Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der altersabhängigen Inzidenz und den Risikofaktoren für das Auftreten von lokalen Gefäßkomplikationen nach Herzkathetern über den femoralen Zugang. Diese sind die häufigsten Komplikationen nach Herzkatheteruntersuchungen überhaupt. Besonders berücksichtigt wurden multimorbide und sehr alte Patienten. Durch den demographischen Wandel und eine stetig wachsende Zahl an durchgeführten Herzkatheterprozeduren wird das Aufkommen solcher Patienten in der Zukunft weiter ansteigen. Der Zugang über die Leistengefäße stellt vielerorts noch immer den meistgenutzten dar. Frühere Studien konnten bereits diverse Risikofaktoren für das Auftreten von lokalen Gefäßkomplikationen nach Herzkathetern ermitteln, unter anderem hohes Alter und typische Alterskrankheiten. In den untersuchten teils sehr kleinen Kohorten wurden oft außerordentlich hohe Komplikationsraten ermittelt. Um zu verhindern, dass alten Patienten aus Sorge um mögliche Komplikationen potentiell lebensrettende invasive Maßnahmen vorenthalten werden, ist eine stetige Risikoevaluation notwendig. In dieser Studie wurden 42.628 Prozeduren bei Patienten, die am Herzzentrum Leipzig zwischen 2005 und 2009 einen diagnostischen Herzkatheter oder eine perkutane Koronarintervention (PCI) erhielten, ausgewertet. Ziel der Arbeit war es, die altersabhängigen Komplikationsraten sowie Prädiktoren für das Auftreten von Komplikationen zu ermitteln. Dazu wurden für drei Altersgruppen (Patienten unter 65, zwischen 65 und 79 sowie über 80 Jahre) jeweils prozedurale und klinische Parameter analysiert. Es wurde ein moderater Anstieg der Komplikationsraten festgestellt. Dies zeigt, dass Herzkatheter über einen Leistenzugang bis ins hohe Alter ein sicheres Verfahren sind. Die ermittelten Prädiktoren können einer klinischen Risikostratifizierung dienen.

Heutzutage stellt die freie mikrovaskulär anastomosierte Lappenplastik den Goldstandard in der plastisch rekonstruktiven Wiederherstellungschirurgie dar. Dieses Verfahren findet mit zunehmender Häufigkeit Einsatz, um komplexe Gewebedefekte zu decken, eine drohende Endgliedamputation zu vermeiden, oder um nach onkologisch bedingten Tumorresektionen die Funktionsfähigkeit des Gewebeabschnittes zu rekonstruieren und ästhetisch zu formen. Obwohl die Erfolgsquote nach einem freien Gewebetransfer hoch ist, zeigt sich auch regelmäßig die Indikation zu Revisionseingriffen. Hauptverantwortlich hierfür sind meist Wundheilungsstörungen oder Insuffizienzen der mikrovaskulär geschlossenen Gefäßanastomosen. Meine Arbeit zielte auf die retrospektive Auswertung von freien Lappenplastiken im Zeitraum von Mai 2012 bis Oktober 2017 am Universitätsklinikum Leipzig. Hauptaufgabe war es, mögliche Risikofaktoren auf statistische Signifikanz zu überprüfen, um so mögliche Ausschlusskriterien zu finden, unter denen eine freie Lappenplastik mit einer erhöhten postoperativen Komplikationsrate einhergeht. Hierzu wurden 193 freie Gewebetransfers bei 177 Patienten aus der Abteilung für Plastische, Ästhetische und spezielle Handchirurgie näher betrachtet. 14 der 177 Patienten haben zwei, und ein Patient drei freie Hautlappentransplantationen erhalten, da bei diesen Patienten postoperativ Lappenkomplikationen aufgetreten sind. Bei 32 von 193 freien Gewebetransfers folgte eine komplette Lappennekrose auf die freie Lappenplastik. Daher ist es besonders wichtig, bereits präoperativ die potentielle Patientengruppe ausfindig zu machen, bei der postoperativ eine erneute Revisionsoperation indiziert sein könnte. Hierbei ist die Kenntnis über alle vorhandenen Risikofaktoren des jeweiligen Patienten der entscheidende Faktor. In dieser Arbeit wurden patientenbezogene Risikofaktoren wie ein erhöhtes Lebensalter, arterielle Hypertonie, Diabetes Mellitus, Nikotinabusus und ein erhöhter Body-Mass-Index untersucht und die Ergebnisse anschließend mit dem aktuellen Literaturstand verglichen. Es wurde der Frage nachgegangen, ob diese Risikofaktoren eine signifikante Verschlechterung des Lappenüberlebens nach sich ziehen und sich somit die Lappenkomplikationsrate erhöht. Ebenso wurden patientenunspezifische Einflussgrößen wie die Schnitt-Naht-Zeit der Operation, die Größe der operierten Lappenplastik, oder die Art und Weise der mikrovaskulären Anastomose statistisch analysiert. Besonders wichtig erscheint ebenfalls die postoperative Überwachung des frei transplantierten Lappens. So müssen Störungen der Mikrozirkulation schnellstmöglich detektier- und behebbar sein. Die Auswertung dieser Arbeit zeigt, dass im präoperativen Setting nahezu keine signifikanten Risikofaktoren relevant sind, die die Indikationstellung zu einer freien Lappenplastik verhindern. Auch verschiedene Anastomosetechniken mit einer oder zwei Venen oder Arterien und einer jeweiligen End-zu-End und End-zu-Seit Anastomose waren statistisch nicht signifikant. Allein die Zeit zwischen einem Unfallereignis oder dem letzten Débridement und der Deckung des entstandenen Gewebedefekts mit Hilfe einer freien Lappenplastik zeigte sich als signifikanter Faktor. Patienten die innerhalb der ersten 72 Stunden nach einem Unfall eine freie Lappenplastik erhalten haben, zeigten postoperativ eine höhere Lappennekroserate. Letztendlich zeigt diese Dissertation, dass es prä- peri- und postoperativ einer interdisziplinär engen Interaktion zwischen den einzelnen Fachbereichen der Inneren Medizin, Anästhesie, Unfall- und plastischer Chirurgie bedarf, um konstant ein möglichst positives Outcome für jeden Patienten nach freier Lappenplastik zu ermöglichen. Es existieren nach Auswertung aller Datensätze und unter Berücksichtigung aller vorhandenen Komorbiditäten der jeweiligen Patienten nahezu keine signifikanten patientenspezifischen Risikofaktoren. Die Indikation zur freien Lappenplastik kann somit bei größeren Gewebedefekten großzügig gestellt werden. In Anbetracht der Vielzahl vorhandener Möglichkeiten zur postoperativen Überwachung wäre auch am Universitätsklinikum Leipzig die Möglichkeit gegeben, eines dieser Verfahren zu standardisieren, um die totale Lappennekroserate von 16% langfristig zu minimieren. Diese Arbeit hat mit statistischer Signifikanz gezeigt, dass eine spätere plastische Deckung weniger Komplikationen, und vor allem weniger Lappenverluste im Vergleich zu einer frühzeitigen Rekonstruktion mit sich bringt. Zukünftig sollte die Stabilisierung des Patienten, das sequentielle Débridement und die knöcherne Rekonstruktion im Vordergrund durchgeführt werden. Im Zeitalter der Vakummversiegelung hat sich die Zeitspanne bis zur plastischen Deckung verlängert und die zusätzlichen Behandlungskosten könnten durch die besseren Ergebnisse begründet werden.:Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis i Abbildungsverzeichnis ii Tabellenverzeichnis v 1 Einleitung 1 1.1 Historische Entwicklung der Mikrochirurgie 1 1.2 Geschichte der freien Lappenplastiken 1 1.3 Konzepte der Gewebedeckung im zeitlichen Wandel 3 1.3.1 Rekonstruktive Leiter 3 1.3.2 Rekonstruktiver Fahrstuhl 4 1.3.3 Rekonstruktives Uhrwerk 5 1.4 Lappenarten 6 1.4.1 Verschiedene Formen freier Lappenplastiken 6 1.5 Mikrochirurgische Anastomosen 8 1.6 Supermikrochirurgie 9 1.7 Anatomie und Operationstechnik des ALT-Lappens 9 1.8 Anatomie und OP-Technik des M. latissimus dorsi Lappens 13 1.9 Operationsindikationen 15 2 Zielsetzung der Dissertation 15 3 Material und Methoden 16 3.1 Art der klinischen Studie 16 3.2 Patientenkollektiv 16 3.3 Untersuchungsmethoden 16 3.4 Untersuchungsparameter 17 3.4.1 Demographische Daten 17 3.4.2 Klinische Größen 17 3.4.3 Risikofaktoren 17 3.4.4 Prä-, peri- und postoperative Daten 18 3.4.5 Patientenspezifische Risikofaktoren 21 3.4.6 Zeitspanne von Ursache bis Therapie mit freier Lappenplastik 21 3.4.7 Komplikationen 22 3.5 Statistische Auswertung 22 4 Ergebnisse 24 4.1 Patienten 24 4.1.1 Patientenkollektiv 24 4.1.2 Patientenalter und Geschlechtsverteilung 25 4.1.3 Lappenentnahmeregion 25 4.2 Operationsparameter 27 4.2.1 Operationsdauer 27 4.2.2 Anzahl der mikrovaskulär anastomosierten Blutgefäße 28 4.2.3 Verschiedene Varianten der mikrovaskulären Anastomosierung 33 4.2.4 Zeitspanne von Ursache bis Therapie mit freier Lappenplastik 38 4.2.5 Größe der freien Lappenplastik 41 4.2.6 Hebestellenmorbidität 43 4.2.7 Empfangsstelle der freien Lappenplastik 44 4.2.8 Stationäre Verweildauer 46 4.2.9 Gleichzeitige unfallchirurgische Versorgung 47 4.2.10 Kostenträger 49 4.2.11 Lernkurve 49 4.3 Patientenspezifische Risikofaktoren 51 4.3.1 Geschlecht 51 4.3.2 Erhöhtes Patientenalter 53 4.3.3 Body-Mass-Index 55 4.3.4 Arterielle Hypertonie 60 4.3.5 Nikotinabusus 62 4.3.6 Diabetes Mellitus 64 4.3.7 Kombination von Risikofaktoren 66 5 Diskussion 68 5.1 Methodik 68 5.2 Patientenkollektiv 69 5.3 Lappenarten 70 5.4 Patientenalter 71 5.5 Patientengeschlecht 72 5.6 Body-Mass-Index 73 5.7 Arterielle Hypertonie 75 5.8 Nikotinabusus 76 5.9 Diabetes Mellitus 77 5.10 Mikrovaskuläre Anastomose 78 5.11 Coupler Systeme 80 5.12 Schnitt-Naht-Zeit 81 5.13 Zeitspanne von Verletzung bis OP der freien Lappenplastik 82 5.14 Gleichzeitige unfallchirurgische Versorgung 83 5.15 Kostenträger 84 5.16 Lernkurve 85 5.17 Lappenmonitoring 85 6 Zusammenfassung 91 7 Literatur 94 8 Erklärung zur eigenständigen Abfassung der Arbeit 108 9 Danksagung 109 10 Lebenslauf 110

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der altersabhängigen Inzidenz und den Risikofaktoren für das Auftreten von lokalen Gefäßkomplikationen nach Herzkathetern über den femoralen Zugang. Diese sind die häufigsten Komplikationen nach Herzkatheteruntersuchungen überhaupt. Besonders berücksichtigt wurden multimorbide und sehr alte Patienten. Durch den demographischen Wandel und eine stetig wachsende Zahl an durchgeführten Herzkatheterprozeduren wird das Aufkommen solcher Patienten in der Zukunft weiter ansteigen. Der Zugang über die Leistengefäße stellt vielerorts noch immer den meistgenutzten dar. Frühere Studien konnten bereits diverse Risikofaktoren für das Auftreten von lokalen Gefäßkomplikationen nach Herzkathetern ermitteln, unter anderem hohes Alter und typische Alterskrankheiten. In den untersuchten teils sehr kleinen Kohorten wurden oft außerordentlich hohe Komplikationsraten ermittelt. Um zu verhindern, dass alten Patienten aus Sorge um mögliche Komplikationen potentiell lebensrettende invasive Maßnahmen vorenthalten werden, ist eine stetige Risikoevaluation notwendig. In dieser Studie wurden 42.628 Prozeduren bei Patienten, die am Herzzentrum Leipzig zwischen 2005 und 2009 einen diagnostischen Herzkatheter oder eine perkutane Koronarintervention (PCI) erhielten, ausgewertet. Ziel der Arbeit war es, die altersabhängigen Komplikationsraten sowie Prädiktoren für das Auftreten von Komplikationen zu ermitteln. Dazu wurden für drei Altersgruppen (Patienten unter 65, zwischen 65 und 79 sowie über 80 Jahre) jeweils prozedurale und klinische Parameter analysiert. Es wurde ein moderater Anstieg der Komplikationsraten festgestellt. Dies zeigt, dass Herzkatheter über einen Leistenzugang bis ins hohe Alter ein sicheres Verfahren sind. Die ermittelten Prädiktoren können einer klinischen Risikostratifizierung dienen.

Zielstellung: Ermittlung der Komplikationsrate nach intraartikulärer Punktion und Aufdeckung eines möglichen Zusammenhangs mit der Durchführung der Gelenkpunktion. Studiendesign: Es handelt sich um eine retrospektive Studie, basierend auf einer Fragebogenumfrage. Methoden: Erarbeitung eines Fragebogens und Versendung von 618 Exemplaren an 122 Pferdekliniken und 274 Fachtierärzte für Pferde (insgesamt 892 Fragebögen). Berücksichtigt wurden alle Pferdekliniken und Fachtierärzte für Pferde in Deutschland. Die Rückantwort erfolgte anonym. Insgesamt kamen 160 ausgefüllte Fragebögen zurück, von denen 155 in die statistische Auswertung einfließen konnten. Ergebnisse: Im Jahr 2006 wurden von 155 Tierärzten 65099 Gelenkpunktionen beim Pferd durchgeführt, das entsprach 420 Punktionen pro Tierarzt. Hierbei sind bei 51 Tierärzten insgesamt 93 Komplikationsfälle aufgetreten, was einer errechneten mittleren Komplikationsrate von 0,14 % entsprach. 64 (68,8 %) der Komplikationsfälle wurden geheilt, bei 13 (14,0 %) der Komplikationsfälle trat eine Besserung ein und sieben (7,5 %) mussten euthanasiert werden. Eine tödliche Komplikation trat somit zu 0,01 % (7 von 65099) nach einer Gelenkpunktion auf. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der mittleren Komplikationsrate und der Verwendung eines neuen Anbruches des zur Gelenkpunktion angewendeten Medikaments konnte festgestellt werden. Es konnte eine Tendenz zu einem Zusammenhang zwischen der mittleren Komplikationsrate und der Häufigkeit der Durchführung des Waschens vor der Punktion, zwischen der mittleren Komplikationsrate und des, zur Punktion verwendeten, Kanülendurchmessers sowie der mittleren Komplikationsrate und dem Ort der Punktion (Stall oder Klinik) festgestellt werden. Die meisten Punktionen wurden am Hufgelenk (25,0 %) und Fesselgelenk (24,4 %) durchgeführt. Hierauf folgten Tarsometatarsal- und Intertarsalgelenke (15,5 %), Kniegelenk (12,7 %), Talokruralgelenk (9,5 %), Karpalgelenk (7,7 %), Krongelenk (2,9 %), Schultergelenk (1,3 %), Ellbogengelenk (0,7 %) und Hüftgelenk (0,4 %). Die höchste mittlere Komplikationsrate hatte das Hufgelenk mit 0,28 %, dann folgten Ellbogengelenk (0,21 %), Karpalgelenk (0,16 %), Fesselgelenk (0,15 %), Talokruralgelenk (0,11 %), Kniegelenk (0,07 %), Krongelenk (0,05 %), und Tarsometatarsal- und Intertarsalgelenke (0,01 %). Beim Schulter- und Hüftgelenk traten keine Komplikationen auf. Beim Hufgelenk traten signifikant häufiger Komplikationen auf als bei den anderen Gelenken, außer dem Fesselgelenk. Beim Fesselgelenk traten signifikant häufiger Komplikationen auf als bei Tarsometatarsal- und Intertarsalgelenken. Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Bei Gelenkpunktionen beim Pferd kann es mit geringer Wahrscheinlichkeit (0,14 %) zum Auftreten von Komplikationen kommen. Es wurde aufgezeigt inwiefern die, in der Literatur empfohlenen, Durchführungspunkte der Gelenkpunktion von den Praktikern umgesetzt wurden. Es wurde veranschaulicht, auf welche Schritte zur Verminderung des Komplikationsrisikos noch größerer Wert gelegt werden sollte. Die Komplikationsanfälligkeit ist zwischen den Gelenken verschieden, wobei vor allem das Hufgelenk mit einem größeren Risiko belastet zu sein schien, was hier ein besonders sorgfältiges Vorgehen verlangt. Die Studie lieferte erstmals Aussagen zum Komplikationsauftreten nach Gelenkpunktion beim Pferd, auch bezüglich der einzelnen Gelenke. Die Ergebnisse können als Grundlage zur Besitzerinformation dienen und hilfreich für die Gutachtertätigkeit sein.

Zielstellung: Ermittlung der Komplikationsrate nach intraartikulärer Punktion und Aufdeckung eines möglichen Zusammenhangs mit der Durchführung der Gelenkpunktion. Studiendesign: Es handelt sich um eine retrospektive Studie, basierend auf einer Fragebogenumfrage. Methoden: Erarbeitung eines Fragebogens und Versendung von 618 Exemplaren an 122 Pferdekliniken und 274 Fachtierärzte für Pferde (insgesamt 892 Fragebögen). Berücksichtigt wurden alle Pferdekliniken und Fachtierärzte für Pferde in Deutschland. Die Rückantwort erfolgte anonym. Insgesamt kamen 160 ausgefüllte Fragebögen zurück, von denen 155 in die statistische Auswertung einfließen konnten. Ergebnisse: Im Jahr 2006 wurden von 155 Tierärzten 65099 Gelenkpunktionen beim Pferd durchgeführt, das entsprach 420 Punktionen pro Tierarzt. Hierbei sind bei 51 Tierärzten insgesamt 93 Komplikationsfälle aufgetreten, was einer errechneten mittleren Komplikationsrate von 0,14 % entsprach. 64 (68,8 %) der Komplikationsfälle wurden geheilt, bei 13 (14,0 %) der Komplikationsfälle trat eine Besserung ein und sieben (7,5 %) mussten euthanasiert werden. Eine tödliche Komplikation trat somit zu 0,01 % (7 von 65099) nach einer Gelenkpunktion auf. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der mittleren Komplikationsrate und der Verwendung eines neuen Anbruches des zur Gelenkpunktion angewendeten Medikaments konnte festgestellt werden. Es konnte eine Tendenz zu einem Zusammenhang zwischen der mittleren Komplikationsrate und der Häufigkeit der Durchführung des Waschens vor der Punktion, zwischen der mittleren Komplikationsrate und des, zur Punktion verwendeten, Kanülendurchmessers sowie der mittleren Komplikationsrate und dem Ort der Punktion (Stall oder Klinik) festgestellt werden. Die meisten Punktionen wurden am Hufgelenk (25,0 %) und Fesselgelenk (24,4 %) durchgeführt. Hierauf folgten Tarsometatarsal- und Intertarsalgelenke (15,5 %), Kniegelenk (12,7 %), Talokruralgelenk (9,5 %), Karpalgelenk (7,7 %), Krongelenk (2,9 %), Schultergelenk (1,3 %), Ellbogengelenk (0,7 %) und Hüftgelenk (0,4 %). Die höchste mittlere Komplikationsrate hatte das Hufgelenk mit 0,28 %, dann folgten Ellbogengelenk (0,21 %), Karpalgelenk (0,16 %), Fesselgelenk (0,15 %), Talokruralgelenk (0,11 %), Kniegelenk (0,07 %), Krongelenk (0,05 %), und Tarsometatarsal- und Intertarsalgelenke (0,01 %). Beim Schulter- und Hüftgelenk traten keine Komplikationen auf. Beim Hufgelenk traten signifikant häufiger Komplikationen auf als bei den anderen Gelenken, außer dem Fesselgelenk. Beim Fesselgelenk traten signifikant häufiger Komplikationen auf als bei Tarsometatarsal- und Intertarsalgelenken. Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Bei Gelenkpunktionen beim Pferd kann es mit geringer Wahrscheinlichkeit (0,14 %) zum Auftreten von Komplikationen kommen. Es wurde aufgezeigt inwiefern die, in der Literatur empfohlenen, Durchführungspunkte der Gelenkpunktion von den Praktikern umgesetzt wurden. Es wurde veranschaulicht, auf welche Schritte zur Verminderung des Komplikationsrisikos noch größerer Wert gelegt werden sollte. Die Komplikationsanfälligkeit ist zwischen den Gelenken verschieden, wobei vor allem das Hufgelenk mit einem größeren Risiko belastet zu sein schien, was hier ein besonders sorgfältiges Vorgehen verlangt. Die Studie lieferte erstmals Aussagen zum Komplikationsauftreten nach Gelenkpunktion beim Pferd, auch bezüglich der einzelnen Gelenke. Die Ergebnisse können als Grundlage zur Besitzerinformation dienen und hilfreich für die Gutachtertätigkeit sein.

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