Hi ha evidència creixent de que la síndrome de apnea-hipopnea del son (SAHS) pot tenir efectes adversos sobre la síndrome metabòlica (SMet), el metabolisme glucídic i el risc cardiovascular. Però no se’n coneixen els mecanismes intermediaris. Múltiples estudis aleatoritzats controlats han demostrat que la pressió positiva contínua a la via aèria (CPAP) millora l’estat de salut del pacient amb SAHS, però pocs d’ells han analitzat els efectes sobre el perfil metabòlic, i els que ho han fet, han mostrat resultats contradictoris. En el primer treball d’aquesta tesis doctoral varem explorar l’impacte de la SAHS en pacients amb obesitat mòrbida i SMet sobre les adipocines, marcadors inflamatoris, marcadors de disfunció endotelial i d’arteriosclerosi. Per aquest motiu, vam dissenyar un estudi observacional en el que vam incloure 52 pacients amb obesitat mòrbida, dividits en 3 grups depenent de la presència de la SAHS i de la SMet. (SAHS-SMet, NoSAHS-SMet i NoSAHS-NoSMet), i els vam aparellar per l’edat, el gènere i l’obesitat central mesurada pel diàmetre de cintura. Les mesures antropomètriques, la tensió arterial i la glucosa basal es van mesurar la després d’una polisomnografia nocturna. El VEGF, el lligand soluble de CD40 (sCD40L), el TNF-α, la IL-6, la leptina, l’adiponectina i la quemerina es van mesurar en sèrum per ELISA. El SAHS es va definir per la presència de ≥15 d’apnees-hipopnees per hora i la SMet pels criteris de la NCEP-ATP III. Tal i com s’esperava pel disseny de l’estudi els pacients dels 3 grups no van diferir en quant a edat, IMC, diàmetre de cintura ni gènere (43±10 anys, 46±5 kg/m2, 128±10 cm, 71% Dones). Els pacients SAHS-SMet tenien una SAHS greu amb 47 (32-66) esdeveniments/h, temps amb SpO2 <90 de 7% (5%-31%). Tots els grups van presentar nivells similars d’adipocines, citocines, VEGF i sCD40L. No es va trobar correlació entre la gravetat de la SAHS i els marcadors estudiats. La leptina es va correlacionar amb l’IMC, l’índex de cintura-maluc, el diàmetre de cintura i greix corporal i el VEGF es va correlacionar amb el greix corporal. L’adiponectina es va correlacionar de forma inversa amb l´’índex de cintura-maluc, el diàmetre de cintura i el diàmetre del coll. Varem arribar a la conclusió de que en una població d’obesos mòrbids amb SMet establerta, la presència de la SAHS no determinava diferències en els biomarcadors estudiats quan el factor d’aparellament era l’obesitat central. Els pacients obesos mòrbids sense SAHS ni SMet tenien un patró similar d’inflamació, adipocines, VEGF i sCD40L que els pacients amb SMet amb i sense SAHS. L’obesitat per si mateixa podria sobrepassar l’efecte produït per la SAHS I la SMet en els biomarcadors estudiats. En el segon treball es va estudiar l’efecte de la CPAP sobre el metabolisme glucídic i la SMet en la mateixa població. Amb aquest objectiu vam dissenyar un estudi prospectiu aleatoritzat i controlat. Vam incloure pacients amb SAHS greu i obesitat mòrbida sense diabetis. Els pacients van ser aleatoritzats a rebre tractament conservador (TC) versus tractament amb CPAP Durant 12 setmanes. La prevalença de la SMet i els seus components, el homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) i la tolerància oral a la glucosa van ser mesurats basalment i després del tractament. Un total de 80 pacients van completar l’estudi (42 CPAP i 38 TC). A les 12 setmanes el compliment mitjà objectiu de CPAP va ser de 5,4 ± 1,6 h per nit. Després de 12 setmanes de tractament amb CPAP la pèrdua de pes va ser similar als dos grups, l’activitat física, la prevalença de la SAHS i el HOMA-IR no van canviar a cap grup. En el grup de CPAP la intolerància ala glucosa va revertir en nou pacients i cap la va desenvolupar, mentre que en el grup de TC cinc pacients la van revertir i cinc la van desenvolupar (p=0,039 al test de Fisher). La disminució de la glucosa a les 2-h després del test de tolerància a la glucosa va ser superior en el grup de CPAP (CPAP: -0,5 ± 1,5 versus CT: 0,33 ± 1,9, P=0,007). Vam concloure que la milloria de la tolerància a la glucosa en els pacients amb obesitat mòrbida i SAHS greu, sense canvis al HOMA-IR, recolza la milloria de la resistència perifèrica a la insulina. / There is compelling evidence that obstructive sleep apnoea (OSA) can affect metabolic syndrome (MetS), glucose metabolism and cardiovascular risk, but the intermediate mechanisms through which it occurs have not been well defined. Many randomized controlled trials have shown that CPAP treatment clearly leads to an improvement in OSA patient health status, but few of them have analyzed its effect on the metabolic profile, and those that have reported contradictory results. In the first article of this doctoral thesis we explored the impact of OSA in morbidly obese patients with MetS on adipokines, pro-inflammatory markers, endothelial dysfunction, and atherosclerosis markers. For that purpose, we designed an observational study in witch we included 52 morbidly obese patients divided in 3 groups depending of the presence of OSA and MetS (OSA-MetS, Non-OSA-MetS, and Non OSA-non-MetS) and we matched them for age, gender and central obesity measured by waist circumference. Anthropometrical, blood pressure, and fasting blood measurements were obtained the morning after an overnight polysomnography. VEGF, soluble CD40 ligand (sCD40L), TNF-α, IL-6, leptin, adiponectin, and chemerin were determined in serum by ELISA. OSA was defined as apnea/hypopnea index ≥15 and MetS by NCEP-ATP III. According to the study design patients from the 3 groups did not differ in age, BMI, waist circumference, and gender (43±10 years, 46±5 kg/m2, 128±10 cm, 71% females). The patients with OSA and MetS had severe OSA with 47 (32-66) events/h, time spent <90% SpO2 7% (5%-31%). All groups presented similar serum cytokines, adipokines, VEGF, and sCD40L levels. No correlation was found between the biomarkers and OSA severity. Leptin was correlated with BMI, waist-to-hip ratio and fat mass and VEGF was correlated with fat mass. Adiponectin was correlated negatively to waist-to-hip ratio, waist, and neck circumference. Reaching to the conclusion that, in a morbidly obese population with established MetS, the presence of OSA did not determine any differences in the studied mediators when matched by central obesity. Morbidly obese NonOSA-NonMetS had a similar inflammatory, adipokine VEGF, and sCD40L profile as those with established MetS, with or without OSA. Obesity itself could overwhelm the effect of sleep apnea and MetS in the studied biomarkers. In the second study our goal was to address whether continuous positive airway pressure (CPAP) treatment improved glucose metabolism and MetS in this population. For that purpose we designed a prospective randomized controlled trial. We included patients with severe OSA and morbid obesity without diabetes. Patients were randomized to receive conservative (CT) versus CPAP treatment for 12 weeks. MetS prevalence and MetS components, homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR), and oral glucose tolerance were assessed at baseline and after treatment. A total of 80 patients completed the study (42 CPAP and 38 CT patients). The objective mean compliance at 12 weeks in the CPAP group was 5.4 ± 1.6 h per night. After 12 weeks of CPAP treatment, weight loss was similar in both groups and physical activity, prevalence of MetS, and HOMA-IR did not change in either group. In the CPAP group impaired glucose tolerance (IGT) reversed in nine patients and IGT developed in none, whereas IGT reversed in five patients and IGT developed in five patients in the CT group (P = 0.039 in the Fisher test). Changes in 2-h plasma glucose after glucose load were greater in the CPAP group than in the CT group (CPAP: -0.5 ± 1.5 versus CT: 0.33 ± 1.9, P = 0.007). We concluded that the improvement of glucose tolerance in morbidly obese patients with severe OSA, without changes in HOMA-IR, supports an improvement in peripheral insulin resistance after CPAP treatment.

Introducción: La sepsis grave (SG) y sus complicaciones (shock séptico –SS- y el síndrome de disfunción multiorgánica –SDMO-) son las causas más frecuentes de morbimortalidad de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos. La sepsis se caracteriza por la respuesta inflamatoria sistémica a la infección, siendo el endotelio el órgano diana de esta respuesta inflamatoria. En la sepsis se estimula la inducción y liberación de moléculas de síntesis endotelial entre las que destacan factor tisular (TF), inhibidor del factor tisular (TFPI), trombomodulina (TMD), factor de Von Willebrand (FVW), activador tisular del plasminógeno (t-PA), inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI), óxido nítrico (NO) y endotelina (ET). Como consecuencia, el endotelio pierde sus características anticoagulantes, profibrinolíticas y antiagregantes adquiriendo propiedades procoagulantes, antifibrinolíticas y proagregantes. Este fenómeno ha sido propuesto como la principal base fisiopatológica del SDMO. Hipotésis: En la SG existe una asociación entre el grado de lesión endotelial y la magnitud de la disfunción orgánica, los patrones de presentación clínica de la SG y su mortalidad. Objetivos: El objetivo principal es determinar la relación existente entre los mediadores de origen endotelial y la disfunción orgánica, la gravedad y la mortalidad de la SG. Los objetivos secundarios son: describir el comportamiento del endotelio en la SG, caracterizar el grado de magnitud de la lesión endotelial de la SG, describir el papel de los mediadores de origen endotelial en la disfunción orgánica de la SG y estudiar las características clínicas y evolutivas del SDMO inducido por la SG. Material y métodos: estudio prospectivo realizado en pacientes críticos ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitari Vall d’ Hebron. Criterios de inclusión: existencia de SG de menos de 12 horas de evolución. El grupo de pacientes control está constituido por pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva que no presentan sepsis ni disfunción orgánica. Los pacientes con SG se incluyen en las primeras 12h de evolución de la sepsis y se estudian durante 28 días. Los pacientes con SG se clasifican en dos subgrupos en función de la disfunción orgánica: subgrupo de pacientes con disfunción multiorgánica (DMO) y subgrupo de pacientes con fallo multiorgánico (FMO). A todos los pacientes incluidos en el estudio se le realiza una extracción de sangre en las primeras 12h de evolución de la sepsis para la determinación de los mediadores de origen endotelial: coagulativos (TF, TFPI, FVW y TMD), fibrinolíticos (t-PA y PAI-1) y del flujo sanguíneo regional (NO y ET). Resultados: Se estudian a un total de 150 pacientes: 36 como grupo control y a 114 como grupo de SG (55 pacientes con DMO y 59 con FMO). Las concentraciones plasmáticas de todos los mediadores endoteliales son más altas en los pacientes del grupo control que en los voluntarios sanos, y a su vez se muestran más elevadas en los pacientes con SG que en los pacientes del grupo control. Respecto a los mediadores coagulativos: solo TF muestra niveles más elevados en los pacientes con FMO respecto a los pacientes con DMO. TF y FVW se correlacionan con los variables indicativas de disfunción orgánica y se muestran más elevados en los pacientes con SS. FVW se correlaciona con la gravedad. TF y FVW se relacionan con la mortalidad. Respecto a los mediadores fibrinolíticos: t-PA y PAI-1 se muestran más elevados en los pacientes con FMO que en los pacientes con DMO y se correlacionan con las variables marcadoras de disfunción orgánica. Los niveles de PAI-1 son más altos en los pacientes con SS y presentan correlación con la gravedad. t-PA y PAI-1 se relacionan con la mortalidad. Respecto a los mediadores del flujo sanguíneo regional: NO y ET se muestran más elevados en los pacientes con FMO que en los pacientes con DMO y se correlacionan con las variables marcadoras de disfunción orgánica. Los niveles de NO y ET son más altos en los pacientes con SS y presentan correlación con la gravedad. NO se relaciona con la mortalidad. Conclusiones: En la SG existe una asociación entre el grado de lesión endotelial y la intensidad y grado de disfunción orgánica, los patrones de asociación clínica y la mortalidad de la sepsis. En la SG se produce una lesión endotelial, detectable en las fases más precoces de la sepsis, que es más importante cuanto más intensa es la disfunción orgánica. La disfunción orgánica está intimamente relacionada no solo con la activación de la vía extrínseca de la coagulación sino también con una incompetencia de los sistemas inhibidores de la coagulación. La fibrinólisis también está implicada no solo por el bloqueo fibrinolítico sino también por el fracaso del sistema contraregulador. Además, la modulación del flujo sanguíneo regional también podría ser uno de los mecanismos implicados en la disfunción orgánica. / Introduction: Severe sepsis (SvS) and its complications (septic shock -SS- and multiorgan dysfunction syndrome -MODS-) are the most common causes of morbidity and mortality in patients admitted to intensive care units. Sepsis is characterized by a systemic inflammatory response to infection, being the endothelium the target of this inflammatory response. In sepsis, there is an endothelial stimulation of synthesis and release of several molecules among which tissue factor (TF), tissue factor pathway inhibitor (TFPI), thrombomodulin (TMD), von Willebrand factor (VWF), tissue plasminogen activator (t-PA), plasminogen activated inhibitor (PAI), nitric oxide (NO) and endothelin (ET). As a result, the endothelium loses its anticoagulant, fibrinolytic and antiaggregatory properties acquiring procoagulant, antifibrinolytic and proaggregatory characteristics. This phenomenon has been proposed as the principal pathophysiological basis of MODS. Hypothesis: In the SvS there is an association between the degree of endothelial injury and the extent of organ dysfunction, patterns of clinical presentation of SvS and mortality. Objectives: The main objective is to determine the relationship between the mediators of endothelial source and organ dysfunction, severity and mortality of the SvS. Secondary objectives are to describe the behavior of the endothelium in the SvS, to characterize the degree of magnitude of endothelial injury of SvS, to describe the role of the mediators of endothelial source in organ dysfunction and to study the clinical and evolutive characteristics of MODS induced by SvS. Material and Methods: Prospective study in critically ill patients admitted to the Intensive Care Unit of Vall d’ Hebron University Hospital. Inclusion criteria: existence of SvS of less than 12 hours of evolution. The control group are patients admitted to the Intensive Care without sepsis nor organ dysfunction. SvS patients are included in the first 12h of development of sepsis and studied for 28 days. SvS patients are classified into two subgroups based on organ dysfunction: subgroup of patients with multiple organ dysfunction (MOD) and subgroup of patients with multiple organ failure (MOF). In all patients included in the study, we performed a blood extration in the first 12 hours of sepsis evolution for the determination of the mediators of endothelial origin: coagulative (TF, TFPI, VWF and TMD), fibrinolytic (t-PA and PAI-1) and the regional blood flow (NO and ET). Results: We study a total of 150 patients: 36 as a control group and 114 as SvS group (55 patients with MOD and 59 with MOF). Plasma concentrations of endothelial mediators are all higher in the control group patients than in healthy volunteers, and are higher in SvS patients than in the control group. Regarding the coagulative mediators: only TF shows higher levels in patients with MOF regarding patients with MOD. TF and VWF have correlation with variables indicative of organ dysfunction and are higher in patients with SS. VWF correlates with severity. TF and VWF are related with mortality. Regarding fibrinolytic mediators: t-PA and PAI-1 are higher in patients with MOF than MOD patients and have correlation with the marker variables of organ dysfunction. The PAI-1 levels are higher in patients with SS and correlate with severity. t-PA and PAI-1 are associated with mortality. Regarding mediators of regional blood flow: NO and ET are higher in patients with MOF than patients with MOD patients and correlate with the marker variables organ dysfunction. NO and ET levels are higher in patients with SS and have correlation with the severity. NO is associated with mortality. Conclusions: In SvS there is an association between the degree of endothelial injury and the intensity and degree of organ dysfunction, clinical association patterns and mortality of sepsis. This endothelial injury appears in the earliest stages of sepsis, which is more important when the organ dysfunction is greater. Organ dysfunction is closely related not only with the activation of the extrinsic pathway coagulation but also with the incompetence of coagulation inhibitors systems. Fibrinolysis is also involved not only through the fibrinolytic blockade but also by the failure of contraregulator system. Moreover, the regional blood flow modulation could also be one of the mechanisms involved in organ dysfunction.

Introducción. Pseudomonas aeruginosa es bacilo gramnegativo no-fermentador responsable de una proporción elevada de las infecciones adquiridas en hospitales, en particular en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Las infecciones por P. aeruginosa a menudo son graves y difíciles de tratar debido a que tienen un alto nivel de resistencia. Este desarrollo de resistencia de P. aeruginosa es cada vez más frecuente en los hospitales de todo el mundo, y puede convertirse en un importante problema de salud pública. La epidemiología de la adquisición y propagación de la Pseudomonas aeruginosa multiresistente es compleja estando involucrados múltiples factores, entre los más importantes son las deficiencias en la aplicación de las directrices de control de la infección y el uso de antibióticos de amplio espectro. La mayoría de los estudios realizados previamente en P. aeruginosa se han centrado en unidades de cuidados intensivos, o en, Pseudomonas resistentes a determinados antibióticos, como quinolonas o carbapenémicos, o a sitios específicos de infección como neumonía asociada a la ventilación mecánica. Asimismo, los estudios para identificar los factores de riesgo de adquisición y/o de recidiva de Pseudomonas resistentes han utilizado, generalmente, la metodología de control de casos o estudio de brotes utilizando como control a pacientes con P. aeruginosa sensible. Esta metodología tiene importantes sesgos y limitaciones, puede sobre estimar la contribución que tiene en la resistencia la exposición previa a antibióticos o puede falsamente implicar a otros factores de riesgo. En el Hospital del Mar, los primeros aislamientos de pacientes con Pseudomonas aeruginosa multiresistente solo sensibles a amikacina y la colistina se identificaron en el año 2001. A partir de entonces el número de casos fue en aumento, por este motivo se generó el estudio de este micro organismo, tanto de sus características epidemiológicas, factores de riesgo relacionados, aspectos clínicos y terapéuticos. Métodos. La presente tesis se ha realizado por compendio de publicaciones: 1) Montero M, et al (2009) Mortality of COPD patients infected with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa: a case and control study. Infection, 37(1): 16-9. 2) Montero M, et al (2009) Effectiveness and safety of colistin for the treatment of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Infection, 37:461-465. 3) Montero M, et al (2010) Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa acquisition. Impact of antibiotic use in a double case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 29:335-9. Resultados y conclusiones. Las principales conclusiones pueden resumirse en tres aspectos principales. Desde un punto de vista clínico destaca que el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa multiresistente se asocia con mayor mortalidad en los pacientes con EPOC y que en estos pacientes la erradicación es muy difícil de conseguir. Desde el punto de vista terapéutico destaca que la colistina fue efectiva en el 72 % de los pacientes con infecciones por P.aeruginosa multiresistente, la toxicidad renal fue del 8,3%, la combinación de colistina nebulizada y endovenosa no se asoció con mejor respuesta clínica, la erradicación microbiológica fue solo del 35%. Desde el punto de vista epidemiológico destaca que los factores de riesgo relacionados con P. aeruginosa multiresistente frente a la ausencia de infección por P. aeruginosa fueron: el sexo masculino, más de tres hospitalizaciones, la presión de colonización, EPOC, índice de gravedad y uso previo de quinolonas y carbapenems. En el modelo que comparó P. aeruginosa multiresistente con P. aeruginosa sensible los factores de riesgo relacionados fueron el uso previo de quinolonas, carbapenems y penicilinas antipseudomónicas, desapareciendo el EPOC y manteniéndose el número de hospitalizaciones, presión de colonización e índice de gravedad. / Background. Pseudomonas aeruginosa is non-fermentative Gram-negative bacillus responsible for a high proportion of infections acquired in hospitals, particularly in intensive care units (ICUs). Infections with P. aeruginosa are often severe and difficult to treat because of high level of resistance. The development of resistance of P. aeruginosa is increasing in the hospital environment worldwide, and can become a major public health problem. The epidemiology of acquisition and spread of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa is complex and several factors may be involved, the most important are the shortcomings in the implementation of the guidelines of infection control and the use of broad-spectrum antibiotics. Most of the previous studies were focussed on particular environments such as the intensive care unit or in specific antibiotic resistances pattern, mainly quinolone-resistant and carbapenems-resistant, or specific infection sites such ventilator-associated pneumonia. Most studies have used case-control methodology or have investigated outbreaks. The case-control studies usually compared susceptible to resistant microorganisms. This methodology has significant biases and limitations, may overestimate the contribution of previous exposure to antibiotics in the development of resistance or may falsely implicate other risk factors for the acquisition of this pattern of resistance. In our center (Hospital del Mar), the first isolates of multiresistant Pseudomonas aeruginosa were identified in 2001.Sinse then the number of cases was increasing, that is why the study was generated from this strain. The epidemiological characteristics, the risk factors, the clinical and therapeutic aspects were analyzed. Methods. This thesis has been carried by publications: 1) Montero M, et al (2009) Mortality of COPD patients infected with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa: a case and control study. Infection, 37 (1): 16-9. 2) Montero M, et al (2009) Effectiveness and safety of colistin for the treatment of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Infection, 37:461-465. 3) Montero M, et al (2010) Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa acquisition. Impact of antibiotic use in a double case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 29:335-9. Results and Conclusions. The main findings can be summarized in three main aspects. In the first study, it is of note a high mortality rate associated with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa in patients with COPD acute exacerbation admitted to general ward and found a higher proportion of persistence of multi-resistant Pseudomonas aeruginosa. In the second study related to the the treatment of multi-resistant Pseudomonas aeruginosa, the clinical outcome was favorable in 72%, 8.3% of patients developed nephrotoxicity and the combination of nebulized and intravenous colistin was not associated with a better response to therapy. Finally, the last study analyzed the risk factors associated with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa with the methodology of double case-control, the risk factors associated when comparing controls without Pseudomonas aeruginosa infection were male sex, more than three previous hospitalizations, simultaneous multi-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates in the hospital, COPD, severity of illness and previous use of quinolones and carbapenems. When comparing multi-resistant Pseudomonas aeruginosa infection versus susceptible Pseudomonas aeruginosa, the odds ratio (OR) for quinolonas was much higher than observed in the previous model, and COPD disappeared as a risk factor for multi-resistant strain.

Introducción. La bacteriemia es una patología grave, con una elevada mortalidad, lo que hace prioritario tanto su prevención en aquellos casos en que es posible, como el seguimiento de estos pacientes dirigido a optimizar su tratamiento. La bacteriemia relacionada con los catéteres es la primera causa de bacteriemia nosocomial en un hospital general. Objetivos. Objetivo 1. Evaluar una intervención multidisciplinar y multifocal en pacientes no críticos, para la reducción de la bacteriemia relacionada con el catéter venoso central (BRC), basada en la corrección de factores de riesgo propios. Objetivo 2. Evaluar si el recuento deeosinófilos y el cociente entre neutrófilos y linfocitos (NLCR) puede ser utilizado como marcador clínicos de evolución en pacientes con bacteriemia. Material y Métodos. Para el objetivo 1: Estudio pre-postintervención, 2004-2006. Población de estudio: pacientes portadores de catéter venoso central (CVC), la variable principal fue la BRC; otras variables fueron datos del paciente, de inserción, mantenimiento y retirada del catéter. La intervención consistió en conocer la situación basal e identificar factores de riesgo, y en un segundo período formación específica sobre estos con difusión de resultados, seguimiento y evaluación de los CVC insertados. Para el objetivo 2. Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva en pacientes que presentaron un primer episodio de bacteriemia relacionada con la asistencia sanitaria durante su ingreso entre 2004 y 2009. Fueron incluidos un total de 2,311 pacientes. Se utilizó una regresión de Cox para analizar el comportamiento de los eosinófilos y el del NLCR entre pacientes que sobrevivieron o no a la bacteriemia. Resultados. Para el objetivo 1. Se analizaron 175 y 200 CVC respectivamente. Se observó una incidencia de BRC de 15,4% durante el periodo preintervención y de 4,0% en el período post-intervención (p<0,001). La incidencia de BRC por días de CVC en el primer grupo fue de 8,8 infecciones por 1.000 días de CVC y en el segundo 2,3 (p=0,009). En el análisis multivariado se encontró aumento del riesgo de BRC en los CVC insertados durante el primer periodo (OR:4,32; IC 95%:1,81-10,29), y en el uso de nutrición parenteral total, (OR:2,37; IC 95%:1,10-5,12). Resultados para el objetivo 2. En los análisis ajustados, el principal factor de riesgo de mortalidad, fue la persistencia de un recuento de eosinófilos por debajo de 0.05·103/uL (HR=4.3; 95% CI 2.7-6.7). Igualmente un valor del NLCR > 7 fue también un factor de riesgo independiente pero de menor importancia. La media de los recuentos de eosinófilos en los supervivientes mostró una rápida tendencia a recuperar los valores normales entre el segundo y tercer día de la bacteriemia. De la misma manera, en esos mismos pacientes, el NLCR se situó por debajo de 7 entre el segundo y el tercer día también. Conclusión. Para el objetivo 1. La aplicación de medidas específicas dirigidas a todo el hospital ha conseguido una disminución del 73,9 % de BCR, situando la bacteriemia en cifras aceptables y creando una “cultura” responsable de que, una vez terminado el proyecto, estas siguieran mejorando. Para el objetivo 2. Tanto la eosinopenia mantenida como un NLCR > 7 fueron marcadores independientes de mortalidad en pacientes con bacteriemia. / Introduction. Bacteraemia is a serious disease, with a high mortality, making its prevention a priority when it is possible. The catheter related bacteraemia is the leading cause of healthcare related bacteraemia in a general hospital and it’s preventable. It is also important to monitor these patients aimed to optimizing treatment, for this purpose have a prognostic marker may be useful. Objective. For objective 1. To evaluate a multidisciplinary and multifocal intervention in order to reduce catheter related bloodstream infections (CRBI) based on previously identified risk factors in non-critical patients. For objective 2. The aim of this study was to evaluate whether changes in eosinophil count, as well as the neutrophil-lymphocyte count ratio (NLCR), could be used as clinical markers of outcome in patients with bacteraemia. Methods: For objective 1. A pre-post-intervention study, 2004-2006. Population: patients with a central venous catheter (CVC). The primary endpoint was the CRBI. Other studied variables were patient characteristics, insertion, maintenance and removal of the catheter. The intervention consisted of baseline knowledge and identifying risk factors. In a second period, there was specific training on these identified risk factors and communication of the results, monitoring and evaluation of the CVC inserted. For objective 2. Retrospective study of patients with a first episode of community-acquired or healthcare-related bacteraemia during hospital admission between 2004 and 2009 was performed. A total of 2,311 patients were included. Cox regression was used to analyze the behaviour of eosinophil count and the NLCR in survivors and non-survivors. Results: For objective 1. We analysed 175 and 200 CVC, respectively. The incidence of CRBI was 15.4% during the pre-intervention and 4.0% in the post-intervention period (P < .001). The incidence of BRC by CVC days in the first group was 8.8 infections 1.000 days of CVC and the second 2.3 (P = .0009). The multivariate analysis found an increased risk of CRBI during the first period (OR 4.32; 95% CI: 1.81-10.29) and the use of total parenteral nutrition (OR: 2.37; 95% CI: 1.10-5. 12). For objective 2. In the adjusted analysis, the main independent risk factor for mortality was persistence of an eosinophil count below 0.0454.103/uL (HR = 4.20; 95% CI 2.66–6.62). An NLCR value >7 was also an independent risk factor but was of lesser importance. The mean eosinophil count in survivors showed a tendency to increase rapidly and to achieve normal values between the second and third day. In the survivors, the NLCR was < 7 between the second and third day. Conclusion: For objective 1. The application of specific measures directed at all non-critical patients in the entire hospital and involving a large number of professionals has achieved a 73.9% decrease incidence of CRBI. An acceptable incidence of CRBI was obtained, and, with the conclusion of the project together with a new awareness, the situation continues to improve. For objective 2. Both sustained eosinopenia and persistence of an NLCR >7 were independent markers of mortality in patients with bacteraemia.

La pandemia por virus influenza A(H1N1)pdm09 se caracterizó por una afectación severa de la función respiratoria, por lo que numerosos pacientes requirieron ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) para su mantenimiento y soporte. Las terapias utilizadas incluyen los sistemas de oxigenación, diferentes modalidades ventilatorias no invasivas e invasivas. Lamentablemente, las modalidades invasivas se han relacionado con una evolución desfavorable, tanto por la mayor gravedad del paciente que las requiere, como por las complicaciones asociadas a su uso. Los nuevos sistemas de oxigenoterapia de alto flujo y las modalidades de ventilación no invasiva utilizados en pacientes críticos, se presentan como claras alternativas a los medios invasivos. Además, el papel desempeñado por la Medicina Intensiva tanto en la esfera terapéutica como epidemiológica durante y después de la pandemia no ha sido claramente evaluado hasta el momento actual. Tales premisas han generado el planteamiento de esta Tesis que pretende analizar el papel de la Medicina Intensiva en el manejo no invasivo de la insuficiencia respiratoria aguda por infección por virus influenza A durante la pandemia y post-pandemia. Se incluyen tres estudios originales, presentados dos de ellos como publicaciones indexadas que dan respuesta a las cuestiones planteadas. La experiencia adquirida con estas terapias durante la pandemia ha facilitado su generalización en el manejo del paciente durante los periodos de pandemia y post-pandemia. Además, ha permitido dar un paso adelante a la Medicina Intensiva en la precocidad del diagnóstico y manejo del paciente. Los datos necesarios para su elaboración fueron obtenidos de dos fuentes. La primera fuente fue un registro voluntario reclutado por investigadores del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC, incluyendo pacientes con neumonía viral debido a infección por influenza A(H1N1)pdm09 ingresados en el SMI, estudiando el uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI); a través de esta fuente, con los datos del Hospital Universitari Vall d’Hebron se realizó un análisis post hoc que valoraba la utilidad de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) en los pacientes ya seleccionados. La segunda fuente se generó tras el diseño de un estudio observacional prospectivo que evaluaba los pacientes con infección respiratoria aguda grave admitidos en el SMI del Hospital Universitari Vall d’Hebron en un período posterior a la pandemia (tres temporadas). De este modo nos permitió valorar las características virológicas, clínicas y actitudes terapéuticas durante la post-pandemia y compararlas con la pandemia. Todos los estudios se llevaron a cabo con la aprobación del Comité Ético del Hospital Universitari Vall d’Hebron. Los principales resultados reflejaron que las terapias de OAF y VMNI son de utilidad en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda por virus influenza A pandémico; el retraso en iniciar la ventilación mecánica invasiva (VMI) tras fracasar las terapias no invasivas, no ensombreció el pronóstico final, probablemente debido a la precocidad en detectar el fallo terapéutico y la intubación no demorada en estos casos. Además, los datos clínicos y epidemiológicos facilitaron el diagnóstico y manejo precoz de los pacientes con infección por virus influenza durante la post-pandemia. / Influenza A (H1N1)pdm09 infection was characterized by a severe impairment of respiratory function. Many patients required admission in the intensive care unit (ICU) for maintenance and support. Therapies as oxygenation systems, non-invasive and invasive ventilation were required. Unfortunately, invasive ventilation has been associated with an unfavourable evolution, hence the greater severity of the patient's needs, such as complications associated with its use. High flow oxygen therapy and non-invasive ventilation are modalities used in critically ill patients and a clear alternative to invasive ventilation. In addition, the role of Intensive Care in both therapeutic and epidemiological sphere during and after the pandemic has not been clearly evaluated to date. Those premises have generated the approach of this Thesis that analyzes the role of Intensive Care Medicine in the non-invasive management of acute respiratory failure due to influenza A infection during the pandemic and post-pandemic. Three original studies were included; two of them presented as indexed publications that respond to the issues raised. The experience with these therapies during the pandemic has facilitated its spread in patient management during periods of pandemic and post-pandemic. It has also enabled a step forward to the Intensive Care in early diagnosis and patient management. The data required for processing were obtained from two sources. The first source was a voluntary registry recruited by researchers of the Working Group on Infectious Diseases SEMICYUC, including patients with viral pneumonia due to influenza A (H1N1)pdm09 infection admitted to the ICU, analysing the use of non-invasive ventilation (NIV); through this source, with data from the Hospital Universitari Vall d'Hebron a post hoc analysis that valued the usefulness of high-flow oxygen (OAF) was carried out. The second source was generated after the design of a prospective observational study-evaluating patients with severe acute respiratory infection admitted to the ICU of the Hospital Universitari Vall d'Hebron in post-pandemic (three-year) period. This allowed us to assess virological, clinical and therapeutic approaches for the post-pandemic and compare them with the pandemic. All studies were conducted with the approval of the Ethics Committee of the Hospital Universitari Vall d'Hebron. The main results showed that the OAF and NIV therapies are useful in the management of acute respiratory failure due to pandemic influenza virus; the delay in initiating invasive mechanical ventilation (IMV) after failing non-invasive therapies did not hinder the final prognosis, probably due to the precocity in detecting treatment failure and not delayed intubation in these cases. In addition, clinical and epidemiological data facilitated early diagnosis and management of patients with influenza virus infection during the post-pandemic.

Aunque los actuales tratamientos antirretorvirales han conseguido aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las personas afectadas por el VIH/SIDA, no es menos cierto que sigue siendo una enfermedad crónica que requiere de un tratamiento continuado, no exento de efectos adversos, a los que cabe añadir el importante impacto emocional y psicosocial. En tales circunstancias, el estudio de la Calidad de Vida referida a la Salud (CVRS) de los afectados sigue teniendo especial relevancia. A tal propósito, han sido utilizados diferentes instrumentos de evaluación genéricos y específicos, con desiguales resultados. La CVRS es una experiencia fundamentalmente subjetiva, no necesariamente observable, que requiere de instrumentos de evaluación que contemplen además de la presencia de determinados síntomas o situaciones, igualmente la preocupación/amenaza experimentada a consecuencia de ellos.El presente trabajo tiene como objetivo la elaboración de un instrumento específico para la evaluación de la CVRS en personas afectadas por el VIH/SIDA, basado en la Teoría del Afrontamiento de Lazarus y Folkman. Asimismo, se propone un modelo teórico que sirva de base y fundamento para el estudio de la CVRS en VIH/SIDA. Nuestro estudio ha sido realizado con un grupo de 166 personas afectadas por el VIH/SIDA, sujetas en su mayoría a la denominada terapia combinada. Los resultados informan que el cuestionario de evaluación QVIH.1, si bien incompleto en su contenido, muestra unas adecuadas propiedades psicométricas de validez de contenido y fiabilidad por consistencia interna referidas a algunas de sus escalas. Por otra parte, el ajuste a los datos del modelo teórico propuesto muestra indicios fundamentados de la relación entre las variables que lo construyen, aunque no lo haga de forma concluyente. No obstante, su mayor aportación es la distinción que realiza entre la presencia de estímulos físicos, cognitivos-emocionales y sociales y la preocupación experimentada a causa de ellos. Adicionalmente, nuestro trabajo ha podido verificar cierta relación entre CVRS y los parámetros críticos de la infección por VIH, los niveles de CD4 y de Carga viral, siendo estadísticamente significativa en lo que concierne a la Carga viral. Asimismo, se ha constado relación entre los tratamientos antirretrovirales y el estado de ánimo. / Although current anti-retroviral therapy has brought about an increase in both the survival and quality of life for those people affected by HIV/AIDS, it is nevertheless still the case that this continues to be a chronic illness that requires on-going treatment, by no means extent from adverse effects, and one to which we should add an important emotional and psychosocial impact. In such circumstances, the study of the health-related quality of life (HRQL) of those affected by the illness continues to be of particular relevance. To this end, various different instruments of assessment, both general and specific, have been used, with unequal results. HRQL is a fundamentally subjective experience, one that is not necessarily observable, requiring instruments of assessment that, in addition to contemplating specific symptoms or situations, also take into account the concern/threat that are consequently experienced.The aim of this current work is to draw up a specific instrument for the assessment of HRQL in people affected by HIV/AIDS, based on Lazarus and Folkman's Theory of Coping. Additionally, the work will suggest a theoretical model that serves as the basis and foundation for the study of HRQL in HIV/AIDS. Our study was carried out with a group of 166 individuals affected by HIV/AIDS, most of whom were subject to so-called combined therapy. The results indicate that the assessment questionnaire QVIH.1, if still incomplete in content, demonstrates adequate psychometric properties of content validity and reliability for internal consistency referred to in certain of its scales. On the other hand, the affinity between the proposed theoretical model and the data demonstrates that there are well-founded indications of the relationship between the variables of which it is constructed, although not in a conclusive manner. Notwithstanding this, however, its greatest contribution is the distinction that it makes between the presence of physical, cognitive-emotional and social stimuli and the concern that is experienced because of these. Furthermore, our work has been able to verify a certain relationship between HRQL and the critical parameters of infection through HIV, levels of CD4 and viral charge, with that referring to the latter being statistically significant. Additionally, a relationship between anti-viral treatment and emotional state has been noted.

Esta tesis doctoral es el resultado de la aplicación de los tests serológicos para identificar infecciones recientes (IR) entre los nuevos diagnósticos de VIH. Los trabajos que se presentan han sido coordinados por el Centre d'Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya, y han participado hospitales, laboratorios de atención primaria, una clínica de infecciones de transmisión sexual y centros de cribado alternativos. El laboratorio responsable de analizar las muestras mediante los tests para identificar IR fue el Servicio de Microbiología del Hospital Univesitari Germans Trias i Pujol. En el primer artículo de esta tesis, se introduce el Serological Testing Algorithm for Recent HIV Seroconversions por primera vez en España. Este test permite identificar los pacientes con IR por VIH. Aplicando este test se han descrito las características epidemiológicas de los pacientes con IR por VIH. En este proyecto, conocido con el nombre de Algoritme Estandarditzat per la detecció de Recent Infectats pel VIH (AERI-VIH) participaron centros situados en Cataluña, Madrid, San Sebastián, Granada y La Rioja. A partir del mismo estudio AERI, realizado entre los años 2003 – 2005, los laboratorios del Hospital Clínic y de la Fundació IrsiCaixa realizaron el genotipado de las muestras correspondientes a los pacientes identificados mediante el test STARHS como IR. A partir de esos genotipados se estimó la prevalencia de resistencias transmitidas y de subtipos de VIH-1 no B. De este trabajo surgió el segundo artículo de esta tesis doctoral. Después de estos dos trabajos realizados con muestras recogidas entre los años 2003 y 2005, se incorporó la identificación de IR por VIH al Sistema Integrado de la Vigilancia Epidemiológica del SIDA/VIH/ITS de Cataluña. Para este nuevo periodo, debido a que el test usado en el primer estudio, el test Vironostika, dejó de estar disponible comercialmente, el laboratorio empezó a usar un nuevo test, el test BED-CEIA. Para asegurar que los resultados obtenidos por ambos tests eran comparables, se realizó un estudio de concordancia. El tercer capítulo de esta tesis doctoral presenta los resultados de este estudio de concordancia. En el siguiente capítulo de la tesis doctoral, se presentan los resultados de la incorporación del test para identificar IR en el sistema de vigilancia del VIH en Cataluña, durante el periodo 2006-2008. En este estudio participaron 14 hospitales y 8 centros de cribado alternativos situados en su mayoría en Barcelona y su ámbito metropolitano, y también en Lleida, Reus, Tortosa, Vilafranca, Vic y Palamós. Finalmente, a partir de la identificación de IR en los centros que participaron en el estudio AERI, se estimó la incidencia de VIH para el periodo global: 2003-2008. Para la estimación del cálculo de la incidencia se usó el estimador propuesto por Mc Walter. / This PhD dissertation is the result of the application of the serological tests to identify recent infections among new HIV diagnoses. The studies presented have been coordinated by the Centre for Epidemiological Studies on HIV/STI in Catalonia, and have participated hospitals, laboratories, primary care centers, a clinic for sexually transmitted infections and alternative screening centers. The laboratory responsible for analyzing the serum samples, through the use of tests for recent infection, was the Microbiology Serrvice of the Hospital Univesitari Germans Trias i Pujol. In the first article from this thesis, the Serological Testing Algorithm for Recent HIV Seroconversions was introduced for the first time in Spain to identify recent infections among HIV new diagnoses. Applying this test the epidemiological characteristics of patients with recent HIV infection were described. This project was known as the Standardized Algorithm for Recent HIV Infections (AERI - VIH) and participated centers in Catalonia, Madrid, San Sebastian, Granada and La Rioja. From the same study AERI, conducted between 2003 - 2005, samples corresponding to patients identified by the STARHS as recent infected were genotyped by the laboratories of the Hospital Clínic and Fundació IrsiCaixa. The main objective of this second study was to estimate the prevalence of transmitted resistance and non B HIV-1 subtypes. After these two studies, performed with samples collected between 2003 and 2005, the identification of recent infections using serological tests was incorporated in the Integrated Surveillance System for STI and HIV in Catalonia in 2006. As the test used in the first study, the Vironostika, was no longer abailable since 2007, the laboratory changed to the BED assay. A concordance study was performed to ensure that the results obtained by both tests were comparable. The third chapter of this thesis presents the results of this study. The results of incorporating the identification of recent infections in the HIV surveilllance system in Catalonia, during the period 2006 – 2008, are presented in the chapter four of this thesis. This study involved 14 hospitals and 8 alternative screening centers located mostly in Barcelona and its metropolitan area, and also in Lleida , Reus , Tortosa, Vilafranca , Vic and Palamos. Finally, an approximation to HIV incidence was provided combining data from the HIV surveillance system and the identification of recent infection using serological tests, in Catalonia, for the period 2003 – 2008.

La tuberculosi (TB) és una epidèmia global causada per Mycobacterium tuberculosis (Mtb) amb 8,6 milions de malalts i 1,3 milions de morts cada any. El tractament actual amb antibiòtics és molt llarg, car, i presenta efectes adversos. Quan una persona s’infecta amb Mtb pot controlar la infecció en el 90% dels casos (infecció latent), desenvolupant només lesions microscòpiques al pulmó: granulomes de 0,5mm de diàmetre, invisibles en una radiografia. En el 10% restant la infecció no es controla i es desenvolupen lesions més grans, típicament cavitats d’uns 20mm en adults immunocompetents. La clau per comprendre la patogènesi de la TB activa és la formació de grans cavitats a partir de granulomes de 0,5mm. En aquesta tesi s’ha desenvolupat un model murí, mitjançant la infecció endovenosa de ratolins C3HeB/FeJ amb la soca virulenta de Mtb H37Rv, que desenvolupa lesions amb necrosi granulomatosa central i liqüefacció molt similars a les lesions prèvies a la cavitació en humans. Les lesions creixen de forma exponencial en part degut a la infiltració neutrofílica massiva, i en part degut a la coalescència de les lesions properes. Els estudis comparatius amb la soca resistent C3H/HeN i l’ús d’antiinflamatoris no esteroideus (AINEs) en el model han confirmat que la inflamació és un factor clau en el desenvolupament de la TB activa, i també que els AINEs podrien utilitzar-se com a tractament coadjuvant en la TB pulmonar en adults immunocompetents, ja que en frenar la inflamació ajuden a controlar la malaltia. D’altra banda s’ha desenvolupat un mètode profilàctic que mitjançant l’administració oral de dosis baixes de micobacteris inactivats indueix tolerància al Mtb, i en conseqüència una resposta immunitària més equilibrada, amb contenció de la resposta Th17, resultant en una millora de la supervivència, la càrrega bacil·lar i la histopatologia dels ratolins. Conclusions: S’ha desenvolupat un model murí de TB activa, s’ha caracteritzat el paper que té la inflamació en el desenvolupament de cavitats, concretament la infiltració massiva de neutròfils, s’ha proposat l’ús d’AINEs com a tractament coadjuvant de la tuberculosi activa en adults immunocompetents, i s’ha desenvolupat un nou mètode profilàctic que podria evitar la malaltia mitjançant la inducció de tolerància oral al Mtb que s’aconsegueix amb l’administració oral de dosis baixes de micobactèries inactivades. / La tuberculosis (TB) es una epidemia global causada por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) con 8,6 millones de enfermos y 1,3 millones de muertes cada año. El tratamiento actual con antibióticos es muy largo, caro i presenta efectos adversos. Cuando una persona se infecta con Mtb puede controlar la infección en el 90% de los casos (infección latente), desarrollando solamente lesiones microscópicas en el pulmón: granulomas de 0,5mm de diámetro invisibles en una radiografía. En el 10% restante la infección no se controla y se desarrollan lesiones mayores, típicamente cavidades de unos 20mm en adultos inmunocompetentes. La clave para comprender la patogénesis de la TB activa es el paso de granulomas de 0,5mm a cavidades de gran tamaño. En esta tesis se ha desarrollado un modelo murino mediante la infección endovenosa de ratones C3HeB/FeJ con la cepa virulenta H37Rv de Mtb, que desarrolla lesiones con necrosis granulomatosa central y licuefacción, muy similares a las lesiones previas a la cavitación en humanos. Las lesiones crecen de forma exponencial debido en parte a la infiltración neutrofílica masiva, y en parte a la coalescencia de las lesiones vecinas. Los estudios comparativos con la cepa resistente C3H/HeN y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en el modelo han confirmado que la inflamación es un factor clave en el desarrollo de la TB activa, y también que los AINE podrían utilizarse como tratamiento coadyuvante en la TB pulmonar en adultos inmunocompetentes, dado que en frenar la inflamación ayudan a controlar la enfermedad. Por otro lado se ha desarrollado un método profiláctico que mediante la administración oral de dosis bajas de micobacterias inactivadas induce tolerancia al Mtb, y en consecuencia una respuesta inmunitaria más equilibrada, conteniendo la respuesta Th17, resultando en una mejora de la supervivencia, la carga bacilar y la histopatología de los ratones. Conclusiones: Se ha desarrollado un modelo murino de TB activa, se ha caracterizado el papel de la inflamación en el desarrollo de cavidades, concretamente de la infiltración masiva de neutrófilos, se ha propuesto el uso de AINEs como tratamiento coadyuvante para la tuberculosis activa en adultos inmunocompetentes, y se ha desarrollado un nuevo método profiláctico que podría evitar la enfermedad mediante la inducción de tolerancia oral al Mtb que se consigue con la administración oral de bajas dosis de micobacterias inactivadas. / Tuberculosis (TB) is a global epidemic caused by Mycobacterium tuberculosis (Mtb). In 2012 an estimated 8,6 million of people developed TB and 1,3 million died from the disease. The current treatment with antibiotics is expensive, long-lasting and presents adverse effects. When people are infected with Mtb the infection is controlled in the 90% of the cases, developing microscopic lesions in the lungs, 0,5mm of size granulomas, invisibles to the X-rays. In the other 10% the infection is not controlled and bigger lesions are developed: in immunocompetent adults the most characteristic lesion is a cavity sized about 20mm of diameter. The clue to understand active TB pathogenesis must be the development of 20mm cavities from 0,5mm granulomas. In this work a murine model has been developed through the endovenous infection of C3HeB/FeJ mice with H37Rv virulent strain of Mtb, which develops lesions presenting central granulomatous necrosis and further liquefaction, very similarly to the lesions previous to cavity formation in human patients. The lesions grow exponentially due to massive neutrophilic infiltration and coalescence of neighbour lesions. The comparative studies with the resistant mice strain C3H/HeN and the use of non-steroidal anti-iflammatory drugs (NSAIDs) in the model confirmed that inflammation is clue in the active TB development, and also that NSAIDs could be use as adjunctive therapy in the treatment of pulmonary TB in immunocompetent adults, through control of excessive inflammation. On the other hand, a prophylactic method has been developed consisting on induction of tolerance to Mtb through oral administration of low doses of heat-killed mycobacteria, driving to a more balanced immune response, limiting Th17 development and resulting in a better outcome of mice in terms of survival, histopathology and bacillary load in lungs. Conclusions: A murine active TB model has been developed, and the role of inflammation in cavity formation characterized, namely the role of massive neutrophilic infiltration. The use of NSAIDs has been proposed as an adjuvant treatment of active TB in immunocompetent adults, and a new prophylactic method has been developed that could avoid the disease by induction of oral tolerance to Mtb through the administration of heat killed micobacteria at low doses.

Legionella és l’agent causant de la legionel·losis, una malaltia de declaració obligatòria. Quan es declara un brot de legionel·losis es realitzen estudis epidemiològic-moleculars per a la cerca del focus d’infecció. La tècnica ‘gold standard’ per aquests estudis és el PFGE, però últimament s’està implementant la tècnica SBT, una nova tècnica molecular per la tipatge de Legionella. El protocol d’aquesta tècnica va ser descrit pel EWGLI (European Working Group of Legionella Infections). En el primer objectiu de la tesis es van comparar els poders discriminatoris d’aquestes dues tècniques en un context de brots. Es van analitzar un total de 25 brots, i com a resultat final es va obtenir que el PFGE és més discriminatori que l’SBT, a més de la necessitat d’utilitzar el criteri idèntics per a la diferenciació de patrons PFGE en un brot. Com a segon objectiu, es va analitzar la diversitat dels aïllats clínics i ambientals no relacionats amb casos de la regió de Catalunya amb la tècnica SBT i anticossos monoclonals de Dresden. Es va observar que els aïllats clínics eren majoritàriament positius per l’anticòs MAb 3/1, un marcador de virulència, mentre que els aïllats ambientals eren negatius per aquest. A més, també es va observar una diferència de proporcions d’STs segons si eren ambientals o clínics. Els aïllats clínics que més casos van provocar en la regió analitzada van ser ST37-Philadelphia i ST23-Philadelphia, per altra banda, els grups més predominants en els aïllats ambientals eren ST1-Oxford, ST1-OLDA, ST284-Oxford i ST284-OLDA. Finalment, en observar aquestes diferències genotípiques dels aïllats segons si eren ambientals o clínics, es va realitzar un estudi de proteòmica comparativa per 2D-DIGE, per buscar les proteïnes responsables de la supervivència en l’ambient i capacitat d’infecció. L’estudi proteòmic es va efectuar en aïllats ambientals relacionats amb casos i aïllats ambientals no relacionats amb casos que coexistien en el focus d’infecció. En aquest estudi es va observar que la majoria de proteïnes diferencials estaven relacionades amb el metabolisme i l’estrès. Per altra banda, la proteïna majoritària de la membrana (MOMP) es va trobar com a proteïna diferencial en els dos grups, degut molt probablement a modificacions post-traduccionals diferents, segons l’origen d’aquesta. Les diferències proteiques trobades és molt probable que estiguin relacionades amb la capacitat de supervivència, persistència en l’ambient i amb la capacitat de ser transportats fins a l’hostatger humà, ja que en realitzar els estudis de citopatogenicitat no es van trobar diferències entre els grups. Les proteïnes diferencials trobades es van intentar validar per expressió gènica, per la manca d’anticossos en front a Legionella i en front a les proteïnes trobades, però aquesta tècnica no va ser útil per a la validació de proteïnes degut a que no existeix una correlació entre el nivell de proteïna expressada i el nivell d’ARN en la cèl·lula. / Legionella is the causative agent of Legionnaire’s Disease (LD), a notifiable disease. When a LD outbreak is declared, molecular-epidemiologic studies have to be done in order to find the focus of infection. Although the Gold standard method has been the PFGE, a new method described by EWGLI (European Group of Legionella Infections), the SBT, is being implemented. The first objective of this thesis was to compare the discriminatory power and usefulness of both methods in the context of 25 Legionnaires’ disease investigations. . We observed that PFGE is more discriminatory than SBT, and emphasized the need of using the indistinguishable criteria in the differentiation of PFGE profiles in outbreaks of LD. In the second objective, the genotypic diversity of clinical and environmental isolates non related to infection in the Catalunya region was assessed using SBT and monoclonal antibodies of Dresden panel. The clinical isolates were mostly positive for MAb 3/1, a virulence marker. In addition, the SBT proportion was different according to their origin (clinical or environmental). The clinical isolates that triggered more cases in the analysed region were ST37-Philadelphia and ST23-Philadelphia. On the contrary, the predominant groups of environmental isolates were ST1-OLDA, ST1-Oxford, ST284-OLDA and ST284-Oxford. Finally, with the premises that there is a high genotypic diversity among the L. pneumophila isolates and genotype distributions of L. pneumophila isolates differ between isolates associated or no-associated to clinical cases. A comparative proteomic study by 2D-DIGE was done, in order to determine the responsible proteins of survival in the environment. This study was assessed with environmental isolates related to infection and environmental isolates non-related to cases that were found in the same focus of infection. Most of the differential proteins identified were related to metabolism and stress. On the other hand, the major outer membrane protein (MOMP) was found as a differential protein in both groups, probably because of different post-translational modifications, depending on the origin of the protein. The protein differences found in this objective could be related to their survival and persistence ability in the environment, and their capacity for being transported to the human host, due to the cytopathogenic ability was tested and it was not observed any difference between both groups. The differential proteins were tested by gene expression, because of the lack of antibodies against Legionella and against these proteins. Gene expression it was not useful to validate the protein expression due to there is not a correlation between the level of expressed protein and the level of RNA in the cell.

La present tesi doctoral reuneix sis articles sobre intervencions de prevenció i control de VIH i altres infeccions de transmissió sexual (ITS) dirigides principalment a persones de col·lectius vulnerables de Guatemala i del Brasil. En primer lloc, inclou l’avaluació d’una intervenció multinivell de prevenció i control d’aquetes infeccions dirigida a dones treballadores del sexe (DTS) del departament d’Escuintla, Guatemala. La intervenció, oferia cribratge regular d’ITS en tres clíniques d’ITS integrades en centres de salut públics, xerrades d’educació per la prevenció del VIH a la comunitat i activitats de sensibilització envers altres actors (policia, gerents de locals de sexe comercial) que afegeixen vulnerabilitat al col·lectiu de DTS. Després de tres anys i mig d’operació, els resultats mostren com la combinació d’un component biomèdic, conductual i contextual redueix la incidència del VIH/ITS i millora l’ús del preservatiu amb els clients entre les dones ateses de forma regular a les clíniques d’ITS. En el mateix departament, es va implementar un servei de cribratge voluntari de VIH i sífilis mitjançant test ràpids, ofert tant en clíniques d’ITS com a través d’unitats mòbils comunitàries que es desplaçaven a punts de trobada de DTS i homes que tenen sexe amb homes (HSH). Els resultats mostren com els usuaris del servei de cribratge localitzat a les clíniques d’ITS presentaren una major prevalença de VIH i sífilis respecte a aquells que es varen realitzar el test a les unitats mòbils, suggerint que el servei de clíniques va ser efectiu per detectar subjectes a risc d’infecció pel VIH. Es va estudiar les conductes de risc i prevalença de VIH/ITS entre 553 clientes de DTS del departament d’Escuintla, i el seu rol com a pont de transmissió d’aquestes infeccions entre el grup core de DTS i les dones de la població general. Els clients presentaren una prevalença de VIH/ITS superior a les dels homes de la població general, múltiples parelles sexual, escàs ús del preservatiu amb les seves parelles estables, i ús subòptim del preservatiu amb les DTS. Una proporció substancial juga un rol rellevant en la transmissió del VIH/ITS a Escuintla, actuant de pont de transmissió entre les DTS i les dones de baix risc, fet que fa necessari incloure’ls com a beneficiaris de les intervencions dirigies a DTS, per actuar en ambdues poblacions de forma global. Els tres darrers estudis fan referència a avaluacions de test ràpids point-of-care, una eina innovadora pel diagnòstic d’ITS que, de forma rellevant, permet oferir els resultats durant la mateixa visita del pacient, evitant pèrdues de seguiment. Es va validar un test ràpid de Chlamydia Trachomatis en mostres endocervicals de DTS d’Escuintla i un test ràpid de sífilis en mostres de sang capil·lar obtinguda per punxada digital entre embarassades de l’Alto Solimões, Amazones, Brasil. La validació d’aquest darrer test va incloure un component operacional per determinar la seva acceptabilitat i viabilitat, el qual es va realitzar en una clínica d’ITS del port de Manaus, Brasil. Encara que els dos test van mostrar una sensibilitat moderada en condicions de pràctica clínica diària, la seva precisió pot quedar compensada per l’avantatge d’iniciar immediatament el tractament, justificant el seu ús en contextos de difícil accés o amb elevades pèrdues de seguiment. El test ràpid de sífilis va ser acceptat i viable i podria millorar operacionalment programes de cribratge de sífilis dirigits a població de difícil accés. / This thesis brings together six articles on interventions to prevent and control HIV and other sexually transmitted infections (STIs) mainly aimed at people from vulnerable groups in Guatemala and Brazil. The first study includes the evaluation of a multilevel intervention to prevent and control these infections among female sex workers (FSW) of the Department of Escuintla, Guatemala. The intervention offered regular screening for HIV/STIs in three STI clinics located within the primary health centers, HIV prevention education at commercial sex sites and community awareness activities targeting other actors (police, managers of commercial sex sites) that add vulnerability among FSWs. After three and a half years of operation, the results show how the combination of a biomedical, behavioral and contextual component reduced the incidence of HIV/STIs and improved condom use with clients among women that regularly attended to STD clinics. In the same department, it was implemented a HIV voluntary counseling and testing service (VCT) using rapid syphilis. The VCT was offered in both STI clinics and through mobile units to be moved to community meeting places of FSWs and men who have sex with men (MSM). The results show how users of the VCT located in the STI clinics presented a higher prevalence of HIV and syphilis compared to those who were tested in the mobile units, suggesting that the clinical service was effective in detecting subject at risk of HIV infection. We studied HIV/STI prevalence and risk behaviors among 553 clients of FSWS of the department of Escuintla, and their role as a transmission bridge of these infections between the core group of FSWs and the women in the general population. Clients showed a greater HIV/STI prevalence than the general population of men, multiple sexual partners, low condom use with their regular partners, and sub-optimal use of condoms with FSWs. A substantial proportion played an important role in the transmission of HIV/STIs in Escuintla, acting as a bridge of HIV/STI transmission between the FSW and the low-risk women in the general population, which leads to recommend to them as beneficiaries of interventions directed to FSWs, and target both groups in an integrated and coordinated manner. Three of the studies evaluate rapid test point-of-care (POC), an innovative tool for the diagnosis of STIs that allow delivering the results during the same patient visit, avoiding loss to follow-up. We validated a rapid test for Chlamydia trachomatis in endocervical samples of FSWs in Escuintla and a rapid test for syphilis in capillary blood samples obtained by fingerprick among pregnant women in the Alto Solimões, Amazonas, Brazil. The validation of the latter test included an operational component to determine its acceptability and feasibility, which was conducted in an STI clinic located in the port of Manaus, Brazil. Although both tests showed a moderate sensitivity in its daily-life use, its accuracy can be compensated by the advantage of starting treatment immediately, justifying its use in situations of difficult access to the health system or high loss to follow-up. The rapid test for syphilis was acceptable and operationally feasible and may improve syphilis screening programs aimed at hard to reach population.