Diese Dissertation geht um die Validation der deutschen Version des Fragebogen 'Mediterranean Diet Adherence Screener' (MEDAS) im Rahmen der LIBRE (Lebensstilintervention in Frauen mit einer BRCA1 oder BRCA2 Mutation) Studie.:Table of contents Bibliographical description.......................................................................................iii Background.............................................................................................................. 1 1.1. Lifestyle factors and risk of sporadic breast cancer.......................................... 2 1.2. Mediterranean Diet ........................................................................................... 3 1.3. Non-genetic risk factors for disease in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. 5 1.4. LIBRE trial.......................................................................................................... 6 1.5. Mediterranean Diet Adherence Screener questionnaire.................................... 7 1.5.1. Translation process........................................................................................ 9 1.6. Food Frequency Questionnaire ........................................................................ 9 Aim......................................................................................................................... 10 Publication ............................................................................................................. 11 Summary................................................................................................................ 21 References ............................................................................................................ 25 Abbreviations......................................................................................................... 33 Supplemental Materials ........................................................................................ 35 Statement on own contributions .......................................................................... 46 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit ...................................... 47 Curriculum Vitae ................................................................................................... 49 Acknowledgements .............................................................................................. 53 / This dissertation concerns the validation of the German version of the Mediterranean Adherence Screener (MEDAS), in the context of the LIBRE (Lebensstilintervention in Frauen mit einer BRCA1 oder BRCA2) Mutation clinical trial.:Table of contents Bibliographical description.......................................................................................iii Background.............................................................................................................. 1 1.1. Lifestyle factors and risk of sporadic breast cancer.......................................... 2 1.2. Mediterranean Diet ........................................................................................... 3 1.3. Non-genetic risk factors for disease in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. 5 1.4. LIBRE trial.......................................................................................................... 6 1.5. Mediterranean Diet Adherence Screener questionnaire.................................... 7 1.5.1. Translation process........................................................................................ 9 1.6. Food Frequency Questionnaire ........................................................................ 9 Aim......................................................................................................................... 10 Publication ............................................................................................................. 11 Summary................................................................................................................ 21 References ............................................................................................................ 25 Abbreviations......................................................................................................... 33 Supplemental Materials ........................................................................................ 35 Statement on own contributions .......................................................................... 46 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit ...................................... 47 Curriculum Vitae ................................................................................................... 49 Acknowledgements .............................................................................................. 53

Psychological distress in cancer patients is adequately documented in research (Mehnert et al. 2014). It includes emotional, cognitive, social and functional problems, potentially leading to feelings of dependency and helplessness. Also existential distress and the search for meaning are recognized to be an important issue for patients (Vehling et al., 2017). Although spiritual well-being and meaning in life is known to reduce psychological distress in cancer patients, specific sources of meaning have been little explored. Also, knowledge of other specific intraindividual factors leading to high psychological distress in this clientele is scarce. Social relatedness and patients´ feeling of security, as well as trust in health care providers are known to reduce distress in cancer patients. Patient attachment styles affect the perception of social support and influence their reactions to feelings of dependency and the loss of control. The present thesis first of all aimed to identify specific factors influencing cancer patients’ psychological distress, such as specific sources of meaning, attachment insecurity and spiritual well-being. Through that further knowledge about how to develop individually tailored cancer care programs and psychotherapeutic interventions can be gained. Specific sources of meaning, as well as attachment insecurity influence psychological distress in cancer patients. The association of attachment insecurity and psychological distress is further mediated by spiritual well-being. Psychooncological interventions helping patients to deal with their distress have been developed and evaluated in the last two decades (Faller, 2013). Especially for female patients suffering from breast cancer the range of therapeutic options is wide. Interventions for advanced cancer patients containing special elements concerning their shortened life expectancy and special challenges in their social roles and relationships are in the process of development and evaluation (Lo et al., 2016; Scheffold et al., 2017; Schulz-Kindermann & Vehling, 2017). The meaning-based, short-term intervention CALM (Managing Cancer and Living Meaningfully) (Hales et al., 2010) includes attachment and spirituality as two important elements for the therapy. As a second aim of this thesis, CALM has been tested in a Pilot Study to evaluate the feasibility of the following RCT.:1. Introduction 3 1.1. Psychological distress in cancer patients 3 1.2. Sources of Meaning and Spiritual well-being in cancer patients 4 1.3. Attachment in cancer patients 6 1.4. Association of attachment and spiritual well-being 7 1.5. Psychooncological Interventions 8 2. Research objectives 11 3. Methods 12 3.1. Study design & Samples 12 3.2. Measures 13 4. Outline of publications 17 4.1. Sources of meaning in cancer patients - influences on global meaning, anxiety and depression in a longitudinal study. 18 4.2. Insecure attachment predicts depression and death anxiety in advanced cancer patients. 21 4.3. Spiritual well-being mediates the association between attachment insecurity and psychological distress in advanced cancer patients. 23 4.4. „Managing Cancer and Living Meaningfully“ Qualitative Pilotergebnisse einer sinnbasierten Kurzzeittherapie für fortgeschritten erkrankte Krebspatienten (CALM). 25 5. Summary/Zusammenfassung 27 6. References 31 7. Appendix 39 7.1. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 39 7.3. Curriculum Vitae 41 7.4. Publikationsverzeichnis 42 7.5. Danksagung 44

In dieser Dissertation wurde die Beziehung zwischen den Chemokinrezeptoren CXCR4, und CXCR7 sowie dem onkofetalen Glykoprotein 5T4 in verschiedenen Tumorzelllinien untersucht.

FATIGUE: Fatigue ist eine Form chronischer Erschöpfung mit körperlichen, emotionalen und kognitiven Symptomen und wird im Allgemeinen unter den Begriff „chronisches Erschöpfungssyndrom“ gefasst. Fatigue zählt bei Patienten mit Krebs zu den häufigsten Nebenwirkungen und wird bei ihnen als „krebsbezogene Fatigue“ bezeichnet. Die Folgen von Fatigue schränken die Lebensqualität und Autonomie der Patienten ein und haben ökonomische Konsequenzen. Besonders schwer wiegen die Folgen bei jungen Patienten, die sich in einer weichenstellenden Lebensphase befinden. URSACHEN: Die genauen Ursachen oder Mechanismen von Fatigue sind bisher nicht eindeutig geklärt, jedoch sind zwei wesentliche Entstehungswege zu unterscheiden. Zum einen kann Fatigue in der peripheren, zum anderen im zentralen Nervensystem entstehen. Messung und Diagnose: Diese Unterscheidung hat Konsequenzen für die Messung von Fatigue bei Krebspatienten. Bei der Messung peripher vermittelter Fatigue genügt es, die körperlichen Symptome zu erfassen; bei zentral vermittelter (krebsbezogener) Fatigue sind alle drei Symptomarten gleichermaßen in Betracht zu ziehen, weil sie unabhängig voneinander auftreten können. Ungeachtet dieser Konsequenzen wird krebsbezogene Fatigue in der Diagnostik als Syndrom aus hauptsächlich körperlichen Symptomen betrachtet und emotionale sowie kognitive Symptome erhalten nur eine untergeordnete Bedeutung. MESSPROBLEME: Ein wesentliches Problem bei der Messung von Fatigue ist somit die fehlende Unterscheidung oder Vermischung von körperlicher, emotionaler und/oder kognitiver Fatigue. Eine weitere Einschränkung betrifft den Umstand, dass in der Onkologie bisher kein Fragebogen als Screening-Instrument auf diese Diagnosekriterien bezogen wurde. Damit ist unklar, ob mit den Fragebögen die diagnostizierte Fatigue überhaupt valide erfasst werden kann. Ein weiteres Problem betrifft die Vielzahl an verwendeten Fragebögen, denn dadurch sind Vergleiche zwischen den Ergebnissen von verschiedenen Fragebögen nicht möglich und Forschungsergebnisse können nicht aufeinander bezogen werden. FRAGESTELLUNG: In der Dissertation werden zwei Artikel vorgestellt, die auf diese Probleme eingehen. Im ersten Artikel werden die psychometrischen Eigenschaften eines Fatigue-Fragebogens geprüft und ein cutoff für junge Erwachsene mit Krebs vorgeschlagen, mit dem Kandidaten für ein diagnostisches Interview bezüglich Fatigue identifiziert werden können. Im zweiten Artikel wird eine gemeinsame Metrik für sechs verschiedene Fatigue-Fragebögen vorgestellt, die es ermöglicht Messergebnisse eines Fragebogens in einen anderen umzurechnen. ERGEBNISSE: Der im ersten Artikel geprüfte Fragebogen zeigte gute psychometrische Eigenschaften, er kann die drei Formen von Fatigue statistisch voneinander unterscheiden und eignet sich daher besonders für die differenzierte Erfassung von Fatigue, die bei Patienten mit Krebs erforderlich ist. Die im zweiten Artikel vorgestellte gemeinsame Metrik ermöglicht den Vergleich von Messwerten unterschiedlicher Fatigue-Fragebögen hinsichtlich der in allen sechs Fragebögen erfassten körperlichen Fatigue. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Aus dem Ergebnis, dass Fatigue bei Krebspatienten eher zentral als peripher vermittelt wird, aber die Diagnosekriterien auf periphere Fatigue fokussieren, lässt sich folgern, dass einige Patienten an Fatigue leiden, aber nicht behandelt werden. Für Praxis und Forschung bedeutet dies, dass Fatigue bei Krebspatienten differenziert berücksichtigt und erforscht werden sollte, denn eine die drei Symptomarten von Fatigue unterscheidende Betrachtungsweise kann zu einem besseren Verständnis der zugrunde liegenden Mechanismen führen und dadurch die Versorgung von Krebspatienten mit Fatigue langfristig verbessern. Der Vergleich von Ergebnissen anhand der vorgestellten Metrik kann dazu beitragen.:Abkürzungsverzeichnis ............................................................................... 2 1. Einleitung und Hintergrund ....................................................................... 3 1.1 Fatigue allgemein ............................................................................... 3 1.2 Fatigue bei Krebspatienten ...................................................................... 4 1.3 Prävalenz und Folgen von Fatigue ................................................................ 5 1.4 Potenzielle Ursachen von Fatigue ................................................................ 6 1.5 Diagnostik und Messung krebsbezogener Fatigue ................................................... 7 1.6 Therapie von Fatigue ............................................................................ 8 1.7 Eine besondere Fokusgruppe: Adoleszente und junge Erwachsene mit Krebs .......................... 9 2. Probleme bei Messung und Erforschung von Fatigue ................................................ 11 2.1 Anforderungen an ein Instrument zur Erfassung krebsbezogener Fatigue ........................... 11 2.2 Fragestellung des ersten Artikels: Screening nach Fatigue bei jungen Krebspatienten ............ 12 2.3 Fragestellung des zweiten Artikels: Vergleichbarkeit verschiedener Fatigue-Instrumente ......... 13 3. Zugehörige Artikel .............................................................................. 15 3.1 Erster Artikel: Ein cutoff für junge Erwachsene mit Krebs ...................................... 15 3.2 Erster Artikel: Appendix ....................................................................... 27 3.3 Zweiter Artikel: Eine Metrik für Fatigue ....................................................... 39 3.4 Zweiter Artikel: Appendix 1, Item parameters ................................................... 60 3.5 Zweiter Artikel: Appendix 2, Crosswalk tables .................................................. 63 3.6 Zweiter Artikel: Appendix 3, Bland-Altman plots ................................................ 71 4. Diskussion ...................................................................................... 73 4.1 Zentrale Ergebnisse ............................................................................ 73 4.2 Limitationen: Schwächen und Stärken ............................................................ 74 4.3 Schlussfolgerungen für Praxis und Forschung .................................................... 75 5. Zusammenfassung der Arbeit ...................................................................... 76 6. Literaturverzeichnis ............................................................................ 80 7. Anhang .......................................................................................... 85 7.1 Darstellung des eigenen Beitrages zur Promotionspublikation 1 .................................. 86 7.2 Darstellung des eigenen Beitrages zur Promotionspublikation 2 .................................. 87 7.3 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit .......................................... 88 7.4 Verzeichnis wissenschaftlicher Veröffentlichungen .............................................. 89 Danksagung ......................................................................................... 92

Krebszellen haben gemeinsame Eigenschaften, wie unbegrenztes Wachstumspotential und die Vermeidung von Apoptose. Krebs kann als systemische Erkrankung angesehen werden und es reicht daher nicht aus, molekulare Details von Krebs zu verstehen, sondern auch emergente physikalische Eigenschaften von Krebs auf mehreren Größenskalen von Genen über Zellen bis hin zu Geweben. Diese Arbeit konzentriert sich auf physikalische Eigenschaften die an der Krebsprogression, der Migration von Krebszellen und dem Krebswachstum beteiligt sind. Die Migration von Krebszellen führt zur Fähigkeit zur Metastasierung, der häufigsten Ursache für krebsbedingten Tod. Der Schlüssel zu diesem Prozess ist die Verformbarkeit von Krebszellen beim Durchqueren der dichten Mikroumgebung aus extrazellulärer Matrix und anderen Zellen. Der genaue Beitrag des Aktin- und Mikrotubuli-Netzwerks zur zellulären elastischen Verformung und Entspannung ist wichtig und wurde untersucht. Ein wichtiges Ergebnis ist, dass bei kleinen Verformungen (<5%) die Aktin-Filamente die viskoelastische Zellverformung unter mechanischer Belastung dominieren und Mikrotubuli die Zellrelaxation bestimmen, während bei größeren Verformungen (>5%) Aktin-Filamente und Mikrotubuli gleichermaßen zur Zellverformung und -relaxation beitragen. So sind die Mikrotubuli für die Migration in Mikroumgebungen von größerer Bedeutung, als es die aktuelle Literatur vermuten lässt. Ein initial gebildeter bösartiger Tumor tritt typischerweise in eine Wachstumsphase ein, in der das umgebende Gewebe verdrängt und eingedrungen wird. Für ein optimales klinisches Behandlungsergebnis sollte der Primärtumor so gut wie möglich entfernt werden, was die genaue Erkennung der Tumorfront und die Identifizierung der Gewebe mit dem Risiko einer Krebsinfiltration beinhaltet. In dieser Arbeit werden natürliche Hindernisse und Grenzen für das Krebswachstum, wie z.B. Fasziengewebsgrenzen oder Gewebekompartimentgrenzen, basierend auf klinischen Daten von Gebärmutterhalskrebs analysiert, die aus der pathologischen Untersuchung von chirurgisch resezierten Tumoren von 518 Patienten gewonnen wurden. Die Wachstumsgrenzen wurden als embryonale Gewebeentwicklungsgrenzen identifiziert und betonen, dass Krebs Entwicklungsmerkmale aufweist, die häufig in der Embryogenese vorkommen. Das gefundene Tumorwachstumsmuster und die -form widersprechen dem das das vorherrschende Dogma der isotropen Tumorwachstum, welches der chirurgischen Tumorresektion und Strahlentherapie zugrunde liegt. Die Tumorform-Distribution weist starke Abweichungen von sphärischer Symmetrie auf, was darauf hindeutet, dass Tumore durch entwicklungsbiologische Kompartimente und deren Kompartimentsgrenzen begrenzt und geformt werden. Computersimulationen liefern auch den Nachweis, dass die klinisch gefundene Tumorinfiltrationswahrscheinlichkeit von Geweben nicht auf der metrischen Entfernung des gefährdeten Gewebes zum Gewebe der Tumorherkunft basiert, sondern auf der ontogenetischen Verwandtschaft der Gewebe.

Die vorliegende Dissertation beschäftigt sich mit den psychosozialen Belastungen und Unterstützungsbedürfnissen langzeitüberlebender Krebspatienten und -patientinnen. Krebspatienten und -patientinnen sind nicht nur mit zahlreichen körperlichen Einschränkungen, sondern auch mit erheblichen psychosozialen Belastungen konfrontiert, die häufig mit einer Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität verbunden sind. Darüber hinaus kann die Erkrankung ungünstige Auswirkungen auf das Familien-, Arbeits- und Sozialleben der Patienten und Patientinnen sowie deren Angehörigen haben. Patientenseitige Unterstützungsbedürfnisse („Supportive Care Needs“) sind neben den psychosozialen Belastungen ein wichtiges Maß für die Bedarfsplanung psychoonkologischer Versorgung. Zielsetzung dieser Arbeit war die Erfassung der psychosozialen Belastung und der Unterstützungsbedürfnisse von Krebspatienten und -patientinnen. Zum einen wurden hierzu Daten einer epidemiologischen krebsregisterbasierten Patientenstichprobe ausgewertet. Zum anderen wurden Patienten und Patientinnen befragt, die eine Krebsberatungsstelle aufgesucht hatten und hier psychoonkologisch versorgt wurden. Die Ergebnisse zeigen sowohl die hohe psychische Belastung der Patienten und Patientinnen als auch das hohe Ausmaß an Unterstützungsbedürfnissen insbesondere im Bereich Progredienzangst. Weiterhin zeigte sich als besonders ausgeprägt der Wunsch nach frühzeitiger Unterstützung bei körperlichen Problemen und den Folgen der Behandlung sowie nach Kontinuität der medizinischen Versorgung durch einen festen Ansprechpartner. Die Ergebnisse beider Originalarbeiten geben wertvolle Hinweise für die Gestaltung psychoonkologischer Interventionen und niedrigschwelliger Versorgungsangebote vor allem für den Bereich der ambulanten Krebsberatung und mit Blick auf die Gruppe der langzeitüberlebenden Patienten und Patientinnen.:Abkürzungsverzeichnis 1 Einführung 1.1 Psychosoziale Belastungen 1.2 Psychosoziale Unterstützungsbedürfnisse 1.3 Die psychoonkologische Versorgung in Deutschland 1.3.1 Psychoonkologische Versorgung im Akutkrankenhaus 1.3.2 Psychoonkologische Versorgung in der onkologischen Rehabilitation 1.3.3 Psychoonkologische Versorgung in Krebsberatungsstellen 1.4 Forschungsbedarf 1.5 Zielsetzungen und Fragestellungen 2 Methode 2.1 Studiendesign Studie 1 (Kohorte) und Studie 2 (KBS) 2.2 Stichprobenbeschreibung Studie 1 (Kohorte) und Studie 2 (KBS) 2.3 Erhebungsinstrumente Studie 1 (Kohorte) und Studie 2 (KBS) 2.4 Statistische Auswertung 3 Publikationen 3.1 Publikation 1 3.2 Publikation 2 4 Diskussion 4.1 Diskussion der Hauptergebnisse 4.2 Stärken und Limitationen von Studie 1 (Kohorte) und Studie 2 (KBS) 4.3 Schlussfolgerungen 5 Zusammenfassung der Arbeit 6 Literaturverzeichnis 7 Anhang 7.1 Darstellung des eigenen Beitrages 7.2 Selbstständigkeitserklärung 7.3 Lebenslauf 7.4 Publikationen 7.5 Danksagung

Mast cells (MCs) are long-lived immune cells, which were reported to play an important role in initiating innate and adaptive immune responses against various infections. MCs accumulate in high numbers in the stroma and at the invasion front of various human cancers, suggesting a possible contribution by MCs to tumour growth. Experimental studies using crosses of MC-deficient Kit-mutant mouse strains with mouse models of epithelial cancers have provided evidence for important MC tumour-promoting functions. However, the complex alterations of the immune system that characterize Kit-mutant mice in addition to their MC deficiency, limit the interpretation of these findings. Numerous key observations made in Kit mutant mice were not reproduced in novel, Kit-independent mouse models of MC deficiency. Thus, the impact of MCs on tumour biology remains unclear. The aim of this study is to clarify the contribution of MCs to the biology of Human papilloma virus (HPV)-induced skin cancer in a Kit-independent mouse model of MC deficiency. In K14-HPV16 transgenic mice, HPV oncogenes are constitutively expressed in the epidermis resulting in epidermal hyperplasia with 100% penetrance and squamous cell carcinoma in about 50% of the animals. A cross to a Kit-mutant line suggested that MCs are important tumour promoters in this model. We crossed K14-HPV16 mice to M5Cre R-DTA line, in which MCs are constitutively depleted with high efficiency and selectivity. Unexpectedly, the loss of MCs neither affected keratinocyte proliferation indices nor altered keratinocyte apoptosis at any stage of HPV-induced neoplasia. Furthermore, the loss of MCs did not result in any detectable changes in composition and gene expression of the inflammatory hematopoietic cell infiltrate in the tumour stroma. This shows that, contrary to current belief, MCs have no important function in orchestrating the tumour micro milieu. In keeping with this finding, MC deficiency resulted in no detectable difference in the incidence growth or grading of SSC in K14-HPV16 transgenic mice. Collectively, these results show that, despite their high density in HPV-induced neoplasia, MC have no role in cancerogenesis or neoplastic progression in the K14-HPV16 mouse model. Our findings also emphasize the importance of novel Kitindependent mouse models in the investigation of MC in vivo functions.

Resveratrol is reported to possess chemotherapeutic properties in several cancers. In this study, we wanted to investigate the molecular mechanisms of resveratrol-induced cell cycle arrest and apoptosis as well as the impact of resveratrol on NAMPT and SIRT1 protein function and asked whether there are differences in hepatocarcinoma cells (HepG2, Hep3B cells) and non-cancerous primary human hepatocytes. We found a lower basal NAMPT mRNA and protein expression in hepatocarcinoma cells compared to primary hepatocytes. In contrast, SIRT1 was significantly higher expressed in hepatocarcinoma cells than in primary hepatocytes. Resveratrol induced cell cycle arrest in the S- and G2/M- phase and apoptosis was mediated by activation of p53 and caspase-3 in HepG2 cells. In contrast to primary hepatocytes, resveratrol treated HepG2 cells showed a reduction of NAMPT enzymatic activity and increased p53 acetylation (K382). Resveratrol induced NAMPT release from HepG2 cells which was associated with increased NAMPT mRNA expression. This effect was absent in primary hepatocytes where resveratrol was shown to function as NAMPT and SIRT1 activator. SIRT1 inhibition by EX527 resembled resveratrol effects on HepG2 cells. Furthermore, a SIRT1 overexpression significantly decreased both p53 hyperacetylation and resveratrol-induced NAMPT release as well as S-phase arrest in HepG2 cells. We could show that NAMPT and SIRT1 are differentially regulated by resveratrol in hepatocarcinoma cells and primary hepatocytes and that resveratrol did not act as a SIRT1 activator in hepatocarcinoma cells.

Hintergrund und Zielsetzung: Die Frage nach dem Sinn im Leben ist eine universelle und zutiefst menschliche Angelegenheit. Die Konfrontation mit der Diagnose einer Krebserkrankung kann eine existentielle Krise darstellen, die das Lebensgefüge und die bisherigen Sinnzusammenhänge erschüttert und eine verstärkte Suche nach Sinn auslöst. Damit birgt diese Krise, die mit vielfältigen seelischen Belastungen einhergeht, zugleich auch ein Potential zu innerem Wachstum für die Betroffenen. Die vorliegende Arbeit untersucht, aus welchen Quellen Brustkrebspatientinnen Sinn schöpfen, wie tragfähig ihre Sinnkonstruktionen sind und welche Veränderungen die persönlichen Sinnsysteme im Verlauf der Erkrankung erfahren. Außerdem interessieren die Beziehungen zwischen Lebenssinn, seelischem Befinden und posttraumatischem Wachstum. Methoden: Für die vorliegende Untersuchung wurden 65 Brustkrebspatientinnen ein Jahr nach Diagnose und Behandlung mittels eines halbstandardisierten Interviews oder schriftlich zu ihren persönlichen Sinnorientierungen sowie den Sinngewinnen und –verlusten in Folge ihrer Erkrankung befragt. Diese qualitativen Daten wurden nach Sinninhalten kategorisiert und in Bezug auf die Tragfähigkeit der Sinnkonstruktionen quantifiziert. Des Weiteren füllten alle Patientinnen Fragebögen zu Sinnerleben und Sinnsuche, Angst und Depressivität, Lebenszufriedenheit, gesundheitsbezogener Lebensqualität und posttraumatischer persönlicher Reifung aus. Ein weiteres Jahr später wurde eine Folgeerhebung in schriftlicher Form durchgeführt. Ergebnisse: Für die untersuchten Brustkrebspatientinnen erwiesen sich Wohlbefinden, Beziehung und Selbstwirksamkeit als die am häufigsten genannten Quellen von Lebenssinn. Bei den Veränderungen im Sinnsystem in Folge der Erkrankung berichteten die Teilnehmerinnen deutlich mehr Sinngewinne als -verluste. Eine größere Anzahl an Sinnverlusten ist mit einer stärkeren Depressivität und mit einer schlechteren Lebensqualität verbunden. Dass eine bessere Tragfähigkeit der individuellen Sinnkonstruktionen auch mit einem stärker ausgeprägten Erleben von Sinn einhergeht, ließ sich nur teilweise belegen.Ein stärker ausgeprägtes Erleben von Sinn hängt mit einem besseren Befinden zusammen. Zusammenhänge zwischen der Tragfähigkeit der Sinnsysteme und den Befindensmaßen ließen sich nur vereinzelt nachweisen. Posttraumatisches Wachstum und Befinden erwiesen sich zu beiden Untersuchungszeitpunkten größtenteils als unabhängig voneinander. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse zeigen, dass an Brustkrebs erkrankte Frauen aus vielfältigen Quellen Sinn schöpfen. In Übereinstimmung mit bisherigen Forschungsergebnissen spielen dabei Wohlbefinden und Beziehungen, aber auch Erfahrungen von Selbstwirksamkeit die größte Rolle. Mit Hinblick auf das recht hoch ausgeprägte subjektive Sinnerleben ein Jahr nach Diagnose und Therapie sowie ein weiteres Jahr später kann bei den betroffenen Frauen nicht von einer Sinnkrise mit Einbruch des Sinnerlebens ausgegangen werden. Dabei ist das Sinnerleben nicht unbedingt an eine bewusste Reflexion über den eigenen Lebenssinn gebunden. Die Tragfähigkeit der persönlichen Sinnkonstruktionen und das Erleben von Sinn korrelieren nur teilweise miteinander. Es handelt sich also um verschiedene Konstrukte, bei deren Erfassung sich qualitative und quantitative Methoden gewinnbringend ergänzen können. Trotz einiger Kritikpunkte erwies sich die verwendete qualitative Methode als praktikabel, valide und reliabel für die Erfassung inhaltlicher und struktureller Merkmale individueller Sinnkonstruktionen. Auch wenn Patientinnen, die über tragfähigere Sinnkonstruktionen verfügen und ein stärkeres Sinnerleben angeben, etwas weniger aktiv nach Sinn suchen, ist davon auszugehen, dass das Vorhandensein bzw. das Erleben von Sinn und die Suche danach gleichzeitig nebeneinander bestehen können. Im Falle eines vergleichsweise geringen Sinnerlebens kann eine ausgeprägte Sinnsuche jedoch auf eine schlechtere Anpassung im längerfristigen Verlauf der Krankheitsverarbeitung hinweisen. Die Ergebnisse der Untersuchung deuten darauf hin, dass das Erleben von Sinn die psychische Anpassung an die herausfordernde Krankheitssituation erleichtern könnte. Für die Tragfähigkeit der persönlichen Sinnsysteme sind die Ergebnisse hier weniger eindeutig. Zudem kann keine bestimmte Ursache-Wirkungsrichtung angenommen werden. Vielmehr ist von Wechselwirkungen zwischen Sinn und Befinden in beide Richtungen auszugehen. Die Ergebnisse zeigen, dass eine Krebserkrankung Anlass für innere Reifungsprozesse sein kann. Dabei überwiegen Gewinne im Sinnsystem gegenüber den Verlusten in Folge der Erkrankung bei weitem. Das angegebene Ausmaß an posttraumatischem Wachstum spielt keine Rolle für das psychische Befinden der Patientinnen. In diesem Zusammenhang werden mögliche adaptive und maladaptive Mechanismen posttraumatischer Reifung diskutiert. Vorsicht ist geboten, Sinnfindungs- oder Wachstumsprozesse bei KrebspatientInnen zu forcieren und sie damit unnötig unter Druck zu setzen. BehandlerInnen sollten aber in jedem Fall offen für existentielle Themen wie Sinn und Sterblichkeit sein, da KrebspatientInnen hier häufig Gesprächs- und Unterstützungsbedarf haben.:Abkürzungsverzeichnis 7 Tabellenverzeichnis 8 Abbildungsverzeichnis 10 1 Einleitung 11 2 Theoretischer Hintergrund 11 2.1 Krebserkrankung als existentielle Krise und die Suche nach Sinn 12 2.1.1 Belastung und Unterstützungsbedarf onkologisch erkrankter PatientInnen 12 2.1.2 'Nichts ist mehr wie zuvor' - Krebserkrankung als existentielle Krise 15 2.1.3 'Warum ich?' - Sinnsuche, Psyche und Krebs 17 2.2 Lebenssinn – Existenzphilosophischer Hintergrund und psychologische Konzepte 20 2.2.1 Sinn finden in einer sinnlosen Welt? 20 2.2.2 Sinndefinitionen aus psychologischer Sicht 22 2.2.3 Sinnkonstruktionen - Quellen, Tragfähigkeit und Dynamik von Lebenssinn 25 2.3 Sinn und Krankheitsbewältigung 26 2.3.1 Sinnfindung nach belastenden Lebensereignissen 27 2.3.2 Sinnsuche und Sinnfindung – entscheidend für die psychische Anpassung? 27 2.3.3 Sinnfindung und Copingstrategien bei KrebspatientInnen 30 2.4 Wachstum trotz Verlusten? - Posttraumatische Reifung nach einer Krebserkrankung 30 2.4.1 Posttraumatisches Wachstum bei KrebspatientInnen 31 2.4.2 Posttraumatisches Wachstum und psychische Anpassung 33 2.5 Psychoonkologie - Unterstützung bei der Sinnfindung und Krankheitsbewältigung 35 2.5.1 Psychosoziale Interventionen in der Onkologie - Ziele und Effekte 35 2.5.2 Sinnorientierte Therapien 37 3 Fragestellungen und Hypothesen 39 3.1 Methodische Fragestellungen 40 3.2 Sinnkonstruktionen, Sinnerleben und Sinnsuche bei Brustkrebspatientinnen 40 3.3 Wachstum und Verluste im Verlauf einer Brustkrebserkrankung 41 3.4 Lebenssinn und Befinden bei Brustkrebspatientinnen 41 4 Methoden 43 4.1 Untersuchungsablauf und Stichprobe 43 4.1.1 Auswahl der Probandinnen 43 4.1.2 Rekrutierung und Ablauf der Untersuchung 44 4.1.3 Stichprobencharakteristika 45 4.2 Erhebungsmethoden 49 4.2.1 Qualitative Erfassung der individuellen Sinnkonstruktionen 49 4.2.1.1 Erhebung der persönlichen Sinnorientierungen 50 4.2.1.2 Auswertung der persönlichen Sinnorientierungen 50 4.2.1.3 Beobachterübereinstimmung 55 4.2.2 Quantitative Selbsteinschätzungsinstrumente 56 4.2.2.1 Fragen zu soziodemographischen Daten und Diagnosen 56 4.2.2.2 MLQ - Meaning in Life Questionnaire 56 4.2.2.3 HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale 57 4.2.2.4 SWLS - Satisfaction with Life Scale 57 4.2.2.5 EQ-5D - EuroQol-Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität 58 4.2.2.6 EORTC - Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität 59 4.2.2.7 PPR - Posttraumatische Persönliche Reifung 60 4.2.2.8 Weitere Fragebögen 60 4.3 Statistische Datenanalyse 61 4.3.1 Einbezogene Daten und Umgang mit fehlenden Werten 61 4.3.2 Statistische Verfahren 61 5 Ergebnisse 64 5.1 Methodische Fragestellungen 64 5.1.1 Methodenäquivalenz: Sinnerhebung mittels Interview vs. Fragebogen 64 5.1.2 Dropout-Analyse 65 5.1.3 Kontrollvariablen: Einfluss von Alter und Bildungsniveau 66 5.2 Sinnkonstruktionen, Sinnerleben und Sinnsuche bei Brustkrebspatientinnen 67 5.2.1 Quellen von Sinn, Wichtigkeit und Erfüllung 67 5.2.2 Tragfähigkeit der persönlichen Sinnsysteme 70 5.2.3 Sinnerleben und Sinnsuche 72 5.2.4 Tragfähigkeit des Sinnsystems, Sinnerleben und Sinnsuche 72 5.3 Wachstum und Verluste nach einer Brustkrebserkrankung 73 5.3.1 Sinngewinne und -verluste im Verlauf der Erkrankung 73 5.3.2 Sinngewinne und -verluste: Zusammenhänge mit anderen Sinnmaßen 76 5.3.3 Posttraumatisches Wachstum und Sinn 77 5.4 Lebenssinn und Befinden bei Brustkrebspatientinnen 78 5.4.1 Befinden bei Brustkrebspatientinnen im Verlauf der Erkrankung 79 5.4.2 Tragfähigkeit des Sinnsystems und Befinden 79 5.4.3 Sinnerleben und Befinden 80 5.4.4 Sinnsuche und Befinden 81 5.4.5 Sinngewinne und -verluste, posttraumatisches Wachstum und Befinden 82 5.4.6 Vorhersage des seelischen Befindens aus den Sinnmaßen 83 5.4.7 Vorhersage des Sinnerlebens aus den Befindensmaßen 85 6 Diskussion 86 6.1 Lebenssinn im Verlauf einer Brustkrebserkrankung 86 6.2 Lebenssinn und Befinden bei Brustkrebspatientinnen 91 6.3 Wachstum und Verluste im Verlauf der Erkrankung .95 6.4 Methodisches Vorgehen 98 6.5 Klinische Implikationen und Ausblick 103 7 Zusammenfassung 107 8 Literaturverzeichnis 112 9 Anhang 125 Anhang A: Informationsmaterial und Erhebungsinstrumente 125 Anhang B: Ankerbeispiele Inhaltskategorien 143 Anhang C: Beobachterübereinstimmung 147 Anhang D: Statistische Analysen 148 Anhang E: Erklärungen 152

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