ANTECEDENTS: Alguns pacients infèrtils amb cariotip somàtic normal presenten alteracions en el procés de l’espermatogènesi i increments d’anomalies cromosòmiques numèriques en les cèl·lules germinals. S'ha proposat que les aneuploïdies activen els sistemes de control cel·lular i desencadenen en processos de mort cel·lular programada. OBJECTIUS: 1) Desenvolupar una metodologia seqüencial que permeti la detecció, l’aïllament i l’anàlisi citogenètica de cèl·lules testiculars apoptòtiques. 2) Avaluar la relació entre la presència d’anomalies cromosòmiques i la inducció de processos apoptòtics en cèl·lules germinals prereduccionals, postreduccionals, fases meiòtiques, espermatozoides i cèl·lules de Sertoli procedents de biòpsies testiculars d'individus infèrtils. 3) Analitzar la freqüència d’anomalies cromosòmiques observades en les diferents etapes de l’espermatogènesi i contrastar aquesta informació amb les característiques seminals, l’estudi meiòtic i l’anàlisi de FISH en espermatozoides a fi d’identificar pacients amb un comportament similar. MATERIAL I MÈTODES: Per assolir aquests objectius es van utilitzar 31 biòpsies testiculars de pacients que van consultar per problemes de fertilitat. A partir del protocol desenvolupat es va dur a terme l'anàlisi de les anomalies cromosòmiques numèriques i dels processos apoptòtics. Es va analitzar la constitució cromosòmica de les cèl·lules germinals (pre-reduccionals, figures meiòtiques, cèl·lules post-reduccionals i espermatozoides) i de cèl·lules de Sertoli presents en les poblacions cel·lulars viable, apoptòtica i no seleccionada. Es va comparar la freqüència poblacional d’anomalies cromosòmiques entre les diferents fraccions cel·lulars. Finalment, es va realitzar un anàlisi d'agrupació basant-nos en els resultats obtinguts per cada individu. RESULTATS: Els resultats obtinguts demostren que la metodologia d’anàlisi és eficient per detectar l’associació de processos apoptòtics i anomalies cromosòmiques en cèl·lules testiculars. L’anàlisi dels resultats ha posat de manifest una selecció de les anomalies cromosòmiques cap a les fraccions apoptòtiques en les cèl·lules germinals pre-reduccionals i en els espermatozoides. En les cèl·lules germinals post-reduccionals, cèl·lules en profase I i cèl·lules de Sertoli ambdós processos són independents. CONCLUSIONS: 1) La metodologia desenvolupada permet la detecció, l'aïllament i l’anàlisi citogenètica de cèl·lules apoptòtiques en les diferents fases de l’espermatogènesi i en les cèl·lules de Sertoli de biòpsies testiculars diagnòstiques. 2) Les aneuploïdies observades en cèl·lules prereduccionals s’originen per errors de segregació durant la proliferació mitòtica i són eficientment eliminades via apoptosi. 3) La població d’espermatòcits primaris en profase I és majoritàriament euploide i no s'observa una relació entre la presència d'aneuploïdies i els processos apoptòtics. 4) No s'ha trobat correlació entre la presència d’aneuploïdies i d'apoptosi a les cèl·lules de Sertoli. 5) El punt de control del SAC no és eficient, fet que es reflecteix en un increment d’aneuploïdies en cèl·lules postreduccionals. No s'ha observat correlació entre la presència d'aneuploïdies i processos apoptòtics en cèl·lules postreduccionals. Aquestes cèl·lules són eliminades per vies independents de processos apoptòtics. 6) S'ha observat una relació entre els processos apoptòtics i la presència d'anomalies cromosòmiques en els espermatozoides. 7) La població analitzada és molt heterogènia pel que fa als percentatges d'anomalies cromosòmiques i a les dades clíniques. La qual cosa no ha permès determinar característiques clíniques comunes en les agrupacions realitzades en funció dels percentatges d’anomalies cromosòmiques en els diferents etapes de l’espermatogènesi. Aquestes dades reflecteixen la diversitat citogenètica i fenotípica de les poblacions infèrtils. / BACKGROUND: Some infertile patient with normal somatic karyotype displays spermatogenic disorders and increased rates of numerical chromosome abnormalities in germ cells. It has been proposed that aneuploidies triggers cell cycle checkpoints leading to apoptosis. OBJECTIVES: 1) To develop a methodology allowing the sequential detection, isolation and cytogenetic analysis of apoptotic testicular cells. 2) To assess the relationship between the presence of chromosomal abnormalities and induction of apoptotic processes in testicular cells (pre- and post- reductional germ cells, meiotic stages, spermatozoa and in Sertoli cells) from infertile individuals. 3) To analyze the frequency of chromosome abnormalities observed in the different stages of spermatogenesis and to compare these data with seminogram, meiotic studies and sperm FISH analysis in order to identify patients with a common pattern. MATHERIAL AND METHOD: Thirty-one diagnostic testicular biopsies from patients who had sought consultation for fertility problems have been provided for this study. By using the developed methodology, we have analyzed the presence of numerical chromosome abnormalities and apoptotic processes. In these samples analyzed we have evaluated the chromosome constitution of germ cells (pre- and post-reductional germ cells, meiotic figures and spermatozoa) and Sertoli cells in the three cell populations (apoptotic, viable and non-sorted). Therefore, taken together all patient data, we have analysed the differences between the percentages of chromosome abnormalities in the three populations of germ cells and Sertoli cells. Finally, based on the results obtained, a cluster analysis of patients was build. RESULTATS: The methodology is efficient to detect apoptotic processes and chromosomal abnormalities association in testicular cells. The analysis of the results has revealed a selection of aneuploid cells to the apoptotic fraction in pre-reductional germ cells and in spermatozoa. However, in Sertoli cells, meiotic figures and post-reductional germ cells no relationship between apoptosis and aneuploidy was observed. CONCLUSIONS: 1) The developed methodology allows the detection, isolation and cytogenetic analysis of apoptotic cells at different stages of spermatogenesis and in Sertoli cells from testicular biopsies. 2) Chromosome abnormalities observed in pre-reductional germ cells arise from mitotic segregation errors and are efficiently eliminated through apoptotic processes. 3) Primary spermatocytes are mostly euploid and no relationship between aneuploidies and apoptosis is observed. 4) Aneuploidy in Sertoli cells do not trigger cell death through apoptosis. 5) The aneuploidy level observed in post-meiotic germ cells demonstrates that the spindle assembly checkpoint (SAC) is not efficiently enough to eliminate aneuploid cells through apoptosis. No relationship between apoptosi and aneuploidy are observed in post-meiotic germ cells. These findings together with the observed reduction of aneuploid spermatozoa suggest that aneuploid post-meiotic germ cells are eliminated by apoptotic-independent cell death processes. 6) Aneuploid spermatozoa are depleted from the seminiferous tubules by apoptosis. 7) Our population is very heterogeneous and thus no similar clinical characteristics could be indentified in patients clusters according to the frequency of chromosome abnormalities at different stages of spermatogenesis. This is explained by the cytogenetic and phenotypic diversity of the infertile populations.

RESUMEN El desarrollo de las técnicas de imagen ha permitido que el número de neoplasias mamarias diagnosticadas en estadíos iniciales aumente. La aplicación de la técnica de SNOLL (única inyección intratumoral para localización de lesión mamaria no palpable y para localización de ganglio centinela) ya ha sido comprobada en nuestro centro para localizar lesiones mamarias no palpables, sin embargo no existen estudios sobre la utilidad de su aplicación en aquellos casos que debutan como microcalcificaciones malignas. HIPÓTESIS: Si la técnica de SNOLL permite una exéresis adecuada de los tumores mamarios malignos sólidos y no palpables, su aplicación para la exéresis de debutan como microcalcificaciones permitirá una cirugía conservadora con márgenes oncológicos de seguridad OBJETIVO PRINCIPAL: Evaluar la efectividad de la técnica de SNOLL en la detección intraoperatoria de neoplasia de mama que debutan como microcalcificaciones en la mamografía. OBJETIVOS SECUNDARIOS: Determinar la radicalidad quirúrgica con la finalidad de confirmar la técnica como oncológicamente segura. Determinar la necesidad de reintervenciones con la finalidad de confirmar la técnica como oncológicamente segura; el éxito en la localización del ganglio centinela; la relación entre el volumen de tejido mamario extirpado y el volumen de la lesion con la finalidad de evitar exéresis innecesarias de tejido sano; la fiabilidad de la BAG respecto a la histología definitiva de las microcalcificaciones. Valorar la correlación entre mamografía y resonancia y entre radiología e histología en la extensión de las microcalcificaciones. MATERIAL Y METODOS Estudio prospectivo observacional multicéntrico (abril 2007- diciembre 2010). Incluyendo pacientes con cáncer de mama oculto que debuta como microcalcificaciones tributarias de cirugía conservadora y biopsia del ganglio centinela (BGC). Se utilizó técnica SNOLL, mediante guía estereotáxica o ecográfica con inyección única para marcaje y posterior exéresis de la lesión y BGC. La efectividad técnica se valoró mediante análisis radiológico de la pieza quirúrgica, márgenes patológicos libres y necesidad de reintervención. RESULTADOS Se incluyeron 64 pacientes con microcalcificaciones malignas confirmadas. Tamaño mamográfico medio de 22.10 mm. En 17.2 % de casos las microcalcificaciones asociaban otras lesiones. En el 30% de los casos se consiguieron márgenes oncológicos en la tumorectomía inicial. La ampliación de márgenes en la misma intervención amplió este porcentaje a 83.3%, precisando reintervención el 14% de los casos. El porcentaje de detección del GC fue del 100%.El análisis anatomopatológico mostró 46.9% de lesiones no infiltrantes y un 53.1% de lesiones infiltrantes con tamaño tumoral medio de 18.33 mm CONCLUSIONES: La técnica de SNOLL es efectiva en el 100% de los casos cuando se aplica para la detección intraoperatoria de neoplasias de mama que debutan como microcalcificaciones. La exéresis de microcalcificaciones y ampliación sistemática de márgenes mediante la técnica de SNOLL consigue la radicalidad quirúrgica en el 76.6% de los casos. La tasa de reintervenciones mediante la técnica de SNOLL en la exéresis de microcalcificaciones malignas es del 14%, sin observarse diferencias estadísticamente significativas en función del patrón mamográfico ni del tipo histológico. La técnica de SNOLL es efectiva en el 100% de los casos cuando se aplica para la detección del ganglio centinela en las microcalcificaciones malignas. La relación volumen tejido mamario extirpado / volumen de la lesión, al aplicar la técnica de SNOLL en la exéresis de microcalcificaciones malignas, es equiparable a la relación observada al aplicar la técnica de guía metálica. En el estudio histológico de las microcalcificaciones malignas, la técnica de BAG permite la diferenciación entre lesiones infiltrantes y no infiltrantes. En el análisis radiológico de las microcalcificaciones malignas no se aprecian diferencias significativas al analizar el tamaño de la lesión mediante mamografía o RMN y se observa una estrecha correlación entre el tamaño histológico y el tamaño radiológico de la lesión. / Development of imaging techniques has allowed and increase on the diagnosis of asymptomatic breast neoplasms. Applying SNOLL technique (single intratumoral injection for localization of nonpalpable breast lesion and sentinel node) has already been proven in our center to locate nonpalpable breast lesions; however there are not studies about the usefulness of its application in those cases of malignant microcalcifications. Hypothesis: If SNOLL technique allows an adequate excision of solid nonpalpable breast tumors, its application in the excision of those started as microcalcifications will allow a conservative surgery with oncologic safety margins. Main objective: To evaluate the effectiveness of SNOLL technique in the intraoperative detection of breast neoplasms detected as microcalcifications on the mammography. Secondary objectives: To determine the surgical radicality in order to confirm the technique as oncologically safe. To determine the need of reoperations in order to confirm the technique as oncologically safe; Success in localization of the sentinel node, the relationship between the volume of breast tissue removed and the volume of the lesion in order to avoid unnecessary excisions of healthy tissues. BAG reliability regarding the final histology of microcalcifications. To assess the correlation between mammography and resonance and also between radiology and histology in the extension of microcalcifications. Material and methods. Multicentric prospective observational study (April 2007-December 2010), including patients with occult breast cancer presented as microcalcifications, scheduled for conservative surgery and sentinel node biopsy. SNOLL technique was used by stereotactic or ultrasonography guidance with single injection, for marking and excision of the lesion and SNB. The technical effectiveness was assessed by radiological analysis of the surgical specimen, pathological disease-free margins and re-excision needing. Results 64 patients were included with confirmed malignant microcalcifications. Mean mammography size of 22.10mm. In 17.2 % of these cases microcalcifications associated other lesions. In 30% of cases oncological margins were achieved in the initial lumpectomy. Widening of margins in the same intervention allowed an increase this percentage to 83.3%, requiring re-excision14% of cases. The GC detection rate was 100%. Histopathological analysis showed 46.9 % of non-invasive lesions and 53.1 % of invasive lesions with mean tumor size of 18.33 mm. Conclusions: SNOLL technique is effective in 100% of cases when applied to the intraoperative detection of breast cancer detected as microcalcifications. Excision of microcalcifications and systematic widening of margins by SNOLL technique achieves radical surgery in 76.6 of the cases. Reoperation rate by SNOLL technique in the excision of malignant microcalcifications is 14% with no statistical differences in function of mammographic pattern or histological type. SNOLL technique is effective in 100% of cases when applied to sentinel node detection in malignant microcalcifications. The ratio between volumes of excised breast tissue / lesion applying SNOLL technique in the excision of malignant microcalcifications is comparable to the ratio observed by applying the wire localization technique. BAG Technique allows differentiation between invasive and non-invasive lesions in the histological study of malignant microcalcifications. Radiological analysis of malignant microcalcifications shows no significant differences when analyzing the size of the lesion by mammography or RNM and there is a strong correlationship between histological size and radiological size of the lesion

Pendent

Objectius: Els objectius generals d'aquesta tesi són descriure l'evolució dels pacients amb esquizofrènia durant tres anys de seguiment i analitzar les diferències entre regions del món amb diferents nivells de desenvolupament. Els objectius específics són: • Descriure la freqüència de resposta al tractament en pacients ambulatoris amb esquizofrènia en diferents regions del món. • Analitzar les característiques demogràfiques (edat, sexe, estat civil) i els factors clínics (edat d'inici, temps d'evolució, gravetat de la malaltia, funcionament) associades a la resposta clínica. • Descriure la freqüència de la remissió clínica i funcional en pacients ambulatoris amb esquizofrènia en diferents regions del món. • Analitzar les característiques demogràfiques (edat, sexe, estat civil) i els factors clínics (edat d'inici, temps d'evolució, gravetat de la malaltia, funcionament) associats a la remissió clínica i funcional. Mètodes: La base de dades de l'estudi World - Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (W-SOHO) es va utilitzar per determinar la freqüència de resposta al tractament, remissió simptomàtica i remissió funcional, així com descriure el curs de la malaltia en pacients ambulatoris amb esquizofrènia en diferents regions del món. L'estudi W-SOHO va ser un estudi de tres anys de durada, prospectiu, observacional que va incloure més de 17.000 pacients ambulatoris amb esquizofrènia de 37 països classificats en sis regions (Europa del Nord, Europa del Sud, Amèrica Llatina, Àsia Oriental, Europa Central i de l'Est, Àfrica del Nord i Orient Mitjà). Un model de regressió de riscos proporcionals de Cox es va utilitzar per avaluar els factors associats a la resposta i la remissió. Es va utilitzar una regressió logística multinomial per avaluar els correlats dels diferents cursos del trastorn. Resultats: L'estudi va trobar que aproximadament dos terços dels pacients (66,4%) van respondre al tractament durant els 3 anys de seguiment. Les taxes de resposta van variar segons les regions, i van ser més altes en el Nord d'Àfrica i Orient Mitjà (84,6%) i Amèrica Llatina (78,6%) i més baixes al sud d'Europa (62,1%) i Àsia oriental (60,9%). L'estudi també va trobar que el 66,1% dels pacients van aconseguir la remissió clínica (rang: 60,1% al nord d'Europa a 84,4% en l'Est d'Àsia) i el 25,4% va aconseguir la remissió funcional (rang: 17,8% en el Nord d'Àfrica i Orient Mitjà a 35,0% en el Nord d'Europa). Les diferències regionals no van ser explicades per les característiques clíniques dels participants. El bon funcionament social basal, ser dona i ser la primera vegada que es rebia tractament per l'esquizofrènia van ser factors predictors consistents de remissió a totes les regions. Van existir també diferències significatives entre les regions en la proporció de pacients que van experimentar remissió contínua, remissió amb recaiguda posterior i curs simptomàtic persistent, així com en la durada de la remissió. En general, Amèrica Llatina, Àsia Oriental i el nord d'Àfrica i Orient Mitjà van tenir resultats més favorables, ja que comptaven amb el major percentatge de persones que van arribar a la remissió contínua, el temps més llarg en remissió i van tenir el percentatge més baix amb un curs simptomàtic persistent. Tenir bon funcionament social a l'inici de l'estudi es va associar consistentment amb un millor resultat clínic. Aquests resultats semblen indicar que els pacients d'Amèrica Llatina, Àsia Oriental, Àfrica del Nord i Orient Mitjà pot tenir un curs de malaltia més favorable que els pacients dels països europeus. Conclusions: L’evolució clínica de l'esquizofrènia sembla ser pitjor a Europa en comparació amb altres regions del món. No obstant això, la remissió funcional segueix un patró diferent. / Objetivos: Los objetivos generales de esta tesis son describir la evolución de los pacientes con esquizofrenia durante tres años de seguimiento y analizar las diferencias entre regiones del mundo con diferentes niveles de desarrollo. Los objetivos específicos son: • Describir la frecuencia de respuesta al tratamiento en pacientes ambulatorios con esquizofrenia en diferentes regiones del mundo. • Analizar las características demográficas (edad, sexo, estado civil) y los factores clínicos (edad de inicio, tiempo de evolución, gravedad de la enfermedad, el funcionamiento) asociadas a la respuesta clínica. • Describir la frecuencia de la remisión clínica y funcional en pacientes ambulatorios con esquizofrenia en diferentes regiones del mundo. • Analizar las características demográficas (edad, sexo, estado civil) y los factores clínicos (edad de inicio, tiempo de evolución, gravedad de la enfermedad, el funcionamiento) asociados con la remisión clínica y funcional. Métodos: La base de datos del estudio World - Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (W-SOHO) se utilizó para determinar la frecuencia de respuesta al tratamiento, remisión sintomática y remisión funcional, así como describir el curso de la enfermedad en pacientes ambulatorios con esquizofrenia en diferentes regiones del mundo. El estudio de W-SOHO fue un estudio de tres años de duración, prospectivo, observacional que incluyó a más de 17.000 pacientes ambulatorios con esquizofrenia de 37 países clasificados en seis regiones (Europa del Norte, Europa del Sur, América Latina, Asia Oriental, Europa Central y del Este, África del Norte y Oriente Medio). Un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para evaluar los factores asociados con la respuesta y la remisión. Se utilizó una regresión logística multinomial para evaluar los correlatos de los diferentes cursos del trastorno. Resultados: El estudio encontró que aproximadamente dos tercios de los pacientes (66,4%) respondieron al tratamiento durante los 3 años de seguimiento. Las tasas de respuesta variaron según las regiones, y fueron más altas en el Norte de África y Medio Oriente (84,6%) y América Latina (78,6%) y más bajas en el sur de Europa (62,1%) y Asia oriental (60,9%). El estudio también encontró que el 66,1% de los pacientes alcanzaron la remisión clínica (rango: 60,1% en el norte de Europa a 84,4% en el Este de Asia) y el 25,4% alcanzó la remisión funcional (rango: 17,8% en el Norte de África y Medio Oriente a 35,0% en el Norte de Europa). Las diferencias regionales no fueron explicadas por las características clínicas de los participantes. El buen funcionamiento social basal, ser mujer y ser la primera vez que se recibía tratamiento para la esquizofrenia fueron factores predictores consistentes de remisión en todas las regiones. Existieron también diferencias significativas entre las regiones en la proporción de pacientes que experimentaron remisión continua, remisión con recaída posterior y curso sintomático persistente, así como en la duración de la remisión. En general, América Latina, Asia Oriental y el norte de África y Oriente Medio tuvieron resultados más favorables, ya que contaba con el mayor porcentaje de personas que alcanzaron la remisión continua, el tiempo más largo en remisión y tuvieron el porcentaje más bajo con un curso sintomático persistente. Tener buen funcionamiento social al inicio del estudio se asoció consistentemente con un mejor resultado clínico. Estos resultados parecen indicar que los pacientes de América Latina, Asia Oriental, África del Norte y Oriente Medio puede tener un curso de enfermedad más favorable que los pacientes de los países europeos. Conclusiones: Los resultados clínicos de la esquizofrenia parece ser peor en Europa en comparación con otras regiones del mundo. Sin embargo, la remisión funcional sigue un patrón diferente. / Objectives: The overall objectives of this dissertation are to describe the course of patients with schizophrenia during three years of follow-up and to study differences between regions across the world that have different levels of development. The specific objectives of this dissertation are: • To describe the frequency of treatment response in outpatients with schizophrenia in different regions of the world • To analyse the demographic (age, gender, marital status) and clinical factors (age of onset, time since onset, severity of disease, functioning) associated with response • To describe the frequency of clinical and functional remission in outpatients with schizophrenia in different regions of the world • To analyse the demographic (age, gender, marital status) and clinical factors (age of onset, time since onset, severity of disease, functioning) associated with clinical and functional remission Methods: Data from the Worldwide-Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (W-SOHO) study was used to determine the frequency of response, symptomatic and functional remission, and to describe the course of disease in outpatients with schizophrenia in different regions of the world. The W-SOHO study was a 3-year, prospective, observational study that included over 17,000 outpatients with schizophrenia from 37 countries classified into six regions (Northern Europe, Southern Europe, Latin America, East Asia, Central & Eastern Europe, North Africa & Middle East). Cox proportional-hazards regression was employed to assess the factors associated with response and remission. Multinomial logistic regression was used to assess the correlates of disease course. Results: The study found that approximately two-thirds of the patients (66.4%) achieved response during the 3-year follow-up. Response rates varied across regions, and were highest in North Africa & Middle East (84.6%) and Latin America (78.6%) and were lowest in Southern Europe (62.1%) and East Asia (60.9%). The study also found that 66.1% of patients achieved clinical remission during the 3-year follow-up (range: 60.1% in North Europe to 84.4% in East Asia) and 25.4% achieved functional remission (range: 17.8% in North Africa and Middle East to 35.0% in North Europe). Regional differences were not explained by participants’ clinical characteristics. Baseline social functioning, being female and previously untreated were consistent predictors of remission across regions. In addition, there were significant differences between regions in the proportion of patients experiencing continuous remission, remission plus relapse, and a persistent symptomatic course, and between the regions in the duration of remission. Overall, Latin America, East Asia, and North Africa & Middle East had more favourable outcomes because they had the largest proportion of people who achieved continuous remission, the longest time in remission and had the lowest percentage with a persistent symptomatic course. Having good social functioning at baseline was consistently associated with better clinical outcome. These results seem to indicate that patients from Latin America, East Asia, North Africa & Middle East may have a more favourable disease course than patients from European nations. Conclusions: Clinical outcomes of schizophrenia seem to be worse in Europe compared with other regions of the world. However, functional remission follows a different pattern.

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A Espanya, la prevalença de ramats amb tuberculosi ha disminuït del 11,1% el 1986 a 1,3% el 2011. Malgrat aquesta reducció en la prevalença, en els últims anys s'ha moderat el descens i l'actual situació epidemiològica de bTB planteja un desafiament cara a la consecució del estatus de país oficialment indemne de tuberculosi. Entre el 50 i el 60% dels ramats positius detecta cada any, són nous ramats positius, i la resta són ramats on la infecció persisteix des de l'any anterior. No es coneixen quines circumstàncies epidemiològiques condueixen a la introducció o la persistència de la infecció. Per tant, l'objectiu d'aquesta tesi és millorar el coneixement de l'epidemiologia de la bTB a Espanya mitjançant l'avaluació de les causes més probables d'infecció i els factors relacionats amb els ramats infectats de manera persistents. Per a l'estimació de les causes més probables d'introducció de la infecció en un ramat hem desenvolupat una metodologia basada en les diferents vies de transmissió de la bTB entre els ramats. S’han considerat set vies i per cada una s’ha realitzat un arbre de decisió sobre possibles riscos. A cada risc se l’hi ha assignat una probabilitat basada en opinió d'experts. Per a la gestió de dades i per al càlcul de les probabilitats de cada una de les diferents causes possibles s’han creat un parell de macros. D'acord amb els resultats dels 816 ramats estudiats (casos detectades principalment els anys 2010 i 2011), la majoria dels casos serien deguts al ressorgiment d'infeccions residuals que havien afectat anteriorment al ramat (39%, n = 316). La introducció de la infecció es va produir pel contacte amb animals silvestres en el 12% dels casos (n = 98), i a través de ramats veïns en el 10% (n = 85). En el 28% (n = 225) dels brots, no s’ha pogut determinar l'origen de la infecció. En 309 ramats, la diferència entre les dues causes amb la probabilitat més alta era petita (menys d'u), de manera, que per a aquestes granges tant la primera com la segona causa serien possibles. Dins d'aquest grup, la primera opció més freqüent va ser la infecció residual (69%, n = 214) i la segona de les opcions més freqüents era compartir les pastures amb altres granges (36%, n = 112) i la interacció amb la fauna silvestre (30%, n = 94). En comparar aquestes conclusions amb les dels veterinaris oficials que havien fet la investigació epidemiològica sobre el terreny, s’obté una concordança baixa; especialment en el cas de fauna silvestre. Dins del grup dels ramats on el veterinari només considerava una causa (és a dir, 309 ramats), en 124 la fauna silvestre va ser considerada com la causa més probable, mentre que nosaltres només ho varem concloure en 33 granges. Aquestes discordances podrien estar relacionades amb un diferent accés a les dades i també a percepcions diferents sobre la importància atribuïda a cada causa. Per tal d'avaluar els factors relacionats amb la persistència de bTB en granges es va realitzar un estudi de casos i controls on es va comparar granges infectades que es va eliminar fàcilment la bTB amb altres on es va tardar més de 5 anys. Totes les granges eren del sud d'Espanya i es van estratificar per grandària del ramat i la ubicació geogràfica (comarca). Es va omplir un qüestionari mitjançant entrevista personal en 150 ramats (80 controls i 70 casos) de les Comunitats d'Andalusia i de Castilla‐la Mancha. D'acord amb els resultats d'aquest estudi, les granges amb més superfície de pastures i amb veïns positius, tenien més dificultats per eradicar la infecció, per tant, eren més propenses a patir un brot de bTB persistent. Les probabilitats de persistència eren entre 1,1 i 5,0 vegades més gran en aquells ramats amb possible contacte amb el bestiar d'un ramat positiu veí. La probabilitat de persistència també es va associar amb la superfície de pastures. Les finques amb àrees de pastura més grans tenien una probabilitat entre 1,2 i 12,7 vegades més alta de tenir dificultats en l’eliminació que les finques amb àrees de pastures més petits. El maneig dels animals positius, com ara utilitzar vedelles de reposició de mares positives o no aïllar els animals positius, així com la presència de cabres dins de la granja semblen tenir també una influència en la persistència de bTB. / En España, la prevalencia de rebaños con tuberculosis ha disminuido del 11,1% en 1986 a 1,3% en 2011. A pesar de esta reducción, en los últimos años se ha moderado el descenso de la prevalencia y la situación epidemiológica actual de bTB plantea un desafío cara a la consecución del estatus de país oficialmente indemne de tuberculosis. Entre el 50 y el 60% de los rebaños positivos detectados cada año, son nuevos rebaños positivos, y el resto son rebaños donde la infección persiste desde el año anterior. No se sabe qué circunstancias epidemiológicas están implicadas en la introducción o la persistencia de la infección. Por tanto, el objetivo de esta tesis es mejorar el conocimiento de la epidemiología de la bTB en España mediante la evaluación de las causas más probables de infección y los factores relacionados con los rebaños infectados de forma persistente. Para la estimación de las causas más probables de introducción de la infección en un rebaño hemos desarrollado una metodología basada en las diferentes vías de transmisión de la bTB entre los rebaños. Se han considerado siete vías y por cada una de ellas se ha realizado un árbol de decisión sobre posibles riesgos. A cada riesgo se le ha asignado una probabilidad basada en opinión de expertos. Para la gestión de datos y para el cálculo de las probabilidades de cada una de las diferentes causas posibles se han creado dos macros. De acuerdo con los resultados de los 816 rebaños estudiados (casos detectados principalmente en los años 2010 y 2011), la mayoría de las nuevas infecciones en realidad son debidas al resurgimiento de infecciones que habían afectado anteriormente al rebaño (39%, n = 316). La introducción de la infección se produjo por el contacto con animales silvestres en el 12% de los casos (n = 98), y a través de rebaños vecinos en el 10% (n = 85). En el 28% (n = 225) de los brotes, no se ha podido determinar el origen de la infección. En 309 rebaños, la diferencia entre las dos causas con la probabilidad más alta era escasa (menos de uno), de manera que para estas granjas tanto la primera como la segunda causa serían posibles. Dentro de este grupo, la primera opción más frecuente fue la infección residual (69%, n = 214) y la segunda de las opciones más frecuentes era compartir los pastos con otras granjas (36%, n = 112) y la interacción con la fauna silvestre (30%, n = 94). Al comparar las conclusiones de nuestro estudio con las de los veterinarios oficiales que habían hecho la investigación epidemiológica sobre el terreno, se obtiene una concordancia baja, especialmente en el caso de fauna silvestre. Dentro del grupo de los rebaños donde el veterinario sólo consideraba una causa (es decir, 309 rebaños), en 124 la fauna silvestre fue la causa considerada como más probable para el veterinario, mientras que nosotros sólo lo concluimos en 33 granjas. Estas discordancias podrían estar relacionadas con diferencias en los datos a los que hemos tenido acceso así como a diferentes percepciones sobre la importancia atribuida a cada causa. Para evaluar los factores relacionados con la persistencia de BTB en granjas se realizó un estudio de casos y controles donde se compararon granjas infectadas donde se eliminó fácilmente la bTB con otras donde se tardó más de 5 años. Todas las granjas eran del sur de España y se estratificaron por tamaño del rebaño y ubicación geográfica (comarca). Se rellenó un cuestionario mediante entrevista personal en 150 rebaños (80 controles y 70 casos) de las Comunidades de Andalucía y de Castilla‐La Mancha. De acuerdo con los resultados de este estudio, las granjas con más superficie de pastos y con vecinos positivos, tenían más dificultades para erradicar la infección, por lo tanto, eran más propensas a sufrir un brote de BTB persistente. Las probabilidades de persistencia eran entre 1,1 y 5,0 veces mayor en aquellos rebaños con posible contacto con un rebaño positivo vecino. La probabilidad de persistencia también se asoció con la superficie de pastos. Las fincas con áreas de pasto mayores tenían una probabilidad entre 1,2 y 12,7 veces más alta de tener dificultades en la eliminación que las fincas con áreas de pastos más pequeños. El manejo de los animales positivos, tales como utilizar terneras de reposición de madres positivas o no aislar los animales positivos, así como la presencia de cabras dentro de la granja parecen tener también una influencia en la persistencia de la bTB. / In Spain, herd prevalence has decreased from 11.1% on 1986 to 1.3% on 2011. Despite this reduction on the prevalence, in the last years there has been just a moderate decline and the current bTB epidemiological situation poses a serious challenge towards the achievement of a national official tuberculosis free (OTF) status. In the country, approximately between 50 and 60% of the total bTB positive herds detected each year, are new positive herds, and the rest of the positives are herds that persist from the previous year. There is not a clear knowledge of the epidemiological circumstances that lead to the introduction or persistence of the infection. Therefore, the aim of this PhD was to improve the understanding of bTB epidemiology in Spain by assessing the most likely causes of infection and factors related with bTB persistent herds. To estimate the most likely causes of introduction of the infection on a herd we developed a methodology based on bTB routes of transmission between herds using decision trees. We considered seven routes as a possible cause of herd breakdown. In order to discriminate among them, probabilities were assigned within each decision tree based on expert opinion. Macros were used for data management and to calculate the probabilities of the different possible causes. According to the results of the 816 studied breakdowns (detected mainly in 2010 and 2011) most of the cases could be resurgence of residual infections that had previously affected the herd (39%, n=316). New introductions of the infection were produced by contact with wildlife in 12% of cases (n=98), and by neighboring herds in 10% of them (n=85). In 28 % (n=225) of the breakdowns, the origin of the infection remained unknown. In 309 herds, the difference between the first and the second cause with the higher probability was small (i.e., less than 1) so, for these herds, first and second possible causes of infection could be considered. Within this group the most frequent first option was residual infection (69%, n=214) and the most frequent second options were sharing pastures with other herds (36%, n=112) and interaction with wildlife (30%, n=94). The results of the comparisons between our conclusions and the ones of the veterinary officers conducting the epidemiological investigation on the field evidenced a low agreement. The lowest agreement was in the case of “wildlife”. Within the group of herds where the veterinary officer just considered one cause (i.e., 309 herds) in 124 Wildlife was considered as the most likely cause, while we just found evidences to suspect of this in 33 farms. These discrepancies could be related to differences on access to data and perception about the importance attributed to the different causes. In order to assess factors related to bTB persistence we conducted a case‐control study and compared persistent versus transient bTB infected farms from southern Spain. Farms were matched by herd size and geographical location (county). A questionnaire by personal interview was carried on 150 herds (80 controls and 70 cases) from Andalusia and Castilla La Mancha regions. According to the results of this study, farms with large pasture areas and positive neighbors had more difficulties in eradicating the disease and therefore, were more likely to suffer a persistent bTB outbreak. The odds of bTB persistence were between 1.1 and 5.0 times higher in those herds that had the possibility of contact with cattle from a neighbor positive herd. The probability of bTB persistence was also associated with the area of the pasture. Farms with larger pasture areas had odds between 1.2 and 12.7 times higher of having a persistent bTB episode than farms with smaller pasture areas. Management of positive animals such as making replacement from positive herds or not isolating positive animals and the presence of goats within the farm seem to have also an influence on bTB persistence.

Antecedentes El manejo respiratorio del recién nacido prematuro (RNP) a riesgo de presentar síndrome de dificultad respiratoria o que presenta signos de estrés respiratorio, es el mayor reto de los clínicos en las unidades de cuidado intensivo neonatal. De este manejo en las primeras horas de vida depende la sobrevida del RNP y la prevención de complicaciones indeseables en el periodo neonatal entre ellas la displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica, asociada a secuelas que conllevan una discapacidad importante en la primera infancia y en algunos casos para toda la vida. Se han realizado un sinnúmero de estudios buscando identificar las mejores prácticas en el manejo respiratorio del recién nacido prematuro para prevenirla. Sin embargo persisten dudas y controversias sobre la efectividad y seguridad de muchas de estas prácticas. Objetivos Identificar, entre las intervenciones más ampliamente usadas para el manejo respiratorio (soporte ventilatorio y terapia de reemplazo de surfactante pulmonar) del recién nacido prematuro en las primeras horas de vida, las más efectivas para la prevención de la displasia broncopulmonar y de otros desenlaces neonatales (pulmonares y neurológicos) indeseables. Identificar los factores que determinan la incidencia de la displasia broncopulmonar en los recién nacidos prematuros y las posibles causas de variación de esta incidencia entre las diferentes ciudades y poblaciones. Métodología Para determinar la efectividad de las diferentes estrategias de manejo ventilatorio del recién nacido prematuro en la prevención de la displasia, se diseñaron tres estudios de investigación clínica: un ensayo clínico aleatorio, una revisión sistemática de ensayos clínicos y una revisión sistemática de revisiones sistemáticas “overview”. Para identificar los factores del recién nacido, de la madre y del manejo clínico, asociados a la displasia se diseñó un estudio de casos y controles basado en los registros históricos de información recolectada como parte de un ensayo clínico. Resultados Cada uno de los estudios realizados dio origen a una publicación científica, por lo que esta tesis se presenta en la modalidad de compendio de publicaciones y los resultados se presentan a través de los artículos publicados. Conclusiones La efectividad de las intervenciones evaluadas en esta tesis apoya la adopción de la estrategia conocida como escandinava, que consiste en la estabilización del recién nacido prematuro con la CPAP nasal desde el nacimiento [profiláctica], seguida si es necesario de la aplicación de surfactante pulmonar ante la aparición de signos de estrés respiratorio, como la estrategia de elección en el cuidado del recién nacido prematuro que respira espontáneamente. Si se cuenta con la posibilidad de estabilizar a los prematuros con CPAP nasal desde el momento del nacimiento, el uso profiláctico de surfactante pulmonar (a todo recién nacido prematuro desde el momento de su nacimiento) parece ya no ser necesario y en cambio ser preferible su uso según necesidad ante la aparición de los primeros signos de estrés respiratorio. En los prematuros que respiran espontáneamente pero no están recibiendo CPAP nasal desde su nacimiento, la aplicación temprana de surfactante pulmonar combinada con la aplicación temprana de la CPAP nasal, es la estrategia más adecuada ya que ha demostrado reducir significativamente la necesidad de ventilación mecánica y la incidencia de síndromes de escape de aire. La evidencia actual no apoya el uso preferencial por alguna de las estrategias de soporte ventilatorio invasivas evaluadas para el tratamiento de los recién nacidos prematuros que requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica como parte del tratamiento temprano del síndrome de dificultad respiratoria. Las características maternas, del recién nacido y del cuidado neonatal, identificadas en la población Colombiana como factores de riesgo para la displasia broncopulmonar, coinciden con las descritos en otras poblaciones de otros países. La diferencia en las tasas de incidencia de DBP entre tres ciudades de Colombia mostró no estar asociada a diferencias en las características de la población de recién nacidos, ni al cuidado que se brinda a los RNP en las UCIN durante el periodo neonatal temprano. / Background Despite all the advances in the care of premature infants with respiratory distress syndrome including the use of antenatal steroids and early management with surfactant, bronchopulmonary dysplasia continues to be a major complication of prematurity and cause of chronic morbidity among this population, and in some places persists incidence rates higher than 40% among preterm infants. Many different studies have been conducted with the aim of identifying risk factors of bronchopulmonary dysplasia and the best practices for caring preterm babies in order to avoid lung injury, chronic lung disease, neurological sequelae and death in preterm infants. However, there is no consensus regarding the effectiveness of these interventions in preventing bronchopulmonary dysplasia and other undesirable neonatal outcomes. Objectives To identify, among the interventions more commonly used in the respiratory treatment of preterm neonates (surfactant replacement therapy and ventilation support techniques), those associated with better pulmonary and neurological outcomes, particularly with reduction on the risk of bronchopulmonary dysplasia when used as part of the initial treatment within the first ours of life. 2) To identify the factors associated with higher risk of bronchopulmonary dysplasia, and the potential causes of variation in BPD rates among different cities and populations. Methods We designed four research studies; three of them (one randomized clinical trial, one systematic review of randomized controlled trials and one overview of reviews and trials) were conducted with the aim of evaluating the effectiveness of different respiratory treatment strategies, and one ( a case control study) was conducted with the aim of identifying among maternal, infant and environmental characteristics, those associated with higher risk of broncopulmonary displasya as well as those factors that can explain the differences in rates of broncopulmonary displasya among cities in a Colombian population of preterm infants. Results Each one of these studies generated a scientific publication, therefore, this thesis is presenting in the modality of compendium of publications and its results are the results from the independent studies. Conclusions Findings support the adoption of the treatment strategy known as the “Scandinavian strategy”: prophylactic stabilization with nasal CPAP to all preterm infants, since the time of birth, followed by early surfactant replacement therapy just in the cases that a sings of more severe respiratory disease appear. If nasal CPAP is allowed, the use of prophylactic surfactant is no longer necessary, by contrary, reserving it use as selective therapy could result in better outcomes. If the infant is spontaneous breathing but is not receiving CPAP from the time of birth, the use of very early surfactant combined with the initiation of early nasal CPAP (as soon as sings of more severe respiratory disease appear) is the most adequate care strategy since it has shown to reduce the need of mechanical ventilation and pulmonary air leaks. From existing evidence it is not possible to identify which of the ventilation modes and targeting strategies should be used preferably as part of the initial treatment of the respiratory distress in preterm infants to reach better outcomes and prevent BPD. Bronchopulmonary dysplasia in the Colombian population was mainly explained by traditional risk factors. Findings suggest that altitude may play an important role in the development of this disease. Prenatal steroids did not appear to be protective at high altitude. There is a special need for high quality designed trials conducted under the current clinical practice, to assess the respiratory care interventions that allow defining its real impact on sequels and impairment. New observational studies using more accurate diagnosis of BPD are needed to test the hypothesis regarding high altitude increases the risk of BPD among preterm infants.

Introducción. La detección de la exposición prenatal a drogas de abuso es fundamental para asegurar un adecuado seguimiento de los niños afectados. El cuestionario materno no es una herramienta de cribado eficiente. En los últimos años, se ha descrito la utilidad del cabello materno y del meconio como matrices biológicas para valorar esta exposición. Por otro lado, Eivissa tiene una gran estructura de ocio nocturno internacional asociado con locales, música y el consumo de drogas recreativas. Los objetivos de este estudio son: (1) Comparar ambas matrices alternativas en la detección de la exposición prenatal a drogas en el tercer trimestre del embarazo, con la finalidad de valorar su uso como herramienta de cribado. (2) Estimar la prevalencia de consumo de drogas por parte de las mujeres embarazadas que viven en Eivissa, utilizando cuestionarios estructurados y biomarcadores en pelo materno. Además, se investigan los posibles efectos perjudiciales del consumo de drogas por la madre. Pacientes y métodos. Entre enero y marzo de 2010 se recogieron muestras de cabello materno y meconio de 107 parejas madre-recién nacido del Hospital Can Misses de Eivissa. Se determinaron opiáceos, cocaína, cánnabis, metadona, anfetaminas, 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA) y sus metabolitos en un segmento proximal de pelo materno de 3 cm de longitud, correspondiente al último trimestre del embarazo, mediante cromatografía de gases acoplada con espectrometría de masas. Se recogieron datos sobre las características sociodemográficas y el consumo de tabaco, alcohol, fármacos de prescripción y drogas de abuso durante el embarazo, utilizando un cuestionario estructurado. Resultados. En el cuestionario, sólo el 1,9% de las madres declararon el consumo de drogas de abuso durante el embarazo. El análisis del cabello materno fue positivo para drogas de abuso en 17 casos (15,9%): 11 a cannabis, 7 a cocaína, uno a cannabis y éxtasis, y uno a cannabis y cocaína. Solo una madre había declarado consumo de cannabis y otra de cocaína. De los 7 casos positivos para cocaína en cabello, 6 se confirmaron en el estudio de meconio, mientras que de los 11 casos positivos para cannabis, solo 3 fueron confirmados en meconio. Se definieron 2 perfiles diferenciados de consumidoras: cocaína y cannabis (solo se detectaron 2 casos de policonsumo). Se detectó un caso con los valores de cocaína en meconio más altos publicados (1.582 ng/g). El consumo durante la gestación de drogas de abuso se asocia con el consumo de tabaco, una cifra más elevada de cigarrillos y la nacionalidad española de la madre. Conclusiones. Este estudio revela una elevada prevalencia del consumo de drogas de abuso durante el embarazo en esta cohorte. La mejora en los métodos de cribado podría optimizar la prevención y el seguimiento de los recién nacidos expuestos. El cabello materno parece ser más eficaz que el meconio para detectar la exposición prenatal a cannabis durante el tercer trimestre, por lo que podría convertirse en una buena herramienta de cribado. / Introduction. Detection of prenatal exposure to drug of abuse is essential to ensure an adequate monitoring of the affected children. The maternal questionnaire is not effective screening tool. Last years, the utility described maternal hair and meconium as biological matrices to assess this exposure. On the other hand, Eivissa has a large international nightlife structure associated with local music and recreational drug use. The objectives of this study are: (1) compare two alternative matrices in detecting prenatal drug exposure in the third trimester of pregnancy, in order to assess its use as a screening tool. (2) estimate the prevalence of drug use by pregnant women living in Ibiza, using structured questionnaires and biomarkers in maternal hair. Furthermore, we investigate the possible harmful effects of drug use by the mother. Patients and methods. Between January and March 2010 samples were collected maternal hair and meconium of 107 mother-infant pairs of Can Misses Hospital in Ibiza. On those were found opiates, cocaine, cannabis, methadone, amphetamines, 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) and its metabolites in a proximal segment of maternal hair 3 cm length, corresponding to the last trimester of pregnancy, by gas chromatography-spectrometry mass. Data were collected on sociodemographic characteristics and consumption of snuff, alcohol, prescription drugs and drugs of abuse during pregnancy, using a structured questionnaire. Results. In the questionnaire, only 1.9% of mothers reported drug abuse during pregnancy. Maternal hair analysis was positive for drugs of abuse in 17 cases (15.9%): 11 to cannabis, 7 to cocaine, cannabis and ecstasy one, and one to cannabis and cocaine. Only one mother had declared cannabis use and other cocaine. Of the 7 cases positive for cocaine in hair, 6 were confirmed in the study of meconium, while of the 11 cases positive for cannabis, only 3 were confirmed in meconium. We defined 2 different profiles of consumers: cocaine and cannabis (only 2 cases of illicit drug detected). Case was detected with values higher cocaine meconium published (1582 ng / g). Consumption during pregnancy of drugs of abuse is associated with the consumption of snuff, a higher figure of cigarettes and Spanish nationality of the mother. Conclusions. This study revealed a high prevalence of drug abuse during pregnancy in this cohort. Improved screening methods could optimize the prevention and monitoring of exposed newborns. The maternal hair seems to be more effective than meconium to detect prenatal exposure to cannabis during the third quarter, so it could become a useful tool for screening.

Antecedents La cefalàlgia per punció dural i el dolor abdominal de la pancreatitis aguda són dues de les entitats que cursen amb dolor agut presents als serveis d’urgències. Amb excessiva freqüència el maneig del dolor a urgències no és prou satisfactori per al pacient i una de les possibles raons és la manca de coneixement científic existent a mans dels actors implicats. Mètodes S'han portat a terme tres revisions sistemàtiques seguint la metodologia Cochrane amb l'objectiu d'identificar i avaluar els beneficis i riscs dels fàrmacs emprats en la prevenció i tractament el dolor agut. 1) Fàrmacs per a la prevenció de la cefalàlgia per punció dural, 2) Fàrmacs per al tractament de la cefalàlgia per punció dural i 3) Opioides per a la pancreatitis aguda. Resultats 1) En la prevenció de la cefalàlgia per punció dural, la morfina epidural, la cosintropina intravenosa i l’aminofil·lina intravenosa, redueixen el risc de cefalàlgia amb un NNT de 2,8 (IC95% 1,7-7,9), 3,1 (IC95% 1,9-7,3) i 5,5 (IC95% 3,3-15,9) respectivament, especialment en aquells pacients d’alt risc. 2) En el tractament de la cefalàlgia per punció dural, la cafeïna intravenosa redueix la persistència de cefalàlgia i la necessitat d’altres intervencions complementàries; NNT de 1,6 (IC95% 1,2-2,7). La gabapentina oral, la teofil·lina oral i la hidrocortisona intravenosa redueixen la intensitat del dolor agut en 2-3 punts sobre 10. 3) En el tractament amb opioides del dolor abdominal de la pancreatitis aguda, la morfina subcutània i la pentazocina intravenosa, disminueixen la necessitat d’altres mesures analgèsiques complementàries; NNT de 2,4 (IC95% 1,7-3,7). Discussió Les revisions sistemàtiques presentades en aquesta tesi han intentat, seguint una metodologia rigorosa i sistemàtica, identificar les investigacions disponibles sobre el tema que s’està estudiant i sintetitzar els resultats dels estudis inclosos. Una de les principals limitacions identificades en aquestes revisions sistemàtiques són l’escàs número d’estudis inclosos en cada revisió; un total de 22 assajos clínics en les 3 revisions. L’escàs nombre de participants en els assajos és una altre limitació; un total de 2043 persones en les 3 revisions amb una mediana de 55 participants. Una pobre qualitat en la publicació dels assajos en limita l’avaluació del risc de biaix. L’heterogeneïtat clínica entre estudis dificulta el procés de síntesi de resultats. Conclusions En relació al tractament farmacològic del dolor a urgències, s’incorpora nou coneixement científic disponible per al personal sanitari sobre el benefici i risc de diferents estratègies farmacològiques per a dues entitats que cursen amb dolor agut; la cefalàlgia per punció dural i la pancreatitis aguda. • La morfina epidural, la cosintropina intravenosa i l’administració intravenosa d’aminofil·lina redueixen el risc de cefalàlgia per punció dural, especialment en pacients d’alt risc. • La cafeïna intravenosa redueix la persistència de cefalàlgia per punció dural i la necessitat d’altres intervencions complementàries. La gabapentina oral, la teofil·lina oral i la hidrocortisona intravenosa disminueixen la intensitat del dolor agut. • La morfina subcutània i la pentazocina intravenosa, disminueixen la necessitat d’altres mesures analgèsiques complementàries en el tractament del dolor abdominal de la pancreatitis aguda. • S’aconsella als investigadors que en futurs assajos utilitzin variables de resultat clínicament rellevants i amb definicions estandarditzades que permetin fer síntesi de resultats en futures revisions. • Es recomana als futurs investigadors d’assajos a utilitzar una grandària de mostra suficient per a donar resposta a les hipòtesis plantejades. • S’aconsella a tots els investigadors a seguir les directrius de la declaració CONSORT per millorar la qualitat de la publicació d’assajos. • S’anima als autors de revisions sistemàtiques a utilitzar el sistema GRADE per classificar la qualitat de l’evidencia i poder elaborar les recomanacions amb més rigor. / Background The post-dural puncture headache and the abdominal pain of acute pancreatitis are two entities with acute pain presents to the emergency services. Too often pain management is not satisfactory to the emergency patient and one of the possible reasons is the lack of existing scientific knowledge in the hands of those involved. Methods Carried out three systematic reviews using the Cochrane methodology in order to identify and evaluate risks and benefits of drugs used to prevent and treat acute pain. 1) Drugs for preventing post-dural puncture headache, 2) Drugs for treating post-dural puncture headache and 3) Opioids for acute pancreatitis. Results 1) In the prevention of post-dural puncture headache, epidural morphine, intravenous cosyntropin and the intravenous aminophylline, reduce the risk of headache with a NNT of 2,8 (95%CI 1,7-7,9), 3,1 (95%CI 1,9-7,3) and 5,5 (95%CI 3,3-15,9) respectively, particularly in high-risk patients. 2) In the treatment of post-dural puncture headache, intravenous caffeine reduces the persistence of headache and the need for other complementary interventions; NNT of 1,6 (95%CI 1,2-2,7). Oral gabapentin, oral theophylline and intravenous hydrocortisone reduced the intensity of acute pain in 2-3 out of 10. 3) In the treatment of abdominal pain from acute pancreatitis with opioids, subcutaneous morphine and intravenous pentazocine, reduce the need for other measures complementary analgesic; NNT of 2,4 (95%CI 1,7-3,7). Discussion Systematic reviews presented in this thesis have attempted, following a rigorous and systematic methodology, to identify the available research on the topic being discussed and summarize the results of the included studies. One of the main limitations identified in these systematic reviews are the limited number of studies included in each review; 22 trials in 3 reviews. The small number of participants in trials is another limitation; 2043 people in 3 reviews with a median of 55 participants. Poor quality publishing trials limits the risk assessment bias. Heterogeneity between studies difficults the process of synthesizing the results. Conclusions Regarding the pharmacological treatment of pain in the emergency department, new scientific knowledge is available to the medical staff on the benefits and risks of different pharmacological strategies for both entities that present with acute pain; the post-dural puncture headache and acute pancreatitis. ·The epidural morphine, intravenous cosyntropin and intravenous aminophylline reduce the risk of post-dural puncture headache, especially in high-risk patients. ·Intravenous caffeine reduces the persistence of post-dural puncture headache and the need for other complementary interventions. Oral gabapentin, oral theophylline and intravenous hydrocortisone reduced the intensity of acute pain. ·Subcutaneous morphine and intravenous pentazocine, reduce the need for other complementary analgesic in the treatment of abdominal pain from acute pancreatitis. ·It is recommended that researchers in future trials use a clinically relevant outcomes and standardized definitions that allow synthesis of results in future reviews. ·It is recommended that future researchers use a sample size sufficient to respond to the hypotheses. ·It is recommended to all researchers to follow the CONSORT statement to improve the quality of publication of clinical trials ·The review authors are encouraged to use the GRADE system in order to classify the quality of the evidence and to develop recommendations with more rigor.

Antecedentes: la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo. Dentro de los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida está la inactividad física, conducta frecuente en la población de todas las regiones. La actividad física y el ejercicio se constituyen en una potencial herramienta para la prevención, tratamiento y rehabilitación de los problemas cardiovasculares, existiendo evidencia de distinto nivel que la respalda. A pesar de ello, existen algunos vacíos de información en ésta área. Objetivo: Determinar el efecto de la actividad física y ejercicio en las distintas etapas del proceso salud-enfermedad de las enfermedades cardiovasculares. Métodos: Se realizaron tres trabajos de investigación. Un estudio de corte transversal, que permitió estimar la prevalencia de inactividad física en una población de la ciudad de Temuco en Chile, y dos revisiones sistemáticas: una revisión sistemática Cochrane de ensayos clínicos aleatorizados sobre el efecto del ejercicio en personar con riesgo cardiovascular total alto o incrementado y otra revisión sobre la calidad de las guías de práctica clínica en rehabilitación cardíaca basada en ejercicios a través de la utilización del instrumento AGREE II. Resultados: Un 18,37% de la población de Temuco, en Chile tiene un nivel de actividad física bajo. Las mujeres y las personas de niveles socioeconómicos medios tienen prevalencias más altas de actividad física insuficiente. La revisión sistemática sobre el efecto del ejercicio en personas de alto o incrementado riesgo cardiovascular incluyó 4 ensayos clínicos de baja calidad metodológica que fueron insuficientes para determinar la efectividad del ejercicio en este grupo de personas. La otra revisión incluyó nueve guías clínicas exclusivas de rehabilitación cardíaca con puntuaciones medias que fluctuaron desde el 48,92% en el dominio de aplicabilidad del AGREE II, hasta un 79,84% en el dominio de alcance y propósito. Conclusiones. (1) Los niveles de actividad física bajos son frecuentes en la población de Chile, similar a lo observado en otras poblaciones del mundo. (2) La efectividad del ejercicio en personas con incrementado o alto riesgo cardiovascular es incierta, siendo necesario desarrollar ensayos clínicos con el menor riesgo de sesgos posible. (3) La calidad de las guías clínicas en rehabilitación cardíaca es de moderada a alta. / Background: cardiovascular diseases are one of the main causes of morbidity and mortality around the world. Among the life-style related risk factors is physical inactivity, a prevalent behaviour in all regions. Physical activity and exercise constitute a potential tool for prevention, treatment and rehabilitation of cardiovascular conditions, with it being supported by evidence of different levels. Despite this fact, information gaps continue to exist in this area. Objective: To determine the effect of physical activity and exercise on the different stages of the health-disease process of cardiovascular diseases. Methods: We conducted three research works. A cross-sectional study that allowed us to estimate the prevalence of physical inactivity in a population of the city of Temuco, Chile. And two systematic reviews: a Cochrane systematic review of randomised clinical trials about exercise effects on people with a high or increased total cardiovascular risk, and another review about the quality of the clinical practice guidelines on exercise-based cardiac rehabilitation, with the use of the AGREE II instrument. Results: A proportion of 18.37% of the population of Temuco (Chile) has a low level of physical activity. Women and people in the middle socioeconomic level have higher prevalence of insufficient physical activity. The systematic review about exercise effects on people with a high or increased cardiovascular risk included four clinical trials of low methodological quality that were insufficient to determine the effectiveness of exercise in this group of people. The other review included nine clinical guidelines exclusively about cardiac rehabilitation with mean scores fluctuating from 48.92% in the applicability domain of AGREE II to 79.84% in the domain of scope and purpose. Conclusion: (1) Low physical activity levels are prevalent in the population of Chile, similar to those observed in other populations of the world. (2) The effectiveness of exercise in people with high or increased cardiovascular risk remains uncertain; therefore, it is necessary to develop clinical trials with the lowest risk of bias as possible. (3) The quality of the clinical guidelines on cardiac rehabilitation is moderate to high.