Cette étude de cas vise à comparer le modèle de soins implanté sur le territoire d’un centre de santé et des services sociaux (CSSS) de la région de Montréal aux modèles de soins en étapes et à examiner l’influence de facteurs contextuels sur l’implantation de ce modèle. Au total, 13 cliniciens et gestionnaires travaillant à l’interface entre la première et la deuxième ligne ont participé à une entrevue semi-structurée. Les résultats montrent que le modèle de soins hiérarchisés implanté se compare en plusieurs points aux modèles de soins en étapes. Cependant, certains éléments de ces derniers sont à intégrer afin d’améliorer l’efficience et la qualité des soins, notamment l’introduction de critères d’évaluation objectifs et la spécification des interventions démontrées efficaces à privilégier. Aussi, plusieurs facteurs influençant l’implantation d’un modèle de soins hiérarchisés sont dégagés. Parmi ceux-ci, la présence de concertation et de lieux d’apprentissage représente un élément clé. Néanmoins, certains éléments sont à considérer pour favoriser sa réussite dont l’uniformisation des critères et des mécanismes de référence, la clarification des rôles du guichet d’accès en santé mentale et l’adhésion des omnipraticiens au modèle de soins hiérarchisés. En somme, l’utilisation des cadres de référence et d’analyse peut guider les gestionnaires sur les enjeux à considérer pour favoriser l’implantation d’un modèle de soins basé sur les données probantes, ce qui, à long terme, devrait améliorer l’efficience des services offerts et leur adéquation avec les besoins populationnels. / The purpose of the present study was to compare the care model of one Montreal local territory to the stepped-care model and to investigate factors influencing the implementation of this model. A qualitative case-study approach was employed involving 13 semi-structured interviews with services providers and managers from primary and specialist mental healthcare. Results showed that the hierarchical care model in place in this territory is compared in several points with the stepped-care model. However, some elements of these models have to be integrated to improve efficiency and quality of care, including the introduction of objective evaluation criteria and the specification of evidence-based interventions. Furthermore, some factors influenced the implementation of this hierarchical care model. Thus, the presence of collaborative working and learning strategies were identified to be a key condition. However, some elements must be considered to facilitate its success like the standardization of the referral criteria and process, the clarification of the mental health guichet d’accès (centralized access point) roles and the general practitioners' adherence to the care model. In conclusion, the use of the reference and analysis frames of this study may guide managers on issues to be considered to support the implementation of an evidence-based care model which may facilitate mental healthcare efficiency and its adequacy with the population needs.

Cette étude de cas vise à comparer le modèle de soins implanté sur le territoire d’un centre de santé et des services sociaux (CSSS) de la région de Montréal aux modèles de soins en étapes et à examiner l’influence de facteurs contextuels sur l’implantation de ce modèle. Au total, 13 cliniciens et gestionnaires travaillant à l’interface entre la première et la deuxième ligne ont participé à une entrevue semi-structurée. Les résultats montrent que le modèle de soins hiérarchisés implanté se compare en plusieurs points aux modèles de soins en étapes. Cependant, certains éléments de ces derniers sont à intégrer afin d’améliorer l’efficience et la qualité des soins, notamment l’introduction de critères d’évaluation objectifs et la spécification des interventions démontrées efficaces à privilégier. Aussi, plusieurs facteurs influençant l’implantation d’un modèle de soins hiérarchisés sont dégagés. Parmi ceux-ci, la présence de concertation et de lieux d’apprentissage représente un élément clé. Néanmoins, certains éléments sont à considérer pour favoriser sa réussite dont l’uniformisation des critères et des mécanismes de référence, la clarification des rôles du guichet d’accès en santé mentale et l’adhésion des omnipraticiens au modèle de soins hiérarchisés. En somme, l’utilisation des cadres de référence et d’analyse peut guider les gestionnaires sur les enjeux à considérer pour favoriser l’implantation d’un modèle de soins basé sur les données probantes, ce qui, à long terme, devrait améliorer l’efficience des services offerts et leur adéquation avec les besoins populationnels. / The purpose of the present study was to compare the care model of one Montreal local territory to the stepped-care model and to investigate factors influencing the implementation of this model. A qualitative case-study approach was employed involving 13 semi-structured interviews with services providers and managers from primary and specialist mental healthcare. Results showed that the hierarchical care model in place in this territory is compared in several points with the stepped-care model. However, some elements of these models have to be integrated to improve efficiency and quality of care, including the introduction of objective evaluation criteria and the specification of evidence-based interventions. Furthermore, some factors influenced the implementation of this hierarchical care model. Thus, the presence of collaborative working and learning strategies were identified to be a key condition. However, some elements must be considered to facilitate its success like the standardization of the referral criteria and process, the clarification of the mental health guichet d’accès (centralized access point) roles and the general practitioners' adherence to the care model. In conclusion, the use of the reference and analysis frames of this study may guide managers on issues to be considered to support the implementation of an evidence-based care model which may facilitate mental healthcare efficiency and its adequacy with the population needs.

Les temps d’attente pour une prise en charge en orthopédie et en neurochirurgie ont considérablement augmenté au Québec et au Canada engendrant d’important problèmes d’accès aux soins. Face à ces délais déraisonnables, les modèles de pratiques avancées en physiothérapie (PAP), qui confèrent une plus grande autonomie et responsabilité aux physiothérapeutes, représentent une alternative prometteuse. Cette thèse vise à évaluer l'efficacité de ces modèles de soins dans la prise en charge des troubles musculosquelettiques (TMS). À cette fin, trois revues systématiques avec méta-analyses ont été conduites afin d’évaluer l’état des connaissances sur les modèles de PAP pour les TMS. De plus, trois études ont été menées au Québec avec le modèle de CareAxis, où des physiothérapeutes en pratiques avancées (PPA) effectuent l'évaluation, le diagnostic et le triage chirurgical de patients référés pour une consultation en chirurgie de la colonne. Celles-ci incluent une étude d’observations rétrospective évaluant l’efficacité du modèle, un essai contrôlé randomisé (ECR) pragmatique sur l’efficacité d’une prise en charge à séance unique comparée à une prise en charge à séances multiples, ainsi qu’une étude qualitative visant à explorer les perceptions des patients et des PPA envers ce nouveau modèle de soins. Les trois revues systématiques ont montré que les modèles de PAP améliorent l’accès aux soins, que le diagnostic et le triage des candidats potentiellement chirurgicaux émis par les PPA sont valides et concordants avec ceux des médecins spécialistes et que l’efficacité clinique, en termes de douleur et d’incapacité, des modèles de PAP est au moins comparable aux soins médicaux standard, tout en réduisant les coûts par patient pour le système de santé. Par ailleurs, les patients ont rapporté des niveaux de satisfaction plus élevés envers les modèles PAP qu’envers les modèles standards. Pour ce qui est du modèle de CareAxis, l’étude d’observations démontre que le modèle a le potentiel d’améliorer l’accès aux soins en réduisant les temps d’attente. De plus, les diagnostics et les décisions de triage chirurgical des PPA sont comparables à ceux des chirurgiens de la colonne. Des améliorations significatives en termes de réduction de la douleur et des incapacités ont été rapportées, tant dans l’étude d’observations que dans l’ECR. Ce dernier a permis de conclure que l’ajout de cinq séances de suivis incluant de la physiothérapie multimodale n’apporte pas de bénéfices significatifs lorsque comparé à l’approche d’une seule séance, et ce, malgré une préférence des patients pour l’approche à séances multiples. Cette préférence a également été observée dans l’étude qualitative, où les patients et PPA ont souligné les bénéfices du modèle de CareAxis en comparaison au modèle standard, tout en soulignant que le modèle présente certaines limites. En conclusion, les modèles de PAP, dont le modèle de CareAxis, ont le potentiel d’améliorer l’accès aux soins tout en offrant une qualité de soins en termes de diagnostic, de triage chirurgical et d’évolution des patients au moins comparable au modèle médical standard. L’efficacité clinique des approches à séance unique ou multiples est comparable. Les patients ont rapporté des taux élevés de satisfaction envers le modèle de CareAxis. / Waiting times for orthopedic and neurosurgery care have significantly increased in Quebec and Canada, leading to significant health care access problems. Faced with these unreasonable delays, advanced practice physiotherapy (APP) models, which included increased autonomy and responsibilities for physiotherapists, represent a promising alternative. The aim of this thesis is to evaluate the effectiveness of these models of care in managing musculoskeletal disorders (MSKDs). Three systematic reviews with meta-analyses were conducted to assess the state of knowledge on APP models of care for MSKDs. In addition, three studies were carried out in Quebec using the CareAxis model, in which advanced practice physiotherapists (APPT) perform the assessment, diagnosis, and surgical triage of patients referred for a spinal surgery consultation. These included a retrospective observational study evaluating the APP model effectiveness, a pragmatic randomized controlled trial (RCT) on the effectiveness of a single session versus multiple sessions of care, and a qualitative study aimed at exploring the perceptions of patients and APPTs towards this new model of care. The three systematic reviews showed that APP models improve health care access, the diagnosis and triage of potential surgical candidates performed by the APPTs are valid and concordant with those of medical specialists. The clinical effectiveness, in terms of pain and disability, of APP models is at least comparable to standard medical care, while reducing health care cost per patient. Furthermore, patients reported higher levels of satisfaction with the APP models than with standard medical models. As for the CareAxis model, the observational study demonstrates that the model has the potential to improve health care access by reducing waiting times. Moreover, the diagnoses and surgical triage decisions of the APPTs are comparable to those of spine surgeons. Significant improvements in terms of pain and disability reduction were reported, both in the observational study and in the RCT. The RCT concluded that adding five follow-up sessions including multimodal physiotherapy does not provide significant benefits compared to the single-session approach, despite patients' preference for the multiple-session approach. This preference was also observed in the qualitative study, where patients and APPTs highlighted the benefits of the CareAxis model compared to the standard model, while noting that the model has certain limitations. In conclusion, APP models, including the CareAxis model, have the potential to improve health care access while offering a quality of care in terms of diagnosis, surgical triage, and patient outcomes that is at least comparable to the standard medical model. The clinical effectiveness of single or multiple session approaches is comparable. Patients reported high satisfaction rates with the CareAxis model.

La médicalisation de la naissance est un phénomène vécu à travers le monde qui occasionne des conséquences sur le système de santé et son organisation. Dans la plupart des pays industrialisés, l’organisation des soins en maternité est principalement dispensée selon un modèle de soins médical (Hatem, Sandall, Devane, Soltani et Gates, 2008). Ce mode d’organisation de services contribue bien souvent à ce que les différents fournisseurs de soins offrent leurs services de manière fragmentée. Cette fragmentation des services entraîne un manque de continuité dans les soins (Renfrew et al., 2014). Une enquête sur l’expérience de maternité au Canada a d’ailleurs démontré le manque de continuité des soins dans presque tous les hôpitaux puisque 50,6 % des femmes ont déclaré qu’elles n’avaient pas le même fournisseur durant leur suivi de grossesse et lors de la naissance (Agence de santé publique du Canada, 2009). Les revues systématiques réalisées sur les modèles de soins de maternité en continuité – soins prénatals, pernatals et postnatals donnés en continu à une femme par un fournisseur de soins, en l’occurrence la sage-femme – ont évalué les effets de la continuité des soins sur la santé maternelle et néonatale (Hatem et al., 2008; Sandall, Soltani, Gates, Shennan et Devane, 2013; Sandall, Soltani, Gates, Shennan et Devane, 2015; Sandall, Soltani, Gates, Shennan et Devane, 2016). Les résultats ont établi que les issues sont favorables en matière de morbidité/mortalité et que les femmes sont très satisfaites des soins reçus. Au Canada, les infirmières assurent auprès des femmes une grande partie des soins en périnatalité. Or, les soins prénatals qu’elles fournissent ne sont pas offerts selon un modèle de soins qui favorise la continuité tout au long du continuum en périnatalité. Pourtant, les infirmières peuvent jouer un rôle transformateur dans l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins maternels et néonatals par la création de nouveaux modèles de soins. Or, une seule étude sur le développement d’un nouveau modèle de soins en continu pour la période prénatale et postnatale en contexte hospitalier a pu être répertoriée, mais celle-ci n’incluait pas la période pernatale (Wan, Hu, Thobaben, Hou et Yin, 2011). Il est reconnu que la création de nouveaux modèles de soins doit inclure la participation des femmes afin qu’elles puissent faire entendre leur voix sur leurs besoins et attentes (Green, 2012). L’approche du patient-partenaire permettrait d’engager la participation des femmes dans le processus de co-création de nouveaux modèles de soins au moment où elles vivent l’expérience de maternité. Cette approche génère des savoirs expérientiels qui favoriseraient l’organisation des soins selon leurs besoins réels vécus (Barello, Graffigna et Vegni, 2012). L’objectif de la thèse est de co-construire un modèle de soins fondé sur la continuité à partir du partenariat relationnel entre l’infirmière et des femmes au cours de leur expérience de soins en périnatalité, et ce, tout en analysant les facteurs – femmes, fournisseurs de soins, organisation, société – qui influencent cet engagement. Une étude qualitative longitudinale soutenue par une approche collaborative a été réalisée. Douze femmes enceintes ont reçu un accompagnement prénatal, pernatal et postnatal offert par l’étudiante-chercheure selon leurs besoins. Différentes méthodes de collecte de données ont été mobilisées : i) les entretiens en série selon trois modalités lors des rencontres en face à face, des appels téléphoniques et des échanges par messagerie texte; ii) les notes d’observations réalisées lors de la participation observante au moment de la naissance; iii) le dossier clinique obstétrical; iv) les documents organisationnels et cliniques; v) les échanges entre les participantes dans le forum de discussion; et vi) le journal de bord. Cinq résultats principaux ont été mis en évidence : 1- L’approche du patient-partenaire s’est révélée être une avenue prometteuse pour mieux comprendre l’intensité de l’engagement dans la relation de partenariat entre l’infirmière et les femmes pour ce qui est des soins directs, afin de co-créer la prestation et l’organisation des soins en périnatalité; 2- Les quatre dimensions de l’engagement du patient-partenaire dans les soins de santé ont été adaptées et co-définies au contexte de l’organisation des soins de la périnatalité; 3- Une typologie de l’engagement en plusieurs thèmes et sous-thèmes portant sur les comportements types de l’infirmière – informer, consulter, collaborer et échanger et des femmes – s’informer, questionner, partager, décider – liée aux composantes du modèle de soins en co-construction a permis d’expliciter la relation de partenariat vécue dans le contexte de la périnatalité au fil du temps; 4- Certaines caractéristiques des facteurs – femmes, organisation, fournisseurs de soins et société – qui influencent cet engagement en favorisant ou limitant le partenariat relationnel de l’infirmière et des femmes dans le contexte de la périnatalité ont été identifiées; et, 5- La co-construction du modèle de soins et de ses composantes – les catégories des pratiques, l’organisation des soins, les valeurs, la philosophie, les fournisseurs de soins et les finalités – ont été co-définis à partir des comportements d’engagement de l’infirmière et des femmes pour faire suite à l’expérience de soins vécue tout au long de l’accompagnement en périnatalité. Cette thèse apporte une contribution à trois niveaux : 1- au niveau théorique par le développement de connaissances dans le domaine de l’organisation des soins en proposant un cadre conceptuel sur l’engagement des patients dans les soins de santé au contexte de la périnatalité; 2- au niveau méthodologique par une proposition d’un cadre pour réaliser la démarche de co-construction qui anime le processus de recherche; et, 3- au niveau pratique par une proposition d’un nouveau modèle de continuité relationnelle infirmière-femme des soins en périnatalité. Les résultats issus de cette thèse permettent aussi de faire la démonstration qu’il est possible de transformer l’organisation des soins et les pratiques cliniques avec les femmes, ce qui peut inspirer les différents acteurs comme les décideurs et les gestionnaires de même que les fournisseurs de soins dans les milieux. / The medicalization of birth is a phenomenon experienced around the world which has consequences for the health system and its organization. In most industrialized countries, the organization of maternity care is mainly provided according to a medical care model (Hatem, Sandall, Devane, Soltani et Gates, 2008). This type of service organization very often contributes to the fact that different care providers offer their services in a fragmented manner. This fragmentation of services leads to a lack of continuity in care (Renfrew et al., 2014). A survey of maternity experience in Canada has shown the lack of continuity of care in almost all hospitals since 50, 6 % of women said they did not have the same provider during their pregnancy follow-up and at birth (Public Health Agency of Canada, 2009). Systematic reviews of continuous maternity care models - continuous prenatal, pernatal and postnatal care given to a woman by a caregiver, in this case the midwife - have assessed the effects of continuity of care on maternal and newborn health (Hatem et al., 2008; Sandall, Soltani, Gates, Shennan et Devane, 2013; Sandall, Soltani, Gates, Shennan et Devane, 2015; Sandall, Soltani, Gates, Shennan et Devane, 2016). The results established that the outcomes are favorable in terms of morbidity / mortality and that women are very satisfied with the care received. Nurses in Canada provide a large proportion of perinatal care to women. However, the prenatal care they provide is not offered according to a care model that promotes continuity along the perinatal continuum. Yet nurses can play a transformative role in improving the quality and safety of maternal and newborn care through the creation of new models of care. However, only one study on the development of a new model of continuous care for the prenatal and postnatal period in hospital context could be identified, but this did not include the pernatal period (Wan, Hu, Thobaben, Hou et Yin, 2011). It is recognized that the creation of new models of care must include the participation of women so that they can make their voices heard about their needs and expectations (Green, 2012). The patient-partner approach would make it possible to engage women in the process of co-creating new models of care when they are experiencing the maternity experience. This approach generates experiential knowledge that would favor the organization of care according to their real needs (Barello, Graffigna et Vegni, 2012). The objective of the thesis is to co-construct a model of care based on continuity from the relational partnership between the nurse and women during their perinatal care experience, while analyzing the factors - women, caregivers, organization, society - who influence this engagement. A longitudinal qualitative study supported by a collaborative approach was carried out. Twelve pregnant women received prenatal, pernatal and postnatal support offered by the student-researcher according to their needs. Different methods of data collection were used: i) serial interviews in three ways during face-to-face meetings, telephone calls and text messaging; ii) notes of observations made during observing participation at the time of birth; iii) the obstetrical clinical record; iv) organizational and clinical documents; v) exchanges between participants in the discussion forum; and vi) the logbook. Five main results were highlighted: 1- The patient-partner approach has proved to be a promising avenue for better understanding the intensity of the commitment in the partnership relationship between the nurse and the women for this which is direct care, in order to co-create the delivery and organization of perinatal care; 2- The four dimensions of patient-partner engagement in health care have been adapted and co-defined in the context of the organization of perinatal care; 3- A typology of engagement in several themes and sub-themes relating to the typical behaviors of the nurse - informing, consulting, collaborating and exchanging and women - being informed, questioning, sharing, deciding - linked to the components of the model of care in co-construction made it possible to explain the partnership relationship experienced in the context of perinatal care over time; 4- Certain characteristics of the factors - women, organization, caregivers and society - that influence this commitment by promoting or limiting the relational partnership of the nurse and women in the context of perinatal care have been identified; and, 5- The co-construction of the care model and its components - the categories of practices, the organization of care, the values, the philosophy, the care providers and the purposes - were co-defined on the basis of the nurse's and women's commitment behaviors to follow up on the experience of care throughout the perinatal support. This thesis makes a contribution at three levels: 1- at the theoretical level by the development of knowledge in the field of the organization of care by proposing a conceptual framework on the engagement of patients in health care in the context of perinatality; 2- at the methodological level by proposing a framework for carrying out the co-construction approach which drives the research process; and, 3- at the practical level by proposing a new model of nurse-woman relational continuity in perinatal care. The results of this thesis also allow us to demonstrate that it is possible to transform the organization of care and clinical practices with women, which can inspire different actors such as decision-makers and managers as well as providers care in settings.