Résumé Parmi les rétrovirus tumorigènes, les rétrovirus appelés « complexes » dont font partie HTLV-1 chez l’homme et BLV chez le mouton, sont responsables de leucémies lymphoïdes chroniques caractérisées par des pathogenèses similaires. Bien que la contribution essentielle de la protéine Tax dans la leucémogenèse soit bien établie pour ces deux virus, il existe toujours une contreverse quant à l’expression des protéines virales -dont l’oncoprotéine Tax- dans les cellules transformées. Dans le cas de HTLV-1 et BLV, le virus est latent. Une hypothèse attrayante suggère que l’extinction complète du provirus accompagnée du blocage transcriptionnel de l’expression de Tax dans la cellule leucémique serait un élément indispensable au développement de la tumeur en réduisant son immunogénicité. Le silencing viral permettrait à la cellule infectée d’échapper à la reconnaissance par le système immunitaire de l’hôte. Dans la première partie de notre travail, nous avons pu montrer, grâce à l’observation et le suivi de deux moutons infectés par BLV, que l’extinction virale était associée au développement tumoral. Alors que la phase asymptomatique est caractérisée par l’existence de différents clones cellulaires infectés et exprimant le virus, la phase tumorale est caractérisée par l’existence d’un seul clone cellulaire dans lequel l’expression virale est éteinte. Dans le cas du mouton S2531, nous avons mis en évidence que le silencing observé dans la phase tumorale est d’origine génétique. L’extinction de l’expression virale et la domination du clone muté au niveau de la protéine Tax (K303) sont associées à l’émergence de la leucémie et constituent une caractéristique de la phase tumorale. Le deuxième mouton étudié, S267, est caractérisé par la présence de cellules infectées non transformées et transformées au même moment. Par ailleurs, le mouton S267 est caractérisé par une absence de mutations ou délétions au niveau du provirus intégré dans les cellules tumorales. Dans la deuxième partie de notre travail, nous avons pu, grâce à l’établissement de la lignée L267 dans laquelle le silencing viral n’est pas lié à une défection dans la structure génomique du provirus, élucider les mécanismes épigénétiques responsables du silencing. Nous montrons que ce provirus silencieux peut être réactivé in vitro 1) lorsque la protéine Tax sauvage est introduite par transfert rétroviral, 2) après traitement des cellules par la trichostatine A (TSA), un inhibiteur des histones désacétylases, 3) par traitement des cellules à la 5’azacytidine, un agent inhibiteur de DNA méthyltransférases. La réactivation du provirus silencieux lui confère la capacité d’infecter des moutons sains, suggérant que le provirus est complet et exempt de mutation qui pourrait altérer son fonctionnement. Les complexes de désacétylation des histones msin3A et HDAC-1 jouent un rôle important dans l’établissement du silencing viral via la condensation de la chromatine, et ce changement de la structure chromatinienne est lié a un ensemble de modifications ciblant les acides aminés des queues N-terminales des histones H3 et H4 établissant ainsi un code histone pour l’extinction et l’expression du provirus. Enfin, l’étude comparative des profils d’expression génique de cellules B tumorales dans lesquelles le provirus BLV est soit silencieux, soit ré-activé suite à l’expression exogène de Tax a montré que les mécanismes épigénétiques de silencing se superposent même dans le modèle génétique de silencing. De plus le rétablissement de l’expression virale par Tax est associé à une élimination des complexes de désacétylation des histones au niveau du promoteur viral. Nos résultats ouvrent le champ vers l’utilisation de modèle de leucémie ovine dans des essais thérapeutiques basés sur la combinaison du traitement par des inhibiteurs des HDACs et des DNMTs et une immunothérapie ciblant des antigènes tumoraux d’origine virale ou cellulaire. De telles expériences in vivo constitueront un modèle utile pour le traitement l’ATLL et de pathologies prolifératives touchant les cellules B chez l’homme.

Les cyclines D sont des régulateurs importants de la phase G1 du cycle cellulaire. Il existe trois types de cyclines D (D1, D2, D3) dont le taux d'expression varie selon le type cellulaire. L'étude de la transformation cellulaire par le rétrovirus Graffi chez la souris nous a permis de découvrir une nouvelle isoforme de la cycline D2 : la cycline D2 tronquée (D2Trc). Cette protéine se retrouve à un niveau basal dans des tissus normaux (cerveau, ovaire) et est fortement exprimée dans des leucémies chez la souris et dans différents cancers de cerveau humain. Il a été démontré que la forme tronquée possède un pouvoir transformant plus élevé que l'isoforme normale (D2), et que, contrairement à celui-ci, elle se localise uniquement dans le cytoplasme. De plus, bien qu'il lui manque la région C-terminale de la boîte cycline (cyclin box), la D2Trc garde sa capacité à se lier aux CDK4/6. Pour comprendre les rôles oncogéniques et cellulaires de la D2Trc, nous avons étudié la région C-terminale de la boîte cycline qui distingue, entre autre, l'isoforme tronquée de l'isoforme normale. Pour ce faire, différents ADNc de protéines mutantes ont été créées par PCR (D2Δ157à289, D2TrcT151A et D2TrcΔ155- 151- 147- 143- 137- à 156). La localisation cellulaire des mutants D2Δ157à289 et D2TrcΔ137à156 a été faite à l'aide de la protéine de fusion fluorescente GFP, en comparaison avec la protéine D2Trc native. Par immunoprécipitation, nous avons cherché à déterminer les régions ou acides aminés qui permettent aux deux isoformes du gène CCND2 de se lier aux CDK4/6. Pour ce faire, les mutants D2Δ157à289 et D2TrcΔ151- 147- 137- à 156 ont été utilisés. Nous avons constaté que ce sont les vingt derniers acides aminés de la boîte cycline de l'isoforme longue qui sont importants dans la localisation nucléaire des protéines. L'étude des partenaires d'interaction permettrait de mieux comprendre le rôle physiologique de la D2Trc. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Leucémie, Cycle cellulaire, Cycline D2 tronquée, Localisation cytoplasmique, Boîte cycline.

Aucun résumé disponible ______________________________________________________________________________

Les leucémies aigües se caractérisent par une prolifération incontrôlée et par l'augmentation accrue de cellules hématopoïétiques immatures dans la circulation sanguine conduisant à l'infiltration de nombreux organes. Un certain nombre de mécanismes tels que la protéolyse matricielle, l'adhérence cellulaire et l'angiogénèse participent à ce processus d'infiltration extramédullaire et favorisent l'apparition de rechute suite au traitement chimio-thérapeutique. Notre projet s'intéresse à l'éthoxyfagaronine, une benzo(c)phénantridine dérivée de la fagaronine. Au cours de notre étude, nous avons mis en évidence la capacité de l'Etxfag à réduire le potentiel invasif des cellules L1210 impliquant une diminution de l'expression de la MT-MMP à la membrane plasmique ainsi qu'une inhibition du système activateur du plasminogène. Nous mettons également en évidence la capacité de l'Etxfag à diminuer l'adhérence des cellules L1210 au peptide de fibronectine WQPPRARI. Cette diminution implique une déstructuration des radeaux lipidiques empêchant le clustering des intégrines beta1 et leur interaction avec le peptide de fibronectine. Nous montrons également la diminution de l'activation des voies de signalisation dépendantes des intégrines telles que FAK, PYK2 et la PI3-kinase. Notre étude a également porté sur les effets anti-angiogéniques de l'Extfag. Nous montrons la capacité de l'Extfag à réduire l'angiogénèse par l'utilisation de modèle in vitro, ex vivo et in vivo. Cet effet anti-angiogénique semble être lié à une altération des propriétés migratoires des cellules endothéliales. L'ensemble de ces résultats souligne le potentiel anti-leucémique de l'Extfag qui pourrait représenter un nouvel agent chimio-thérapeutique capable de prévenir la dissémination des cellules leucémiques. / Acute leukemias are characterized by uncontrolled proliferation and increased immature hematopoietic cells in the bloodstream leading to the infiltration of many organs. A number of mechanisms such as matrix proteolysis, cell adhesion and angiogenesis are involved in extramedullary infiltration process and promote the appearance of relapse after chemotherapeutic treatment. Our project focuses on the ethoxyfagaronine (Extfag), a benzo(c)phenanthridine derivative of fagaronine. In our study, we demonstrated the ability of the Extfag to reduce the invasive potential of L1210 cells by decreasing MT1-MMP expression to the plasma membrane and by inhibiting the plasminogen activator system. We also demonstrated the ability of Extfag to reduce the adhesion of L1210 cells to fibronectin peptide WQPPRARI. This reduction implies a disorganization of lipid rafts preventing clustering of beta1 integrins and their interaction with fibronectin peptide. We also have shown a decrease of integrin-dependent signaling pathways activation such as FAK, PYK2 and PI3-kinase. We have also studied the anti-angiogenic effects of Extfag. We have shown the ability of the Extfag to reduce angiogenesis by using in vitro, ex vivo and in vivo model. This antiangiogenic effect seems to be related to altered migratory properties of endothelial cells. Taken together, these results highlight the anti-leukemic potential of Extfag which could represent a new chemotherapeutic agent capable of preventing leukemic cells dissemination.

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est décrite comme la plus fréquente forme de leucémie de l’adulte dans les pays occidentaux. Elle est caractérisée par l’envahissement de la moelle osseuse, du sang et parfois des organes lymphoïdes secondaires par des lymphocytes B matures à l’immunophénotype spécifique. Son évolution clinique est très variable selon les patients. Des progrès thérapeutiques majeurs permettent des réponses profondes et durables sans pour autant être à l’origine d’authentiques guérisons. Nous proposons dans ce travail d’explorer différents mécanismes de chimiorésistance. L’altération de TP53 est le facteur le plus reconnu de résistance mais les mécanismes qui lui sont possiblement associés sont peu documentés. Une première partie portant sur 115 patients a décrit une perte d’intégrité des télomères significativement plus importante en cas d’altération de TP53 (raccourcissement télomérique, ré-expression d’hTERT, répression des gènes codant le complexe shelterin). Ces 2 perturbations pouvant coopérer en aggravant l’instabilité génomique comme en témoignent des données cytogénétiques. Une autre analyse par séquençage ciblé nouvelle génération de 114 patients présentant une LLC en rechute a révélé la présence et le pronostic défavorable des combinaisons récurrentes de mutations géniques impliquant TP53, SF3B1 et ATM, gènes disposant d’un rôle crucial dans la réponse aux dommages à l’ADN. Une seconde partie s’est intéressée au rôle de TCL1A, une protéine co-activatrice d’AKT et de la voie NF-Kappa B. Alors que son hyperexpression est à l’origine du principal modèle murin de LLC, son rôle chez les patients restait peu connu. Nous avons montré qu’un niveau élevé d’expression de TCL1A était associé à des caractéristiques clinico-biologiques de maladie agressive et à un pronostic plus sombre. Le transcriptome dépendant de TCL1A généré chez des patients et dans une lignée lymphoïde B par une stratégie de shRNA est en faveur d’une signature MYC. Les inhibiteurs des protéines à BET bromodomaine ont précédemment été identifiés comme une stratégie efficace pour cibler cette voie. Cette approche thérapeutique (molécule JQ1) s’est avérée très efficace in vitro sur des cellules primaires de LLC.Ces travaux ont ainsi identifié des coopérations génomiques pouvant être à l’origine d’une résistance à l’immunochimiothérapie et ont aussi montré qu’une hyperexpression de TCL1A pouvait expliquer certains cas de résistance pour lesquels une stratégie de traitement épigénétique doit être évaluée dans des essais cliniques. / Résumé indisponible.

Les leucémies aigues myéloïdes (LAM) sont caractérisées par une expansion clonale de cellule(s) souche(s) leucémique(s) bloquée à un stade précoce de maturation. Malgré les avancées thérapeutiques, leur pronostic reste sombre et des progrès thérapeutiques doivent encore être réalisés. Dans les LAM, les espèces réactives de l’oxygène (ROS) sont considérées comme, d’une part, participant à la leucémogenèse et, d’autre part, comme hautement impliquées dans la sensibilité aux chimiothérapies conventionnelles. Par ailleurs, l’équilibre redox qui participe aux dérégulations métaboliques associées au processus leucémique, dépend de nombreux régulateurs, dont la protéine S100A8, protéine connue pour son action stimulatrice sur la NADPH oxydase et sa valeur pronostique dans les LAM.Ce travail s’est donc intéressé à la caractérisation des désordres oxydatifs dans les LAM afin d’évaluer leur impact clinico-biologique, et d’autre part au rôle de la sécrétion de la S100A8 dans le microenvironnement médullaire. De plus, à partir de lignées leucémiques, nous avons étudié l’impact de la S100A8 exogène sur la production de ROS, la respiration mitochondriale et le métabolome des cellules blastiques.A partir d’une cohorte de 84 patients atteints de LAM de novo au diagnostic, nous avons mis en évidence des désordres de l’équilibre redox à la fois dans les cellules leucémiques, dans les cellules normales de l’environnement médullaire ainsi que sur les systèmes régulateurs antioxydants (SOD, GPX, glutathion…). De plus, nous avons montré que la production des ROS observée en réponse à des modulateurs de la mitochondrie, qui reflète indirectement la fonctionnalité mitochondriale, joue un rôle pronostique indépendant des facteurs pronostiques habituels. L’analyse de la S100A8 dans les plasmas médullaires montre une expression augmentée dans les LAM, d’origine monocytaire majoritairement et est associée à des anomalies moléculaires de bon pronostic (inv(16), NPM1) ou un sous-groupe de patients FLT3-ITD mutés présentant une meilleure survie. Enfin, l’étude de la S100A8 sur les lignées leucémiques a permis de mettre en évidence la diversité de ses effets sur la croissance cellulaire, l’apoptose, la production de ROS ainsi qu’une variation métabolique de la phosphocholine dont les mécanismes restent à explorer.En conclusion, mon travail apporte des éléments originaux sur les particularités de l’équilibre bio-énergétique dans les LAM. Il souligne, que l’impact de ses dérégulations sur le pronostic des patients résulte de la combinaison d’un ensemble de facteurs métaboliques, qui doivent être appréhender dans leur globalité pour une meilleure efficacité thérapeutique. / Acute myeloid leukemia (AML) is characterized by clonal expansion of leukemic(s) cell(s) blocked at an early stage of maturation. Despite therapeutic advances, their prognosis remains poor and therapeutic improvements are needed. In AML, reactive oxygen species (ROS) are considered to contribute to leukemogenesis and, on the opposite, standard chemotherapies exert cytotoxicity via ROS. In addition, the redox balance acts on metabolic dysregulation in AML and depends on many regulators, such as S100A8 protein, associated with worst prognostic in AML and known to stimulate NADPH oxidase.In this context, this work focuses on oxidative disorders, and S100A8 expression in bone marrow microenvironment according to clinical-biological characteristics and evaluate their prognostic impact in AML. In addition, we investigated the impact of exogenous S100A8 on ROS production, mitochondrial respiration, and metabolism in leukemia cell lines.In a cohort of 84 de novo AML at diagnosis, we demonstrate the existence of redox balance disorders on leukemic cells, on normal cells from bone marrow microenvironment, and on antioxidant systems (SOD, GPX, glutathione ...). In addition, ROS production observed in response to mitochondrial modulators indirectly reflects mitochondrial functionality plays a prognostic role independent of the current prognostic factors. The analysis of S100A8 in bone marrow plasmas shows a higher expression in AML than in healthy controls or other hematological neoplasms. This hyperexpression is predominantly of monocytic origin and is associated with molecular abnormalities of good prognosis such as (inv (16), NPM1) or with a subgroup of mutated FLT3-ITD patients with better survival. Finally, the study of S100A8 on leukemia cell lines highlights its heterogeneous effect on cell growth, apoptosis, ROS production and on NOX regulation. Furthermore, we observe a S100A8-phosphocholine change which remains to be explored.In conclusion, this work provides original information on bio-energetic balance in AML and their prognostic impacts, emphasizing that these metabolic alterations impact AML prognosis through complex interactions.

L'utilisation d'agents chimiothérapeu tiques est souvent limitée par leur toxicité sur les cellules non pertinentes. Pour remédier à ce problème, nous avons utilisé des drogues dirigées de façon spécifique vers la tumeur grâce à leur association à des anticorps monoclonaux qui reconnaissent spécifiquement la cellule-cible. Nous avons évalué l'efficacité de ce modèle avec deux drogues couramment utilisées en thérapie, la daunorubleine et le chlorambucil, couplées a des anticorps mono clonaux dirigés contre un antigène de surface des lymphocytes T, 1'antigène Thy-1.1. Ces anticorps ont été produits en ascite chez des souris nu/nu et CDF1. Ils ont ensuite été purifiés sur DEAE-Sepharose CL-6B et leur activité sur les cellules AKR-SL3 (Thy-1.1 positives) a été prouvée par immuno fluorescence et ELISA. Une fois les conjugués obtenus, nous avons mesuré leur activité pharmacologique par des tests d'inhibition de croissance cellulaire sur les cellules de leucémie de souris P388-D1 (Thy-1.1 -) et AKR-SL3. Les conjugués se sont révélés beaucoup plus actifs (pourcentage de survie plus faible) sur la lignée AKR-SL3 que sur les cellules P388-D1. On constate aussi une augmentation de la spécificité par rapport a la drogue 119re. Cependant lorsqu'on utilise des conjugués non pertinents (dirigés contre des cellules d’adénocarcinome de colon humain, LoVo) on trouve une activité similaire à celle des conjugués drogue-anti-Thy-1.1. On ne peut donc pas vraiment parler de spécificité du modèle d'immunochimiothérapie. Nous avons aussi étudié l'action combinée des deux drogues sur les deux lignées leucémiques et une lignée myélomateuse (SP2/0-Ag-14) selon une représentation graphique appelée isobologramme. Cette représentation permet d'évaluer si l'action des drogues est antagoniste, synergique ou tout simplement additive. Sur les cellules AKR-SL3 et SP2/O-Ag-14, elle s'est avérée additive ; par contre sur les cellules P388-D1 elle est synergique. / Montréal Trigonix inc. 2018

Les translocations chromosomiques du gène MLL sont connues pour mener au développement de leucémies aiguës. La translocation avec un de ses partenaires de fusion les plus communs, ENL, peut engendrer des leucémies aiguës de plusieurs types différents pour cette même translocation. Une fois la leucémogenèse initiée par la fusion MLL-ENL, son rôle quant au maintien du phénotype leucémique n’est pas encore bien connu à ce jour. Pour mieux comprendre l’importance de MLL-ENL après la leucémogenèse, des cellules souches/progénitrices de sang de cordon ombilical humain purifiées ont ainsi été transduites par un virus exprimant le gène de fusion MLL-ENL bordé par des sites LoxP ainsi que le marqueur eGFP. Ces cellules infectées ont ensuite été injectées dans notre modèle de souris immunodéficientes irradiées et placées sous observation pendant 24 semaines pour voir le développement de leucémies aiguës. Elles ont alors été sacrifiées et les cellules la moelle osseuse et de la rate ont ensuite été analysées par cytométrie en flux pour déterminer si la xénogreffe a engendré une leucémie dans notre modèle ainsi que le phénotype de celle-ci. Les souris injectées par les cellules infectées par le MLL-ENL ont généré uniquement des leucémies lymphoïdes aiguës de type B. Les cellules de ces leucémies primaires isolées ont été par la suite infectées par un lentivirus exprimant la cre-recombinase et le marqueur BFP afin d’exciser le gène MLL-ENL des cellules leucémiques grâce aux sites LoxP. Les cellules ont ensuite été triées pour le marqueur BFP et injectées dans des souris secondaires pour de voir si les cellules leucémiques souches pouvaient toujours régénérer la leucémie. Les conséquences de l’absence de MLL-ENL dans le maintien du phénotype leucémique n’ont cependant pas pu être vérifiées à cause d’une erreur dans la séquence de la cre-recombinase, mais nous avons observé la régénération des leucémies secondaires. / Chromosome translocations of the MLL gene which fusions with different other genes in hematopoietic stem and progenitors cells are well characterized and known to induce the development of acute leukemias. Translocation with one of its most common fusion partner, ENL, induces different acute leukemias but once the leukemia is fully developped, the role of MLL-ENL regarding the maintenance of the leukemic phenotype/disease is still uncertain. To get a better understanding of MLL-ENL’s long term role in leukemias, stem cells and progenitor cells from human umbilical cord blood purified by negative selection have been transduced by a virus expressing the fusion gene MLL-ENL flanked by LoxP sites and the eGFP marker. These infected cells were then transplanted by intra-femoral injection in sub-lethally irradiated immunodeficient mouse and observed for 24 weeks to see the development of acute leukemias. They were then euthanized and bone marrow/spleen cells were analyzed by flow cytometry to determine whether the xenograft generated leukemia and determine their phenotype. Mice injected with MLL-ENL transduced cells only generated type B acute lymphoblastic leukemias in our model. The primary leukemia cells isolated were subsequently infected with a lentivirus expressing the cre recombinase and a BFP marker, aiming to excise the MLL-ENL gene of leukemic cells through the LoxP sites. The cells were then sorted for the BFP marker and injected into secondary mouse to see if the leukemic stem cells could still regenerate leukemia. Due to an error on the sequence of the cre recombinase, the outcomes of MLL-ENL removal could not be verified, but we still managed to regenerate secondary leukemias in our model.

Une infiltration médullaire par des cellules plasmocytoïdes CD123+ est présente chez certains patients atteints de leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), mais les mécanismes aboutissant à la génération de ces cellules, et leur impact sur l'évolution de la maladie n'ont jamais été explorés. En cytométrie en flux, nous avons détecté un excès de cellules mononucléées négatives pour les marqueurs de lignée lymphocytaires, monocytaires et granulocytaires, et exprimant CD123, HLA-DR, BDCA-2, BDCA-4 et CD4 dans la moelle de 39/161 patients(24%) . L'analyse de ces cellules en microscopie conventionnelle et électronique, en cytométrie en flux et leur analyse transcriptomique identifient ces cellules comme d'authentiques cellules dendritiques plasmocytoïdes (pDCs). Ces pDCs répondent à la stimulation par des agonistes de Toll-like receptor 9 (TLR9) et de TLR7 en produisant respectivement de faibles quantités d'interféron alpha et de grandes quantités d'interleukine 8. Le séquençage d'exome complet de monocytes et de pDCs triés détecte une ou plusieurs mutations qui activent constitutivement la voie Ras chez tous les patients riches en pDCs, avec un certain niveau d'hétérogénéité sous-clonale. Les cellules CD34+ de patients LMMC riches en pDCs génèrent de grandes quantités de pDCs en culture ex vivo, y compris en l'absence de FMS-like tyrosine kinase 3-ligand (Flt3-L). Dans des expériences de coculture, les pDCs extraites de moelles de LMMC riches en pDC diminuent la prolifération des cellules CD34+ de manière dose-dépendante. L'augmentation des pDCs est associée à une expansion des lymphocytes T régulateurs (Tregs). L'analyse rétrospective d'une cohorte de 212 patients atteints de LMMC a montré un effet mitigé de l'infiltration médullaire par des cellules CD123+ TCL1+ sur la survie, avec une tendance à une meilleure survie globale chez les patients riches en pDCs, mais également un risque accru de transformation en leucémie aigüe. / Bone marrow infiltration with plasmacytoid CD123high cells was identified in a fraction of patients with a chronic myelomonocytic leukemia (CMML), but the mechanisms promoting the generation of these cells and their impact on disease evolution remain poorly known. Using a multiparametric flow cytometry assay, we detect an excess of lineage-negative mononucleated cells expressing CD45, CD123, HLA-DR, BDCA-2, BDCA-4 and CD4 in the bone marrow of 39/161 (24%) CMML patients. Conventional and electron microscopy, flow cytometry and gene expression analyses identify these cells as authentic plasmacytoid dendritic cells (pDCs). These pDCs respond to Toll-like receptor-9 (TLR9) and TLR7 agonists by producing low levels of interferon alpha and high levels of interleukin-8 (IL-8), respectively. Whole exome sequencing of sorted monocytes and pDCs detects one or several mutations that constitutively activate the Ras pathway in every pDC-rich patient, with some subclonal heterogeneity. CD34+ cells from pDC-rich CMML produce high level of pDCs in ex vivo culture, even in the absence of FMS-like tyrosine kinase 3 ligand (FLT-3L). In co-culture experiments, pDCs collected from the bone marrow of pDC-rich CMML decrease the proliferation of CD34+ cells in a dose-dependent manner. pDC increase is associated with an expansion of CD4+ regulatory T cells (Tregs). Retrospective analysis of a cohort of 216 CMML patients detected a mitigated effect of bone marrow infiltration with CD123high, TLC1+ cells on disease outcome, including a trend for a better overall survival of patients with a pDC excess but also an increased risk of leukemic transformation.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.