmières efficaces et appropriées favorisent une meilleure adaptation, diminuent les complications au cours de la transition et évitent des hospitalisations à répétition. Elles contribuent ainsi à diminuer l’utilisation des services et améliorer la qualité de vie de ces personnes. La présente étude s’inspire du modèle d’adaptation de Roy (2009) et des grandes fonctions infirmières de Dallaire et Dallaire (2008). Elle visait à développer, mettre à l’essai et évaluer un programme d’interventions infirmières, pour soutenir le processus d’adaptation des personnes âgées hospitalisées suite à une décompensation de leur insuffisance cardiaque, lors de la transition de l’hôpital vers le domicile. Une méthode mixte a été privilégiée. L’utilisation du processus d’élaboration et d’évaluation des interventions de Sidani et Braden (2011) a permis d’élaborer un programme d’interventions après avoir développé une compréhension approfondie des besoins des personnes âgées et clarifié les composantes des interventions infirmières. Pour ce faire, en plus d’une revue des théories explicatives et de la littérature empirique, des entrevues individuelles semi-dirigées des personnes âgées et leurs proches, des infirmières et d’autres professionnels expérimentés ont été réalisées. Une méthode d’échantillonnage théorique a assuré une représentation adéquate par sept personnes âgées et six de leurs proches. Une méthode d’échantillonnage par choix raisonné a permis de recruter neuf infirmières et cinq autres professionnels de la santé. L’analyse des données, effectuée par un processus inductif et déductif, a permis de développer un programme d’interventions détaillé et optimal. Ce dernier a été mis à l’essai à l’aide d’un devis prétest et post-test avec groupe de comparaison. Pour le pilote, dix personnes âgées hospitalisées pour une décompensation de leur insuffisance cardiaque ont été recrutées et assignées au hasard dans le groupe expérimental ou le groupe contrôle. Le programme d’interventions comprend une visite à l’hôpital, avant le départ, et cinq visites à domicile intercalées d’appels téléphoniques. À chaque séance, l’infirmière pose différentes interventions personnalisées afin de favoriser l’adaptation de la personne au niveau physiologique, psychique et spirituel, social et afin de favoriser ses relations avec les autres. La mise à l’essai montre la faisabilité et l’acceptabilité du programme d’interventions. De plus, des effets du programme d’interventions chez les personnes âgées et l’utilisation des services sont documentés. Des différences statistiquement significatives sont observées entre les deux groupes en ce qui concerne les habiletés d’autogestion de la maladie ainsi que le degré d’incertitude perçu. De plus, des tendances positives sont observées chez les participants du groupe expérimental pour le sentiment d’être prêt et l’adaptation au départ ainsi que pour la qualité de vie. Aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes n’est observée pour l’utilisation des services, mais les données montrent que les participants du groupe expérimental ont bénéficié d’interventions ayant potentiellement évité un déplacement vers les services d’urgence et une hospitalisation. En conclusion, cette étude montre que des interventions infirmières spécifiques, qui favorisent l’adaptation globale des personnes âgées insuffisantes cardiaques en transition de l’hôpital vers le domicile, sont efficaces. Un programme d’interventions infirmières qui répond directement aux besoins et aux difficultés de cette clientèle contribue à une meilleure gestion de la maladie chronique et à une meilleure qualité de vie. / Heart failure is one of the most common reason for hospitalization in patients aged 65 years and older. This chronic condition affects these elderly, has recurrent and progressive deterioration pattern that compromise quality of life and impose significant impacts on our health care system. Effective transitional care programs may improve clinical outcomes and reduce hospital readmissions. However, it remains difficult to describe theses complex nursing interventions to achieve these results. Very little research has examined the ways through which these programs achieve their particular effects. In a context of limited resources, documenting these interventions and mechanisms seems to be necessary to insure their application and adequacy in the clinical practice. Effective and appropriate nursing interventions reduce complications, increased the length of time between hospital discharge and readmission and reduce total number of hospitalizations. They contribute to improve the quality of life for these people while contributing to decrease the costs. Based on Roy’s adaptation model (Roy, 2009) and nursing functions model by Dallaire et Dallaire (2008), the purpose of this study was to develop, implement and evaluate a nurse transitional care program for older with chronic heart failure at the discharge of hospital. To achieve this goal, a mixed method was privileged. The systematic process proposed by Sidani et Braden (2011) was used to conceptualize and evaluate the nursing interventions program. Theories and empiric literature were used. Also, nine nurses, five health care professionals and seven older people with chronic heart failure and six caregivers participated in semi-structured interviews. An analytic method was used to conceptualize the nursing interventions program. This program was tested. Ten elderly were recruited and randomized in two groups: control and intervention. Five people tested and evaluated the nursing interventions program. The program consists of one session at hospital, before departure and five sessions at home with phones calls between homes visits. Each session includes nursing interventions to promote physiologic, psychic and spiritual, social and relational adaptation. The study results showed the feasibility and the acceptability of the nursing interventions program. The intervention group had significantly improved self-care of their chronic illness and decrease feeling of uncertainty after 30 days. Also, there was a trend toward better readiness for hospital discharge, lower post discharge coping difficulties and better quality of life in the intervention group. No significant difference was found in hospital readmission and emergency consultation. Nursing interventions program show that intervention group received more interventions that may have prevented the use of health services. This study shows that nursing interventions promote holistic adaptation of older people with chronic heart failure at discharge from hospital. Nursing interventions that respond directly to the needs and difficulties of this clientele contribute to better disease management and quality of life.

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2019-2020 / Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2019-2020 / La non-adhésion pharmacologique est fréquente chez la population ayant une insuffisance cardiaque (IC) et est un facteur important associé à la décompensation de ce syndrome. Il est alors essentiel que l'infirmière qui effectue le suivi de ces personnes évalue leur adhésion pharmacologique, puis intervienne efficacement afin d'en faire le renforcement et la promotion, tel que recommandé par la Théorie des auto-soins dans la maladie chronique (Riegel, Jaarsma, & Strömberg, 2012), une théorie infirmière intermédiaire. Pourtant, il existe peu de données attestant que l'infirmière réalise bel et bien cette évaluation dans sa pratique clinique, de même que les moyens qu'elle utilise pour le faire. L'objectif de cette étude qualitative descriptive était donc d'explorer quand et comment les infirmières de Québec procèdent à l'évaluation de l'adhésion pharmacologique des personnes ayant une IC lors de leur suivi en clinique externe, ainsi que les croyances associées aux déterminants de l'intention de l'infirmière de réaliser ce comportement. Les données ont été obtenues grâce à des entrevues individuelles semi-dirigées, menées avec un guide d'entrevue basé sur la Théorie du comportement planifié (Ajzen, 1985) auprès d'un échantillon (n=16) composé d'infirmières et d'infirmières praticiennes spécialisées. Les résultats montrent que l'évaluation de l'adhésion pharmacologique n'est ni standardisée, ni systématique. Elle est réalisée par questionnaire verbal et par l'utilisation de la date du dernier renouvellement des médicaments, principalement auprès d'usagers dont l'état clinique est déjà décompensé. Les avantages et inconvénients liés à l'adoption du comportement d'évaluation de l'adhésion pharmacologique ont été identifiés, de même que les facteurs qui facilitent et nuisent à son adoption, et les référents sociaux perçus qui approuvent et en désapprouvent la pratique. Enfin, les répondantes disent avoir l'intention de continuer à réaliser l'évaluation de l'adhésion pharmacologique tel qu'elle est faite présentement. À la lumière de ces résultats, des recommandations pour la pratique, la formation et la recherche infirmières sont formulées. / La non-adhésion pharmacologique est fréquente chez la population ayant une insuffisance cardiaque (IC) et est un facteur important associé à la décompensation de ce syndrome. Il est alors essentiel que l'infirmière qui effectue le suivi de ces personnes évalue leur adhésion pharmacologique, puis intervienne efficacement afin d'en faire le renforcement et la promotion, tel que recommandé par la Théorie des auto-soins dans la maladie chronique (Riegel, Jaarsma, & Strömberg, 2012), une théorie infirmière intermédiaire. Pourtant, il existe peu de données attestant que l'infirmière réalise bel et bien cette évaluation dans sa pratique clinique, de même que les moyens qu'elle utilise pour le faire. L'objectif de cette étude qualitative descriptive était donc d'explorer quand et comment les infirmières de Québec procèdent à l'évaluation de l'adhésion pharmacologique des personnes ayant une IC lors de leur suivi en clinique externe, ainsi que les croyances associées aux déterminants de l'intention de l'infirmière de réaliser ce comportement. Les données ont été obtenues grâce à des entrevues individuelles semi-dirigées, menées avec un guide d'entrevue basé sur la Théorie du comportement planifié (Ajzen, 1985) auprès d'un échantillon (n=16) composé d'infirmières et d'infirmières praticiennes spécialisées. Les résultats montrent que l'évaluation de l'adhésion pharmacologique n'est ni standardisée, ni systématique. Elle est réalisée par questionnaire verbal et par l'utilisation de la date du dernier renouvellement des médicaments, principalement auprès d'usagers dont l'état clinique est déjà décompensé. Les avantages et inconvénients liés à l'adoption du comportement d'évaluation de l'adhésion pharmacologique ont été identifiés, de même que les facteurs qui facilitent et nuisent à son adoption, et les référents sociaux perçus qui approuvent et en désapprouvent la pratique. Enfin, les répondantes disent avoir l'intention de continuer à réaliser l'évaluation de l'adhésion pharmacologique tel qu'elle est faite présentement. À la lumière de ces résultats, des recommandations pour la pratique, la formation et la recherche infirmières sont formulées. / Medication nonadherence is common in heart failure (HF) population and is an important factor associated with acute HF syndrome. It is therefore essential that nurses who monitor these individuals assess their adherence to medications, then intervene effectively to reinforce and promote it, as recommended by the Theory of Self-Care of Chronic Illness (Riegel, Jaarsma, & Strömberg, 2012), a middle-range nursing theory. However, there is little evidence that nurses do this assessment in their clinical practice, as well as the means they use to do so. This qualitative descriptive study aimed to explore how and when nurses in Quebec City assess medication adherence in people with HF during outpatient follow-up, as well as the beliefs associated with the determinants of nurses' intention to perform this behavior. A sample (n=16) of nurses and nurse practitioner entered this study. Semistructured individual interviews were conducted with an interview guide based upon the Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1985). Data were analyzed using directed content analysis. Results show that medication adherence assessment is neither standardized nor systematic. It is carried out by verbal questionnaire and by the consultation of pharmacy refill records. Medication adherence is mainly assessed when a patient's clinical condition is already decompensated. The benefits and disadvantages of adopting the behavior of assessing medication adherence were identified, as well as the factors that facilitate and hinder its adoption, and perceived social referents who approve and disapprove of the behavior. Finally, the respondents say they intend to continue to assess medication adherence as it is currently done. In light of these findings, recommendations for nursing practice, training and research are formulated. / Medication nonadherence is common in heart failure (HF) population and is an important factor associated with acute HF syndrome. It is therefore essential that nurses who monitor these individuals assess their adherence to medications, then intervene effectively to reinforce and promote it, as recommended by the Theory of Self-Care of Chronic Illness (Riegel, Jaarsma, & Strömberg, 2012), a middle-range nursing theory. However, there is little evidence that nurses do this assessment in their clinical practice, as well as the means they use to do so. This qualitative descriptive study aimed to explore how and when nurses in Quebec City assess medication adherence in people with HF during outpatient follow-up, as well as the beliefs associated with the determinants of nurses' intention to perform this behavior. A sample (n=16) of nurses and nurse practitioner entered this study. Semistructured individual interviews were conducted with an interview guide based upon the Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1985). Data were analyzed using directed content analysis. Results show that medication adherence assessment is neither standardized nor systematic. It is carried out by verbal questionnaire and by the consultation of pharmacy refill records. Medication adherence is mainly assessed when a patient's clinical condition is already decompensated. The benefits and disadvantages of adopting the behavior of assessing medication adherence were identified, as well as the factors that facilitate and hinder its adoption, and perceived social referents who approve and disapprove of the behavior. Finally, the respondents say they intend to continue to assess medication adherence as it is currently done. In light of these findings, recommendations for nursing practice, training and research are formulated.

Résumé: Une des maladies cardiaques les plus sévères est l’insuffisance cardiaque (IC). Un facteur important à la base de l’IC est la mort des cardiomyocytes suite à un déséquilibre du métabolisme énergétique. Une meilleure compréhension des voies signalétiques à la base de ces déséquilibres aiderait donc à comprendre un des mécanismes à la base du développement de l’IC. La protéine ADAP1, reconnue pour être abondante au cerveau, est également présente dans d’autres organes. ADAP1 possède un domaine ArfGAP capable d’inactiver les protéines de la famille Arf et deux domaines PH de liaison aux phosphatidylinositols. ADAP1 est connue pour changer de localisation intracellulaire par l’action de facteurs de croissance. Son action entraîne l’ouverture du pore de transition de perméabilité mitochondriale (mPTP), menant directement à la mort cellulaire. Il est connu que la protéine AKT est sous le contrôle des mêmes facteurs de croissance qu’ADAP1 et qu'elle contrôle également l'ouverture des mPTPs. Nous avons émis l’hypothèse que dans les cardiomyocytes, ADAP1 transloque vers les mitochondries avec un effet conjoint d’AKT et que ce changement de localisation entraîne la mort cellulaire en stimulant l’ouverture des mPTPs. Afin de vérifier cette hypothèse, plusieurs expérimentations ont eu lieu. Tout d’abord, un immunobuvardage et une PCR quantitative ont révélé la forte expression d’ADAP1 au cœur de rat adulte. L’isolation des cellules cardiaques démontre qu’ADAP1 est majoritairement exprimée chez les cardiomyocytes. Contrairement à ce qui est rapporté chez les neurones, un immunobuvardage de fractions cellulaires a démontré que la forme humaine d’ADAP1 surexprimée est très peu localisée aux mitochondries des cardiomyocytes. Une analyse bio-informatique a permis de postuler que les sites de phosphorylation connus ADAP1 ont un grand potentiel pour être la cible d’AKT. Un essai MTT à démontrer que la double surexpression d’ADAP1 et d’un mutant constitutivement actif d’AKT (AKTca) diminue la viabilité des cardiomyocytes infectés, et ce de façon indépendante du domaine ArfGAP et dépendante de la présence de sérum. Un immunobuvardage sur des fractions cellulaires a démontré qu’AKTca ne modifie pas la localisation d’ADAP1 surexprimée et ne favorise pas sa translocation aux mitochondries. Un immunobuvardage a démontré que l’effet de la double surexpression n’est pas dépendant de la phosphorylation d’ADAP1 par AKTca. Bien qu’ADAP1 a le potentiel de mettre à jour un nouveau mécanisme moléculaire contribuant au développement de l’IC, notre hypothèse ne s’est pas vérifiée, car AKT n’influence pas la localisation d’ADAP1. Le rôle de la protéine ADAP1 chez les cardiomyocytes reste à déterminer et d'autres études sont ainsi requises. / Abstract: One of the most severe heart disease is heart failure. An important factor in the development of this disease is cardiomyocyte death cause d by an imbalance of energy metabolism. A better understanding of the signalling pathway at the base of these imbalances would therefore help to understand the mechanisms underlying the development of this disease. The ADAP1 protein, known to be abundant in the brain, is also present in other organs. This protein, with an enzymatic domain ArfGAP capable of inactivating proteins of the Arf family and two phosphatidylinositols binding domains, is known for changing its intracellular localization by the action of growth factor. ADAP1 mitochondrial localization leads to the formation of mPTP which directly lead to cell death. It is known that the AKT protein is under the control of the same growth factors than ADAP1 and is also control the opening of the mPTPs. We hypothesized that in cardiomyocytes, ADAP1 translocates to the mitochondria with a combined effect of AKT and that this change in localization leads to cell death by stimulating the opening of mPTPs. To test this hypothesis, many experiments were conducted. First of all, an immunoblotting and a quantitative PCR demonstrated that ADAP1 has a strong expression in the heart of adult rats. The isolation of cardiac cells demonstrates that ADAP1 is predominantly expressed in cardiomyocytes. Contrary to what is reported in neurons, an immunoblotting on cellular fractions demonstrated that the overexpression of the human form of ADAP1 is not localized to mitochondria in cardiomyocytes. A bioinformatic analysis, postulated that ADAP1 known phosphorylation sites have a great potential to be the target of AKT. An MTT assay demonstrated that a dual overexpression of ADAP1 and a constitutively active mutant of AKT (AKTca) decreases the viability of infected cardiomyocytes, and this, independently of the ArfGAP domain and dependent on the presence of serum. An immunoblotting on cellular fractions demonstrated that the presence of AKTca does not change the location of overexpressed ADAP1 and does not promotes its translocation to mitochondria. An immunoblotting demonstrated that the effect of the double overexpression is not dependent on the phosphorylation of AKT ca by ADAP1. Although ADAP1 has the potential to be implicated in a new molecular mechanism contributing to the development of heart failure, our hypothesis does not hold, because AKT does not influence the location of ADAP1. The role of ADAP1 in cardiomyoccyte is yet to be determined and so further study are needed

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La resynchronisation biventriculaire est un traitement recommandé chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche (VG) sévère et QRS large. Si les résultats en termes de bénéfice clinique sont globalement positifs, toutes les études retrouvent un pourcentage non négligeable de patients non répondeurs à la thérapeutique. Dans ce travail, en couplant données expérimentales animales et études cliniques, nous avons 1) investigué l’impact de la resynchronisation biventriculaire chez des patients avec Tétralogie de Fallot opérée 2) évalué l’impact hémodynamique associé avec une stimulation VG multipoints et avec une stimulation VG endocardique 3) analysé l’intérêt de l’optimisation des paramètres de stimulation à l’effort. Nous avons mis en évidence que 1) la resynchronisation permet un bénéfice hémodynamique significatif sur un modèle animal de dysfonction ventriculaire droite et chez des patients avec Tétralogie de Fallot opérée 2) la stimulation multipoints et la stimulation endocardique VG permettent un bénéfice hémodynamique significatif sur des modèles animaux d’insuffisance cardiaque et chez des patients avec insuffisance cardiaque sévère 3) l’optimisation à l’effort des paramètres de programmation permet un bénéfice hémodynamique. Un capteur intégré dans la prothèse de stimulation pourrait permettre une optimisation automatique.L’ensemble de ces données permet d’espérer une optimisation de la réponse clinique et d’envisager de nouveaux champs d’application pour cette thérapeutique. / Cardiac resynchronization therapy is recommanded in patients with severe left ventricular (LV) dysfunction and wide QRS. Despite positive clinical results, a significant proportion of implanted patients do not demonstrate positive response to the therapy. Coupling experimental data and clinical studies, we have 1) investigated the impact of cardiac resynchronization in patients with repaired Tetralogy of Fallot 2) assessed the hemodynamic impact associated with multisite LV pacing and endocardial LV pacing 3) analyzed the impact of an exercise-optimization of the programmed parameters.We have demonstrated that 1) biventricular pacing is associated with a significant hemodynamic improvement in an animal model of right ventricular dysfunction and in patients with repaired Tetralogy of Fallot 2) multisite LV pacing and endocadial LV pacing are associated with significant hemodynamic improvement in animal models and in humans with severe heart failure 3) optimization during exercise of AV and VV delays induce acute hemodynamic improvement and could be automatically performed by an integrated hemodynimc sensor. Our data suggest a posible improvement in clinical response after cardiac resynchronization and a posible extension of the indications.

Introduction : La resynchronisation cardiaque (CRT) améliore les patients insuffisants cardiaques, symptomatiques malgré un traitement médical optimal et présentant un élargissement du QRS>120ms. Cependant, un tiers des patients ne répondent pas à cette thérapie. L'objet de cette thèse est d'identifier les mécanismes déterminant la réponse à la CRT. Méthode: Dans un premier temps, nous avons apprécié la précision des méthodes de quantification de la contraction myocardique utilisées pour caractériser l'asynchronisme. Ensuite, nous avons évalué les facteurs liés à l'asynchronisme et à la réponse à la CRT (fibrose, nécrose myocardique, réserve contractile). De plus, nous avons développé et validé un nouvel indice permettant d'évaluer les conséquences « énergétiques » de l'asynchronisme sur la contraction myocardique. Résultats: Nous avons démontré que le strain longitudinal en speckle tracking était supérieur au Doppler tissulaire pour évaluer la déformation et l'asynchronisme myocardique et qu'il était mieux corrélé au pronostic des patients insuffisants cardiaques. Ensuite nous avons mis en évidence que le retard de contraction mécanique n'était pas lié simplement à un bloc de conduction électrique mais qu'il était observé pour l'ensemble des segments myocardiques nécrosés. De plus ces zones de fibrose et de nécrose évaluées en échographie de stress influencent la réponse à la CRT. Ces résultats suggèrent l'importance de considérer le retard de contraction et la contractilité résiduelle pour prédire la réponse à la CRT. A partir de cette hypothèse, nous avons validé un indice unique associant l'asynchronisme et la contractilité résiduelle pour évaluer la perte d'énergie contractile liée au retard de contraction. Conclusion : Les travaux réalisés ont permis de développer des outils pour mieux apprécier les conséquences de l'asynchronisme myocardique. / Background: Randomized studies demonstrated that Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) improves symptoms and survival in heart failure patients with wide QRS duration that remains symptomatic despite optimal medical treatments. However, up to 40% of patients did not response to CRT. The purpose of this work was to investigate the underlying mechanisms of mechanical cardiac dyssynchrony to optimize the identification of responder to CRT. Methods: The first part of our study was to identify the accurate echocardiography method for quantifying of myocardial deformation and dyssynchrony (Tissue Doppler Imaging and Speckle tracking analysis). Next, we studied factors (myocardial scar and contractile reserve) interacting with myocardial dyssynchrony and response to CRT. Then, we developed and validated a mathematical model (strain delay index) to assess the wasted energy related to myocardial dyssynchrony. Results: First we demonstrated that longitudinal strain computed from spec kle tracking analysis was superior to tissue Doppler imaging in assessing myocardial dyssynchrony and function with a better correlation with outcome in heart failure patients. Next, we showed that mechanical dyssynchrony was not specific of electrical delay but was prevalent in scar segments. In addition, using dobutamine stress echocardiography, we demonstrated that contractile reserve in delayed segments greatly impacts on response to CRT. Then, we proposed and validated a mathematical model, the strain delay index for assessing the wasted energy related to mechanical dyssynchrony. Conclusion: The mathematical model proposed in the present study to assess the impact of dyssynchrony on myocardial contractility allows a better identification of responder to CRT.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.