Control of tuberculosis has often been managed as a simple issue, the belief being that activities to care for people affected by tuberculosis can be uniformly standardised and centred on the diagnosis and treatment of tuberculosis. The DOTS strategy has been the most concrete illustration of this approach. It is undeniable that this has been successful in re-organising unstructured and very inefficient national TB control programmes. Today, many countries’ programmes are better organised and have reached case detection and cure rates close to the targets set by WHO (i.e., 70% of cases effectively detected and 85% of detected cases cured). There are mounting arguments to enlarge the scope of activities to care for people affected by TB beyond the classical standardised strategies for diagnostic and treatment of tuberculosis. Indeed, it has become widely accepted that to increase further coverage of diagnosis and treatment of TB, it is necessary to address the economic and psychosocial problems of the people affected by tuberculosis, particularly for those having the least access to and worse quality of care. This will be possible only if, additionally to the current approaches, customised care can be developed after analysis to capture the complexity of care and interventions that take the specificity of local systems in their context into consideration. In chapter 1-2, we illustrate this through the review of the recent customisation of Directly Observed Treatment (DOT) as its naturally evolve in various contexts world-wide. Developing an analysis that captures complex issues in PATB care means having a proper understanding of the interactions between parts of the local care systems to people affected by TB and identifications of the important patterns of these interactions. That is possible only if information different than the usual quantitative indicators is generated. We illustrate this in the part 2. We took the case of Nicaragua’s TB control programme, which is renowned for its performance in America. In that context, we illustrated the limits of a classical approach to TB control programme evaluation (chapter 2-3) and gave four examples of care process analysis that illustrated the economic and psychosocial problems of people affected by tuberculosis (PATB) (chapter 2-4 to 2-7). Developing customised system-sensitive interventions to improve the care process means recognising that the interventions cannot be isolated from the organisational context and social dynamics during changes. Thinking must therefore move beyond the design of universal, standardised tool kits. We illustrate specifically in the part 3 the importance of combined local, national and international processes in improving the care process for people affected by TB in Nicaragua: lessons from successful and unsuccessful local and customised processes of implementing interventions in four local health systems (chapter 3-4) can be an opportunity for a health system research unit in a public health school to build a strategic process of care improvement at national level (through scaling up and through the building of a conducive environment) (chapter 3-5). As a conclusion of this work, we propose in part 4 a three-level reflection through discussion of patterns emerging from the analysis done in the previous chapters: (1) patterns of care and (2) of organisation of health care system are presented in the form of an analytical framework; (3) patterns of regulation and management to improve care for PATB are presented together with a strategy to work on it.

Nas últimas décadas inúmeras experiências alternativas na área de organização de serviços de saúde tem se desenvolvido no Brasil e países Latino Americanos. O autor considerando as atuais modificações do Sistema de Saúde no Brasil, a partir da criação do Sistema Único de Saúde, estuda a experiência realizada no município de Cotia, existente há mais de 20 anos, tendo como objetivo central analisar seu processo de implementação e os resultados obtidos, dentro da ótica de um Sistema Local de Saúde. O estudo de caso é desenvolvido em dois eixos básicos, um de contextualização da experiência, reconstituindo as diferentes políticas nas esferas federal, estadual e municipal e ainda suas bases conceituais, e outro a partir da experiência em si, recuperando os processos através dos aspectos institucionais, organizacionais, padrões de financiamento e modelo assistencial, avaliando ainda seus resultados e impactos na saúde da comunidade. As conclusões a partir do estudo de caso ressaltam alguns aspectos centrais. Em relação ao desenvolvimento institucional a particularidade da experiência de Cotia, é ter como instituição hegemônica uma entidade privada de caráter filantrópico, a Associação Hospital de Cotia. Essa Associação, desenvolve uma estrutura de participação local, mas predominantemente é orientada a partir de lideranças técnicas fora do município e ligada à Universidade (Faculdade de Saúde Pública). Sua organização contempla como base doutrinária a integração das ações preventivas e curativas e a conformação de uma direção única para o sistema, hospital e rede básica de saúde. Outro aspecto refere-se a formação de recursos humanos incorporada e desenvolvida desde o inicio da experiência. Em relação aos aspectos financeiros do sistema, durante todo período de sua existência a receita operacional tem forte dependência aos orgãos públicos, gerando deficits operacionais cobertos por doações e convênios com instituições internacionais. Em relação ao investimento, essa mesma dependência é observada. Os custos unitários de procedimentos obtidos pelo sistema podem ser considerados baixos, tendo em vista os aspectos qualitativos da prestação de serviço pelo mesmo. Quanto ao modelo assistencial, a experiência de Cotia obedeceu a critérios de racionalização de recursos adotando uma regionalização local, uma hierarquização da rede de serviços e uma articulação intra e intersetorial, desenvolvendo programas, respeitando a integralidade das ações de saúde, criando um sistema de referência e contra-referência efetivo tendo como base na sua priorização a realidade epidemiológico social da comunidade. O componente da participação comunitária do modelo, gerou experiências completas de gerência conjunta de unidades sanitárias e um grau de participação foi considerado satisfatório dada a realidade socio cultural do município. Quanto a área de recursos humanos a experiência desenvolve linhas de formação de recursos humanos de amplo espetro desde o nivel elementar até o nivel universitário, criando um sistema de formação de médicos gerais comunitários adaptados a realidade local. Quanto a dinâmica dos serviços e seus resultados, o sistema atingiu altos graus de cobertura nas populações de maior risco; interferindo de maneira efetiva na melhoria de alguns indicadores de saúde do município principalmente na área Materno-Infantil e de controle das doenças transmissíveis. O autor também vê no atual quradro de organização do Sistema Único, a partir da experiência estudada, a possibilidade de extensão do modelo tendo como base na área hospitalar as Santas Casas. Ainda recomenda o reestudo das formas de financiamento, para o desenvolvimento dos Sistemas Locais, e a criação de uma unidade de gerência neste nivel de intervenção sobre a realidade local. / Some alternative experiences concerning the organization of health services have been developed in Brazil and in other latin americam countries, these late decades. Regarding aspects of the Brazilian Health System imposed through our Constitution, the author studies the experience developed in the Cotia county since twenty years, always having as its main objeetive, the analysis of its implementation process and the achievement obtained within the concept of a Local Health System. The case study is developed focusing two basic points: one, referring the experience already attained by the federal, state and municipal health services, as far as its institutional organization; its financial and health model and final results attained, always dealing with the community health as a whole. The conclusions after the case study point out to some important aspects: dealing with the institutional development of the Cotia Project, it is emphasized a philantropic entity, the Cotia Hospital Association, which has a strong local participation as far its structure is concerned, but also, it is predominantly technical oriented from outside sources of the county, as the school of Public Health of the University of São Paulo. Its organization is based on the philosophy dealing with the integration of preventive and curative health activities, directed towards our existing health system, as far as hospital and health centers services are concerned. Another aspect deals with the development of new human recources, a subject which started at the beginning of the experience. Related to the financial aspects of the project, its operational funds since the starting of its activities, it depends on governmental funds and donations from philantropy as well as from agreements between the \"Associação\" and international institutions. The same situation goes on as far as money investment is concerned. Costs out of services offered are not too high, since its quality is always considered excellent. As far as the model of the Cotia experience, it was always directed towards the rationalization of its owm recources, the local regionalization and hierarchilization of health services, its intra and intersectorial articulation, always developing programs concerning the integration of acceptable health actions. This philosophy creates a two-way referencial system based on priorities and the social epidemiological reality of the community, given place to new experiences dealing with the community participation on he administration of the project. This is a very satisfactory achievement, considering the socio cultural reality of the Cotia county. Also, as far as the preparation of new human resources, the project has been. developing courses from the elementary up to the university levels of education, so creating an educational system for the training of the general practitioner, adapted to our local reality. As far as the dynamics of the services and final results, the project has been covering the population standing for high health risk, a fact that effectively attains the betterment of some of the indewes of the Cotia county, mainly concerning to maternal and infant care areas and also to the control of infectioms diseases.

Nas últimas décadas inúmeras experiências alternativas na área de organização de serviços de saúde tem se desenvolvido no Brasil e países Latino Americanos. O autor considerando as atuais modificações do Sistema de Saúde no Brasil, a partir da criação do Sistema Único de Saúde, estuda a experiência realizada no município de Cotia, existente há mais de 20 anos, tendo como objetivo central analisar seu processo de implementação e os resultados obtidos, dentro da ótica de um Sistema Local de Saúde. O estudo de caso é desenvolvido em dois eixos básicos, um de contextualização da experiência, reconstituindo as diferentes políticas nas esferas federal, estadual e municipal e ainda suas bases conceituais, e outro a partir da experiência em si, recuperando os processos através dos aspectos institucionais, organizacionais, padrões de financiamento e modelo assistencial, avaliando ainda seus resultados e impactos na saúde da comunidade. As conclusões a partir do estudo de caso ressaltam alguns aspectos centrais. Em relação ao desenvolvimento institucional a particularidade da experiência de Cotia, é ter como instituição hegemônica uma entidade privada de caráter filantrópico, a Associação Hospital de Cotia. Essa Associação, desenvolve uma estrutura de participação local, mas predominantemente é orientada a partir de lideranças técnicas fora do município e ligada à Universidade (Faculdade de Saúde Pública). Sua organização contempla como base doutrinária a integração das ações preventivas e curativas e a conformação de uma direção única para o sistema, hospital e rede básica de saúde. Outro aspecto refere-se a formação de recursos humanos incorporada e desenvolvida desde o inicio da experiência. Em relação aos aspectos financeiros do sistema, durante todo período de sua existência a receita operacional tem forte dependência aos orgãos públicos, gerando deficits operacionais cobertos por doações e convênios com instituições internacionais. Em relação ao investimento, essa mesma dependência é observada. Os custos unitários de procedimentos obtidos pelo sistema podem ser considerados baixos, tendo em vista os aspectos qualitativos da prestação de serviço pelo mesmo. Quanto ao modelo assistencial, a experiência de Cotia obedeceu a critérios de racionalização de recursos adotando uma regionalização local, uma hierarquização da rede de serviços e uma articulação intra e intersetorial, desenvolvendo programas, respeitando a integralidade das ações de saúde, criando um sistema de referência e contra-referência efetivo tendo como base na sua priorização a realidade epidemiológico social da comunidade. O componente da participação comunitária do modelo, gerou experiências completas de gerência conjunta de unidades sanitárias e um grau de participação foi considerado satisfatório dada a realidade socio cultural do município. Quanto a área de recursos humanos a experiência desenvolve linhas de formação de recursos humanos de amplo espetro desde o nivel elementar até o nivel universitário, criando um sistema de formação de médicos gerais comunitários adaptados a realidade local. Quanto a dinâmica dos serviços e seus resultados, o sistema atingiu altos graus de cobertura nas populações de maior risco; interferindo de maneira efetiva na melhoria de alguns indicadores de saúde do município principalmente na área Materno-Infantil e de controle das doenças transmissíveis. O autor também vê no atual quradro de organização do Sistema Único, a partir da experiência estudada, a possibilidade de extensão do modelo tendo como base na área hospitalar as Santas Casas. Ainda recomenda o reestudo das formas de financiamento, para o desenvolvimento dos Sistemas Locais, e a criação de uma unidade de gerência neste nivel de intervenção sobre a realidade local. / Some alternative experiences concerning the organization of health services have been developed in Brazil and in other latin americam countries, these late decades. Regarding aspects of the Brazilian Health System imposed through our Constitution, the author studies the experience developed in the Cotia county since twenty years, always having as its main objeetive, the analysis of its implementation process and the achievement obtained within the concept of a Local Health System. The case study is developed focusing two basic points: one, referring the experience already attained by the federal, state and municipal health services, as far as its institutional organization; its financial and health model and final results attained, always dealing with the community health as a whole. The conclusions after the case study point out to some important aspects: dealing with the institutional development of the Cotia Project, it is emphasized a philantropic entity, the Cotia Hospital Association, which has a strong local participation as far its structure is concerned, but also, it is predominantly technical oriented from outside sources of the county, as the school of Public Health of the University of São Paulo. Its organization is based on the philosophy dealing with the integration of preventive and curative health activities, directed towards our existing health system, as far as hospital and health centers services are concerned. Another aspect deals with the development of new human recources, a subject which started at the beginning of the experience. Related to the financial aspects of the project, its operational funds since the starting of its activities, it depends on governmental funds and donations from philantropy as well as from agreements between the \"Associação\" and international institutions. The same situation goes on as far as money investment is concerned. Costs out of services offered are not too high, since its quality is always considered excellent. As far as the model of the Cotia experience, it was always directed towards the rationalization of its owm recources, the local regionalization and hierarchilization of health services, its intra and intersectorial articulation, always developing programs concerning the integration of acceptable health actions. This philosophy creates a two-way referencial system based on priorities and the social epidemiological reality of the community, given place to new experiences dealing with the community participation on he administration of the project. This is a very satisfactory achievement, considering the socio cultural reality of the Cotia county. Also, as far as the preparation of new human resources, the project has been. developing courses from the elementary up to the university levels of education, so creating an educational system for the training of the general practitioner, adapted to our local reality. As far as the dynamics of the services and final results, the project has been covering the population standing for high health risk, a fact that effectively attains the betterment of some of the indewes of the Cotia county, mainly concerning to maternal and infant care areas and also to the control of infectioms diseases.

111f. / Submitted by Suelen Reis (suziy.ellen@gmail.com) on 2013-04-24T14:07:19Z No. of bitstreams: 1 dissertacao-Sandra Barrossec-1.pdf: 761446 bytes, checksum: 6b60495961e66d95db7d594d76992b48 (MD5) / Approved for entry into archive by Rodrigo Meirelles(rodrigomei@ufba.br) on 2013-05-08T11:59:33Z (GMT) No. of bitstreams: 1 dissertacao-Sandra Barrossec-1.pdf: 761446 bytes, checksum: 6b60495961e66d95db7d594d76992b48 (MD5) / Made available in DSpace on 2013-05-08T11:59:33Z (GMT). No. of bitstreams: 1 dissertacao-Sandra Barrossec-1.pdf: 761446 bytes, checksum: 6b60495961e66d95db7d594d76992b48 (MD5) Previous issue date: 2005 / Este estudo descritivo analisou a atenção à saúde bucal em 11 municípios da Bahia, a partir do processo de descentralização, da oferta de serviços e da experiência de cárie dentária na população de 15 a 19 anos. A análise foi realizada por agregados, utilizando dados secundários. Para cada um dos municípios foram delineados o perfil sócio demográfico, a caracterização do sistema municipal de saúde, a oferta de serviços odontológicos, a partir do SIA-SUS, e a prevalência e severidade da cárie dentária, obtidas a partir do banco de dados do levantamento das condições de saúde bucal da população brasileira, concluído pelo Ministério da Saúde no ano de 2003. Foi possível verificar que a descentralização das ações e serviços de saúde no âmbito do SUS não tem correspondido ao aumento da cobertura de 1a consulta odontológica, mas, tem contribuído para a expansão da oferta de serviços ambulatoriais e coletivos em saúde bucal. Apesar da redução da participação percentual dos procedimentos cirúrgicos na produção ambulatorial, estes ainda prevalecem como principal tipo de serviço ofertado em municípios de pequeno porte, onde também encontra-se a pior qualidade no registro das informações no SIA-SUS. Para todos os municípios, o registro de Procedimentos Coletivos é o que apresenta maiores problemas. Contudo, há que se considerar as limitações da base de dados utilizada. Além da capacitação dos profissionais para manejo adequado dos sistemas de informação, faz-se necessária a sensibilização acerca da importância dos sistemas de informação em saúde, sua contribuição para uma análise mais integrada da situação de saúde bucal e para tomada de decisões. / Salvador

Control of tuberculosis has often been managed as a simple issue, the belief being that activities to care for people affected by tuberculosis can be uniformly standardised and centred on the diagnosis and treatment of tuberculosis. The DOTS strategy has been the most concrete illustration of this approach. It is undeniable that this has been successful in re-organising unstructured and very inefficient national TB control programmes.<p>Today, many countries’ programmes are better organised and have reached case detection and cure rates close to the targets set by WHO (i.e. 70% of cases effectively detected and 85% of detected cases cured). There are mounting arguments to enlarge the scope of activities to care for people affected by TB beyond the classical standardised strategies for diagnostic and treatment of tuberculosis. Indeed, it has become widely accepted that to increase further coverage of diagnosis and treatment of TB, it is necessary to address the economic and psychosocial problems of the people affected by tuberculosis, particularly for those having the least access to and worse quality of care. This will be possible only if, additionally to the current approaches, customised care can be developed after analysis to capture the complexity of care and interventions that take the specificity of local systems in their context into consideration. In chapter 1-2, we illustrate this through the review of the recent customisation of Directly Observed Treatment (DOT) as its naturally evolve in various contexts world-wide. <p><p>Developing an analysis that captures complex issues in PATB care means having a proper understanding of the interactions between parts of the local care systems to people affected by TB and identifications of the important patterns of these interactions. That is possible only if information different than the usual quantitative indicators is generated. We illustrate this in the part 2. We took the case of Nicaragua’s TB control programme, which is renowned for its performance in America. In that context, we illustrated the limits of a classical approach to TB control programme evaluation (chapter 2-3) and gave four examples of care process analysis that illustrated the economic and psychosocial problems of people affected by tuberculosis (PATB) (chapter 2-4 to 2-7). <p>Developing customised system-sensitive interventions to improve the care process means recognising that the interventions cannot be isolated from the organisational context and social dynamics during changes. Thinking must therefore move beyond the design of universal, standardised tool kits. We illustrate specifically in the part 3 the importance of combined local, national and international processes in improving the care process for people affected by TB in Nicaragua: lessons from successful and unsuccessful local and customised processes of implementing interventions in four local health systems (chapter 3-4) can be an opportunity for a health system research unit in a public health school to build a strategic process of care improvement at national level (through scaling up and through the building of a conducive environment) (chapter 3-5). <p>As a conclusion of this work, we propose in part 4 a three-level reflection through discussion of patterns emerging from the analysis done in the previous chapters: (1) patterns of care and (2) of organisation of health care system are presented in the form of an analytical framework; (3) patterns of regulation and management to improve care for PATB are presented together with a strategy to work on it. <p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Os modos de vida contemporâneos, quando experimentados em fronteiras internacionais com significativa porosidade sociocultural, apresentam especificidades para o planejamento e execução do trabalho em saúde. Nesse contexto, nosso objetivo foi compreender as relações sociais entre moradores da fronteira Brasil, Peru e Bolívia, especialmente as relacionadas aos itinerários de saúde, a partir do município brasileiro de Assis Brasil, considerando a intensificação da mobilidade migratória com a construção da Estrada Interoceânica Sul, esclarecendo assim, de que forma o processo de transnacionalização sociocultural propicia nova organização nas práticas locais de cuidados à saúde. A construção metodológica teve essencialmente um caráter social com abordagens na perspectiva etnográfica, sendo realizada de fevereiro a julho de 2011. Iniciou-se em Assis Brasil e avançou em direção à cidade acriana de Brasileia, considerando ainda a participação das vizinhas Epitaciolândia e Rio Branco, além das cidades bolivianas de Bolpebra e Cobija e da cidade peruana de Iñapari. Os itinerários considerados (de comércio e trabalho; de lazer; de estudos; de religiosidade e de cuidados à saúde) são compostos e organizados pelas práticas ordinárias, constituem esquemas de ação, maneiras de fazer, através dos quais os sujeitos se reapropriam do espaço e agenciam sua inserção na sociedade. Essas maneiras de fazer são possibilidades de interpretação da dinâmica sociocultural local e podem auxiliar o planejamento e a organização das ações e dos serviços de saúde nessa fronteira amazônica. / The contemporary ways of life, when experienced on international borders with significant sociocultural porosity, can produce specific obstacles for planning and implementing health work. In this context, the aim of this study was to understand the social relationships among people living on the border involving Brazil, Peru and Bolivia, particularly those related to health itineraries, from the Brazilian city of Assis Brazil, by considering the intensification of migratory mobility with the construction of the South Inter-Oceanic Highway, thereby clarifying the way in which the process of sociocultural transnationalization provides a new organization in local health care practices. The methodological construction essentially had a social character with approaches in ethnographic perspective. The survey was held from February to July 2011. It started in Assis Brazil and, subsequently, moved towards the city of Brasileia (which belongs to the Brazilian State of Acre), and it also has considered the participation of neighboring cities as Epitaciolândia and Rio Branco, besides the Bolivian cities of Bolpebra and Cobija and the Peruvian city of Iñapari. The considered itineraries (of trade and job; of leisure; of studies; of religiosity and of health care) are composed and organized by ordinary practices, they constitute schemes of action, ways of doing, through which the individuals reappropriate the space and conduct their insertion into society. These ways of doing are possibilities to interpret the local sociocultural dynamics and can assist the planning and organization of activities and health services on this Amazonian border.

A pesquisa aborda a definição de políticas e processo de implantação das ações de saúde mental e da pessoa com deficiência em serviços municipais em São Paulo, na região de São Miguel Paulista, entre 1989-1995, não havendo anteriormente proposta assistencial organizada para esses grupos. Foi realizada através da análise de textos oficiais, de entrevistas com profissionais da assistência direta, gerentes e planejadores e com representantes do movimento social e da organização de banco de dados de pacientes atendidos, segundo idade, moradia, escolaridade e hipótese diagnóstica. Buscou-se descrever o processo de criação de serviços, conforme a proposta assistencial, identificar seus atores e os principais problemas, nos três distritos de saúde da região de São Miguel. No período pesquisado, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo passou por transformações institucionais, desde a criação das Administrações Regionais e Distritos de Saúde para a construção do Sistema Único de Saúde - SUS (1989-92) até a proposição do Plano de Assistência à Saúde PAS em 1995. A proposta de saúde mental tinha como diretrizes o combate à cultura manicomial através da criação de serviços e da estruturação do sistema de atendimento e da mobilização de técnicos, usuários e população em geral, para a discussão dos temas do movimento da luta antimanicomial. A atenção à pessoa com deficiência dependeu mais da iniciativa de profissionais do que de uma proposta articulada institucionalmente. Em 1991 foi criado serviço pioneiro de fisioterapia nas enfermarias do Hospital Geral de Ermelino Matarazzo, que com a ampliação da equipe, torna-se referência para atendimento em reabilitação daqueles que passaram por internação. Por pressão do movimento de pessoas deficientes, a proposta de atenção a esse grupo foi apresentada em abril de 1992. Defendia-se a incorporação de ações em unidades básicas de saúde - UBS, hospitais gerais e a criação de centros de reabilitação regionais. As características assistenciais dos serviços definiram o perfil dos usuários atendidos por demanda espontânea. As mulheres, 52,9 por cento dos usuários, tinham idade média de 38 anos e os homens (47,1 por cento ) com idade média de 28 anos. Os homens mais jovens estavam nos Centros de Convivência e Cooperativa - CECCO e UBS. Os usuários mais velhos eram mulheres, na Unidade de Reabilitação e em algumas UBS. Os Hospitais-Dia - HD e a Enfermaria Psiquiátrica acompanhavam predominantemente psicóticos, as UBS, crianças com problemas de aprendizagem e adaptação à escola e, também, adultos psicóticos quando contavam com psiquiatra. A unidade de reabilitação caracterizava-se como serviço de fisioterapia para pessoas com disfunções traumato-ortopédicas. Os CECCO atendiam a grupos de jovens e adultos com deficiência mental, e psicóticos. Identificou-se como a maior dificuldade a estruturação da assistência nas UBS, serviços que historicamente priorizaram a assistência materno-infantil. Problemas como a falta de espaço e recursos materiais específicos para o trabalho dos profissionais eram constantes, mais graves entre 1993-95. Já nos serviços para grupos específicos (CECCO, HD, Enfermaria Psiquiátrica e Unidade de Reabilitação) as dificuldades estavam na organização do trabalho interdisciplinar e na capacidade dos profissionais aceitarem o desafio técnico de criar e gerir novas instituições. Esperava-se uma integração interinstitucional entre os serviços criados que, na prática, se mostrava impossível, dificultando a assistência a portadores de transtornos graves. Entre 1993 e 1995, com a mudança de governo houve o abandono de prioridades anteriores como política salarial, diretrizes de descentralização e autonomia dos serviços locais, provocando êxodo de profissionais e descaracterizando os serviços. Alguns técnicos que estavam em cargos de confiança na gestão anterior, permaneceram em função assistencial, na defesa da proposta, principalmente nos HD e nos CECCO. O curto período (1991-95) para definir e implantar políticas, a diversidade temporal para obtenção dos vários insumos necessários e as dificuldades de incorporação das propostas em vários níveis, além da ruptura para outra administração dificultaram a continuidade da experiência. A marca das propostas foi a defesa da universalização contribuindo para possíveis mudanças nas condições de exclusão social desses grupos, aumentando sua visibilidade social. A existência e permanência dessas experiências dependeram da sensibilidade e compromisso de gestores e do engajamento cotidiano dos profissionais e população na sua construção, mais do que da continuidade necessária na Administração Pública / This study approaches the definition of the polices and the process for the implementation of interventions in mental health and for people with disabilities in municipal services in Sao Paulo, in the region of Sao Miguel Paulista, between 1989-1995, whereas no assistance proposal was organized for these groups before this period. This study was accomplished by analyzing official documents, interviewing professional, managers and projectors, and representatives of the social movement, and organizing data bases of patients according to age, residence, scholarship and diagnosis hypothesis. This investigation describes the process of upbringing services, accordant to the assistance proposal, identifying role players and the main problems, em all three districts of health from Sao Miguel region. During the period of this research, the Municipal Secretary of Health of Sao Paulo went throw institutional changes, since the creation of Regional Administrations and Health Districts to construct Sistema Único de Saúde - SUS (1989-92) until the proposition of Plano de Assistência à Saúde PAS in 1995. The proposal for mental health was focused to combat the asylum culture by creating services and structuring the assistance system and with the mobilization of professionals, clients and the general population, to discuss the movement against asylums. The attention for people with disabilities depended on professional initiative than an institutional proposal. In 1991 the first Physical Therapy service in infirmary was introduced in the General Hospital of Ermelino Matarazzo, that after enlarging the team, it became reference for rehabilitation of former inpatients. Due to pressure coming from the movement in favor to people with disabilities, the proposal for this group was presented in April of 1992. It defended the incorporation of interventions in primary health units, general hospitals and the creation of centers of regional rehabilitation. The assistance characteristics of each service defined the profile of their clients by spontaneous demand. The women, 52.9 per cent , had average age of 38 and men (47.1 per cent ) 28. The younger men were found in CECCO and UBS. The elderly women in Rehabilitation Units and in some UBS. The HD and the psychiatric infirmary accompany mainly psychotics, while UBS, children with learning disabilities and adults, psychotic where a psychiatrist was available. The rehabilitation unit is characterized as a Physical Therapy Service for people with trauma-orthopedics dysfunction. The CECCO assist groups of teenagers and adults with mental handicap and psychotic. The major difficulty was identified as being the structuring of UBS, service that historically gave priority to mother-infant assistance. Problems like lack of space and specific material for professionals to be able to work were constant, more severe between 1993-95. Em services for specific groups (CECCO, HD, Psychiatric Infirmary and Rehabilitation Unit) the difficulties was organizing the interdiscipline work and the capacity of professional to accept the technical challenge to create and generate new institutions. It was expected a interinstitutional integration between services created, which was considered impossible, making it difficult to assist severe disorders. Between 1993 and 1995, while the government changed there was an abandonment of former priorities like salary polices, decentralization and autonomy of local services, provoking exodus of professionals and discharacterizing the services. Some professionals from former management maintain their assistencial function, to defend the proposal, mainly in HD and CECCO. The short period (1991-95) to define and implement polices, the diversity to obtain whats necessary and the difficulty to incorporate the proposals in many levels, other than the rupture of the administration made it difficult to continue the experience. The demarcation of the proposals was the defense of universality contributing to possible changes of the social exclusion condition of these groups, increasing their social visibility. The existence and permanence of this experience depended on the sensibility and engagement of managers and the daily commitment of professional and population in its construction, more than in continuity necessary for Public Administration

Os modos de vida contemporâneos, quando experimentados em fronteiras internacionais com significativa porosidade sociocultural, apresentam especificidades para o planejamento e execução do trabalho em saúde. Nesse contexto, nosso objetivo foi compreender as relações sociais entre moradores da fronteira Brasil, Peru e Bolívia, especialmente as relacionadas aos itinerários de saúde, a partir do município brasileiro de Assis Brasil, considerando a intensificação da mobilidade migratória com a construção da Estrada Interoceânica Sul, esclarecendo assim, de que forma o processo de transnacionalização sociocultural propicia nova organização nas práticas locais de cuidados à saúde. A construção metodológica teve essencialmente um caráter social com abordagens na perspectiva etnográfica, sendo realizada de fevereiro a julho de 2011. Iniciou-se em Assis Brasil e avançou em direção à cidade acriana de Brasileia, considerando ainda a participação das vizinhas Epitaciolândia e Rio Branco, além das cidades bolivianas de Bolpebra e Cobija e da cidade peruana de Iñapari. Os itinerários considerados (de comércio e trabalho; de lazer; de estudos; de religiosidade e de cuidados à saúde) são compostos e organizados pelas práticas ordinárias, constituem esquemas de ação, maneiras de fazer, através dos quais os sujeitos se reapropriam do espaço e agenciam sua inserção na sociedade. Essas maneiras de fazer são possibilidades de interpretação da dinâmica sociocultural local e podem auxiliar o planejamento e a organização das ações e dos serviços de saúde nessa fronteira amazônica. / The contemporary ways of life, when experienced on international borders with significant sociocultural porosity, can produce specific obstacles for planning and implementing health work. In this context, the aim of this study was to understand the social relationships among people living on the border involving Brazil, Peru and Bolivia, particularly those related to health itineraries, from the Brazilian city of Assis Brazil, by considering the intensification of migratory mobility with the construction of the South Inter-Oceanic Highway, thereby clarifying the way in which the process of sociocultural transnationalization provides a new organization in local health care practices. The methodological construction essentially had a social character with approaches in ethnographic perspective. The survey was held from February to July 2011. It started in Assis Brazil and, subsequently, moved towards the city of Brasileia (which belongs to the Brazilian State of Acre), and it also has considered the participation of neighboring cities as Epitaciolândia and Rio Branco, besides the Bolivian cities of Bolpebra and Cobija and the Peruvian city of Iñapari. The considered itineraries (of trade and job; of leisure; of studies; of religiosity and of health care) are composed and organized by ordinary practices, they constitute schemes of action, ways of doing, through which the individuals reappropriate the space and conduct their insertion into society. These ways of doing are possibilities to interpret the local sociocultural dynamics and can assist the planning and organization of activities and health services on this Amazonian border.

A pesquisa aborda a definição de políticas e processo de implantação das ações de saúde mental e da pessoa com deficiência em serviços municipais em São Paulo, na região de São Miguel Paulista, entre 1989-1995, não havendo anteriormente proposta assistencial organizada para esses grupos. Foi realizada através da análise de textos oficiais, de entrevistas com profissionais da assistência direta, gerentes e planejadores e com representantes do movimento social e da organização de banco de dados de pacientes atendidos, segundo idade, moradia, escolaridade e hipótese diagnóstica. Buscou-se descrever o processo de criação de serviços, conforme a proposta assistencial, identificar seus atores e os principais problemas, nos três distritos de saúde da região de São Miguel. No período pesquisado, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo passou por transformações institucionais, desde a criação das Administrações Regionais e Distritos de Saúde para a construção do Sistema Único de Saúde - SUS (1989-92) até a proposição do Plano de Assistência à Saúde PAS em 1995. A proposta de saúde mental tinha como diretrizes o combate à cultura manicomial através da criação de serviços e da estruturação do sistema de atendimento e da mobilização de técnicos, usuários e população em geral, para a discussão dos temas do movimento da luta antimanicomial. A atenção à pessoa com deficiência dependeu mais da iniciativa de profissionais do que de uma proposta articulada institucionalmente. Em 1991 foi criado serviço pioneiro de fisioterapia nas enfermarias do Hospital Geral de Ermelino Matarazzo, que com a ampliação da equipe, torna-se referência para atendimento em reabilitação daqueles que passaram por internação. Por pressão do movimento de pessoas deficientes, a proposta de atenção a esse grupo foi apresentada em abril de 1992. Defendia-se a incorporação de ações em unidades básicas de saúde - UBS, hospitais gerais e a criação de centros de reabilitação regionais. As características assistenciais dos serviços definiram o perfil dos usuários atendidos por demanda espontânea. As mulheres, 52,9 por cento dos usuários, tinham idade média de 38 anos e os homens (47,1 por cento ) com idade média de 28 anos. Os homens mais jovens estavam nos Centros de Convivência e Cooperativa - CECCO e UBS. Os usuários mais velhos eram mulheres, na Unidade de Reabilitação e em algumas UBS. Os Hospitais-Dia - HD e a Enfermaria Psiquiátrica acompanhavam predominantemente psicóticos, as UBS, crianças com problemas de aprendizagem e adaptação à escola e, também, adultos psicóticos quando contavam com psiquiatra. A unidade de reabilitação caracterizava-se como serviço de fisioterapia para pessoas com disfunções traumato-ortopédicas. Os CECCO atendiam a grupos de jovens e adultos com deficiência mental, e psicóticos. Identificou-se como a maior dificuldade a estruturação da assistência nas UBS, serviços que historicamente priorizaram a assistência materno-infantil. Problemas como a falta de espaço e recursos materiais específicos para o trabalho dos profissionais eram constantes, mais graves entre 1993-95. Já nos serviços para grupos específicos (CECCO, HD, Enfermaria Psiquiátrica e Unidade de Reabilitação) as dificuldades estavam na organização do trabalho interdisciplinar e na capacidade dos profissionais aceitarem o desafio técnico de criar e gerir novas instituições. Esperava-se uma integração interinstitucional entre os serviços criados que, na prática, se mostrava impossível, dificultando a assistência a portadores de transtornos graves. Entre 1993 e 1995, com a mudança de governo houve o abandono de prioridades anteriores como política salarial, diretrizes de descentralização e autonomia dos serviços locais, provocando êxodo de profissionais e descaracterizando os serviços. Alguns técnicos que estavam em cargos de confiança na gestão anterior, permaneceram em função assistencial, na defesa da proposta, principalmente nos HD e nos CECCO. O curto período (1991-95) para definir e implantar políticas, a diversidade temporal para obtenção dos vários insumos necessários e as dificuldades de incorporação das propostas em vários níveis, além da ruptura para outra administração dificultaram a continuidade da experiência. A marca das propostas foi a defesa da universalização contribuindo para possíveis mudanças nas condições de exclusão social desses grupos, aumentando sua visibilidade social. A existência e permanência dessas experiências dependeram da sensibilidade e compromisso de gestores e do engajamento cotidiano dos profissionais e população na sua construção, mais do que da continuidade necessária na Administração Pública / This study approaches the definition of the polices and the process for the implementation of interventions in mental health and for people with disabilities in municipal services in Sao Paulo, in the region of Sao Miguel Paulista, between 1989-1995, whereas no assistance proposal was organized for these groups before this period. This study was accomplished by analyzing official documents, interviewing professional, managers and projectors, and representatives of the social movement, and organizing data bases of patients according to age, residence, scholarship and diagnosis hypothesis. This investigation describes the process of upbringing services, accordant to the assistance proposal, identifying role players and the main problems, em all three districts of health from Sao Miguel region. During the period of this research, the Municipal Secretary of Health of Sao Paulo went throw institutional changes, since the creation of Regional Administrations and Health Districts to construct Sistema Único de Saúde - SUS (1989-92) until the proposition of Plano de Assistência à Saúde PAS in 1995. The proposal for mental health was focused to combat the asylum culture by creating services and structuring the assistance system and with the mobilization of professionals, clients and the general population, to discuss the movement against asylums. The attention for people with disabilities depended on professional initiative than an institutional proposal. In 1991 the first Physical Therapy service in infirmary was introduced in the General Hospital of Ermelino Matarazzo, that after enlarging the team, it became reference for rehabilitation of former inpatients. Due to pressure coming from the movement in favor to people with disabilities, the proposal for this group was presented in April of 1992. It defended the incorporation of interventions in primary health units, general hospitals and the creation of centers of regional rehabilitation. The assistance characteristics of each service defined the profile of their clients by spontaneous demand. The women, 52.9 per cent , had average age of 38 and men (47.1 per cent ) 28. The younger men were found in CECCO and UBS. The elderly women in Rehabilitation Units and in some UBS. The HD and the psychiatric infirmary accompany mainly psychotics, while UBS, children with learning disabilities and adults, psychotic where a psychiatrist was available. The rehabilitation unit is characterized as a Physical Therapy Service for people with trauma-orthopedics dysfunction. The CECCO assist groups of teenagers and adults with mental handicap and psychotic. The major difficulty was identified as being the structuring of UBS, service that historically gave priority to mother-infant assistance. Problems like lack of space and specific material for professionals to be able to work were constant, more severe between 1993-95. Em services for specific groups (CECCO, HD, Psychiatric Infirmary and Rehabilitation Unit) the difficulties was organizing the interdiscipline work and the capacity of professional to accept the technical challenge to create and generate new institutions. It was expected a interinstitutional integration between services created, which was considered impossible, making it difficult to assist severe disorders. Between 1993 and 1995, while the government changed there was an abandonment of former priorities like salary polices, decentralization and autonomy of local services, provoking exodus of professionals and discharacterizing the services. Some professionals from former management maintain their assistencial function, to defend the proposal, mainly in HD and CECCO. The short period (1991-95) to define and implement polices, the diversity to obtain whats necessary and the difficulty to incorporate the proposals in many levels, other than the rupture of the administration made it difficult to continue the experience. The demarcation of the proposals was the defense of universality contributing to possible changes of the social exclusion condition of these groups, increasing their social visibility. The existence and permanence of this experience depended on the sensibility and engagement of managers and the daily commitment of professional and population in its construction, more than in continuity necessary for Public Administration

Os Sistemas Locais de Saúde, como processos de regionalização, buscam o máximo de eficácia e eficiência, exigindo novos caminhos de gestão. Neste contexto, sendo entendida como uma nova forma de se pensar a gestão compartilhada e democrática, a expressão governance (governança) surge a partir de reflexões conduzidas principalmente pelo Banco Mundial, “tendo em vista aprofundar o conhecimento das condições que garantem um Estado eficiente” (Diniz, 1995). Desta forma, o presente estudo considerou a literatura de Governança para a análise dos sistemas locais de saúde e, utilizou de seu conceito e aplicação, para a realização de um estudo de caso, com os atores que fazem parte do Sistema de Saúde de Caxias do Sul (SSCX), seguindo com o levantamento das relações entre estes atores, tentando estabelecer se existem relações de governança entre eles. Este estudo foi de caráter qualitativo e quantitativo, sendo que a parte qualitativa foi dividida em duas etapas. Na primeira etapa da parte qualitativa foram entrevistados representantes dos atores principais do sistema de saúde identificados na literatura da área, como: A 5ª Coordenadoria Regional de Saúde, o Conselho Municipal de Saúde e a Universidade de Caxias do Sul. Na segunda etapa da parte qualitativa, foram entrevistados os representantes dos atores mais significativos, indicados na primeira etapa do estudo. A parte exploratória das entrevistas, de caráter qualitativa, foi realizada a partir de um questionário semiestruturado, onde os dados levantados foram submetidos à análise e interpretação através da técnica em que os dados foram descritos, analisados e resumidos, o que permitiu a interpretação das informações levantadas, com o objetivo de identificar relações de Governança entre os atores do SSCX. Após, foi realizada a parte quantitativa da pesquisa, onde a coleta de dados se deu com a aplicação de um questionário estruturado, construído a partir dos princípios de governança, no qual suas questões apresentavam como opções de resposta uma tabulação baseada na escala Likert, com opções de concordância de 1 a 5. Neste questionário, os entrevistados assinalaram a opção da escala referente à sua percepção com relação à governança do SSCX, onde a resposta 1 representa não e 5 representa acima do esperado e; dentro deste intervalo, com opções graduais que vão de um extremo a outro. Estes questionários foram tabulados, interpretados e analisados. O estudo qualitativo, juntamente com o quantitativo, permitiu analisar as relações entre os atores do SSCX, selecionados para o estudo, demonstrando entre os atores selecionados as relações de governança mantidas entre eles, bem como qual a forma desta governança. / Submitted by Marcelo Teixeira (mvteixeira@ucs.br) on 2014-04-29T11:20:51Z No. of bitstreams: 1 Dissertacao Samuel Meoti.pdf: 2283153 bytes, checksum: 483d38d96cc11d7fe075cfbe528164ec (MD5) / Made available in DSpace on 2014-04-29T11:20:51Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertacao Samuel Meoti.pdf: 2283153 bytes, checksum: 483d38d96cc11d7fe075cfbe528164ec (MD5) / The Local Health Systems, as processes of regionalization, seek maximum effectiveness and efficiency, requiring new ways of management.In this context, being understood as a new way of thinking about the shared and democratic management, the term governance emerges from the analysis carried out mainly by the World Bank, "in order to deepen the knowledge of the conditions that ensure an efficient State" (Diniz, 1995). Thus, this study considered the literature of Governance for the analysis of local health systems, and used its concept and application, to conduct a case study, with the actors that are part of the Health System in Caxias do Sul (SSCX), followed by obtaining information about the relations of governance between these actors, trying to establish there is relations of governance between them. This study was qualitative and quantitative, and qualitative part was divided into two stages. In the first stage of the qualitative part were interviewed representatives of the main actors of the health system identified in the literature, such as: The 5th Regional Health District, the Municipal Health Council and the University of Caxias do Sul. In the second stage of the qualitative part, were interviewed representatives of the actors most significant, as indicated in the first stage of the study. The part of the exploratory interviews, the qualitative character, was made from a semi-structured questionnaire, where the data collected were analyzed using interpretation through of the technique in which the data were described, analyzed and summarized, allowing the interpretation of the information obtained in order to identify governance relations between the actors of SSCX. After, were performed the quantitative research, where data collection occurred with the application of a structured questionnaire, constructed from the principles of governance, in which their questions presented as response options a tabulation based on the Likert scale, with agreement options 1-5. In this questionnaire, the respondents pointed out the option of the scale regarding their perception of the governance of SSCX, where 1 represents no response and 5 representing higher than expected and, within this range, with options ranging from a end to the other. These questionnaires were tabulated, interpreted and analyzed. The qualitative study, along with the quantitative, allowed to analyze the relations between actors SSCX, selected for the study, showing, among the players selected, governance relations maintained between them, and what form of governance.