Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Kenntnis über Patientenverfügungen sowie deren Akzeptanz und dem Vorhandensein dieser Vorsorgedokumente innerhalb eines Studienkollektives von Senioren in Leipziger Alten- und Pflegeheimen. Der Gegenstand der Patientenverfügung selbst wird, unter Berücksichtigung soziodemographischer, persönlicher sowie gesundheitlicher Aspekte, evaluiert. Außerdem werden Standpunkte der Heimbewohner wie beispielsweise die Bereitschaft zu lebensverlängernden Therapien sowie zu Reanimationsmaßnahmen hinterfragt. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse werden Lösungsmöglichkeiten diskutiert, welche die Grenze zwischen medizinisch-technisch Möglichen und ethisch Vertretbarem bezüglich der Entscheidungen am Lebensende regulieren können.

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Die effiziente Verteilung von medizinischen Ressourcen zur Gewährleistung einer flächendeckenden Versorgung ist wesentliche Aufgabe des deutschen Gesundheitssystems. Besonders für Personen höheren Alters ist der Zugang zu medizinischen Leistungen zum Erhalt und zur Verbesserung der Lebensqualität von großer Bedeutung. Die durchgeführte Bestandsaufnahme weist in Deutschland auf gut ausgebaute Strukturen und Versorgungsnetzwerke hin, die sich im internationalen Vergleich durch eine hohe Arzt-, Facharzt- und Krankenhausdichte sowie geringe Wartezeiten dokumentieren. Während die Qualität der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland grundsätzlich ein hohes Niveau aufweist, droht eine zunehmende Schieflage zwischen städtischen Gebieten und ländlichen Regionen: Arzt- und Krankenhausdichte liegen in Ballungsgebieten höher als in ländlichen Regionen und Ärzte lassen sich aufgrund der Standortattraktivität überwiegend in städtischen Gebieten nieder. Ferner wird eine Fortsetzung des Trends zu einer höheren Krankenhausdichte in bevölkerungsstarken Regionen prognostiziert. Dies kann Einfluss auf Qualität und Quantität der medizinischen Versorgung im Alter ausüben, da der Zugang zu gesundheitlichen Leistungen für die ländliche Bevölkerung erschwert ist, was auch Auswirkungen auf die Lebensqualität haben mag. Dieser Aspekt unterstreicht die hohe gesundheitspolitische Relevanz des Themas. Als Konsequenz ergibt sich für das deutsche Gesundheitssystem die Herausforderung der effizienten Ressourcenallokation im Gesundheitswesen, um die vom ehemaligen Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe angestrebte „Sicherung zukunftsgerechter Versorgungsstrukturen (…) in Stadt und Land“ zu gewährleisten (2015). Fragestellung: Ziel der Arbeit war es, die Kosten medizinischer Versorgungsleistungen im letzten Lebensjahr in Abhängigkeit der Wohnortgröße zu untersuchen. Betrachtet wurden die Teilbereiche ambulant ärztliche Behandlungen, Arzneimittel, stationäre Behandlungen, Heil- und Hilfsmittel, Pflegekosten und Kosten häuslicher Pflege sowie die Gesamtkosten. Dadurch wurde untersucht, ob sich die politisch postulierte Versorgungsschieflage in Deutschland in den Ausgaben medizinischer Versorgungsleistungen widerspiegelt. Die Forschungsfrage, die die Arbeit zu beantworten beabsichtig, untersuchte, wie sich die Kosten medizinischer Versorgungsleistungen im letzten Lebensjahr in Abhängigkeit der Wohnortgröße unterscheiden. Material und Methode: Dazu wurden 2.477 im Jahr 2012 verstorbene Versicherte aus einem Datensatz der DAK hinsichtlich Inanspruchnahme und Kosten gesundheitlicher Leistungen ausgewertet. Versicherte wurden für die Analyse in Abhängigkeit von der Bevölkerungsgröße ihres Wohnorts gemäß BBSR (2013) in die Kategorien Groß-, Mittel- und Kleinstadt sowie Landgemeinde untergliedert. Der Datensatz wies hinsichtlich soziodemografischer Parameter eine hohe Homogenität mit dem bundesweiten Durchschnitt verstorbener Patienten auf. Somit war die Repräsentativität gewährleistet, und die Ergebnisse können auf den gesamtdeutschen Kontext übertragen werden. Ergebnisse: Die Analyse zeigte, dass durchschnittlich rund elf ambulante Hausbesuche im letzten Lebensjahr durchgeführt wurden. Im Schnitt wiesen Versicherte in Großstädten mehr Hausbesuche auf als in Mittel- und Kleinstädten sowie Landgemeinden. Diese Unterschiede fielen jedoch nicht statistisch signifikant aus. Hinsichtlich der Krankenhauseinweisungen ließen sich keine Differenzen zwischen den Gruppen der Wohnortgröße feststellen. Im Schnitt wurden alle Versicherten 2,4 Mal im letzten Lebensjahr ins Krankenhaus eingewiesen. Der größte Anteil an den Gesamtkosten wurde in allen Gruppen durch stationäre Aufenthalte (49 % - 52 %), gefolgt von Pflegekosten (25 % - 29 %) und Arzneimitteln (11 % - 15 %) verursacht. Die Kosten häuslicher Pflege machten Anteile von 2 % (Kleinstadt) bis 5 % (Großstadt) aus. Hinsichtlich der Gesamtkosten des letzten Lebensjahres verursachten Versicherte aus Großstädten mit mehr als 100.000 Einwohnern durchschnittliche Kosten von 25.491,58 € im letzten Lebensjahr und wiesen somit rund 10 % höhere Kosten als Versicherte der anderen Wohnortgrößen im Schnitt auf. Es zeigte sich, dass Großstädter in vier der sechs analysierten Teilbereiche (Arzneimittel, stationäre Behandlungen, Pflegekosten und Kosten häuslicher Krankenpflege) die höchsten durchschnittlichen Gesundheitsausgaben der Versicherten aller vier untersuchten Wohnortgrößen verursachten. Somit ist es ein Ergebnis der Analyse, dass sich bei Kostenbetrachtungen im letzten Lebensjahr eine dichotome Unterteilung in Versicherte in Großstädten und Versicherte in anderen Wohnortgrößen ergibt. Schlussfolgerung: Obgleich sich im Sinne der statistischen Definition des Wortes keine signifikanten Differenzen der Gesamtkosten ergaben, mag das 10 %ige Kostenplus von mehr als 2.500 €, das Großstädter im letzten Lebensjahr im Vergleich zu den übrigen Gruppen der Wohnortgröße verursacht haben, eine gesundheitspolitische Bedeutung besitzen. Es zeigte sich, dass die Grenze zu höheren Versorgungskosten im letzten Lebensjahr zwischen Versicherten in Städten mit mehr als 100.000 Einwohnern und Versicherten kleinerer Wohnortgrößen verlief. Ferner wiesen Versicherte aus Großstädten ein durchschnittlich rund halbes Jahr höher liegendes Todesalter als Versicherte der übrigen Wohnortgrößen auf. Die hohe gesundheitspolitische Relevanz der politisch postulierten Versorgungsschieflage zwischen großstädtischen Regionen und kleineren Wohnortgrößen in Deutschland erfordert weiterführende Studien, die auch Wege zur Sicherstellung einer fairen und flächendeckenden sowie qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung unabhängig von der geografischen Situation der Patienten analysieren. Die Ergebnisse dieser Arbeit weisen darauf hin, dass eine Unterteilung nach Versicherten in Großstädten gegenüber Versicherten in Mittel-, Kleinstädten und Landgemeinden sinnvoll ist. Neben Versorgungskosten und der Häufigkeit, mit der gesundheitliche Leistungen in Anspruch genommen werden, könnte es auch Ziel sein, Lebensqualität abzubilden, um gesundheitspolitische Entscheidungen zu leiten.:1 EINLEITUNG 1 2 HINTERGRUND 3 2.1 VERSORGUNGSSITUATION IN DEUTSCHLAND 3 2.1.1 Status quo der medizinischen Versorgung 3 2.1.2 Maßnahmen gegen regionale Versorgungsunterschiede 5 2.1.3 Überversorgung 6 2.1.4 Urbanisierung 7 2.2 DEMOGRAFISCHER WANDEL 7 2.3 KRANKHEITSKOSTEN IM ALTER 8 2.4 ZWISCHENFAZIT: ZUKÜNFTIGE HERAUSFORDERUNGEN DES DEUTSCHEN GESUNDHEITSSYSTEMS 10 2.5 FORSCHUNGSFRAGE 14 3 METHODIK 16 3.1 DATENSATZBESCHREIBUNG 16 3.2 AUSSCHLUSSKRITERIEN 16 3.3 KATEGORISIERUNG DER BEVÖLKERUNGSGRÖßE 19 3.4 METHODIK DER KOSTENBERECHNUNG 20 3.4.1 Ambulante ärztliche Behandlungskosten 20 3.4.2 Arzneimittelkosten 21 3.4.3 Stationäre Behandlungskosten 21 3.4.4 Kosten für Heil- und Hilfsmittel 22 3.4.5 Pflegekosten 22 3.4.6 Kosten häuslicher Krankenpflege 22 3.5 ANALYSEMETHODE 23 3.6 BESTIMMUNG DER STATISTISCHEN POWER DER ANALYSEMETHODEN 25 4 ERGEBNISSE 26 4.1 SOZIODEMOGRAFIE 26 4.2 INANSPRUCHNAHME MEDIZINISCHER VERSORGUNGSLEISTUNGEN IM LETZTEN LEBENSJAHR 29 4.2.1 Ambulante Hausbesuche pro Jahr 29 4.2.2 Krankenhauseinweisungen pro Jahr 29 4.3 KOSTEN IM LETZTEN LEBENSJAHR 31 4.3.1 Ambulante ärztliche Behandlungskosten 31 4.3.2 Arzneimittelkosten 33 4.3.3 Stationäre Behandlungskosten 35 4.3.4 Kosten für Heil- und Hilfsmittel 37 4.3.5 Pflegekosten 39 4.3.6 Kosten häuslicher Krankenpflege 41 4.3.7 Gesamtkosten im letzten Lebensjahr 43 4.4 LIMITATIONEN 52 5 DISKUSSION 54 5.1 REPRÄSENTATIVITÄT DER STICHPROBE 54 5.2 INANSPRUCHNAHME MEDIZINISCHER VERSORGUNGSLEISTUNGEN 56 5.3 KOSTEN IM LETZTEN LEBENSJAHR NACH WOHNORTGRÖßE 57 5.4 TODESALTER UND KOSTEN 59 5.5 FAZIT UND AUSBLICK 60 6 ZUSAMMENFASSUNG 62 7 SUMMARY 65 8 LITERATURVERZEICHNIS 68 9 TABELLENVERZEICHNIS 77 10 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 78 11 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 79 12 ANHANG 81

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Kenntnis über Patientenverfügungen sowie deren Akzeptanz und dem Vorhandensein dieser Vorsorgedokumente innerhalb eines Studienkollektives von Senioren in Leipziger Alten- und Pflegeheimen. Der Gegenstand der Patientenverfügung selbst wird, unter Berücksichtigung soziodemographischer, persönlicher sowie gesundheitlicher Aspekte, evaluiert. Außerdem werden Standpunkte der Heimbewohner wie beispielsweise die Bereitschaft zu lebensverlängernden Therapien sowie zu Reanimationsmaßnahmen hinterfragt. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse werden Lösungsmöglichkeiten diskutiert, welche die Grenze zwischen medizinisch-technisch Möglichen und ethisch Vertretbarem bezüglich der Entscheidungen am Lebensende regulieren können.

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Hintergrund: Die wachsende Anzahl älterer multimorbider Patienten und der damit zunehmende Versorgungsbedarf am Lebensende erfordern eine gut funktionierende Basisversorgung mit dem Hausarzt als zentralem Ansprechpartner. Hausärzte versorgen ihre Patienten zumeist über mehrere Jahre und bis ans Lebensende. Darüber gibt es jedoch bisher keine ausreichenden Kenntnisse. Ziel der Studie: Die Versorgungssituation und Charakteristika hausärztlich versorg-ter Patienten in der letzten Lebensphase aus hausärztlicher Sicht, durch eine retro-spektive Erhebung abzubilden. Methode: Im Raum Hannover und Göttingen wurden 30 Hausärzte (Teilnehmerrate: 19%) mittels eines selbst entwickelten standardisierten Erhebungsbogen zu ihren in den letzten 12 Monaten eines natürlichen Todes verstorbenen Patienten (n = 451) befragt. Erfasst wurden vor allem Daten zur Soziodemographie und Betreuungssituation, zu den Erkrankungen, den Symptomen und der Symptomkontrolle. Neben einer rein deskriptiven Darstellung der Ergebnisse erfolgte ein Vergleich mit Daten aus der Hospiz- und Palliativerfassung (HOPE) 2010. Ergebnisse: Im Mittel hatte jeder teilnehmende Hausarzt 15 Patienten (SD: 7,3; Me-dian: 14,5; Range: 4-36), für die er Angaben im Erhebungsbogen machte. Das durchschnittliche Sterbealter betrug 78,5 Jahren (SD: 12,9; Median: 81; Range: 19-102), 55% der Patienten waren Frauen, der Großteil der Patienten (60%) lebte zu-letzt in der eigenen Wohnung beziehungsweise im eigenen Haus. Obwohl die meisten Patienten sich ein Versterben in häuslicher Umgebung wünschen, verstarben 41% der Patienten im Krankenhaus und nur 22% zu Hause beziehungsweise in einer Alten- oder Pflegeeinrichtung. Das Krankheitsspektrum war vielfältig und zeigte eine Dominanz der chronischen Erkrankungen (beispielsweise des Herz-Kreislauf-Systems und der Psyche). Im Vergleich mit den HOPE-Daten zeigten sich im Spektrum der Erkrankungen und in der Häufigkeit der Symptome deutliche Unterschiede. Die meisten Verstorbenen wurden im Rahmen der allgemeinen hausärztlichen Basisversorgung in der letzten Lebensphase betreut. Die Häufigkeit der Arzt-Patienten-Kontakte nahm zum Lebensende zu. Bei 48% der Patienten war der Hausarzt auch in den letzten 48 Stunden vor dem Tod noch in die Versorgung involviert. Eine palliativmedizinisch spezialisierte ärztliche Betreuung erhielten in der HAVEL-Studie nur 10% der Patienten. Neben der ärztlichen Betreuung spielten Angehörige (bei 49% der Patienten), Pflegedienste (bei 29%) und Pflegeheimpersonal (bei 33%) eine bedeutende Rolle in der ambulanten Versorgung in den letzten Lebensmonaten. Schlussfolgerung: Hausärzte sind unabhängig vom Sterbeort maßgeblich in die Betreuung ihrer Patienten bis ans Lebensende involviert. Die Unterschiede in den Patientencharakteristika sowie in den Versorgungsformen zwischen hausärztlicher und spezialisierter Versorgung am Lebensende sollten in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung stärker berücksichtigt werden. Um der aktuellen Versorgungssituation auch in der Forschung gerecht zu werden und über die Qualität der ambulanten Versorgung am Lebensende Aussagen treffen zu können, sind weitere Untersuchungen erforderlich.

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