El síndrome de Down (SD) se caracteriza por retraso mental, alteraciones motoras y la aparición de neuropatología tipo Alzheimer a edades tempranas. En el adulto con SD, los cambios neurodegenerativos presentan características diferenciales respecto a las observadas en la EA, pese a que comparte sus signos neuropatológicos. Estas diferencias se deben a que el proceso neurodegenerativo es consecuencia específica de las alteraciones en el neurodesarrollo y la plasticidad neuronal. La hipótesis del efecto de dosis génica en el síndrome de Down (SD) se basa en que el desequilibrio de dosis de genes específicos conduciría a niveles elevados de proteínas concretas con consecuencias fenotípicas. Sin embargo sólo algunos de ellos podrán tener consecuencias observables debido a posibles efectos compensatorios. Proponemos que Dyrk1A es uno de esos genes dosis-sensibles que en base a su patrón de expresión y a los sustratos de fosforilación identificados, podría participar en las alteraciones motoras, cognitivas y el proceso neuropatológico tipo EA en personas con SD a través de la afectación de la neuritogénesis y la neuroplasticidad.DYRK1A es un gen del cromosoma 21 que codifica para una serin-treonin quinasa de actividad dual que se expresa principalmente en médula espinal, cerebelo y núcleos motores relacionados y en estructuras prosencefálicas. Recientemente se ha implicado Dyrk1A en procesos de proliferación y diferenciación neuronal, en la regulación del ciclo celular, en aprendizaje y memoria y en procesos neurodegenerativos.El objetivo general de esta Tesis Doctoral consiste en determinar el papel del gen DYRK1A en el proceso degenerativo presente en el SD, tanto durante el neurodesarrollo como el asociado al envejecimiento y sus mecanismos patogenéticos, utilizando como aproximación experimental modelos de ratón genéticamente modificados con diferente dosis de este gen. Se aborda la descripción y caracterización del impacto de cambios en los niveles de expresión de Dyrk1A en el proceso neurodegenerativo y se estudian los aspectos mecanísticos que posiblemente subyacen a estos procesos, tanto a nivel neuroquímico, centrándonos en dos sistemas de neurotransmisión específicamente relacionados con función cognitiva, como a nivel celular, donde principalmente abordamos aspectos relacionados con neuritogénesis.Nuestros resultados implican a Dyrk1A en el deterioro asociado a la edad de la función motora y la memoria reciente, posiblemente a través de la alteración en los sistemas de neurotransmisión dopaminérgico y colinérgico, respectivamente. Además, sugieren que la sobreexpresión de Dyrk1A tiene consecuencias patogenéticas en los procesos de neuritogénesis, probablemente a través de la modulación de la dinámica del citoesqueleto de actina. Estas alteraciones podrían ser responsables de la falta de efectos cognitivo-conductuales observada en ratones transgénicos en el modelo den neuroplasticidad in vivo (enriquecimiento ambiental). / Aging in Down syndrome (DS) is accompanied by neuropathological features of Alzheimer's disease (AD). In fact, a close relationship exists between both pathologies, so that DS has been proposed as a model to study the predementia stages of AD. The goals of this work were to understand the pathogenic mechanism of AD related to genetic environments associated with DS. To this end we focused on a candidate gene overexpressed in DS, Dyrk1A. Dyrk1A is a serin treonin kinase that has been proposed to participate in neurogenesis, cognitive processes and DS neuropathology. We analyzed the role of Dyrk1A in the altered structural plasticity, neurogenic processes and cognitive function during the AD progression in DS, using murine models with different Dyrk1A dosage. Behavioural, histological and neurochemical studies showed a role of Dyrk1A in AD in DS. Our results involved Dyrk1A in the age-associated decline of motor function and recent memory, possible through an alteration in the dopaminergic and colinergic neurotransmitter systems respectively. Moreover, Dyrk1A overexpression had pathogenetic consecuences in the neuritogenesis process, probably affecting the actin cytoskeleton dynamic regulation. Theses alterations might be responsables of the lack of cognitive/behavioural effects observed in transgenic mice in the in vivo neuroplasticity model.

La presente tesis posee una introducción donde se plantea y explica la sintomatología, genética y fisiopatología de la enfermedad de Huntington (EH). También explicamos los distintos modelos animales usados para el estudio de la enfermedad y resaltamos su relevancia para propuestas terapéuticas. Seguidamente introducimos lo que son las ideas principales de la tesis. Estas son, el interés por el estudio de los procesos fisiopatológicos de aparición más temprana para la planificación terapéutica adecuada, la importancia de la neurotrofina llamada BDNF como reguladora de la mayoría de todos estos procesos y, finalmente, la propuesta de una línea de intervención mediante el uso de terapia génica-celular teniendo en cuenta los dos primeros puntos. Los resultados que hemos obtenido en esta tesis indican y muestran que existe una alteración clara y temprana de múltiples moléculas sinápticas relacionadas con la plasticidad sináptica y, además, estos se encuentran altamente relacionados con los primeros síntomas (cognitivos) detectables en todos los modelos animales estudiados. Adicionalmente, encontramos que la neurotrofina BDNF es uno de los mayores reguladores de estos procesos y por eso la proponemos como elemento terapéutico potencial principal. Como consecuencia a este último punto, se diseñaron unos animales transgénicos, en colaboración con los Drs. Friedman y Patterson de la Universidad McGill de Canadá, que sobre-expresa BDNF solamente en astrocitos. Se aislaron estos tipos celulares de estos animales transgénicos, se cultivaron y se expandieron para luego utilizarlos como terapia celular en modelos animales transgénicos transplantándolos intra-cerebralmente con resultados bioquímicos, morfológicos y funcionales satisfactorios. Conjuntamente, todos estos puntos nos sirven para demostrar que una terapia temprana centrada en las alteraciones sinápticas y mediante la administración de BDNF controlada tiene el potencial de mejorar la sintomatología en la EH o retrasar significativamente su aparición sin efectos colaterales adversos importantes. / The present thesis has an introduction where the symptomatology, genetics and physiopathology of Huntington's Disease (HD) are explained. Distinct mouse models used in the present thesis and their usefulness are also exhibited. Next, the main ideas and messages of the thesis are presented; first, the interest to study the earliest physiopathologic processes in order to draw up a plan for therapeutics. On the other hand, we focused on the relevance of the neurotrophin namely BDNF in the modulation of the disease. Finally, is also proposed the use of gene/cell therapy accordingly to the first two aims of the thesis. The results obtained show and demonstrate the existence of clear and early alterations of several molecules related to synaptic plasticity and function. Moreover, all these molecular alterations are highly involved and correlated with the first detectable cognitive symptoms in all mouse models tested. Furthermore, we found that the neurotrophin BDNF is one of the strongest regulator of the physiopathologic processes studied here. For this reason, we propose the neurotrophin as a major candidate for HD therapeutics. In line with this, in collaboration with the Drs. Friedman and Patterson from the McGill University in Canada, a new transgenic animal has been generated. This mouse over-express BDNF under control of the GFAP promoter (pGFAP-BDNF mice). We cultured astrocytes derived from these mice and grafted them in striata of wt mice. These transgenic astrocytes, when grafted and subjected to excitotoxic stimuli, were more neuroprotective than wt grafted astrocytes. Altogether demonstrates that an early therapeutic intervention focused on synaptic alterations by delivering BDNF in a conditional way have the potential to improve the symptomatology of HD and delay significantly its onset without important collateral and negative effects.

En 1997 se aisló en Japón la primera cepa de S. aureus con resistencia intermedia a glucopéptidos (GISA o VISA, glycopeptide o vancomycin -intermediate S. aureus). Hasta hoy se han descrito unos 25 casos de infecciones por GISA. Además de estos casos, y quizás como un fenómeno de mayor relevancia, se ha detectado la presencia de heterorresistencia a vancomicina (hVISA o hGISA) con una frecuencia mucho mayor. La heterorresistencia se entiende como la presencia de cepas con CMIs a vancomicina en el rango sensible (hasta 4 microgrs./ml) pero que, con frecuencias variables, contienen subpoblaciones con CMIs elevadas que podrían seleccionarse al ser expuestas a tratamientos prolongados. Las cepas con heterorresistencia serían precursoras de las cepas con resistencia intermedia (con CMIs mayor o igual que 8 microgrs./ml).El objetivo de este estudio fue evaluar si las infecciones producidas por cepas guisa presentan una dificultad terapéutica añadida al ser tratadas con glucopéptidos (GP), y, por otro, si existe diferencia entre la eficacia in vivo del tratamiento con GPs en monoterapia y una combinación entre GPs y beta-lactámicos (beta-L).Para ello se desarrolló un modelo de peritonitis en el ratón, en el que se estudió eltratamiento de la infección producida por cuatro cepas de S. aureus con diferente sensibilidad a GPs (cepas MSSA, MRSA, hGISA y GISA, CMIs a vancomicina: 1, 2, 4 y 8 microgrs./ml respectivamente). Se estudiaron los antibióticos vancomicina, teicoplanina, cloxacilina y cefotaxima, solos y en combinación frente a la infección producida por cada una de las cuatro cepas. Previamente, se llevó a cabo un estudio in vitro mediante curvas de letalidad para evaluar las combinaciones de estudio y un estudio farmacocinético previo en los ratones con los antibióticos de estudio para determinar las dosis que más se aproximaran a los valores farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) que se dan en humanos. El modelo de peritonitis en el ratón consistió en la inoculación intraperitoneal de una suspensión de S. aureus y, posteriormente, el tratamiento con diferentes pautas terapéuticas (monoterapias y combinaciones con GP +beta-L). Los animales fueron sacrificados al finalizar el tratamiento para obtener muestras de sangre y líquido peritoneal (LP). El recuento de ufc/ml en LP fue el parámetro utilizado como medida de eficacia terapéutica.La eficacia de la monoterapia con vancomicina o teicoplanina decreció progresivamente para cada una de las cuatro infecciones en estudio (producidas respectivamente por las cepas MSSA, MRSA, hGISA y GISA), siendo significativamente menor en las cepas hGISA y GISA que en las cepas MSSA y MRSA. La eficacia se correlacionó significativamente con la sensibilidad de las cepas a vancomicina. A pesar de que in vitro se observó sinergia para las combinaciones entre GPs y beta-L frente a las cuatro cepas de estudio, éstas no mejoraron significativamente la eficacia in vivo de las monoterapias. La eficacia de la monoterapia con vancomicina fue equivalente a la combinación de vancomicina con cloxacilina.Existe una pérdida significativa de eficacia en el tratamiento con glucopéptidos de la peritonitis experimental por S. aureus producida por cepas hGISA y GISA respecto a la infección producida por cepas MRSA sensibles a vancomicina. Aunque existe cierta base microbiológica que describe el efecto sinérgico in vitro de las combinaciones entre glucopéptidos y beta-lactámicos, los estudios in vivo no confirman un papel decisivo de éstas en el tratamiento de las infecciones por GISA en la clínica.

La meningitis neumocócica es una enfermedad grave con elevada morbimortalidad y su tratamiento constituye un problema no completamente resuelto desde la aparición en todo el mundo de resistencias a penicilina y cefalosporinas. Meropenem es un carbapenémico que tiene una buena actividad in vitro frente a los principales patógenos que causan meningitis. El clásico modelo de meningitis en el conejo puede no ser adecuado para estudiar meropenem por la facilidad en hidrolizar la Dehidropeptidasa I.El objetivo del estudio es evaluar la eficacia terapéutica de meropenem y rifampicina solos y combinados, frente a dos cepas con diferente sensibilidad a betaláctámicos, utilizando los modelos de meningitis en conejo y en cobaya, y determinar si el modelo de meningitis en conejo puede utilizarse para estudiar meropenem.DISEÑO DEL ESTUDIO. Estudio in vitro mediante curvas de letalidad. Estudio in vivo en el modelo de meningitis en el conejo y en la cobaya. En ambos estudios se ensayan varias pautas antibióticas frente a dos cepas de neumococo, una sensible y otra resistente a penicilina y cefalosporinas. Previamente se hacen estudios de farmacocinética de los antibióticos en ambos modelos animales, para establecer las dosis y el intervalo entre las mismas. RESULTADOS. En las curvas de letalidad meropenem es bactericida y rifampicina bacteriostático. La combinación de ambos fármacos es sinérgica o indiferente. En el modelo de la cobaya todos los tratamientos, excepto rifampicina son bactericidas desde las 6 horas. En el modelo del conejo, meropenem es bactericida a las 6 horas frente a la cepa sensible, pero con la cepa resistente se observan fracasos terapéuticos a las 6 horas, siendo bactericida a las 24 horas. La combinación de meropenem más rifampicina mejora significativamente la eficacia de meropenem en solitario en la cepa resistente.CONCLUSIONES. La combinación de meropenem y rifampicina in vitro es sinérgica o indiferente. Meropenem ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la meningitis neumocócica en la cobaya, frente a dos cepas con diferente sensibilidad a betalactámicos. La combinación de meropenem más rifampicina no aumenta la eficacia del meropenem en solitario.No hay congruencia entre el modelo del conejo y de la cobaya. El retardo en la eficacia de meropenem frente a la cepa resistente en la meningitis en el conejo sugiere que este modelo no es adecuado para estudiar este antibiótico y pone de manifiesto la importancia de la correcta elección del modelo animal en el desarrollo de estudios de eficacia antibiótica.Meropenem y la combinación de meropenem y rifampicina pueden ser considerados como una alternativa en el tratamiento de la meningitis bacteriana, y constituyen un tratamiento adecuado para las meningitis producidas por neumococos resistentes a cefalosporinas. / "Experimental study efficacy of meropenem and rifampin in the therapy of β-lactams-susceptible and -resistant pneumococcal meningitis"TEXT:The increasing spread of cephalosporin- resistant strains has reduced the therapeutic options for pneumococcal meningitis. Meropenem is a broad-spectrum carbapenem antibiotic which is highly active against the major bacterial pathogens causing meningitis, and penetrates well into the cerebrospinal fluid. Results with meropenem in the experimental rabbit model of penumococcal meningitis have been controversial and the possible role of renal dehydropeptidase I in meropenem efficacy has been suggested.The aim of this study was to determine the in vitro and in vivo efficacies of meropenem alone and combined with rifampin against two Streptococcus pneumoniae strains with different susceptibility to β-lactams using the rabbit and the guinea pig meningitis models, and the possible influence of the animal model over results. Two strains of Streptococcus pneumoniae with different susceptibility to beta-lactams have been used in a guinea pig model and the classical rabbit meningitis model. In vitro killing curves meropenem was bactericidal and rifampin was bacteriostatic. Combinations of meropenem plus rifampin were synergic or indifferent. All treatments were bactericidal from 6 h in the guinea pig model. In the rabbit model meropenem was bactericidal at 6 h against the susceptible strain but against the resistant therapeutical failures were recorded at 6 h being bactericidal at 24 h. In the resistant strain the addition of rifampin improves the activity of meropenem alone. In conclusion, meropenem have shown bactericidal activity in both experimental models and might be a good option in the management of pneumococcal meningitis. This work emphasises the importance of an adequate election of the animal model for the appropriate development of studies of antimicrobial efficacy.

DE LA TESIS:El cáncer primario de mama es un problema de salud de gran magnitud con una incidencia estimada de 1 de cada 10 mujeres. De entre los tratamientos sistémicos, el tratamiento hormonal cuenta con un papel más establecido como complementario a la cirugía y con un perfil de toxicidad/eficacia más favorable. Los tratamientos hormonales considerados actualmente como de primera línea pertenecen a dos grupos. Un primero grupo es el formado por los fármacos con selectividad por el receptor de estrógeno y con actividad moduladora sobre el mismo (SERMs) de los cuales el más utilizado es el tamoxifeno o con actividad "destructora" el fulvestrant. El otro gran grupo, con actividad exclusiva en la mujer postmenopáusica y en el que se centra la presente tesis es el de los inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrozol o exemestano). Este último grupo basa su actividad en la deprivación de sustrato al receptor de estrógeno al impedir la producción de estradiol en los diversos tejidos. Aunque estos fármacos producen una mejoría de las tasas de curación cuando se aplican como tratamiento complementario, la resistencia a dichos tratamientos en, sin embargo, un hecho frecuente. Dicha resistencia puede responder a dos supuestos: la denominada resistencia inicial o de novo y tardía o adquirida. La resistencia de novo es lo habitual en tumores que no expresan el receptor de estrógeno (RE), mientras que la resistencia adquirida no suele ir habitualmente acompañada de la negativización del RE. Dado este escenario, dos grandes áreas se abren para la investigación con los fármacos actuales: la búsqueda de mejores valores predictivos que la simple positividad de RE y la descripción de nuevos indicadores de beneficio tras tratamiento hormonal más allá de la mera reducción tumoral. Este último aspecto en concreto va cobrando cada vez más importancia conforme se van conociendo los cambios que se producen en la biología tumoral tras la aplicación de tratamientos endocrinos y se va generando la convicción de que ni la falta de reducción tumoral significa siempre resistencia ni la existencia de la misma es el parámetro que mejor permite distinguir a aquellas pacientes con menos posibilidades de generar resistencia ulteriormente.Una de las áreas de mayor interés en el ámbito de la predicción de respuesta al tratamiento es el estudio de los llamados biomarcadores dinámicos, es decir, en los que el valor predictivo no se basa en la determinación basal del estatus del marcador en cuestión sino en la observación del cambio biológico que este marcador experimenta de modo precoz tras iniciar el tratamiento. En este sentido el marcador más estudiado es Ki-67, una proteína nucleolar universalmente asociada a proliferación. El decremento en la expresión de KI-67 medido con técnicas de inmunohistoquímica en dos biopsias consecutivas obtenidas respectivamente antes y 10-15 días después de iniciar un tratamiento hormonal con inhibidores de la aromatasa ha demostrado, si bien no estando significativamente relacionado con la reducción del volumen tumoral, tener un valor potencial de discriminar comparativamente a aquellos tratamientos que asocian mayor beneficio a largo plazo. Este valor, en los primeros estudios, parece superar el de la respuesta tumoral es sí. El decremento de Ki-67 presenta, sin embargo, limitaciones tanto es su valor como en la técnica necesaria para su determinación.Por todo lo anteriormente expuesto, el objetivo principal del presente trabajo de tesis doctoral es la descripción y validación preclínica de nuevos biomarcadores dinámicos que mejoren la utilidad de ki-67.

La infección de material protésico en Ortopedia y Traumatología supone un gran problema clínico y es actualmente un reto terapéutico para un equipo médico. Con estas premisas, el objetivo del presente proyecto fue conocer las posibilidades terapéuticas de mayor eficacia en este ámbito utilizando como instrumento de aproximación un modelo animal de infección asociada a cuerpo extraño por S. aureus meticilin sensible.METODOLOGÍA. Utilizando ratas macho Wistar, se les implantó dos cajas de Teflón subcutáneamente y se produjo la infección mediante la inoculación en su interior de 0,2-2x106 UFC/ml de S. aureus. Las distintas pautas antibióticas se administraron durante 7, 10 ó 15 días, por vía intraperitoneal. La diferencia entre los recuentos bacterianos antes de iniciar el tratamiento y al finalizar el mismo se usó como criterio de eficacia de la pauta antibiótica. Se estudió el desarrollo de resistencias en el líquido de las cajas durante el tratamiento. Se llevaron a cabo estudios in vitro de la eficacia antibiótica frente a bacterias en fase exponencial y fase estacionaria. RESULTADOS. 1. Estandarización del modelo experimental de infección de cuerpo extraño en rata. El modelo reprodujo los elementos característicos de este tipo de infección: a/ persistencia de la infección estable en el tiempo; b/ expresión de tolerancia antibiótica de las bacterias en contacto con el cuerpo extraño; c/ presencia de un biofilm macroscópico; d/ presencia de bacterias adherentes al cuerpo extraño; y e/ presencia de bacterias intracelulares. 2. Estudio de eficacia de los distintos tratamientos en monoterapia. Levofloxacino a dosis altas (equivalente a dosis 750-1000 mg/d en humanos) fue el tratamiento más eficaz, siendo especialmente relevante los parámetros farmacodinámicos alcanzados en comparación con las dosis convencionales de levofloxacino (equivalente a 500 mg/d en humanos). Rifampicina fue el segundo antibiótico más activo y linezolid resultó ser el menos eficaz . Los estudios in vitro realizados con bacterias en fase estacionaria se correlacionaron mejor con los estudios de eficacia in vivo que los realizados con bacterias en fase exponencial. 3. Estudio de eficacia de las fluoroquinolonas y relación con los parámetros farmacodinámicos. Moxifloxacino a dos dosificaciones (equivalentes a las dosis en humanos de 400 y 800 mg/d) mejoró los parámetros farmacodinámicos (AUC/MIC de 431 y 568, respectivamente) de levofloxacino a altas dosis (AUC/MIC de 234), pero ello no se tradujo en una mayor eficacia in vivo. 4. Estudio del antagonismo de la combinación levofloxacino-rifampicina. Los estudios in vivo mostraron que levofloxacino a dosis altas en solitario fue el tratamiento más eficaz, significativamente mejor que levofloxacino a dosis convencionales y que las combinaciones de ambas dosis de levofloxacino con rifampicina. El estudio de resistencias demostró la protección mutua entre levofloxacino y rifampicina frente al desarrollo de cepas resistentes. La dosis de levofloxacino no fue relevante en la eficacia de la combinación levofloxacino-rifampicina. 5. Estudio de la eficacia de linezolid solo y en combinación con rifampicina frente a SAMS. A los 7 días rifampicina en solitario (a pesar del desarrollo de resistencias) fue similar a su combinación con linezolid y superior a linezolid en solitario. A los 10 días la terapia más efectiva fue la combinación de linezolid y rifampicina (en la que no aparecieron cepas resistentes); rifampicina fue ineficaz por la aparición de bacterias resistentes.CONCLUSIONES. Respecto al modelo de infección de cuerpo extraño en ratas observamos que reproduce adecuadamente las características principales de una infección de prótesis articular y se mostró adecuado para valorar la eficacia de diferentes antibioterapias; asimismo, se halló un componente elevado de bacterias de localización intracelular que sugeriría que la actividad antibiótica intracelular debería ser un factor limitante en la eficacia final de una determinada pauta terapéutica. Respecto a la evaluación de la eficacia antibiótica, los resultados obtenidos aportan una clara evidencia para el potencial uso de levofloxacino a altas dosis en solitario en la infección estafilocócica de cuerpo extraño. Moxifloxacino, no mejora estos resultados, apoyando el concepto del efecto máximo en la eficacia de las fluoroquinolonas cuando se consiguen unos determinados parámetros farmacodinámicos considerados óptimos. Rifampicina en solitario se mostró como un tratamiento eficaz in vivo, aunque su uso en monoterapia no se debe considerar por el desarrollo de resistencias. La repercusión clínica del efecto antagónico de la combinación de quinolonas y rifampicina debería tenerse en cuenta cuando se usan nuevas fluoroquinolonas con alta eficacia frente a bacterias en fase estacionaria, como levofloxacino.

Desde un punto de vista epidemiológico y pronóstico la bacteriemia es un fenómeno sometido a constantes variaciones. La mayor parte de los estudios realizados desde dichos aspectos proceden de los hospitales universitarios. Por el contrario, apenas existe información de los hospitales de pequeño tamaño. La presente tesis aborda el tema de la bacteriemia en un hospital comarcal con los siguientes objetivos:1. Demostrar diferencias epidemiológicas respecto a los hospitales de superior tecnología.2. Detectar factores pronóstico que puedan ser modificados.3.Analizar la epidemiología de la bacteriemia en un área del hospital (Servicio de Urgencias).4. Analizar la epidemiología y la evolución de la sensibilidad de un microorganismo (E. Coli)Las variables recogidas durante 10 años en un hospital de 116 camas fueron: microorganismo, sexo, edad, lugar de adquisición, origen, variables de sepsis severa, factores de riesgo intrínseco y extrínseco, tratamiento antibiótico y evolución. Se mantuvieron las definiciones clásicas de adquisición nosocomial y comunitaria. La bacteriemia originada en un catéter endovascular se distinguió de la bacteriemia primaria. La mortalidad se clasificó en relacionada (<7 días) y global (<30 días). La adecuación del tratamiento antibiótico se fundamentó en los datos del antibiograma.Las variables fueron procesadas en SPSS 7.5. Se realizó análisis descriptivo, ji al cuadrado para comparación de proporciones, con significación si p < 0.05. Para el análisis de los factores pronóstico se estimó el RR con IC del 95%. Para el análisis multivariante se utilizó regresión logística.Se evaluaron 798 episodios consecutivos de bacteriemia clínicamente significativa. El 24 % (185 episodios) fue de adquisición nosocomial. El foco de origen más frecuente fue el tracto urinario (41%) seguido del pulmonar (14%) y la bacteriemia primaria. La tasa de mortalidad global fue del 14,4% y la de la relacionada del 8%. La etiología más frecuente fue Escherichia coli, seguida por S. pneumoniae y S. aureus El análisis multivariante asoció las siguientes variables a una evolución adversa: Edad > 70 años, adquisición nosocomial, origen pulmonar o desconocido, shock séptico, pronóstico de vida inferior a 5 años, leucopenia, tratamiento antibiótico incorrecto y etiología por S. aureus, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides spp.El estudio epidemiológico en el servicio de urgencias identificó 85 pacientes con bacteriemia dados de alta a domicilio. El foco de origen más frecuente fue el tracto urinario (69%) seguido de la bacteriemia primaria (12%). En el 62% se aisló E. coli. En el 21% de los episodios el tratamiento antibiótico fue incorrecto y la mortalidad fue baja (3,5%).Se analizaron 330 episodios de bacteriemia por E. coli. La mortalidad global fue del 6,6% y la relacionada del 4%. En 46 casos fue nosocomial. Se observó un descenso significativo de la sensibilidad a ciprofloxacino en el curso del tiempo (10 años).Conclusiones:1. Los estudios epidemiológicos sobre bacteriemia permiten detectar diferencias epidemiológicas respecto a hospitales universitarios, variables relacionadas con la adquisición nosocomial y tratamientos antibióticos inadecuados.2. La tasa de bacteriemia nosocomial en nuestro entorno refleja la importancia del fenómeno en cualquier ámbito hospitalario, si bien deben actualizarse los conceptos relacionados con la adquisición de la bacteriemia.3. Se debe definir qué pacientes con riesgo de bacteriemia son candidatos a ser dados de alta desde los servicios de urgencias y mejorar en ellos la adecuación del tratamiento antibiótico.4. Se detectan factores pronóstico susceptibles de modificación: adquisición nosocomial, tratamiento antibiótico adecuado especialmente frente a S. aureus, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp, y corrección precoz de alteraciones hemodinámicas.5. El incremento de las resistencias a ciprofloxacino por parte de E. coli refleja la necesidad de una política de antibióticos adecuada en cualquier ámbito sanitario.

Introducción: Los tumores diagnosticados a partir de sus metástasis en los que no se identifica el tumor primario, a pesar de un estudio más o menos exhaustivo, se conocen con el nombre de cáncer metastásico de origen desconocido (CMOD). Aquellos casos en que, siendo el motivo de consulta una metástasis y el origen no es evidente antes de la visita inicial, los hemos etiquetado como cáncer de presentación metastásica (CPM). El estudio diagnóstico debe consistir en un programa de exploraciones dirigidas a la identificación de aquellos casos que se puedan beneficiar de un tratamiento específico, tanto por razón de su tumor primario, como por determinados factores pronósticos individuales.Material y métodos: Entre enero de 1992 y diciembre de 1997 se estudiaron de forma prospectiva aquellos pacientes (pts) ingresados con CPM. Se aplicó un Estudio Básico (EB) consistente en una historia clínica y exploración física completa, análisis estándar de sangre con marcadores tumorales y una Rx tórax. Se consideraron CMOD los pts con EB negativo, y a éstos se les aplicó el Estudio Adicional (EA): TAC abdominal y mamografía (mujeres). El resto de pts se sometieron a seguimiento. Se realizó un análisis uni y multivariado para la identificación de los factores pronósticos relacionados con la supervivencia.Resultados: Se incluyeron 234 pts. El EB resultó positivo en 140 pts (59.8%). El EA identificó el tumor primario en 24 casos más, 8 considerados tratables. El tumor primario fue identificado en 182 casos (77.8%). El cáncer de pulmón fue el más frecuente (40.1%), seguido por la próstata (6,4%), mama (5.1%) y ovario (4.7%). Por histologías: adenocarcinoma bien y moderádamente diferenciado (55.6%), seguido del carcinoma y adenocarcinoma indiferenciado (24.0%) y carcinoma neuroendocrino y de célula pequeña (10.7%).Los análisis uni y el multivariado identificaron al tumor primario como el factor pronóstico fundamental. Las otras cinco variables pronósticas independientes en el análisis multivariado fueron: la edad, el estado funcional, localización metastásica dominante, histología y la modalidad de tratamiento. Las afectaciones ganglionar, pleural, ósea o peritoneal obtuvieron también información unívoca de una mayor supervivencia.Conclusiones: Es necesario descartar mediante protocolos de diagnóstico rápidos, todos aquellos tumores primarios que se presentan de forma diseminada y que gozan de tratamientos específicos. Asimismo, se deben seguir identificando todas aquellas situaciones, en que, a pesar de no haberse diagnosticado el tumor primario, podrían recibir tratamientos eficaces, o cuanto menos ser candidatos a ensayos clínicos.

La meningitis pneumocòcica és una malaltia associada a una elevada mortalitat (20-40) i a l'aparició de seqüeles neurològiques en un 30% dels pacients, nens i adults, que sobreviuen. Des del punt de vista farmacològic, és una malaltia complicada:- La penetració dels antibiòtics a través de la barrera hematoencefàlica és reduïda.- Es genera una resposta inflamatòria greu en l'espai subaracnoidal, responsable del dany cerebral associat.- L'aparició de soques de "S.pneumoniae" multiresistents no garanteix l'eficàcia del tractament empíric.En els darrers anys s'han detectat soques amb un elevat nivell de resistència a cefalosporines de tercera generació (C3G). La baixa prevalença d'aquests aïllaments dificulta per una banda, el coneixement del seu comportament in vivo i per l'altra, la valoració de l'eficàcia dels tractaments estàndard.En aquesta tesi s'ha demostrat la capacitat d'una soca de "S.pneumoniae" amb un elevat nivell de resistència a C3G a l'hora d'induir meningitis i provocar una resposta inflamatòria greu en el LCR en el model animal. Els nostres experiments demostren que l'adquisició de resistència antibiòtica no ha alterat ni la patogenicitat ni la virulència d'aquestes soques. Les combinacions ceftriaxona més vancomicina, ceftriaxona més rifampicina i rifampicina més vancomicina es van revelar eficaces en la meningitis pneumocòcica per una soca amb un elevat grau de resistència a C3G, tant per la millora de l'eficàcia com per l'atenuació de la resposta inflamatòria respecte a les monoteràpies. Aquests resultats reforcen les recomanacions dels experts i proporcionen una base experimental per a que siguin aplicables en meningitis causades per "S. pneumoniae" sigui quin sigui el seu nivell de resistència a beta-lactàmics. La fosfomicina ha demostrat una elevada penetració a través de la barrera hematoencefàlica en el model animal en conill. No obstant, el desenvolupament de resistència antibiòtica en el model experimental descarta el seu ús en monoteràpia. A més a més, en base als fracassos terapèutics observats proposem revisar els punts de tall de la sensibilitat de "S. pneumoniae" a fosfomicina en la infecció meníngia.Les combinacions de fosfomicina estudiades han demostrat una excel·lent activitat envers dues soques de pneumococ resistent a beta-lactàmics, així com un efecte protector davant el desenvolupament de mutants resistents. A partir dels nostres resultats, recomanaríem com alternatives terapèutiques la combinació fosfomicina més ceftriaxona en pacients amb intolerància a glicopèptids o amb insuficiència renal; i la combinació fosfomicina més vancomicina en pacients al·lèrgics a beta-lactàmics.

El mieloma quiescente (MQ) se caracteriza porque los pacientes cumplen los criterios diagnósticos de mieloma múltiple (MM) pero están asintomáticos. Sin embargo, todos los pacientes acaban progresando a un MM sintomático y requieren tratamiento, con un tiempo mediano hasta la progresion de entre 1 y 3 años. No obstante, el tiempo hasta la progresión es muy variable de unos pacientes a otros, y mientras unos progresan al cabo de unos pocos meses tras el diagnóstico otros permanecen estables durante 5 o 10 años. Por este motivo, resulta de gran interés identificar a los pacientes que van a presentar una rápida progresión y que eventualmente podrían beneficiarse de un tratamiento precoz. En este sentido, las alteraciones citogenéticas son un factor pronóstico fundamental en el MM. Las nuevas tecnologías como la hibridación genómica comparada (HGC) permiten estudiar neoplasias con un bajo índice mitótico, como el MQ, en las que la citogenética convencional obtiene un rendimiento diagnóstico muy bajo debido a la ausencia de metafases. En este contexto, los objetivos de la presente tesis fueron estudiar la historia natural del MQ con el análisis de los parámetros clínicos y de laboratorio predictivos de transformación precoz, incluyendo la influencia pronóstica de las anomalías citogenéticas estudiadas mediante HGC.En el primer trabajo que conforma esta tesis se identificó por primera vez el MQ de tipo "progresivo", caracterizado por un aumento continuado del componente M, antecedente de GMSI, mayor frecuencia del tipo IgA y rápida evolución a MM sintomático. Por el contrario, el MQ "no progresivo" o clásico se caracteriza por un componente M que permanece estable hasta el momento de la transformación, ausencia casi constante de GMSI previa y progresión más tardía a MM sintomático. El patrón de progresión del MQ consiste en anemia y/u osteólisis en ausencia de insuficiencia renal, hipercalcemia o plasmocitomas extramedulares. Por otra parte, la respuesta al tratamiento del MQ tras la progresión es escasa, en particular en el tipo "no progresivo".En el segundo trabajo se estudiaron las alteraciones citogenéticas de ambas variantes de MQ mediante HGC. El MQ "progresivo" presenta alteraciones citogenéticas similares a las descritas en el MM sintomático diagnosticado de novo, que incluyen pérdidas cromosómicas (incluyendo la deleción del cromosoma 13) y ganancias de 1q. Por el contrario, el MQ "no progresivo" se caracteriza por presentar múltiples ganancias cromosómicas (a excepción de 1q) mientras que las pérdidas cromosómicas son infrecuentes.Los diferentes hallazgos citogenéticos sugieren que ambos tipos de MQ tienen un mecanismo patogenético diferente, el cual se correlaciona con un comportamiento clínico diferenciado. / "SMOLDERING MULTIPLE MYELOMA: NATURAL HISTORY AND CLINICAL AND CYTOGENETIC DESCRIPTION OF AN EVOLVING TYPE".Patients with smoldering multiple myeloma (SMM) meet the diagnostic criteria of multiple myeloma (MM) but are asymptomatic. However, with a median follow-up of 1 to 3 years all patients develop symptomatic MM and require treatment. Nevertheless, whereas some patients progress few months later after the diagnoses other patients remain stable for a long period of time. In this regard, to identify those patients who are likely to progress and who could benefit from an early therapy will be of a high interest. It is well known that cytogenetic abnormalities are one of the most important prognostic factors in MM. Conventional cytogenetics in monoclonal gammopathies are hampered by the low proliferative index of plasma cells. Comparative genomic hibridization (CGH) allows the detection of genetic abnormalities irrespective of the presence of metaphases.The aims of the present study were to analyse the clinical and laboratory features associated with a shorter time to progression, including the prognostic impact of the cytogenetic abnormalities detected by CGH.In the first paper of this work, two variants of SMM have been recognised: 1) an evolving type, characterised by a progressive increase in the M-protein size, a previously recognized monoclonal gammopathy of undetermined significance, a significant higher proportion of IgA type and short time to progression and 2) a non-evolving type, with a long-lasting, stable M-protein and long time to progression.In the second paper, the cytogenetic abnormalities of the two variants of SMM were studied by CGH. Evolving SMM showed cytogenetic changes consisting with those found in the novo symptomatic MM (1q gains chromosome 13 deletions) while the non-evolving variant showed no 1q gains and deletions were uncommon.The different cytogenetic pattern observed in the two subtypes suggest that the evolving and non-evolving variants may have not only a different natural history but also a different pathogenetic mechanisms.