Cette thèse de doctorat est composée de trois chapitres distincts et indépendants qui ont pour objectif d’analyser certaines politiques de santé au Québec notamment les incitatifs financiers, les délais d’attente et les soins à domicile sur la santé des patients et l’utilisation de services hospitaliers. Le premier chapitre porte sur l’impact des incitatifs financiers sur la santé des patients, spécialement le cas des soins spécialisés. Il faut noter de prime abord que la demande de soins de santé a beaucoup augmenté au Québec ces dernières années pour certains types de chirurgies. Cette augmentation, dont les causes sont multiples notamment les changements démographiques, a entraîné des temps d’attente plus élevés que les temps médicalement requis pour ces chirurgies. Pour résorber ce problème, le gouvernement québécois a mis en place en 2004 le Programme d’Accès à la Chirurgie (PAC), afin d’inciter financièrement les hôpitaux à pratiquer plus de chirurgies pour lesquelles les délais d’attente étaient plus importants. Ce programme a permis de diminuer la durée moyenne d’attente pour ces chirurgies, mais a aussi entraîné une augmentation des dépenses liées à ces chirurgies. Ces dépenses accrues étaient également dûes à certaines lacunes du programme. Une réforme majeure, qui consistait essentiellement à la modification des incitatifs financiers, a eu lieu en avril 2011, afin que le financement vienne appuyer la bonne pratique et le choix du plateau technique le plus adéquat. Notre étude, constituant une première évaluation de cette réforme, a pour but d’analyser l’impact de cette réforme sur la santé des patients, notamment les durées de séjour à l’hôpital après l’opération chirurgicale et les réadmissions après la sortie de l’hôpital. Notre application porte sur les chirurgies thoraciques et cardiovasculaires. Les résultats montrent une diminution significative des durées de séjour après l’introduction de la réforme et un impact non significatif sur les réadmissions urgentes. Dans le premier chapitre, les différentes politiques mises en places ont été initialement motivées par des délais d’attente excessifs. Pourtant, peu d’études ont analysé les impacts des délais d’attente sur la santé des patients au Québec. Tel est l’objectif du deuxième chapitre de la thèse, analyser si un délai d’attente élevé est associé à un risque de détérioration de la santé des patients. Nous utilisons des modèles empiriques pour analyser cette problématique. Nous introduisons le différentiel de distance du domicile du patient à l’hôpital le plus proche relativement à l’hôpital le plus proche parmi les hôpitaux avec de faibles délais d’attente comme variable instrumentale pour tenir compte de l’endogénéité potentielle des temps d’attente. Dans ce chapitre, nous analysons les variables de santé en termes de probabilité de réadmission urgente et de durée de séjour excédentaire (durée de séjour supplémentaire après la durée de séjour maximal recommandée). Les résultats montrent que les longs temps d’attente augmentent la probabilité d’être réadmis en urgence pour les patients qui ont eu une chirurgie de l’arthrose du genou, une chirurgie thoracique ou cardiovasculaire, une neurochirurgie, ou une chirurgie pour une tumeur de l’utérus. Il n’y a pas d’effet significatif des temps d’attente sur la probabilité de réadmission pour les chirurgies de l’arthrose de la hanche et des tumeurs de la prostate. Les longs temps d’attente augmentent également la durée de séjour à l’hôpital et les coûts d’hospitalisation après une chirurgie de l’arthrose du genou ou de la hanche. Le vieillissement de la population québécoise entraîne plusieurs enjeux cruciaux pour les services de soins de santé notamment les soins à domicile pour les personnes âgées (OIIQ, 2017). Les soins à domicile sont composés de tous les soins de santé que les établissements publics ou privés offrent aux individus à leur domicile. Ces services sont souhaitables pour toute personne qui a besoin de soins pour maladies chroniques, de soins palliatifs, de soins de réadaptation, de soins de fin de vie, ou des soins pour perte d’autonomie liée au vieillissement. Les soins à domicile pourraient constituer une alternative sécuritaire, à moindres coûts, aux soins de santé dans les hôpitaux. Les soins à domicile contribuent donc au maintien à domicile des personnes en offrant des services paramédicaux des infirmières, des aide-soignantes, coordonnés avec ceux des autres intervenants à domicile comme les kinésithérapeutes, les aides-ménagères, les auxiliaires de vie. Nous analysons dans le troisième iv chapitre, dans quelles mesures les services hospitaliers et les soins à domicile pour les personnes âgées sont substituables. Nous analysons également l’impact des soins à domicile sur l’admission dans les centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD). Notre analyse montre que l’augmentation des soins à domicile pour les personnes âgées réduit la probabilité d’admission et la durée de séjour en urgence. L’effet des soins à domicile est plus prononcé chez les personnes âgées avec des pertes d’autonomie plus légères. Les résultats montrent également qu’une augmentation des soins à domicile réduit la probabilité d’être admis en CHSLD. / This doctoral thesis is composed of three separate and independent chapters that aim to analyze certain health policies in Quebec, including financial incentives, waiting times and home care on patients’ health and the use of hospital services. The first chapter focuses on the impact of financial incentives on the health of patients in Quebec, especially the case of specialized care. It should be noted, first of all, that the demand for health care has increased significantly in Quebec in recent years for certain types of surgery. This increase, which has many causes, including demographic changes, resulted in higher waiting times than the medically required times for these surgeries. To solve this problem, the Quebec government implemented in 2004 the Access to Surgery Program (ASP) to financially encourage hospitals to perform more surgeries for which waiting times were longer. This program allowed to reduce the average waiting time for these surgeries, but has also led to an increase in expenses related to these surgeries. These increased expenditures were also due to some weaknesses in the program. A major reform, which consisted mainly of modifying the financial incentives, took place in April 2011, so that the funding would support good practice and the choice of the most appropriate technical platform. Our study, which is a first evaluation of this reform, aims to analyze the impact of this reform on the health of patients, including the length of stay in hospital after surgery and readmissions post-discharge. The results show a significant decrease in length of stay after the introduction of the reform and a non-significant impact on urgent readmissions post-discharge within 30 days. In the first chapter, the various policies were initially motivated by excessive waiting times. Yet, few studies have analyzed the impact of wait times on patient health in Quebec. This vi is the purpose of the second chapter, to analyze whether a high waiting time is associated with a risk of deterioration of the patients’ health. We use empirical models to analyze this problem. We introduce the differential distance from the patients’ home to the nearest hospital relative to the nearest hospital among hospitals with low wait times as an instrumental variable to account for the potential endogeneity of the waiting time. In this chapter, we analyze health variables in terms of the probability of urgent readmission post-discharge within 30 days and excess length of stay (additional length of stay after the maximum recommended length of stay). The results show that long waiting times increase the likelihood of emergency readmissions for patients who had a knee surgery, a thoracic or cardiovascular surgery, a neurosurgery or a surgery for a tumor of the uterus. There is no significant effect of waiting times on the probability of readmission for hip and prostate surgeries. Long waiting times also increase the hospital length of stay and costs of hospitalization for knee and hip surgeries. The aging of the Quebec population is leading to many crucial issues for health care services, particularly home care for the elderly (OIIQ, 2017). Home care is composed of all health care that public or private institutions provide to individuals in their homes. These services are desirable for anyone who needs care for chronic illnesses, palliative care, rehabilitation care, end-of-life care, or care for loss of autonomy linked to aging. Home care could be a safe, low-cost alternative to health care in hospital. Home care, thus contributes to people to stay at home and receive paramedical services from nurses and care assistants, coordinated with those received from other home care providers such as physiotherapists, housekeepers and carers. In the third chapter, we analyze the extent to which hospital services and home care for the elderly are substitutes. We also analyze the impact of home care on admission to long-term care facilities (LTCFs). Our analysis shows that increased home care for the elderly reduces the probability of admission and the length of stay in emergency. The effect of home care is greater for seniors with less disabilities. The results also show that an increase in home care reduces the probability of being admitted to LTCFs.

A partir des trajectoires Béninoises et Tchadiennes, cette thèse vise à faire la démonstration qu’il existe une volonté des acteurs politiques pour consolider la démocratie à travers l’existence du contentieux électoral. Cette volonté s’est traduite par l’érection des mécanismes normatifs et institutionnels en charge de gérer les conflits électoraux issus des élections plurielles, libres et acceptables tenues jusque-Là. Mais la mise en œuvre du contentieux électoral a révélé des limites. Au titre normatif, les limites visent les lacunes contenues dans les lois électorales (imprécision des lois, inflation législative, l’inexistence de fichier électoral crédible, méconnaissance de la loi électorale, etc). Au niveau institutionnel, elles pointent les dysfonctionnements des institutions en charges du contentieux électoral (articulation des compétences, la forte politisation, installation tardive, déficit d’autonomie fonctionnelle et financière).Par ailleurs, la thèse pointe la nécessite qu’il y a pour le Bénin et le Tchad de disposer d’un système de fichier électoral fiable et sécuriser, de constitutionnaliser les commissions électorales, d’œuvre pour l’éducation citoyenne afin de rendre plus dynamique l’apport du contentieux électoral dans la consolidation démocratique. / From Benin and Chad trajectories, this thesis aims to demonstrate that there is a willingness of politicians to consolidate democracy through the existence of electoral disputes. This commitment has resulted in the erection of the normative and institutional mechanisms loads manage electoral disputes arising pluralistic, free and acceptable elections held so far. But the implementation of electoral disputes revealed limitations.Under normative, limits are designed for the gaps contained in the electoral laws (imprecise laws, legislative inflation, lack of credible electoral register, ignorance of the electoral law, etc). Institutionally, they point dysfunctional institutions in charge of electoral disputes (coordination skills, high political involvement, late starting, and lack of functional and financial autonomy). Moreover, the thesis points out the need for Benin and Chad to have a reliable and secure voter registration system, to constitutionalize the electoral boards and contractors for civic education in order to make it more dynamic the contribution of electoral disputes in democratic consolidation.

No description available.