Das Thema „Patientenverfügung“ ist zunehmend in den Fokus gesellschaftlicher Diskussion geraten, betrifft es doch einen sensiblen und höchstpersönlichen Bereich des menschlichen Lebens. Angesichts der gestiegenen Lebenserwartung, des medizinisch-technischen Fortschritts sowie der damit verbundenen Möglichkeiten neuer Behandlungs- und Therapiemöglichkeiten steht auch das Selbstbestimmungsrecht des einzelnen Patienten vor neuen Herausforderungen, die in der ethischen, medizinischen und juristischen Debatte diskutiert werden. Auch der Gesetzgeber hat angesichts der gesellschaftlichen Diskussion und rechtlichen Zweifelsfragen gesetzlichen Regelungsbedarf gesehen und daher mit dem am 18. Juni 2009 von Deutschen Bundestag verabschiedeten „Dritte[n] Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts“ den Versuch einer rechtlichen Normierung unternommen: Das Institut der Patientenverfügung wurde durch Aufnahme ins BGB auf eine gesetzliche Grundlage gestellt. Angesichts der Sensibilität und der möglicherweise gravierenden Folgen der mittels einer Patientenverfügung zu treffenden Entscheidungen kann die gesetzliche Normierung jedoch nicht den Endpunkt der Diskussion darstellen. Vielmehr ist diese selbst darauf zu untersuchen, inwiefern sie ihrem Ziel, der Achtung und Stärkung der Patientenautonomie bzw. des individuellen Selbstbestimmungsrechts in medizinischen Angelegenheiten gerecht wird. Zudem gebieten Änderungen der gesellschaftlich maßgebenden ethisch-moralischen Wertvorstellungen sowie die stetigen medizinisch-technischen Fortschritte und Veränderungen eine Evaluation, Überprüfung und gegebenenfalls Anpassung entsprechender rechtlicher Regelungen. Das Institut der Patientenautonomie ist daher angesichts seiner Komplexität und seiner ethischen Relevanz zu dekonstruieren und in seiner konkreten Ausgestaltung zu hinterfragen. Die vorliegende Arbeit überprüft und untersucht das Institut der Patientenverfügung dabei aus dem Blickwinkel der Patientenautonomie dahingehend, ob durch das 3. BtÄndG bzw. die gesetzliche Neuregelung die Patientenautonomie gestärkt oder geschwächt wurde. Die gegensätzlichen Pole zur Patientenautonomie und zum Willen des Patienten stellen dabei das Prinzip der staatlichen Fürsorge sowie das eher paternalistisch verstandene Wohl des Patienten dar. Zwischen diesen beiden idealtypischen Extremen bewegt sich der Untersuchungsbereich. / A patient’s living will is an often-discussed topic, for it comprises not only a highly sensitive, but also very private area of life. An increasing life expectancy, the constant progress in medicine and technology, and greater possibilities of treatment are challenging a patient‘s right of self-determination – and those challenges are being debated in the areas of ethics, medicine, and law. In view of numerous societal debates and legal doubts, the legislative body conceded that legal regulations had to be determined. Thus, the "Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts" (3rd amendment to the German guardianship law), which was adopted by the German Bundestag on June 18, 2009, is considered a legal standardization: By integrating the institute of living wills into the German civil code, the so-called BGB, the institute was given a legal basis. Considering the sensitivity of the topic and the possibly substantial consequences of decision-making based on a living will, however, legal standardization cannot be regarded as the end of all discussions. It is rather the legal standardization itself that should be examined: To what extent does it meet the requirements of respecting and consolidating a patient’s autonomy and each individual’s right of self-determination in matters of medicine? Furthermore, the regular evaluation, verification and – if necessary – amendment of legal regulation are essential to keep pace with the constant change of ethic and moral concepts in society as well as with the ongoing progress in medicine and technology. Because of its complexity and its ethic relevance, the institute of living wills therefore is to be deconstructed and its concrete arrangement is to be scrutinised. This thesis investigates the legal regulation of a patient’s living will by putting its emphasis on the question if a patient’s autonomy is weakened or strengthened by the "3. BtÄndG" or rather the revision of legal regulations. Thus, the principle of beneficence as well as the paternalistic welfare of a patient as the ideal-typical opposite poles of a patient’s autonomy are taken into consideration.

Hintergrund: Aufgrund des demographischen Wandels nimmt der Anteil der Pflegebedürftigen in Deutschland zu. Aktuelle Erhebungen zeigen, dass der Einzug in stationäre Pflegeeinrichtungen erst in höherem Lebensalter und bei steigenden Komorbiditäten erfolgt, womit ein erhöhter Bedarf an medizinischer und pflegerischer Versorgung einhergeht. Ziele der Studie: Durch die Befragung der Pflegeheimbewohnenden sollten Erkenntnisse über eine bereits erfolgte Vorsorgedokumentation und deren Versorgungswünsche am Lebensende gewonnen werden. Methodik: Es wurde eine multizentrische, explorative Beobachtungsstudie als Vollerhebung in elf bayerischen Pflegeeinrichtungen durchgeführt. Die Datenerhebung erfolgte vor Ort durch den Promovierenden mittels eines standardisierten Fragebogens im Zeitraum von April 2018 bis Mai 2019. Im Zuge der statistischen Auswertung wurden deskriptive Statistiken erstellt, Gruppenunterschiede wurden zweiseitig mittels Fisher-Exakt-Test auf Unabhängigkeit hin überprüft und paarweise Gruppenvergleiche durch binäre logistische Regression durchgeführt. Ergebnisse: Von 1207 wurden 269 (22,3 %) Pflegeheimbewohnende in die Studie eingeschlossen. Von den Studienteilnehmenden hatten sich 55 % bereits intensiver mit dem eigenen Sterben auseinandergesetzt. 50,9 % der Pflegeheimbewohnenden wünschten im Falle einer zum Tode führenden Erkrankung eine alleinige pflegerische und medizinische Versorgung in der Einrichtung. 19,7 % wünschten in diesem Fall eine Klinikeinweisung, aber den Verzicht auf Anwendung invasiver Therapiemaßnahmen. Ein Wunschsterbeort lag bei 65,4 % der Pflegeheimbewohnenden vor. Von diesen wünschten 76,7 % in der Pflegeeinrichtung zu versterben. 71,7 % der Pflegeheimbewohnenden wünschten, nicht allein zu versterben. Über ihre Versorgungswünsche hatten bereits 45,7 % aller Studienteilnehmenden eine andere Person, mehrheitlich die eigenen Angehörigen, informiert. 49,1 % der Pflegeheimbewohnenden wünschten sich eine Erfassung der Versorgungswünsche direkt bei Einzug in die Einrichtung. In 63,6 % der Fälle lag mindestens ein schriftliches Vorsorgedokument vor. Eine Patientenverfügung hatten 45,5 %, eine Vorsorgevollmacht 46,5 % der Pflegeheimbewohnenden verfasst. Schlussfolgerungen: Pflegeheimbewohnende haben mehrheitlich konkrete Vorstellungen für ihre Versorgung am Lebensende. Die vorhandenen Versorgungswünsche sollten auf Wunsch der Pflegeheimbewohnenden erfasst werden, um eine entsprechende Versorgung auch im Falle einer eintretenden Einwilligungsunfähigkeit zu ermöglichen. Der Zeitpunkt der Erfassung der Versorgungswünsche sollte im Hinblick auf das steigende Lebensalter bei Einzug in deutsche Pflegeeinrichtungen und auf die altersbedingt steigende Rate an kognitiven Einschränkungen möglichst frühzeitig gewählt werden. Hierbei stellen Konzepte der vorausschauenden Versorgungsplanung eine Möglichkeit dar, um einen Dialog zwischen den beteiligten Akteuren zu ermöglichen. / Background: Due to demographic change, the proportion of people in need of long-term care in Germany is increasing. Current surveys show that people only move into inpatient care facilities at an older age and with increasing comorbidities, which is accompanied by an increased need for medical and nursing care. Aims of the study: The survey of nursing home residents was intended to gain insights into existing precautionary documentation and their wishes for care at the end of life. Material and Methods: A multicentre explorative observational study was conducted as a full survey in eleven Bavarian care facilities. Data collection was carried out on site by the PhD student using a standardised questionnaire in the period from April 2018 to May 2019. During statistical analysis, descriptive statistics were compiled, group differences were tested two-sided for independence using Fisher’s exact test and pairwise group comparisons were carried out using binary logistic regression. Results: Out of 1207, 269 (22.3%) nursing home residents were included in the study. Of the study participants, 55% had already dealt more intensively with their own dying. 50.9% of the nursing home residents wanted sole nursing and medical care in the facility in the event of an illness leading to death. In this case, 19.7% wanted to be admitted to hospital, but did not want invasive therapy measures to be used. A desired place of death was present in 65.4% of the nursing home residents. Of these, 76.7% wished to die in the nursing home. 71.7% of the nursing home residents did not wish to die alone. 45.7% of all study participants had already informed another person, mostly their own relatives, about their care wishes. 49.1% of the nursing home residents wanted their care wishes to be recorded directly when they moved into the facility. In 63.6% of the cases, at least one written advance directive was available. 45.5% of the nursing home residents had written a living will, 46.5% a health care proxy. Conclusions: The majority of nursing home residents have concrete ideas about their care at the end of life. The existing care wishes should be recorded at the request of the nursing home residents in order to enable appropriate care even in the event of incapacity to consent. The time of recording the care wishes should be chosen as early as possible in view of the increasing age at the time of moving into German nursing homes and the age-related increase in the rate of cognitive impairments. Here, concepts of advance care planning are a possibility to enable a dialogue between the actors involved.

In Deutschland existieren bislang keine speziellen gesetzlichen Regelungen zur Beihilfe zum Suizid. Diese vergleichsweise liberale Haltung sieht sich zunehmender Kritik ausgesetzt, seitdem Suizidhilfeorganisationen versuchen, auch in Deutschland Fuß zu fassen. Besteht Anlass, an der geltenden Rechtslage zu rütteln oder zumindest eine Sonderregelung für die institutionalisierte Beihilfe einzuführen? Die vorliegende Arbeit stellt die organisierte Suizidbeihilfe in einen begrifflichen und empirischen Kontext. Neben den rechtlichen Grundlagen befasst sie sich mit der Tätigkeit der Suizidhilfeorganisationen aus rechtlicher Sicht. Relevant ist dabei vor allem die Beurteilung der Urteilsfähigkeit der Suizidenten. Wie kann sie festgestellt werden bei dementen Personen oder Kindern? Wer kann bzw. darf über ihren Suizid entscheiden? Auch die weiteren Anforderungen an eine zulässige Unterstützung werden beleuchtet; soweit sie auf der Grundlage der heutigen Rechtslage nur unzureichend erfasst werden, greifen Überlegungen de lege ferenda ein. Die Arbeit schließt mit einer vorsichtigen Beurteilung des Status quo. / There are no specific legal regulations on assisted suicide in Germany. This comparatively liberal attitude is seen increasing criticism since assisted suicide organizations try to be established in Germany. Are there grounds to challenge the current law or at least install a special arrangement for introduce institutional aid? This work organize assisted suicide in a conceptual and empirical context. In addition to the legal principles it deals with the business of assisted suicide organizations, from a legal point of view. Primarily is to assess the discernment of the individuals. How can it be detected in people with dementia or children? Who can or should decide their suicide? The other requirements for a valid support are highlighted; as far as they are compiled on the basis of the current legal situation poorly, considerations de lege ferenda have to beengaged. The paper concludes with a careful assessment of the status quo.

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Kenntnis über Patientenverfügungen sowie deren Akzeptanz und dem Vorhandensein dieser Vorsorgedokumente innerhalb eines Studienkollektives von Senioren in Leipziger Alten- und Pflegeheimen. Der Gegenstand der Patientenverfügung selbst wird, unter Berücksichtigung soziodemographischer, persönlicher sowie gesundheitlicher Aspekte, evaluiert. Außerdem werden Standpunkte der Heimbewohner wie beispielsweise die Bereitschaft zu lebensverlängernden Therapien sowie zu Reanimationsmaßnahmen hinterfragt. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse werden Lösungsmöglichkeiten diskutiert, welche die Grenze zwischen medizinisch-technisch Möglichen und ethisch Vertretbarem bezüglich der Entscheidungen am Lebensende regulieren können.

Die Arbeit beschäftigt sich mit der im Jahr 2009 in Kraft getretenen Regelung der Patientenverfügung des §1901 a BGB, insbesondere den Anwendungsproblemen der Erstellung einer Verfügung sowie den Schwierigkeiten bei Ihrer Umsetzung. Dabei liegt ein Schwerpunkt bei der Frage, inwieweit Patientenverfügungen in der Notfallsituation aufgrund der spezifischen Besonderheiten beachtet werden können bzw. müssen. Die Ausarbeitung unterbreitet Vorschläge für die Abfassung von Patientenverfügungen und bietet im Anhang eine auf der Musterverfügung des BMJuV basierende überarbeitete Textbausteinversion zur Erstellung einer individuellen Patientenverfügung an. Literatur, Rechtsprechung und Gesetze sind bis zum 01.06.2016 berücksichtigt.

Am 1. September 2009 wurde das 3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts erlassen. Seitdem ist die Einhaltung von Patientenverfügungen rechtlich bindend. Ärztliche Beratung zur Patientenverfügung wird empfohlen, ist aber keine Gültigkeitsvoraussetzung. Es wurde eine Studie durchgeführt, in der Ärztinnen und Ärzte dazu befragt wurden, in welchem Ausmaß zur Patientenverfügung beraten wird, wie die Qualität der Beratung beurteilt wird, welchen Stellenwert ärztliche Beratung zur Patientenverfügung hat und wie die Finanzierung ärztlicher Beratung beurteilt wird. Es wurde deutlich, dass die Patientenverfügung als Instrument durchaus anerkannt ist. Die befragten Ärztinnen und Ärzte schätzen ihre Beratungskompetenz hoch ein. Trotzdem wird Fortbildung gewünscht. Offizielle Empfehlungen und Standards zur ärztlichen Beratung wären sehr sinnvoll. Die Frage der Finanzierung sollte dringend abschließend geklärt werden. Eine zumindest anteilige Übernahme der Beratungskosten durch die Solidargemeinschaft wird vom Großteil der Befragten gefordert. In diesem Rahmen wäre auch eine eigene Abrechnungsziffer für Beratungsgespräche sinnvoll.

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Kenntnis über Patientenverfügungen sowie deren Akzeptanz und dem Vorhandensein dieser Vorsorgedokumente innerhalb eines Studienkollektives von Senioren in Leipziger Alten- und Pflegeheimen. Der Gegenstand der Patientenverfügung selbst wird, unter Berücksichtigung soziodemographischer, persönlicher sowie gesundheitlicher Aspekte, evaluiert. Außerdem werden Standpunkte der Heimbewohner wie beispielsweise die Bereitschaft zu lebensverlängernden Therapien sowie zu Reanimationsmaßnahmen hinterfragt. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse werden Lösungsmöglichkeiten diskutiert, welche die Grenze zwischen medizinisch-technisch Möglichen und ethisch Vertretbarem bezüglich der Entscheidungen am Lebensende regulieren können.

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Die Arbeit beschäftigt sich mit der im Jahr 2009 in Kraft getretenen Regelung der Patientenverfügung des §1901 a BGB, insbesondere den Anwendungsproblemen der Erstellung einer Verfügung sowie den Schwierigkeiten bei Ihrer Umsetzung. Dabei liegt ein Schwerpunkt bei der Frage, inwieweit Patientenverfügungen in der Notfallsituation aufgrund der spezifischen Besonderheiten beachtet werden können bzw. müssen. Die Ausarbeitung unterbreitet Vorschläge für die Abfassung von Patientenverfügungen und bietet im Anhang eine auf der Musterverfügung des BMJuV basierende überarbeitete Textbausteinversion zur Erstellung einer individuellen Patientenverfügung an. Literatur, Rechtsprechung und Gesetze sind bis zum 01.06.2016 berücksichtigt.:Inhaltsverzeichnis 1 EINFÜHRUNG 1 2 HISTORIE 2 2.1 Die wegweisenden Urteile 2 2.2 Das Gesetzgebungsverfahren 4 2.2.1 Bosbach-Entwurf 5 2.2.2 Zöller-Entwurf 5 2.2.3 Stünker-Entwurf 6 2.2.4 Beschluss des Bundestags 6 3 DIE AKTUELLE GESETZLICHE REGELUNG IM ÜBERBLICK 7 3.1 Abgrenzung von Patientenverfügung im engeren Sinn, Patientenwunschund mutmaßlicher Einwilligung 7 3.2 Formvorschriften 9 3.3 Geltungsbereich und Reichweite 11 3.4 Rolle von Behandlern und Vertretern 15 3.5 Der Konfliktfall, § 1904 BGB 17 4 DIE REGELUNGSINHALTE 19 4.1 Patientenverfügung im Sinne des § 1901 BGB 19 4.1.1 Bestimmtheit der Verfügung 19 4.1.2 Die einzelnen Anordnungen: Untersuchung, Behandlung, Behandlungsabbruch, Behandlungsverbot 21 4.1.3 Postmortale Organspende 23 4.1.4 Entnahme technischer Apparate 26 4.1.5 Delegation der Entscheidung auf den Vertreter 27 4.2 Ergänzende Regelungen zur Patientenverfügung 28 4.3 Sonderfragen 31 4.3.1 Assistierter Suizid und Tötung auf Verlangen 31 4.3.2 Beschränkung auf Volljährige 33 4.3.3 Pflegerische Maßnahmen 34 4.3.4 Vergütung der Beratung und Hilfe bei der Abfassung einer Patientenverfügung 35 4.3.5 Versicherungsrechtliche Konsequenzen bei Umsetzung einer Patientenverfügung 38 5 ANWENDUNG DER PATIENTENVERFÜGUNG IN DER PRAXIS 40 5.1 Überprüfungspflichten 40 5.1.1 Auslegung und Validitätsprüfung 40 5.1.2 Widerruf 41 5.1.3 Dialog 42 5.2 Akzeptanzproblem 43 5.2.1 Vorbemerkung 43 5.2.2 Qualität der Patientenverfügung 45 5.2.3 Zielkonflikte 46 6 ANWENDBARKEIT IN DER NOTSITUATION 47 6.1 Grundsatz 47 6.2 Besonderheiten der Notsituation 48 6.3 Differenzierung zwischen „normalem“ Notarzteinsatz und dem palliativmedizinisch begründeten Notfall 51 6.4 Lösungsansätze 54 7 DIE PATIENTENVERFÜGUNG AUF DEM PRÜFSTAND 56 7.1.1 Muster des Bundesministeriums für Justiz und Verbraucherschutz 57 7.1.2 Musterformular der Christlichen Patientenvorsorge 59 7.1.3 Musterformular der Sächsischen Landesärztekammer 59 7.1.4 Musterformular des Humanistischen Verbands Deutschlands 60 7.1.5 Musterformular von Monuta Versicherungen 61 7.1.6 Formular der Stiftung Schlaganfallhilfe 62 7.2 Verbesserungsvorschläge 62 7.2.1 Formales 62 7.2.2 Bevollmächtigung 63 7.2.3 Inhaltsfragen 63 7.2.4 Sprachwahl und Kommunikation 64 7.2.5 Notfallverfügung 66 7.3 Mustervorschlag 67 8 FAZIT 68 9 LITERATURVERZEICHNIS V 10 ANLAGEN XI 10.1 Anlage 1: Muster eines Statusabfragebogens XI 10.2 Anlage 2: Hausärztliche Anordnung einer hausärztlich internistischen Praxis XII 10.3 Anlage 3: Muster Patientenverfügung (SLAEK) XIII 10.4 Anlage 4: Musterbausteine einer Patientenverfügung XIV

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