Ce travail de thèse s’appuie sur l’analyse du discours des patients que je rencontre dans le cadre de la consultation médico éthique. Les objectifs principaux sont de comprendre le contexte de la demande d’euthanasie et le cheminement intellectuel du patient qui en vient à structurer la pensée de l’euthanasie jusqu’à la formuler et en faire la demande à son médecin, d’analyser le délai entre cette structuration de la pensée et la demande concrète au médecin, ainsi que le moment où il l’aborde avec sa famille, de déterminer le moment de la rupture biographique de l’histoire de la personne qui conduit à l’élaboration de la demande, de réaliser une analyse anamnestique de la demande, à la recherche de facteurs spécifiques qui motivent celle-ci (extérieurs, environnementaux, religieux, convictions personnelles, expérience vécue, existence d’une déclaration anticipée).La consultation médico éthique de l’institut Jules Bordet a été créée en 2012. Elle a été la première du genre en Belgique francophone et est accessible à toute personne désireuse d’exprimer ses volontés mais également son questionnement concernant la fin de vie. Dans ce cadre, l’analyse prospective de 75 dossiers, avec entre autre enregistrement des entretiens, a permis de récolter un certain nombre de données et d’information concernant différents points qui se retrouvent dans l’élaboration de la demande d’euthanasie et en particulier le contexte menant à celle-ci, le rôle des médecins traitants et le rapport qui existe ou non avec le suicide. A partir de ces éléments, trois questions se sont imposées à savoir :1. Existe-t’il un profil type du patient en termes de personnalité qui demande l’euthanasie ?2. L’existence d’une affection grave et incurable est-elle à l’origine de la demande ou est que celle-ci est réfléchie en dehors d’un contexte médical ?3. L’euthanasie est-elle équivalente à un suicide ?De l’analyse des données et de l’expérience acquise en clinique, je démontre qu’il n’y a pas de profil type de patient, que la réflexion à propos de l’euthanasie n’est pas systématiquement associée à un contexte médical et que l’euthanasie n’est pas assimilable à un suicide. La demande d’euthanasie n’obéit pas à une construction sociale et reste intimement liée à l’identité narrative de la personne. Un élément important est la position de résistance qu’adopte le patient face à une fin de vie qu’il redoute, moins parce qu’elle survient inéluctablement que parce qu’elle pourrait survenir dans de mauvaises conditions, qui elles-mêmes sont évitables. Ensuite, une réflexion portant sur les concepts de souffrances physique et psychique, sur la question de la clause de conscience de la spiritualité, le Serment d’Hippocrate, est proposée de même qu’une comparaison entre la Belgique et la France. La formation des médecins concernant les différents aspects de la fin de vie reste un élément essentiel de la pratique et garantit un dialogue constructif et respectueux des volontés de chacun. Après 15 ans de dépénalisation, cela demeure un enjeu majeur.Le débat concernant l’euthanasie ne peut se clore. Bien au contraire, il doit perdurer malgré les avancées et les acquis et ce, face à des positions liberticides et moralisantes qui ne cesseront pas de surgir. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

The immunogenicity of breast cancer (BC) is quite heterogeneous among the clinical subtypes, with immune responses identified most frequently in triple negative (TNBC) and HER2-positive tumors. The extent, spatial localization, distribution patterns, organization and phenotype of the BC immune infiltrate are currently being widely investigated but require standardization before they can be used clinically. One highly relevant unmet clinical need is to understand how immune features are linked to prognosis and potential benefit from treatments, particularly immunotherapy. The present work investigated tumor-infiltrating lymphocytes (TIL), tertiary lymphoid structures (TLS), the expression of multiple targetable inhibitory immune checkpoint molecules (PD-1, PD-L1 and PD-L2, CTLA-4, LAG3 and TIM3) and their clinical relevance in primary BC. Different technical approaches were employed including: flow cytometry (FC) on fresh tissue homogenates; immunohistochemistry (IHC) and immunofluorescence (IF) on formalin-fixed paraffin embedded (FFPE) tissue blocks from untreated primary tumors; and gene expression on a large dataset of BC patients with available long-term survival data. Flow cytometric analysis of PD-1 expression and its principal ligands PD-L1 and PD-L2 together with CTLA-4, LAG3 and TIM3 on TIL in fresh untreated primary tumors revealed that PD-1 and CTLA-4 are most highly expressed on BC TIL and PD-L1 is the principal PD-1 ligand in BC. Immune checkpoint molecule expression parallels the extent of TIL infiltration and TLS presence and number, with the patterns detected similar to that observed in secondary lymphoid organs. Significantly improved disease-specific survival (DSS) has been associated with PD-1hi HER2-enriched and PD-L1hi, PD-L2hi and CTLA-4hi basal-like BC; however there is significant heterogeneity between individual tumors even within the same subtype. These observations suggest that determining expression levels of multiple targetable inhibitory immune checkpoint molecules in patients might help to successfully target them in BC patients most likely to respond.We examined the concordance between two experienced immuno-pathologists who read 800 IHC-stained slides from five independent series over a period of four years to determine the reproducibility of assessing multiple immune biomarkers. This included scoring TIL, TLS, PD-1 and PD-L1 together with detailed information on the spatial localization and cell types expressing these molecules in the tumor microenvironment (TME). The interobserver reproducibility for the assessment of TIL and TLS was consistently good to excellent overtime, while the concordance for PD-L1 evaluation ranged from fair to excellent when it was only expressed on tumor cells (TC); and the concordance for PD-1 evaluation was fair to excellent when it was expressed in TLS and evaluated in primary tumors. Neither PD-L1 expression by TC, nor PD-1 expression within a TLS was significantly associated with prognosis in our datasets.The extent of TIL, TLS and PD-1 and PD-L1 expression were studied in a cohort of TNBC patients who underwent genetic counseling for their personal/familial history of BC or ovarian cancer (OC). This study revealed a remarkable similarity in patterns of immune infiltration between the two cohorts. Interestingly, a higher prevalence of TIL intermediate cases (≥10% and <50% TIL) was detected in the BRCA-mutated cohort, suggesting that this group may be more immunogenic.We next investigated whether the extent and presence of these immune parameters were associated with prognosis in the most highly infiltrated, aggressive BC subtypes (TNBC and HER2-positive). We determined the ideal cut-off for each subtype (TNBC and HER2-positive) to use TIL as a categorical variable. This study found a consistent prognostic impact from TIL (in any tumor compartment including stromal, intratumoral and global areas) and a novel association between PD-L1 expression within TLS and better survival in TNBC. This last effect was driven by baseline stromal TIL, strengthening the importance of reliably quantifying the levels of TIL in BC. Overall, our analyses show that among the targetable inhibitory immune checkpoint molecules investigated in BC, PD-1 and CTLA-4 are most highly expressed by BC TIL and are associated with higher infiltration of TIL; PD-L1 is the principal ligand for PD-1; TIL and TLS are reproducibly scored on IHC-stained tissues; and TIL levels are associated with a better prognosis in TNBC independent of their location in the TME at optimal cut-offs. Our data also provide new insight on targetable inhibitory immune checkpoint molecule expression and location as well as showing a prognostic role for TIL assessed by IHC in primary BC, which identifies these biomarkers as ideal candidates for further investigation. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’homéostasie du glucose est un processus complexe qui a accumulé au cours de l’évolution un grand nombre de boucles de rétrocontrôle interdépendantes. La glycémie physiologique est le produit de cette évolution car elle associe haute entropie (comportement d’allure chaotique) et invariance d’échelle, deux caractéristiques d’une régulation complexe. A l’inverse, les profils de sujets diabétiques de type 1 (DT1) montrent une faible entropie et une perte de l’invariance d’échelle, signes d’une décomplexification. D’une manière générale, nous avons montré que le degré de complexité mesuré par la Sample Entropy (SpEn) est inversement corrélé à la variabilité glycémique, tant chez les sujets sains que DT1. De plus, chez nos sujets sains, la SpEn – et non la variabilité – était négativement corrélée à la résistance à l’insuline estimée par le BMI, le HOMA-IR et le QUICKI, appuyant ainsi l’hypothèse que la décomplexification est un signe précoce de défaillance de la régulation glycémique. En traitant leurs enregistrements du glucose en continu (CGM) par différents filtres basses fréquences, nous avons démontré que la réduction de SpEn associée à la résistance à l’insuline est liée à un appauvrissement des fluctuations glycémiques rapides, cette propriété étant conservée chez les sujets DT1 dont la SpEn garde une corrélation inverse avec le BMI.Nous avons ensuite poursuivi notre étude de la variabilité glycémique chez les patients DT1 en utilisant le diagramme de Poincaré (PCP), une méthode de représentation visuelle des processus dynamiques. Après en avoir validé sa métrique (SD1 et SD2) en montrant sa corrélation avec des indices de variabilité glycémique connus, nous avons introduit un nouveau paramètre issu de la géométrie du PCP :le Shape of Fitting Ellipse (SFE). Nous avons alors montré que le SFE était inversement corrélé aux épisodes hypoglycémiques d’une manière indépendante et complémentaire du LBGI, un marqueur de risque validé de la survenue des hypoglycémies. A l’aide du PCP, nous avons aussi pu montrer que la variabilité glycémique est réduite chez les patients DT1 convertis à la pompe à insuline et que cette réduction concerne à la fois les profils diurnes et nocturnes. Enfin, chez nos patients DT1, nous avons identifié le LBGI comme facteur pronostic indépendant de la fréquence des épisodes hypoglycémiques 6 mois après la mise sous pompe à insuline. Le LBGI a aussi permis d’identifier deux sous-groupes de pronostics inverses :les patients appartenant au 3ème tertile de LBGI ont bénéficié d’une réduction maximale des hypoglycémies, alors que ceux du 1er tertile ont vu la fréquence des hypoglycémies augmenter mais au profit d’une meilleure réduction de la moyenne glycémique. Ces évolutions en miroir peuvent expliquer les résultats contradictoires actuels de la littérature concernant le devenir des hypoglycémies sous pompe.En conclusion, nous avons montré que la décomplexification des profils glycémiques est un marqueur précoce de la défaillance de l’homéostasie du glucose chez les individus non diabétiques. A l’autre extrême, le DT1 est un modèle de dysrégulation du glucose à haute variabilité mais à basse entropie (et donc moins chaotique). Dans ce contexte, nous avons développé un nouveau marqueur de risque d’hypoglycémie (le SFE) et montré que le LBGI prédit l’évolution des épisodes hypoglycémiques des patients DT1 mis sous pompe à insuline. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Pregnancy is a condition leading to an important strain on thyroid morphology and function.A normal functioning of the thyroid gland in the mother is essential for the early fetal development, since the fetal thyroid does not produce thyroid hormones until the end of the first trimester (approximately 12 to 14 weeks).The impact of thyroid dysfunction (and especially hypothyroidism) during pregnancy is well documented and has been associated with a number of obstetrical complications, such as premature delivery, low birth weight and even fetal death. In view of all changes in thyroid physiology during pregnancy the ATA (American Thyroid Association) guidelines recommend using trimester- and population-specific normality ranges, to define thyroid dysfunction. It is proposed to determine them in pregnant women without thyroid antibodies (TPO) and without severe iodine deficiency. Due to the few numbers of randomized clinical trials, there is still no consensus whether all pregnant women should be screened or only women at risk for the development of thyroid dysfunction during pregnancy.Thyroid dysfunction during pregnancy is caused in most cases by the presence of thyroid autoimmunity (TAI) and also the altered pregnancy outcomes in most studies are associated with the presence of TAI.Besides the presence of TAI, other factors might also change, influence and/or modify thyroid function. When we started our research, there were only few studies that investigated the impact of other variables, such as iron, BMI, smoking habit and/or the background of the pregnant women on the prevalence of thyroid dysfunction during the first trimester of pregnancy.The aims of the thesis were therefore, to investigate: • the association between the iron reserve status (ferritin levels), thyroid (dys)function and autoimmunity, corrected for confounders such as age, BMI, smoking habit and the time of blood sampling;• the impact of the ethnic background of the pregnant woman on thyroid function and autoimmunity, corrected for confounders such as age, BMI, smoking habit, and the time of blood sampling. Furthermore, to determine ethnic-specific reference ranges and investigate their impact on the diagnosis of thyroid dysfunction;• the impact of changes in thyroid function within the normal reference range in women free of thyroid autoimmunity on pregnancy outcomes, corrected for established covariates (age, BMI, smoking) and iron reserve as candidate new variable.• whether targeted high-risk screening for thyroid dysfunction during pregnancy could be improved with the inclusion of iron status and ethnicity to the actual risk factors defined in the ATA-GL.The results can be summarized as follows:Thyroid function during pregnancy can be influenced by variables others than thyroid antibodies such as the iron status and the ethnical background of the women. However, their impact on thyroid function is less important compared to that of thyroid antibodies. No significant impact of well-known variables (BMI, age, smoking) and others such as iron has been shown on clinical pregnancy outcomes when thyroid function remained within the normal range and no thyroid antibodies were present.We have shown that adding variables such as iron deficiency, ethnic background and obesity to the currently provided list of factors leading to a high-risk for the development of thyroid dysfunction during pregnancy, might improve the detection rate of subclinical hypothyroidism to comparable rates obtained in case of universal screening. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Introduction :Les cigarettes électroniques (e-cigarettes) aérosolisent un liquide (i.e. “eliquide”) composé de propylène glycol et de glycérol, d'arômes et le plus souvent de nicotine. Cet aérosol hygroscopique et hyperosmolaire se dépose dans les petites voies aériennes. A haute température, le propylène glycol et le glycérol peuvent subir une combustion partielle au lieu d'une vaporisation pure, ce qui conduit à la production de dérivés carbonylés. Ces derniers produits ont une toxicité cardiorespiratoire bien documentée. On ignore si ce dépôt d’aérosol au niveau pulmonaire peut déclencher une inflammation pulmonaire et perturber les échanges gazeux alvéolaires. On ignore également si la transition de cet aérosol des poumons vers la circulation sanguine induit des altérations micro- et macro-vasculaires. Par ailleurs, comme le propylène glycol et le glycérol sont de petites molécules hydrophiles qui traversent rapidement l'épithélium pulmonaire, l'arrêt à court terme du vapotage chez les utilisateurs réguliers pourrait éliminer ce dépôt pulmonaire et inverser la toxicité cardio-respiratoire potentiellement induite par le vapotage.Méthodes: Nous avons évalué les effets aigus du vapotage à haute puissance du propylène glycol et du glycérol avec et sans nicotine et leurs réversibilités sur différents marqueurs des fonctions cardiovasculaires et respiratoires (fonction microcirculatoire dépendante et indépendante de l'endothélium, paramètres hémodynamiques, rigidité artérielle, stress oxydatif, pressions partielles transcutanées en oxygène, épreuves fonctionnelles respiratoires et marqueurs sériques et urinaires de l’inflammation pulmonaire). Ces paramètres ont été investigués chez 25 jeunes fumeurs occasionnels (groupe des fumeurs sains) et chez 30 utilisateurs intensifs d’e-cigarettes (groupe des vapoteurs) dans deux études randomisées simple-aveugles et croisées. Les effets aigus du vapotage sans nicotine ont également été évalués chez 24 patients avec un lourd passé tabagique, suspects d’une maladie coronarienne (groupe des fumeurs malades), sur les pressions partielles transcutanées en oxygène, l'oxymétrie de pouls et la pression partielle artérielle en oxygène dans une étude ouverte parallèle et randomisée. Nous avons, par ailleurs, démontré dans deux enquêtes en ligne que l’exposition à l’e-cigarette utilisée dans nos études était comparable à celle pratiquée dans la communauté des vapoteurs utilisant un équipement de dernière génération.Résultats et conclusions :Au niveau cardiovasculaire, nos données ont montré que le vapotage sans nicotine n’a pas modifié les paramètres testés dans les trois populations investiguées. En revanche, le vapotage nicotiné a perturbé la fonction microcirculatoire dépendante de l’endothélium et a augmenté la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la rigidité artérielle et le stress oxydatif. Dans le groupe des vapoteurs, un bref arrêt duvapotage nicotiné a diminué la fréquence cardiaque de base. Vingt pour cent des utilisateurs en Belgique vapotent sans nicotine lorsqu'ils se sèvrent du tabac, cela pourrait réduire leur risque cardiovasculaire par rapport à la poursuite du vapotage nicotiné ou du tabagisme. Au niveau respiratoire, tant chez les fumeurs que chez les vapoteurs, le vapotage à haute puissance, indépendamment de la nicotine, a induit des lésions épithéliales des petites voies aériennes et une diminution des pressions partielles transcutanées en oxygène, sans dysfonction endothéliale micro et macro-circulatoires concomitantes. Ces conditions de vapotages intenses ont également provoqué une diminution de la pression partielle artérielle en oxygène chez les fumeurs malades, vraisemblablement en raison de perturbations des échanges gazeux pulmonaires. Les chutes et les remontées quotidiennes répétées de pression partielle artérielle en oxygène au cours de périodes prolongées de vapotage pourraient être comparées à une forme d'hypoxie intermittente, comme on l’observe dans le syndrome d'apnées obstructives du sommeil. L'hypoxie intermittente a un rôle causal dans la pathogenèse de nombreuses maladies cardiovasculaires. D'autres études seront nécessaires pour identifier les conséquences potentielles à long terme de l'utilisation de l’e-cigarette sur la pathogenèse des maladies cardiorespiratoires. Les e-cigarettes à haute puissance, avec ou sans nicotine, devraient être utilisées avec prudence chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire jusqu'à ce que de nouvelles données sur leur toxicité cardiorespiratoire à long terme soient disponibles. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / La date de défense est le 19/10/2020 (cfr Conditions COVID - non réception du mail d'invitation au dépôt de thèse en ligne - Accord de Madame Catherine Leclercq) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Plusieurs études récentes montrent que les maladies parodontales peuvent être associées à certaines maladies systémiques. En particulier, la parodontite a été associée au diabète, aux maladies cardiovasculaires et à des complications de la grossesse. Au Canada, aucune étude n’a examiné les connaissances et les pratiques cliniques des médecins quant aux maladies parodontales et leurs liens avec les conditions systémiques. Le but de ce projet de recherche était d’évaluer les connaissances et les pratiques cliniques des étudiants en médecine interne canadiens au sujet des liens entre la parodontite et les maladies systémiques. Pour cela, un questionnaire électronique anonyme de quinze questions a été envoyé aux étudiants des programmes de médecine interne canadiens. Six facultés de médecine ont accepté de participer au projet de recherche et il y a eu un nombre total de 126 répondants (taux de participation des étudiants = 24 %). Il a été trouvé qu’ils possédaient des connaissances limitées sur les maladies parodontales et sur leurs associations avec les maladies systémiques (64,9 % de bonnes réponses). Les étudiants sous-estimaient la prévalence de la parodontite et connaissaient peu les conditions systémiques associées aux maladies parodontales. De plus, leurs pratiques cliniques ne suivaient généralement pas les recommandations publiées dans la littérature et 71,4 % des étudiants n’avaient pas reçu d’informations concernant les maladies parodontales pendant leur formation en médecine. Aucun lien n’a été observé entre les résultats des connaissances et le nombre d’années d’étude en médecine interne. Les étudiants étaient intéressés (84,9 %) à avoir davantage de formation sur les maladies parodontales et sur les liens avec les conditions systémiques. Selon les résultats obtenus, il appert que plus de formation sur les maladies parodontales lors des programmes canadiens de médecine permettrait d’améliorer les connaissances des internistes, de promouvoir de meilleures pratiques cliniques et de favoriser une plus étroite collaboration interprofessionnelle. / In recent years, a number of studies have reported associations between periodontal diseases and systemic conditions such as diabetes, cardiovascular diseases and adverse pregnancy outcomes. It appears that no published study has examined the knowledge and practice behaviors of canadian physicians about periodontal diseases. The aim of the study was to evaluate periodontal knowledge and practice behaviors of internal medicine trainees in Canada. A 15 question electronic survey was sent to seventeen canadian internal medicine programs. Six program directors accepted to participate to the study and a total of 126 students completed the survey (response rate for the students = 24 %). Knowledge about periodontal diseases of the internal medicine students was limited (64,9 % of good answers). Students generally under-estimated the prevalence of periodontal diseases and most of them were not aware of the systemic conditions associated with periodontal diseases. Furthermore, their practice behaviors did not follow the recommendations published in the literature and 71,4 % reported having not received training about periodontal diseases in medical school. No link was observed between the knowledge results and the number of years completed in internal medicine and 84,9 % were interested in getting more training about periodontal diseases and their associations with general health. According to the results, education in periodontal health is needed in canadian medical programs in order to improve internal medicine physician’s knowledge, promote best practices and improve interprofessional collaboration.

Le sepsis constitue une pathologie fréquente, grevée d’une morbi-mortalité encore élevée. Sa physiopathologie fait notamment intervenir des dysrégulations du système immunitaire inné et adaptatif et des voies de l’apoptose. Ce travail aborde l’expression leucocytaire de deux familles de protéines potentiellement impliquées dans sa physiopathologie :les phosphodiestérases (PDE) et les apolipoprotéines L (apoL). L’étude de l’expression des PDE sous-tend le fait que ces enzymes, qui dégradent les nucléotides cycliques (AMPc et GMPc), sont impliquées dans la modulation de nombreux processus inflammatoires, tant d’origine infectieuse que non-infectieuse. L’expression des PDE après administration de LPS chez l’Homme est cependant mal caractérisée, de même qu’au cours du sepsis. Le présent travail teste l’hypothèse selon laquelle le sepsis, caractérisé par un état de dysrégulation immune complexe, s’accompagne d’une répression de l’expression des PDE au sein des leucocytes circulants, contrairement à ce qui est observé dans des modèles standardisés d’inflammation aiguë (LPS) ;il met également en perspective, dans une démarche observationnelle, l’expression des PDE avec l’expression du complexe HLA-DR, un ensemble protéique permettant la présentation de l’antigène et dont l’expression est partiellement dépendante de l’AMPc. Trois études ont ainsi été menées :étude de l’expression des PDE au cours d’une endotoxinémie chez le volontaire sain (1), et au cours du sepsis au sein de leucocytes totaux circulants (2) ou de sous-populations leucocytaires de l’immunité innée (monocytes CD14+ou granulocytes CD15+) (3). Alors que l’administration intraveineuse de LPS chez le volontaire sain mène à l’induction précoce et transitoire de certaines PDE, de façon similaire aux observations in vitro, les patients septiques présentent au contraire dès leur admission, et jusqu’au 5ème jour, une réduction de l’expression de plusieurs PDE en comparaison aux volontaires sains, tant dans les leucocytes totaux que dans les populations CD14+ et CD15+. L’expression de plusieurs de ces PDE est corrélée aux ratios TNF-α/IL-10 qui sont suggestifs d’un état d’immunodépression, attesté par une réduction significative de l’expression du complexe HLA-DR. L’étude des apoL au cours du sepsis sous-tend quant à elle le fait que cette famille de protéines, qui partage des homologies avec des membres du groupe Bcl-2 impliqué dans l’apoptose, a été associée notamment à l’induction de phénomènes pro-apoptotiques ;or, le sepsis est associé à une apoptose retardée des polynucléaires neutrophiles, un phénomène potentiellement délétère au niveau tissulaire. L’hypothèse d’une répression de l’expression des apoL leucocytaires au cours du sepsis est ainsi posée. Dans le présent travail, une diminution de l’expression des apoL-1, 2, 3 et -6 est observée chez les patients de soins intensifs présentant ou non un sepsis en comparaison à des volontaires sains ;cette réduction, corrélée aux taux de protéine C-réactive, concerne tant les populations leucocytaires totales que les granulocytes CD15+, et intéresse tant les ARNm que l’expression protéique (apoL-6 excepté). Le pourcentage de cellules CD15+ apoptotiques est par ailleurs fortement corrélé aux taux d’ARNm des apoL-1 et -2. Ces observations sont reproduites in vitro en incubant des granulocytes CD15+ de volontaire sain avec du sérum de patients septiques ou non septiques. Ces résultats préliminaires suggèrent ainsi une implication des apoL dans la régulation de l’apoptose des neutrophiles au cours du sepsis. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished