O câncer colorretal é a terceira neoplasia mais freqüente no mundo ocidental. No reto encontram-se 30 a 57% dos casos, sendo 80% destes passíveis de alcançar pelo exame digital do reto. Apesar de inúmeros avanços diagnósticos e terapêuticos, ainda são detectados tardiamente. A sobrevida em 5 anos mantém-se em torno de 50%, e os aspectos clínicopatológicos são os critérios prognósticos disponíveis. O presente estudo objetiva avaliar a sobrevida e os fatores clínico-patológicos relacionados aos tumores de reto em nosso meio. Os prontuários de 112 pacientes com adenocarcinoma primário e único de reto submetidos a cirurgia eletiva, num período de 7 anos (1988 a 1995), foram revisados retrospectivamente quanto a: idade, sexo, CEA pré-operatório, tipo e curabilidade da cirurgia, recidiva, seguimento, sobrevida e histopatologia do tumor. Para análise da sobrevida utilizou-se o método de Kaplan-Meyer. Nas análises bivariada e estratificada, um valor de P <0,05 foi considerado significativo. O coeficiente de correlação de Kendall foi utilizado para comparação dos sistemas de estadiamento. No modelo multivariado, utilizou-se um IC de 90%. A média de idade foi de 62,03±14,37 anos, com 52% dos casos do sexo feminino.Sessenta e dois por cento dos tumores encontravam-se no reto distal. Foram submetidos a amputação do reto 56,3% dos casos, e os demais, a retossigmoidectomia, sendo 25 procedimentos não-curativos. Sessenta e quatro pacientes (57%) apresentaram recidiva tumoral (14,3% locorregional, 32,1% à distância, e 10,7% ambas). Quarenta e cinco pacientes (40%) faleceram da neoplasia. O tempo mediano de seguimento foi de 35,27 meses (14,5 – 57,63). A sobrevida em 5 anos foi de 51%, tendo reduzido proporcionalmente ao avanço dos estágios histopatológicos da doença (P<0,001). O sistema de estadiamento de Dukes/Astler- Coller se correlacionou significativamente com o sistema TNM (τ=0,91). O adenocarcinoma 6 moderadamente diferenciado foi o mais freqüente (73,2%). A maioria dos tumores (68,2%) estendia-se até os tecidos perirretais; apenas 3,8% eram restritos à mucosa. Sessenta e sete pacientes tinham linfonodos positivos (29,4%, N1; e 30,3%, N2). Na classificação de Dukes/Astler-Coller, 14 eram estágio D; 55, C1 e C2; 15, B2; e 28, B1 e A. A localização do tumor no reto médio ou distal não influenciou a ocorrência dos óbitos, as recidivas, nem a curabilidade da cirurgia. Os tumores menos diferenciados (P=0,009), com maior penetração na parede (P=0,013), com envolvimento linfonodal (N2>N1, P<0,001), com cirurgia nãocurativa (P=0,002) e os que apresentaram recidiva (P<0,001) influenciaram significativamente a mortalidade. A classificação de Dukes/Astler-Coller e a diferenciação tumoral (P=0,089) foram fatores prognósticos independentes, bem como a penetração do tumor na parede retal (P=0,091) e o comprometimento linfonodal (P<0,001), quando excluída a classificação histopatológica. Os achados deste estudo estão de acordo com a literatura. Além da diferenciação tumoral, os fatores prognósticos identificados correspondem aos níveis de classificação dos sistemas de estadiamento vigentes, concordando com a observação de que estes ainda são os critérios prognósticos disponíveis. Este relato corrobora a predominância dos tumores em estágios avançados ao diagnóstico e a ausência de valor prognóstico da localização do tumor no reto. / Colorectal cancer is the third most common neoplasia in the Western world. About 30 to 57% of cases occur in the rectum, and, among these, 80% can be reached by digital rectal examination. However, most of them are diagnosed in advanced stages. Five-year survival rate is maintained at about 50% and clinicopathological features are still the prognostic criteria available. To evaluate survival and clinicopathological factors, the records of 112 patients submitted to elective resection of adenocarcinoma of the rectum from 1988 to 1995 were reviewed. Data were analysed as for: age, gender, preoperative serum level of CEA, type and curability of surgery, recurrence, follow-up, survival and tumor histopathology. Kaplan- Meyer method was used to analyse survival. Statistical significance on bivariate and stratified analysis was considered for a P value less than 0,05. Kendall correlation coefficient was used to compare histopathologic classifications. In the multivariate model, a 90% confidence interval was considered significant. Mean (SD) age was 62 (14) years and 52% of patients were female. Sixty-two percent of rectal tumors were distally located. Abdominoperineal resection was performed in 56% of cases and the remaining patients underwent low anterior resection. Twenty-five (22%) of these were non-curative procedures.Overall, recurrence was observed in 64 (57%) patients: local in 14%, distant in 32% and both in 10%. Forty-five patients (40%) died from disease. Median (range) follow-up was 35 (14 - 57) months. Fiveyear survival rate was 51% and reduced significantly by tumor progression (histopathologic stages; P<0,001). Both stage systems were well correlated (τ=0,91). Moderately differentiated adenocarcinoma was the most frequent tumor grade (73%). Most tumors (68%) extended to perirectal tissues, only 4% were confined to the mucosa. Positive lymph nodes were observed in 67 patients (30% each, N1 and N2). Fourteen patients were Dukes/Astler-Coller D stage; 55 were C1 or C2; 15 were B2; and 28 were B1 or A. Tumor location had no influence on deaths, recurrences or curability. On bivariate analysis, tumor grade (P=0,009), depth (P=0,013) or recurrence (P<0,001), lymph node involvement (N2>N1, P<0,001), noncurative procedure (P=0,002) related with poorer outcome. On multivariate analyses, Dukes/Astler-Coller stages and tumor grade (P=0,089) were found to be independent prognostic factors, as well as depth of invasion and lymph node involvement, when excluding Dukes staging (P=0,091 and <0,001, respectively). These findings are similar to those reported in the literature. Besides tumor grade, prognostic factors identified meet classification levels on current staging systems. Accordingly, these criteria are still the prognostic factors available. The present report corroborates the predominance of advanced stage tumours at diagnosis and the lack of prognostic value of tumor location in the rectum.

O câncer colorretal é a terceira neoplasia mais freqüente no mundo ocidental. No reto encontram-se 30 a 57% dos casos, sendo 80% destes passíveis de alcançar pelo exame digital do reto. Apesar de inúmeros avanços diagnósticos e terapêuticos, ainda são detectados tardiamente. A sobrevida em 5 anos mantém-se em torno de 50%, e os aspectos clínicopatológicos são os critérios prognósticos disponíveis. O presente estudo objetiva avaliar a sobrevida e os fatores clínico-patológicos relacionados aos tumores de reto em nosso meio. Os prontuários de 112 pacientes com adenocarcinoma primário e único de reto submetidos a cirurgia eletiva, num período de 7 anos (1988 a 1995), foram revisados retrospectivamente quanto a: idade, sexo, CEA pré-operatório, tipo e curabilidade da cirurgia, recidiva, seguimento, sobrevida e histopatologia do tumor. Para análise da sobrevida utilizou-se o método de Kaplan-Meyer. Nas análises bivariada e estratificada, um valor de P <0,05 foi considerado significativo. O coeficiente de correlação de Kendall foi utilizado para comparação dos sistemas de estadiamento. No modelo multivariado, utilizou-se um IC de 90%. A média de idade foi de 62,03±14,37 anos, com 52% dos casos do sexo feminino.Sessenta e dois por cento dos tumores encontravam-se no reto distal. Foram submetidos a amputação do reto 56,3% dos casos, e os demais, a retossigmoidectomia, sendo 25 procedimentos não-curativos. Sessenta e quatro pacientes (57%) apresentaram recidiva tumoral (14,3% locorregional, 32,1% à distância, e 10,7% ambas). Quarenta e cinco pacientes (40%) faleceram da neoplasia. O tempo mediano de seguimento foi de 35,27 meses (14,5 – 57,63). A sobrevida em 5 anos foi de 51%, tendo reduzido proporcionalmente ao avanço dos estágios histopatológicos da doença (P<0,001). O sistema de estadiamento de Dukes/Astler- Coller se correlacionou significativamente com o sistema TNM (τ=0,91). O adenocarcinoma 6 moderadamente diferenciado foi o mais freqüente (73,2%). A maioria dos tumores (68,2%) estendia-se até os tecidos perirretais; apenas 3,8% eram restritos à mucosa. Sessenta e sete pacientes tinham linfonodos positivos (29,4%, N1; e 30,3%, N2). Na classificação de Dukes/Astler-Coller, 14 eram estágio D; 55, C1 e C2; 15, B2; e 28, B1 e A. A localização do tumor no reto médio ou distal não influenciou a ocorrência dos óbitos, as recidivas, nem a curabilidade da cirurgia. Os tumores menos diferenciados (P=0,009), com maior penetração na parede (P=0,013), com envolvimento linfonodal (N2>N1, P<0,001), com cirurgia nãocurativa (P=0,002) e os que apresentaram recidiva (P<0,001) influenciaram significativamente a mortalidade. A classificação de Dukes/Astler-Coller e a diferenciação tumoral (P=0,089) foram fatores prognósticos independentes, bem como a penetração do tumor na parede retal (P=0,091) e o comprometimento linfonodal (P<0,001), quando excluída a classificação histopatológica. Os achados deste estudo estão de acordo com a literatura. Além da diferenciação tumoral, os fatores prognósticos identificados correspondem aos níveis de classificação dos sistemas de estadiamento vigentes, concordando com a observação de que estes ainda são os critérios prognósticos disponíveis. Este relato corrobora a predominância dos tumores em estágios avançados ao diagnóstico e a ausência de valor prognóstico da localização do tumor no reto. / Colorectal cancer is the third most common neoplasia in the Western world. About 30 to 57% of cases occur in the rectum, and, among these, 80% can be reached by digital rectal examination. However, most of them are diagnosed in advanced stages. Five-year survival rate is maintained at about 50% and clinicopathological features are still the prognostic criteria available. To evaluate survival and clinicopathological factors, the records of 112 patients submitted to elective resection of adenocarcinoma of the rectum from 1988 to 1995 were reviewed. Data were analysed as for: age, gender, preoperative serum level of CEA, type and curability of surgery, recurrence, follow-up, survival and tumor histopathology. Kaplan- Meyer method was used to analyse survival. Statistical significance on bivariate and stratified analysis was considered for a P value less than 0,05. Kendall correlation coefficient was used to compare histopathologic classifications. In the multivariate model, a 90% confidence interval was considered significant. Mean (SD) age was 62 (14) years and 52% of patients were female. Sixty-two percent of rectal tumors were distally located. Abdominoperineal resection was performed in 56% of cases and the remaining patients underwent low anterior resection. Twenty-five (22%) of these were non-curative procedures.Overall, recurrence was observed in 64 (57%) patients: local in 14%, distant in 32% and both in 10%. Forty-five patients (40%) died from disease. Median (range) follow-up was 35 (14 - 57) months. Fiveyear survival rate was 51% and reduced significantly by tumor progression (histopathologic stages; P<0,001). Both stage systems were well correlated (τ=0,91). Moderately differentiated adenocarcinoma was the most frequent tumor grade (73%). Most tumors (68%) extended to perirectal tissues, only 4% were confined to the mucosa. Positive lymph nodes were observed in 67 patients (30% each, N1 and N2). Fourteen patients were Dukes/Astler-Coller D stage; 55 were C1 or C2; 15 were B2; and 28 were B1 or A. Tumor location had no influence on deaths, recurrences or curability. On bivariate analysis, tumor grade (P=0,009), depth (P=0,013) or recurrence (P<0,001), lymph node involvement (N2>N1, P<0,001), noncurative procedure (P=0,002) related with poorer outcome. On multivariate analyses, Dukes/Astler-Coller stages and tumor grade (P=0,089) were found to be independent prognostic factors, as well as depth of invasion and lymph node involvement, when excluding Dukes staging (P=0,091 and <0,001, respectively). These findings are similar to those reported in the literature. Besides tumor grade, prognostic factors identified meet classification levels on current staging systems. Accordingly, these criteria are still the prognostic factors available. The present report corroborates the predominance of advanced stage tumours at diagnosis and the lack of prognostic value of tumor location in the rectum.

O câncer colorretal é a terceira neoplasia mais freqüente no mundo ocidental. No reto encontram-se 30 a 57% dos casos, sendo 80% destes passíveis de alcançar pelo exame digital do reto. Apesar de inúmeros avanços diagnósticos e terapêuticos, ainda são detectados tardiamente. A sobrevida em 5 anos mantém-se em torno de 50%, e os aspectos clínicopatológicos são os critérios prognósticos disponíveis. O presente estudo objetiva avaliar a sobrevida e os fatores clínico-patológicos relacionados aos tumores de reto em nosso meio. Os prontuários de 112 pacientes com adenocarcinoma primário e único de reto submetidos a cirurgia eletiva, num período de 7 anos (1988 a 1995), foram revisados retrospectivamente quanto a: idade, sexo, CEA pré-operatório, tipo e curabilidade da cirurgia, recidiva, seguimento, sobrevida e histopatologia do tumor. Para análise da sobrevida utilizou-se o método de Kaplan-Meyer. Nas análises bivariada e estratificada, um valor de P <0,05 foi considerado significativo. O coeficiente de correlação de Kendall foi utilizado para comparação dos sistemas de estadiamento. No modelo multivariado, utilizou-se um IC de 90%. A média de idade foi de 62,03±14,37 anos, com 52% dos casos do sexo feminino.Sessenta e dois por cento dos tumores encontravam-se no reto distal. Foram submetidos a amputação do reto 56,3% dos casos, e os demais, a retossigmoidectomia, sendo 25 procedimentos não-curativos. Sessenta e quatro pacientes (57%) apresentaram recidiva tumoral (14,3% locorregional, 32,1% à distância, e 10,7% ambas). Quarenta e cinco pacientes (40%) faleceram da neoplasia. O tempo mediano de seguimento foi de 35,27 meses (14,5 – 57,63). A sobrevida em 5 anos foi de 51%, tendo reduzido proporcionalmente ao avanço dos estágios histopatológicos da doença (P<0,001). O sistema de estadiamento de Dukes/Astler- Coller se correlacionou significativamente com o sistema TNM (τ=0,91). O adenocarcinoma 6 moderadamente diferenciado foi o mais freqüente (73,2%). A maioria dos tumores (68,2%) estendia-se até os tecidos perirretais; apenas 3,8% eram restritos à mucosa. Sessenta e sete pacientes tinham linfonodos positivos (29,4%, N1; e 30,3%, N2). Na classificação de Dukes/Astler-Coller, 14 eram estágio D; 55, C1 e C2; 15, B2; e 28, B1 e A. A localização do tumor no reto médio ou distal não influenciou a ocorrência dos óbitos, as recidivas, nem a curabilidade da cirurgia. Os tumores menos diferenciados (P=0,009), com maior penetração na parede (P=0,013), com envolvimento linfonodal (N2>N1, P<0,001), com cirurgia nãocurativa (P=0,002) e os que apresentaram recidiva (P<0,001) influenciaram significativamente a mortalidade. A classificação de Dukes/Astler-Coller e a diferenciação tumoral (P=0,089) foram fatores prognósticos independentes, bem como a penetração do tumor na parede retal (P=0,091) e o comprometimento linfonodal (P<0,001), quando excluída a classificação histopatológica. Os achados deste estudo estão de acordo com a literatura. Além da diferenciação tumoral, os fatores prognósticos identificados correspondem aos níveis de classificação dos sistemas de estadiamento vigentes, concordando com a observação de que estes ainda são os critérios prognósticos disponíveis. Este relato corrobora a predominância dos tumores em estágios avançados ao diagnóstico e a ausência de valor prognóstico da localização do tumor no reto. / Colorectal cancer is the third most common neoplasia in the Western world. About 30 to 57% of cases occur in the rectum, and, among these, 80% can be reached by digital rectal examination. However, most of them are diagnosed in advanced stages. Five-year survival rate is maintained at about 50% and clinicopathological features are still the prognostic criteria available. To evaluate survival and clinicopathological factors, the records of 112 patients submitted to elective resection of adenocarcinoma of the rectum from 1988 to 1995 were reviewed. Data were analysed as for: age, gender, preoperative serum level of CEA, type and curability of surgery, recurrence, follow-up, survival and tumor histopathology. Kaplan- Meyer method was used to analyse survival. Statistical significance on bivariate and stratified analysis was considered for a P value less than 0,05. Kendall correlation coefficient was used to compare histopathologic classifications. In the multivariate model, a 90% confidence interval was considered significant. Mean (SD) age was 62 (14) years and 52% of patients were female. Sixty-two percent of rectal tumors were distally located. Abdominoperineal resection was performed in 56% of cases and the remaining patients underwent low anterior resection. Twenty-five (22%) of these were non-curative procedures.Overall, recurrence was observed in 64 (57%) patients: local in 14%, distant in 32% and both in 10%. Forty-five patients (40%) died from disease. Median (range) follow-up was 35 (14 - 57) months. Fiveyear survival rate was 51% and reduced significantly by tumor progression (histopathologic stages; P<0,001). Both stage systems were well correlated (τ=0,91). Moderately differentiated adenocarcinoma was the most frequent tumor grade (73%). Most tumors (68%) extended to perirectal tissues, only 4% were confined to the mucosa. Positive lymph nodes were observed in 67 patients (30% each, N1 and N2). Fourteen patients were Dukes/Astler-Coller D stage; 55 were C1 or C2; 15 were B2; and 28 were B1 or A. Tumor location had no influence on deaths, recurrences or curability. On bivariate analysis, tumor grade (P=0,009), depth (P=0,013) or recurrence (P<0,001), lymph node involvement (N2>N1, P<0,001), noncurative procedure (P=0,002) related with poorer outcome. On multivariate analyses, Dukes/Astler-Coller stages and tumor grade (P=0,089) were found to be independent prognostic factors, as well as depth of invasion and lymph node involvement, when excluding Dukes staging (P=0,091 and <0,001, respectively). These findings are similar to those reported in the literature. Besides tumor grade, prognostic factors identified meet classification levels on current staging systems. Accordingly, these criteria are still the prognostic factors available. The present report corroborates the predominance of advanced stage tumours at diagnosis and the lack of prognostic value of tumor location in the rectum.

Introdução. O Fluxo Gerenciado FGC20 é um protocolo institucional que define as etapas do tratamento neoadjuvante para adenocarcinoma de reto, com quimioterapia e radioterapia concomitantes e posterior cirurgia. Sua implantação no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), a partir de março de 2011, envolveu as áreas assistenciais médicas, multiprofissionais e administrativas, com o estabelecimento da sequência das etapas e intervalos desejáveis. Objetivos. Avaliar a implantação do modelo de gerenciamento do protocolo clínico institucional para o tratamento neoadjuvante do adenocarcinoma de reto, nomeado Fluxo Gerenciado FGC20, adotado no ICESP. Pacientes e métodos. Foi construído um modelo lógico operacional para descrever o processo de implantação do fluxo gerenciado FGC20. Indicadores de monitoramento foram definidos a partir do modelo lógico e comparados com o período prévio à implantação. Dois grupos foram comparados: grupo controle, de pacientes cuja entrada ocorreu entre 06/05/2008 a 11/05/2011(prévio à implantação, nomeado grupo PreFluxo); e grupo experimental, de pacientes com início de atendimento entre 12/05/2011 a 31/12/2013 (posterior à implantação, nomeado grupo FGC20). Foram incluídos pacientes consecutivos, com diagnóstico de câncer de reto, tratados com quimioterapia e radioterapia concomitantes e posterior realização de cirurgia, e excluídos pacientes metastáticos ao diagnóstico inicial, pacientes com tratamento prévio ao início do tratamento no serviço e pacientes que não realizaram o tratamento neoadjuvante. Foram observados os intervalos de tempo entre as etapas do tratamento e recursos utilizados, dentre consultas, exames, internações, quimioterapia, radioterapia e cirurgia. O estudo de descrição de custos foi apresentado em Reais de 2015 na perspectiva do serviço. Resultados. De um total de 624 pacientes, foram analisados 330 pacientes: 112 do grupo PréFluxo e 218 do grupo FGC20. Em relação aos indicadores de monitoramento da implantação, 66% dos pacientes do grupo FGC20 realizaram a 1ª consulta no intervalo < 15 dias, 75% dos pacientes ficaram dentro da meta esperada de 14 semanas para o intervalo entre o final da neoadjuvância e a cirurgia (mediana de 13,2 semanas grupo FGC20 e 20 semanas grupo PréFluxo) e 73% dos pacientes completaram todas as etapas do fluxo gerenciado no intervalo <189 dias (mediana de 176,4 dias grupo FGC20 e 261,5 dias grupo PréFluxo). No grupo PréFluxo, houve maior número de consultas com oncologistas clínicos, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e sessões de radioterapia (p < 0,001), bem como maior média de eventos de passagens no Setor de Emergência e na Unidade de Terapia Intensiva, em relação ao grupo FGC20 (p<0,001) e a média de custo por paciente tratado no grupo PréFluxo foi de R$ 40.935,68 e mediana de R$ 37.948,05. No grupo Fluxo Gerenciado, a média de custo por paciente tratado foi de R$ 40.368,18 e a mediana de R$ 35.341,32 respectivamente. A média de sobrevida global foi de 5,99 (5,59-6,40) e de 7,01 (6,47-7,54) anos, para os grupos PreFluxo e FGC20, respectivamente (p=0,83). Conclusões. A implantação do fluxo gerenciado promoveu reduções em todos os intervalos de tempo entre as etapas do tratamento. Não houve diferenças estatisticamente significantes na sobrevida global e no custo por paciente tratado entre os grupos. Custos de diárias e consultas foram os segmentos mais representativos no custo total do tratamento do paciente com câncer de reto / Background. The FGC20 is an integrated care pathway started in May 2011 at Instituto do Cancer do Estado de Sao Paulo (ICESP) for neoadjuvant treatment of adenocarcinoma of rectum. The implementation involved a multidisciplinary team to standardize patient care and to define steps, interventions and goals. Objectives. To evaluate the implementation of a clinical care pathway of rectal cancer in a Brazilian tertiary academic oncology hospital. Patients and Methods: An operational logical model of the integrated care pathway was developed to describe the pathway implementation. Two cohorts of diagnosed rectal cancer patients were compared: a control cohort from May 06th, 2008 through May 11th, 2011 (before the implementation, named group Pre FGC20), and a cohort from May 12th, 2011 through December 31th, 2013 (after implementation, named group FGC20). We included consecutive patients treated with concomitant chemoradiotherapy (nCRT) followed by surgery. Patients with prior treatment or who have not performed the nCRT treatment or with metastatic disease at diagnosis were excluded. Time intervals between treatment steps and resources used, including consultations, exams, hospitalizations, chemotherapy, radiotherapy and surgery were assessed. Cost description study from the hospital perspective is presented in 2015 Reais. Results. From a total of 624 patients, 330 were included: 112 PreFGC20 and 218 FGC20. Implementation indicators of the group FGC20 were identified based on the logic model: 66% had the first consultation < 15 days, 75% < 14 weeks interval between the neoadjuvant treatment and surgery (Group PreFGC20: 20 weeks, median; group FGC20: 13.2 weeks, median) and 73% < 189 days to complete all treatment steps (Group PreFGC20: 261.5 days, median; group FGC20: 176.4 days, median). We found higher utilization of consultations with clinical oncologists, CT, MRIs and radiotherapy sessions in the Group PreFGC20 compared with the FGC20 Group (p < 0.001), and also more utilization of emergency room and intensive care unit in Group PreFGC20 (p < 0.001). Median cost per treated patient in Group PreFGC20 was R$ 37.948,05 and mean cost was R$ 40.935,68. Median cost per treated patient in Group FGC20 was R$ 35.341,32 and mean cost was R$ 40.368,18. The mean overall survival in the Pre-MFC20 group and MFC20 group were 5.99 (5.59-6.40) and 7.01 (6.47-7.54) years, respectively (p=0.83) Conclusions. The implementation of the ICP promoted reductions in all time intervals between treatment steps. There were no statistically significant difference in overall survival and cost per patient treated between the groups. Daily costs and consultations were the most representative segments in total cost of the rectal cancer patient treatment

INTRODUÇÃO: A excisão total do mesorreto é o procedimento cirúrgico padrão para o tratamento do adenocarcinoma do reto. Resultados satisfatórios, em termos de prognóstico, alcançados com a associação da linfonodectomia retroperitoneal e pélvica lateral questionam se somente a excisão total do mesorreto seria suficiente para um estadiamento adequado, podendo afetar decisões relacionadas ao tratamento adjuvante. Este estudo avaliou o impacto das metástases em linfonodos retroperitoneais e/ou pélvicos laterais na mudança do estadiamento de pacientes com adenocarcinoma do reto e a acurácia da identificação de metástases em linfonodos das cadeias retroperitoneais e/ou pélvicas laterais com o uso de tecnécio-99m-fitato e/ou azul patente. MÉTODOS: Foi realizado estudo prospectivo de janeiro de 2004 a agosto de 2008, composto por 97 pacientes com adenocarcinoma do reto extraperitoneal submetidos a tratamento cirúrgico curativo com excisão total do mesorreto e linfonodectomia retroperitoneal e pélvica lateral, com pesquisa de linfonodos das cadeias retroperitoneais e pélvicas laterais identificados com tecnécio-99m-fitato e/ou corados em azul patente. Os linfonodos radioativos e/ou azuis, quando negativos ao exame histopatológico com hematoxilina-eosina, foram submetidos à multisecções histológicas com uso de técnicas imunohistoquímicas com anticorpos anticitoqueratinas (AE1/AE3). RESULTADOS: A média de linfonodos nas peças de excisão total do mesorreto foi de 11,5 (1119/97) e nas cadeias retroperitoneais e pélvicas laterais foi de 11,7 (1136/97). A linfonodectomia retroperitoneal e pélvica lateral identificou metástases em 17,5% dos pacientes do estudo e promoveu aumento do estádio TNM II para III em 8,2% dos pacientes. As variáveis relacionadas à presença de linfonodos retroperitoneais e/ou pélvicos laterais metastáticos foram o estádio III estabelecido na peça cirúrgica da excisão total do mesorreto (P < 0,04); a classificação pT3/pT4 do tumor primário (P = 0,047); níveis elevados de antígeno carcinoembrionário, com média de 30,6 ng/ml e mediana de 9,9 ng/ml (P = 0,014); e grandes tumores, com tamanho médio de 5,5 ± 3,2 cm (P = 0,03). A migração do tecnécio e/ou azul patente para linfonodos retroperitoneais e/ou pélvicos laterais ocorreu em 37,1% (36/97), modificando o estadiamento em 11,1% dos pacientes estudados. A acurácia do uso do tecnécio e/ou azul patente na detecção de metástases nos linfonodos retroperitoneais e pélvicos laterais foi de 100%, com sensibilidade de 100%, valor preditivo negativo de 100% e zero de falso-negativos. CONCLUSÕES: Deve-se aprimorar o uso de marcadores na identificação de metástases para indicação seletiva da linfonodectomia retroperitoneal e pélvica lateral em adenocarcinoma retal. / BACKGROUND: Total mesorectal excision is the standard surgical procedure for rectal adenocarcinoma treatment. Good prognostic results achieved with retroperitoneal and lateral pelvic lymphadenectomy have questioned that total mesorectal excision might not be satisfactory for adequate patient staging, affecting adjuvant therapeutic definitions. The aims of this study were to define the upstaging impact of metastasis to retroperitoneal and/or lateral pelvic nodes in patients with rectal adenocarcinoma and the accuracy of dye and/or probe search in the detection of metastatic retroperitoneal and/or lateral pelvic nodes. METHODS: A prospective study was carried on from January of 2004 to August of 2008, composed of 97 extraperitoneal rectal adenocarcinoma patients submitted to curative intent surgeries with total mesorectal excision and retroperitoneal and lateral pelvic lymphadenectomy, with retroperitoneal and lateral pelvic nodes mapping using technetium-99m-phytate and/or patent blue. The radioactive and/or blue nodes, when negative to histopathological hematoxylin-eosin staining, were submitted to step-sectioning and immunohistochemical examination with antibody against cytokeratin (AE1/AE3). RESULTS: Mean node count of the mesorectal excision specimen was 11.5 (1119/97) and of the retroperitoneal and lateral pelvic lymphadenectomy was 11.7 (1136/97). Retroperitoneal and lateral pelvic lymphadenectomy identified metastasis in 17.5% of the studied patients and modified TNM stage II to III in 8.2% of the patients. Factors related to metastatic retroperitoneal and lateral pelvic nodes were stage III defined by examination of the surgical specimen of the total mesorectal excision (P < 0,004); tumor pT3/pT4 classification (P = 0,047); high levels of carcinoembryonic antigen, with average of 30.6 ng/ml and median of 9.9 ng/ml (P = 0,014); and large tumors, with mean size of 5.5 cm ± 3,2 cm (P = 0,03). Technetium and/or patent blue migration to retroperitoneal and/or lateral pelvic nodes occurred in 37.1% (36/97), upstaging 11.1% of the studied patients. Technetium and/or patent blue accuracy in the detection of metastasis to retroperitoneal and/or lateral pelvic nodes was of 100%, with sensibility of 100%, negative predictive value of 100% and zero false negatives. CONCLUSIONS: The use of markers should be improved in the identification of metastasis for selective indication of retroperitoneal and lateral pelvic lymphadenectomy.

Introdução: De acordo com a União Internacional Contra o Câncer um mínimo de 12 linfonodos (LN) deve ser obtido no espécime cirúrgico para o estadiamento do câncer colorretal (CCR). Estudos recentes reportaram que o uso da quimioirradioterapia neoadjuvante (QRN) pode resultar na não obtenção do número mínimo de LN na peça em 30-52% dos pacientes. Objetivo: Identificar os fatores relacionados à redução do número de LN ressecados em pacientes submetidos à neoadjuvancia e a excisão total do mesorreto. Pacientes e métodos: De janeiro de 2012 a março de 2013, 160 pacientes com câncer de reto foram submetidos à QRN (5-FU e 5040 Gys) seguida de excisão total de mesorreto com ligadura dos vasos mesentéricos inferiores nas suas raízes. Foram incluídos pacientes com estadiamento T3, T4 e/ou N+ que distavam até 10cm da borda anal e T2N0 que distavam até 7 cm da borda anal. Foram excluídos pacientes cujo tratamento com quimiorradioterapia neoadjuvante foi incompleto, ou que tiveram atrasos significativos para re-estadiamento e/ou realização da cirurgia. Todos foram estadiados através de toque retal, colonoscopia, TC de tórax e de abdome, e RM de pelve e igualmente re-estadiados 8 semanas após o término da neoadjuvância, operados e submetidos a excisão total do mesorreto. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: A) menos de 12 LN, e B) 12 ou mais LN. Foram estudadas as possíveis variáveis relacionadas ao número de LN obtidos: sexo, idade, presença de LN acometidos, tamanho do tumor, localização da altura do tumor no reto, comprimento da peça, preservação esfincteriana, via de acesso, estadiamento inicial, grau de resposta tumoral e resposta patológica à quimiorrradioterapia neoadjuvante. Resultados: Noventa e cinco pacientes (60 masculinos) preencheram os critérios de inclusão e conseguiram ser tratados, re-estadiados e operados dentro das datas pré-estabelecidas. A média de LN ressecados foi 23,2 (3-67). Resposta patológica completa foi obtida em 18 pacientes (19%). Um mínimo de 12 LN foram obtidos em 81 pacientes (85%). Dentre os 14 doentes que obtiveram menos de 12 LN, 7 (50%) eram respostas patológicas completas. De todas as variáveis estudadas apenas resposta patológica completa na peça foi fator associado à não obtenção do número mínimo de 12 LN (p=0,002). Conclusões: Em pacientes submetidos à QRN e ETM, a resposta patológica completa foi o único fator associado a não obtenção de um mínimo de 12 de LN na peça / INTRODUCTION: According to the International Union against Cancer a minimum of 12 lymph nodes (LN) must be obtained from the surgical specimen for staging colorrectal cancer. However, recent studies reported that neoadjuvant chemoradiation may result in failure to obtain a minimum number of LN in 30-52 % of patients. OBJECTIVE: To identify factors associated with decreased number of LN resected in patients undergoing neoadjuvant therapy followed by total mesorectal excision (TEM). METHODS: From January/2012 to March/2013, 160 patients with rectal cancer underwent CRT (5 - FU and Gys 5040) followed by TEM and ligation of inferior mesenteric vessels in the roots. Patients with stage T3, T4 and/or N + within 10cm from anal verge were included. Patients with T2N0 located within 7cm from the anal verge were also included. Patients who were not able to complete the chemoradiation treatment or who presented significant delay on restaging and/or surgery were excluded from analyses. All patients were staged by digital rectal examination, colonoscopy, CT of the abdomen and chest, and MRI of the pelvis. Patients were re-staged 8 weeks after completion of neoadjuvant therapy, and submitted to total mesorectal excision right after that. Patients were stratified according to LN retrieval in two groups: A) less than 12 LN, B) 12 or more LN. Possible factors associated with the decreased number of LN were evaluated: gender, age, presence of metastatic LN, tumor size, tumor location, and length of the specimen, sphincter preservation, surgical access, initial staging, tumor regression grade and pathological response to chemoradiation. RESULTS: Ninety-five patients (60 male) met the inclusion criteria and were able to be treated, re-staged and operated within the pre-established intervals. The mean number of resected LN was 23.2 (3-67). Pathological complete response was achieved in 18 patients (19%). A minimum of 12 LN were obtained from 81 patients (85%). Half of the 14 patients with less than 12 LN presented pathologic complete response. Of all the variables studied only pathologic complete response was associated with less than 12 LN yield (p = 0.002). CONCLUSIONS: In patients submitted to chemoradiation followed by TME the complete pathological response was the only factor associated with failure to obtain a minimum of 12 LN in the specimen

O possível envolvimento da inflamação na carcinogênese colorretal tem potenciais implicações prognósticas, preventivas e terapêuticas. Foi investigado, através de imunoistoquímica, se a proteína C reativa (PCR) é expressa em adenocarcinoma retal primário humano, e avaliada sua relação com achados clínico-patológicos. Acúmulo celular de PCR foi observado em 65 (71%) de 91 pacientes com adenocarcinoma de reto e em todos os 22 controles (p<0,01). Nenhuma diferença significativa foi observada referente aos fatores clínico-patológicos ou taxas de sobrevida, mas uma correlação linear entre a proporção de positividade da PCR e o estágio de Dukes-Turnbull foi observada (p=0,005). Estes dados sugerem que a PCR pode desempenhar um papel na carcinogênese retal, mas parece não afetar o prognóstico. Estudos adicionais são necessários em amostras populacionais maiores. / The possible involvement of inflammation on colorectal carcinogenesis has potential prognostic, preventive and therapeutic implications. We investigated immunohistochemically whether C-reactive protein (CRP) is expressed in human primary rectal adenocarcinoma and assessed its relationship with clinicopathological findings. Cell accumulation of CRP was observed in 65 (71%) out of 91 patients with adenocarcinoma of the rectum and in all 22 control cases (p<0.01). No significant difference was observed with regard to clinicopathological features or survival rates, but a linear correlation between the positivity proportion of CRP and Dukes-Turnbull stage (p=0.005) was observed. These data suggest that CRP might play a role in rectal carcionogenesis, but seems to not affect prognosis. Additional studies are warranted in larger population samples.

O possível envolvimento da inflamação na carcinogênese colorretal tem potenciais implicações prognósticas, preventivas e terapêuticas. Foi investigado, através de imunoistoquímica, se a proteína C reativa (PCR) é expressa em adenocarcinoma retal primário humano, e avaliada sua relação com achados clínico-patológicos. Acúmulo celular de PCR foi observado em 65 (71%) de 91 pacientes com adenocarcinoma de reto e em todos os 22 controles (p<0,01). Nenhuma diferença significativa foi observada referente aos fatores clínico-patológicos ou taxas de sobrevida, mas uma correlação linear entre a proporção de positividade da PCR e o estágio de Dukes-Turnbull foi observada (p=0,005). Estes dados sugerem que a PCR pode desempenhar um papel na carcinogênese retal, mas parece não afetar o prognóstico. Estudos adicionais são necessários em amostras populacionais maiores. / The possible involvement of inflammation on colorectal carcinogenesis has potential prognostic, preventive and therapeutic implications. We investigated immunohistochemically whether C-reactive protein (CRP) is expressed in human primary rectal adenocarcinoma and assessed its relationship with clinicopathological findings. Cell accumulation of CRP was observed in 65 (71%) out of 91 patients with adenocarcinoma of the rectum and in all 22 control cases (p<0.01). No significant difference was observed with regard to clinicopathological features or survival rates, but a linear correlation between the positivity proportion of CRP and Dukes-Turnbull stage (p=0.005) was observed. These data suggest that CRP might play a role in rectal carcionogenesis, but seems to not affect prognosis. Additional studies are warranted in larger population samples.

O possível envolvimento da inflamação na carcinogênese colorretal tem potenciais implicações prognósticas, preventivas e terapêuticas. Foi investigado, através de imunoistoquímica, se a proteína C reativa (PCR) é expressa em adenocarcinoma retal primário humano, e avaliada sua relação com achados clínico-patológicos. Acúmulo celular de PCR foi observado em 65 (71%) de 91 pacientes com adenocarcinoma de reto e em todos os 22 controles (p<0,01). Nenhuma diferença significativa foi observada referente aos fatores clínico-patológicos ou taxas de sobrevida, mas uma correlação linear entre a proporção de positividade da PCR e o estágio de Dukes-Turnbull foi observada (p=0,005). Estes dados sugerem que a PCR pode desempenhar um papel na carcinogênese retal, mas parece não afetar o prognóstico. Estudos adicionais são necessários em amostras populacionais maiores. / The possible involvement of inflammation on colorectal carcinogenesis has potential prognostic, preventive and therapeutic implications. We investigated immunohistochemically whether C-reactive protein (CRP) is expressed in human primary rectal adenocarcinoma and assessed its relationship with clinicopathological findings. Cell accumulation of CRP was observed in 65 (71%) out of 91 patients with adenocarcinoma of the rectum and in all 22 control cases (p<0.01). No significant difference was observed with regard to clinicopathological features or survival rates, but a linear correlation between the positivity proportion of CRP and Dukes-Turnbull stage (p=0.005) was observed. These data suggest that CRP might play a role in rectal carcionogenesis, but seems to not affect prognosis. Additional studies are warranted in larger population samples.

Introdução: De acordo com a União Internacional Contra o Câncer um mínimo de 12 linfonodos (LN) deve ser obtido no espécime cirúrgico para o estadiamento do câncer colorretal (CCR). Estudos recentes reportaram que o uso da quimioirradioterapia neoadjuvante (QRN) pode resultar na não obtenção do número mínimo de LN na peça em 30-52% dos pacientes. Objetivo: Identificar os fatores relacionados à redução do número de LN ressecados em pacientes submetidos à neoadjuvancia e a excisão total do mesorreto. Pacientes e métodos: De janeiro de 2012 a março de 2013, 160 pacientes com câncer de reto foram submetidos à QRN (5-FU e 5040 Gys) seguida de excisão total de mesorreto com ligadura dos vasos mesentéricos inferiores nas suas raízes. Foram incluídos pacientes com estadiamento T3, T4 e/ou N+ que distavam até 10cm da borda anal e T2N0 que distavam até 7 cm da borda anal. Foram excluídos pacientes cujo tratamento com quimiorradioterapia neoadjuvante foi incompleto, ou que tiveram atrasos significativos para re-estadiamento e/ou realização da cirurgia. Todos foram estadiados através de toque retal, colonoscopia, TC de tórax e de abdome, e RM de pelve e igualmente re-estadiados 8 semanas após o término da neoadjuvância, operados e submetidos a excisão total do mesorreto. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: A) menos de 12 LN, e B) 12 ou mais LN. Foram estudadas as possíveis variáveis relacionadas ao número de LN obtidos: sexo, idade, presença de LN acometidos, tamanho do tumor, localização da altura do tumor no reto, comprimento da peça, preservação esfincteriana, via de acesso, estadiamento inicial, grau de resposta tumoral e resposta patológica à quimiorrradioterapia neoadjuvante. Resultados: Noventa e cinco pacientes (60 masculinos) preencheram os critérios de inclusão e conseguiram ser tratados, re-estadiados e operados dentro das datas pré-estabelecidas. A média de LN ressecados foi 23,2 (3-67). Resposta patológica completa foi obtida em 18 pacientes (19%). Um mínimo de 12 LN foram obtidos em 81 pacientes (85%). Dentre os 14 doentes que obtiveram menos de 12 LN, 7 (50%) eram respostas patológicas completas. De todas as variáveis estudadas apenas resposta patológica completa na peça foi fator associado à não obtenção do número mínimo de 12 LN (p=0,002). Conclusões: Em pacientes submetidos à QRN e ETM, a resposta patológica completa foi o único fator associado a não obtenção de um mínimo de 12 de LN na peça / INTRODUCTION: According to the International Union against Cancer a minimum of 12 lymph nodes (LN) must be obtained from the surgical specimen for staging colorrectal cancer. However, recent studies reported that neoadjuvant chemoradiation may result in failure to obtain a minimum number of LN in 30-52 % of patients. OBJECTIVE: To identify factors associated with decreased number of LN resected in patients undergoing neoadjuvant therapy followed by total mesorectal excision (TEM). METHODS: From January/2012 to March/2013, 160 patients with rectal cancer underwent CRT (5 - FU and Gys 5040) followed by TEM and ligation of inferior mesenteric vessels in the roots. Patients with stage T3, T4 and/or N + within 10cm from anal verge were included. Patients with T2N0 located within 7cm from the anal verge were also included. Patients who were not able to complete the chemoradiation treatment or who presented significant delay on restaging and/or surgery were excluded from analyses. All patients were staged by digital rectal examination, colonoscopy, CT of the abdomen and chest, and MRI of the pelvis. Patients were re-staged 8 weeks after completion of neoadjuvant therapy, and submitted to total mesorectal excision right after that. Patients were stratified according to LN retrieval in two groups: A) less than 12 LN, B) 12 or more LN. Possible factors associated with the decreased number of LN were evaluated: gender, age, presence of metastatic LN, tumor size, tumor location, and length of the specimen, sphincter preservation, surgical access, initial staging, tumor regression grade and pathological response to chemoradiation. RESULTS: Ninety-five patients (60 male) met the inclusion criteria and were able to be treated, re-staged and operated within the pre-established intervals. The mean number of resected LN was 23.2 (3-67). Pathological complete response was achieved in 18 patients (19%). A minimum of 12 LN were obtained from 81 patients (85%). Half of the 14 patients with less than 12 LN presented pathologic complete response. Of all the variables studied only pathologic complete response was associated with less than 12 LN yield (p = 0.002). CONCLUSIONS: In patients submitted to chemoradiation followed by TME the complete pathological response was the only factor associated with failure to obtain a minimum of 12 LN in the specimen