Orientador: Edson Antunes / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-07-27T12:46:48Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Gasparetti_AlessandraLia_M.pdf: 4999232 bytes, checksum: c851a9dc6708c86cf15232a9f456e2ca (MD5) Previous issue date: 2000 / Resumo: Os neuropeptídeos liberados dos neurônios sensoriais modulam as funções cardíacas. Recentemente, sugeriu-se a existência de uma interação funcional entre as fibras simpáticas, parassimpáticas e sensoriais em corações e vasos. O objetivo deste trabalho foi investigar os efeitos do tratamento neonatal com capsaicina sobre a potência do isoproterenol, carbacol, pilocarpina e/ou CGRP em átrio direito isolado de rato, bem como, o cronotropismo, inotropismo e fluxo coronariano em resposta aos agonistas a- e J3¬ adrenérgicos em coração isolado de rato. Ratos Wistar neonatos foram tratados com capsaicina (50 mg/Kg, subcutâneo) ou seu volume correspondente de veículo no segundo dia de vida. O coração e o átrio direito foram isolados 30, 60 e/ou 90 dias após tratamento. O tratamento com capsaicina determinou dessensibilização da resposta cronotrópica ao isoproterenol em átrios direitos de ratos de 30 dias, mas nenhuma alteração significativa foi observada nos animais com 60 ou 90 dias de idade. As respostas ao CGRP, carbacol e pilocarpina em átrios direitos não foram afetadas pelo tratamento neonatal com capsaicina em nenhum dos tempos estudados. A potência ao CGRP nos animais sacrificados aos 30 dias, para ambos os grupos, foi significativamente maior do que nos animais sacrificados aos 60 e 90 dias após o tratamento. O tratamento com capsaicina reduziu os conteúdos de CGRP 110 coração, em cerca de 74% em todos os tempos estudados; no entanto, a resposta funcional (cronotropismo positivo) à capsaicina exógena só foi significativamente atenuada aos 60 e 90 dias após tratamento. Em corações isolados, o fluxo coronariano basal foi reduzido aos 60 dias após tratamento, mas nenhuma alteração foi observada l1as respostas cronotrópicas e inotrópicas positivas ao isoproterenol e na vasoconstricção coronariana em resposta à fenileftina. Em resumo, a dessensibilização da resposta cronotrópica de átrios direitos nos animais com 30 dias de idade pode ser devido à intensa ativação do sistema simpato-adrenal acarretada pela capsaicina no período neonatal / Abstract: Sensory nerves in the heart are known to modulate cardiac functions by releasing neuropeptides. A functional cross-talk among sympathetic, parasympathetic and sensory nerves have been suggested in the heart and vascular beds. The aim of this work was to evaluate the effects of capsaicin treatment on the cardiac parameter changes, such as the potency of isoproterenol, carbachol, pilocarpine and/or CGRP in the rat isolated right atria, as well as, the changes of chronotropism, inotropism and/or coronary flow in response to a- (phenylephrine) and/or j3-(isoproterenol) adrenoceptor agonists using the Langendorff apparatus. Neonatal Wistar rats of both sexes were treated on the second day of life with capsaicin (50 mglkg, sc.) or the corresponding volume of vehicle solution. The heart and right atria were isolated at 30, 60 and/or 90 days after neonatal capsaicin¬treatment. The neonatal capsaicin-treatment caused a four-fold rightward shift at pECso leveI on the concentration-response curve (CRC) to isoproterenol at 30 days, whereas no changes were observed at 60 and 90 days. The CRC to CGRP, carbachol, and pilocarpine were not changed in all studied time. The potency of CGRP in isolated right atria in 30¬day-old rats was significantly higher than 60- and 90-day-old rats, as observed in both control and capsaicin groups. The increase of basal rate to addition of capsaicin on 90-day¬ old rats was markedly lower than 30- and 60-day-old animaIs in both studied groups. The CGRP receptor antagonist CGRP8-37 abolished the increased chronotropism to capsaicin in all studied groups. The neonatal capsaicin treatment reduced by aproximately 74% the CGRP content in the heart and the depletion percent was similar in all studied time. yv e found that neonatal capsaicin-treatment caused a significant reduction in basal coronary flow only at 60 days post-treatment. The positive chronotropic and inotropic responses to isoproterenol and the contractile response to phenilephrine were unaffected by the neonatal capsaicin-treatment at either 60 or 90 days. Our findings suggest that the desensitization.of chronotropic response mediated by j3-adrenoceptors observed at 3 O days after neonatal capsaicin-treatment is due to a massive activation of the sympato-adrenal system. It can not be attributed to sensory reinriervation since similar CGRP depletion was detected in all capsaicin-treated groups. No changes on the negative chronotropic responses to muscarinic agonists in isolated right atria were seen in neonatal capsaicin-treated rats indicating that sensory fibers do not influence parasympathe~ic fibers in rat cardiac tissue. The blockade of positive chronotropic responses to capsaicin by the CGRP8-37 indicate that capsaicin actions are fully mediated by CGRP. The highest potency for both CGRP and exogenous capsaicin, as well as, the basal rate in 30-day-old rats suggest that the density of CGRP¬containing fibers in young rats is greater than aged ones. The reduction of basal coronary flow at 60 days after capsaicin-treatment is a consequence of CGRP depletion. The restoration of coronary flow at 90 days post-capsaicin-treatment can be indicative of adaptive mechanisms to reverse this effect. The absence of changes on the cardiac parameters of isolated heart in response to adrenergic agents after neonatal capsaicin¬treatment at 60 and 90 days, exclude the existence of a cross-talk between sensory and sympathetic fibers at aged rats / Mestrado / Farmacologia / Mestre em Farmacologia

Orientador: Edson Antunes / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-04T03:35:25Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Penteado_CarlaFernandaFranco_D.pdf: 6702498 bytes, checksum: f838742ae536c24bf084965358fe1412 (MD5) Previous issue date: 2004 / Resumo: O tratamento neonatal com capsaicina em ratos acarreta aumento da inflamação alérgica pulmonar, sugerindo um papel protetor para as fibras C nas vias aéreas (MEDEIROS et ai, 2001). O objetivo deste trabalho foi investigar os mecanismos responsáveis pelo aumento do influxo neutrofílico pulmonar em ratos desprovidos de neuropeptídeos pelo tratamento neonatal com capsalclna, sensibilizados e desafiados com ovalbumina (OVA) na fase adulta. Os animais receberam capsaicina (30 mg/Kg, s.c.) no segundo dia de vida, sendo os protocolos experimentais realizados nos animais na fase adulta dos mesmos (60- 70 dias de vida). A sensibilização com OVA foi realizada pela injeção subcutânea de 200 ~g de OVA adsorvida em 8 mg de AI (OHh, O desafio antigênico com OVA (1 mg) foi realizado 14 dias após a sensibilização. A contagem de células no LBA, sangue periférico e medula óssea foi realizada 6h após o desafio com OVA. Nos animais desafiados com OVA observamos um aumento no número de neutrófilos no LBA, sendo este aumento significativamente maior em animais pré-tratados com capsaicina. Em ambos os grupos, controle e capsaicina, observamos redução do número de neutrófilos no sangue periférico de ratos desafiados com OVA, sendo esta reduçao maior no grupo capsaicina. Na medula óssea, observamos aumento significativo das formas imaturas e maduras de neutrófilos em ratos desafiados com OVA, não foi observado diferenças estatísticas entre o grupo controle e capsaicina. Empregando o modelo de adesão in vitra, nossos resultados mostraram que os neutrófilos sanguíneos obtidos de ratos tratados com capsaicina têm a mesma capacidade de aderir em resposta ao fMLP (0.1 ~M) ou PMA (1 ~M) em placas recobertas com soro ou fibronectina. Além disso, neutrófilos obtidos de animais controle ou pré-tratados com capsaicina são XXV1ll capazes de migrar in vitro em resposta ao fMLP (10 flM), PAF (0.1 j.1M) e a substância P (50 j.1M) de maneira semelhante. Observamos um aumento significativo nos níveis de TNF-a, IL-5, IL-10 e LTB4 no LBA dos ratos desafiados com OVA e pré-tratados com capsaicina. Nos animais tratados com capsaicina observamos um aumento significativo na expressão do RNAm para CINC-3 e redução do RNAm para CINC-2 no pulmão após o desafio com OVA, quando comparado com o seu respectivo controle. Macrófagos alveolares obtidos de animais tratados com capsaicina foram capazes de gerar a mesma quantidade de ânion superóxido, nitrito e TNF-a (basal e estimulada) quando comparado com o grupo controle. O tratamento crônico dos ratos com o composto 48/80 preveniu o aumento do influxo de neutrófilos no grupo de animais tratados com capsaicina (desafiados com OVA) e restaurou os níveis de TNF-a aos valores encontrados no grupo controle. No conjunto, estes resultados sugerem que o tratamento neonatal com capsaicina resulta em "up-regulação" dos mastócitos, que, uma vez ativados pela exposição ao antígeno, passam a liberar grandes quantidades de mediadores inflamatórios, principalmente do TNF-a e a CINC-3, amplificando desta forma aumento do influxo de neutrófilos nas vias aéreas destes animais. Paralelamente, observamos que ratos pré-tratados com capsaicina apresentam aumento no número basal de neutrófilos imaturos e maduros na medula óssea, quando comparado aos animais controle. Este aumento está associado à elevação da expressão da PPT-I e do receptor NK1 na medula óssea, sugerindo que estas proteínas estão "upreguladas" em animais desprovidos de neuropeptídeos pelo tratamento neonatal com capsaicina / Abstract: This study was undertaken to clarify the mechanisms by which C-fiber degeneration at neonatal stages exacerbates the inflammatory responses of rat airways. Rats were treated with capsaicin at neonatal stag es and immunized with ovalbumin (OVA) at adult ages. Challenge of capsaicin pretreated rats with OVA promoted a higher influx of neutrophils in bronchoalveolar lavage (BAL) fluid compared with the vehicle group. No significant differences were found for the other cell types. The increased adhesion of fMLP (0.1 ~M) and PMA (1 ~M)-treated neutrophils to fibronectin-coated wells did not differ among vehicle- and capsaicinpretreated rats. Additionally, fMLP (1O ~M), PAF-(0.1 ~M) and substance P (50~M) induced a significant neutrophil chemotaxis, but no differences were found among vehicle and capsaicin groups. Increased levels of TNF-a, IL-5, IL-10 and LTB4 in BAL fluid as well as higher expression of CINC-3 in lung homogenates were detected in the capsaicin group compared with vehicle group. In the capsaicin group, chronic treatment with compound 48/80 restored the TNF-a levels to control values and prevented the neutrophil influx in BAL fluid. The enhanced production of TNF-a, superoxide anion and nitrite by isolated alveolar macrophages in response to LPS (3 ~g/ml), PMA (10 nM) and/or zymosan (100 particles/cell) did not differ between vehicle- and capsaicin-pretreated rats. In conclusion, chronic neuropeptide depletion promoted by neonatal capsaicin treatment upregulates airways mast cells, which upon activation by antigen at adult ages, release large amounts of cytokines such as TNF-a and CINC-3 that accounts for the massive airways neutrophil infiltration. Parallel to this, we observed that capsaicinXXX pretreated rats present higher numbers of both immature and mature neutrophils in bone marrow, compared with control rats. This was accompanied by higher expression of mRNA for PPT-I and tackynin-NK1 receptor in bone marrow, suggesting that these proteins are up-regulated in rats chronically depleted of neuropeptides by neonatal capsaicin treatment / Doutorado / Farmacologia / Doutor em Farmacologia

Orientador: Jose Antonio Rocha Gontijo / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-04T01:05:07Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Boer_PatriciaAline_D.pdf: 11959881 bytes, checksum: 519c444e51ee9413586fb82dfbb92c5b (MD5) Previous issue date: 2004 / Resumo: Os rins têm papel central na patogênese da hipertensão arterial primária. Dentre os mecanismos renais envolvidos no desenvolvimento pressórico são descritos àqueles relacionados a alterações hemodinâmicas e na manipulação tubular renal hidro-eletrolítica. No estudo fisiopatológico da hipertensão arterial primária humana têm sido utilizados modelos experimentais análogos dentre os quais destaca-se a linhagem geneticamente hipertensa de Kyoto (SHR). A gênese da hipertensão arterial nestes animais ainda não está inteiramente entendida. Tem sido observado nestes animais um envolvimento etiopatogênico mutifatorial dentre os quais destacam-se as modificações na atividade neural central e periférica,distúrbios neuro-endócrinos. e eletrolíticos, acentuada atividade mitogênica da musculatura vascular e significativas alterações funcionais nos rins. Algumas destas alterações antecedem a elevação pressórica. Sabendo-se que a inervação simpática eferente e sensorial aferente renal participam da modulação hemodinâmica, da secreção de renina e do controle da excreção urinária de sódio, o presente trabalho teve como objetivo geral investigar a participação neural (aferente e eferente) renal nestes aspectos etiopatogênicos da hipertensão arterial em SHR. Especificamente, para avaliar a contribuição da atividade nervosa renal sobre a excreção urinária de sódio, investigamos a manipulação tubular deste íon em diferentes segmentos do néfron (proximal e pós-proximal) em SHR antes e após a elevação pressórica (4 e 12 semanas) comparando os resultados a ratos Wistar Kyoto (WKy). Nossos resultados demonstraram elevada reabsorção tubular (proximal e pós-proximal) de sódio em SHR acompanhada de significativa redução na natriurese. Esta menor excreção renal de sódio foi atenuada pela denervação renal bilateral. Estes resultados sugerem aumento da atividade simpática neural associada ou não a menor atividade aferente sensorial (ARNA) neste modelo. Estudos prévios indicam que ratos espontaneamente hipertensos apresentam diminuição da ARNA Uma vez que a ARNA modula a atividade simpática eferente renal (ERSNA) e, conseqüentemente a natriurese (reflexo renorenal) e, que a resposta aferente renal a estímulos mecano- (MR) e quimioreceptores (CR) e a SP está deprimida em SHR adultos, avaliamos se existe modificações na expressão e localização de neuropeptídeos envolvidos na mediação MR e CR, no gânglio da raiz dorsal (GRD) e na pelve renal (PR), destes animais. O presente estudo avaliou em ORD e na PR a expressão e distribuição sub-celular de CGRP, SP e seu receptor 'NK IND. 1R' (por western blot, microscopia confocal a laser e eletrônica de transmissão) em SHR (de 7 e 14 semanas) e em WKy. Nossos resultados mostram, pela primeira vez, a localizaçao nuclear de CORP, SP e seu receptor 'NK IND. 1R' ('NK IND. 1R')em neurônios de GRD. Os resuhados também indicam em WKy, a presença de 'NK IND. 1R' associados à heterocromatina em 30% das sub-populações de neurônios presentes nos ORD. Adicionalmente, a presença nuclear de 'NK IND. 1R' foi também evidenciada em células de Schwann e satélites. A transposição nuclear e os sítios aceptores destes neuropeptídeos junto à heterocromatina ainda deverão ser futuramente investigados. Em SHR, observamos aumento na expressão nuclear de CGRP e SP, associado a menor expressão de NK}. Tal redução de 'NK IND. 1R' ocorreu na superficie de neurônios do ORD e na pelve renal. O presente estudo indica que alterações na expressão e localização de neuropeptídeos e 'NK IND. 1R', podem estar relacionados à atenuada ARNA com conseqüente elevação da ERSNA, retenção renal de sódio e hipertensão arterial em SHR / Abstract: The kidneys play a pivotal role in the pathogenesis of essential hypertension by a primary defect in renal hemodynamics and/or tubule hydro-saline handling that resuhs in the retention of fluid and electrolytes. In the physiopathological studies of human essential hypertension similar experimental models have been used including spontaneously hypertensive rats (SHR). In this lineage the genesis of hypertension is not totally understand. In this animal have been observed multifactorial etiopathogenesis that include changes at central and peripheral neural activity, neuroendocrine and electrolytic alterations, rise in the mitogenic activity muscle vascular cells and kidney functional alterations. Some that alterations, preceding the pressoric rise. The efferent renal sympathetic neural activity (ERSNA) and the sensorial afferent renal neural activity (ARNA) are involved in the homeodynamic modulation, renin secretion and in the controlof urinary sodium excretion, thus, this work has a general objective of investigate the neural (afferent and efferent) renal participation in that ethiopathogenic aspects of arterial hypertension in SHR. Specifically, to analyze the renal nervous activity contribution in the sodium urinary excretion, we investigate the manipulation of this ion at the different nephon segments (proximal and post-proximal) in SHR before and afier arterial blood pressor rise (4 and 7 weeks) compared to resuhs obtained to Wistar Kyoto (WKy) rats. Our results show an increased tubular (proximal and post-proximal) sodium reabsorption in SHR accompanied to significant reduction in natriuresis. This decreased sodium renal excretion was attenuated by bilateral renal denervation. These results suggests enhancement in the neural sympathetic activity associated or not, to the lesser ARNA in this genetic hypertensive model. Previous studies indicated that SHR presents reduced ARNA. The ARNA modulate ERSNA and, consequently the natriuresis (renorenal reflexes) and the afferent renal responses to mechano- (MR) and chemoreceptors (CR) and to Substance P (SP) are depressed in adult SHR, thus we evaluated the existence of modifications in the expression and localization of neuropeptides involved in the mediation of MR. and CR, in the dorsal root ganglia (DRG) and renal pelvis (RP), on these animals.The present study verified in DRG ('T IND. 10' to 'L IND. 1') and in RP the subcellular expression and distribution of CGRP, SP and 'NK IND. 1R' receptor (by western blot, confocallaser scanning and transmission microscopy) in SHR (7 and 14-old-weeks) compared to WKY. Our results show, by the first time, the nuclear location of CGRP, SP and 'NK IND. 1R' receptors ('NK IND. 1R') in DRG neurons. The results a1so indicate in WKY, the occurrence of 'NK IND. 1R' associated to heterochromatin in neurons sub-populations of DRG. Additionally, the nuclear presence of 'NK IND. 1R' was also showed in satellite and Schwann cells. The nuclear translocation and acceptors sites at the chromatin will be investigated in the future. In SHR we observed elevated nuclear expression of CGRP, SP e NKIR, associated to minor cellular membrane expression of 'NK IND. 1R' This reduction was also observed in the RP. The present study indicate that location and ahered expression of DRG and pelvic neuropeptides and 'NK IND. 1R' may be related to afferent renal nerve attenuated activity associated with sympathetic hyperactivity, sodium retention and consequently arterial hypertension in SHR / Doutorado / Ciencias Basicas / Doutor em Clínica Médica

Orientador: Jose Geraldo P. Ferraz / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-04T20:45:01Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Camara_PaulaRubyadeSouza_D.pdf: 2256684 bytes, checksum: 9dc8fd88329e14f1e7a96cce313eb651 (MD5) Previous issue date: 2005 / Resumo: A resistência reduzida da mucosa gástrica hipertensiva portal, perante os agentes lesivos, é observada frequentemente em pacientes portadores de cirrose hepática e hipertensão portal. Trata-se de complicação grave que predispõe ao desenvolvimento de hemorragia digestiva alta ou anemia, secundária à perda crônica sangüínea, resultando na necessidade de frequêntes transfusões sangüíneas. Os fatores que determinam a resistência diminuída da mucosa gástrica hipertensiva portal perante os agentes nocivos incluem uma complexa interação entre vários mediadores continuamente liberados durante o desenvolvimento da circulação hiperdinâmica na hipertensão portal. Os neurônios aferentes primários podem contribuir para esse fenômeno, uma vez que eles foram previamente implicados no desenvolvimento da hiperemia esplâncnica na hipertensão portal. O presente estudo teve como objetivo ivestigar a contribuição da inibição crônica do óxido nítrico, bem como a participação das prostaglandinas e endotelinas, na resistência reduzida da mucosa gástrica à lesão induzida pelo etanol 40% usando modelos experimetais em ratos. Modelos distintos de hipertensão portal (ligadura de ducto biliar comum e estenose calibrada de veia porta) foram realizados em ratos Sprague-Dawley. As lesões gástricas induzidas pelo etanol foram avaliadas utilizando o modelo ex vivo de câmara gástrica. A resposta microcirculatória da mucosa foi avaliada através de fluxometria por laser-Doppler usando o mesmo modelo ex vivo. O papel da inibição prolongada de óxido nítrico foi realizado através da adição de L-NAME à água de beber dos ratos controles e com hipertensão portal antes dos experimentos de câmara gástrica. Similarmente, a função das endotelinas e das prostaglandinas foi avaliada através da utilização de agonistas, antagonistas ou de inibidores. A participação de neurônios aferentes no desenvolvimento da circulação hiperdinâmica da hipertensão portal e sua repercussão sobre a resistência da mucosa gástrica ao etanol foi avaliada através do tratamento neonatal com capsaicina ou do uso de antagonista de taquicininas. A sinalização molecular para produção óxido nítrico, prostaglandinas e endotelinas, bem como o efeito da endotoxemia e o pH intragástrico foi também avaliado. Nossos resultados indicam que a hipertensão portal associada à disfunção hepática reduz a capacidade da mucosa gástrica de se defender contra a aplicação tópica de etanol. Esse fenômeno é influenciado pelo pH intragástrico, bem como pela presença de endotoxemia. Os resultados também indicam que os neurônios aferentes primários participam no desenvolvimento da circulação hiperdinâmica da hipertensão portal, afetando a capacidade de defesa da mucosa gástrica perante os agentes agressores. Nós concluímos que a capacidade de defesa da mucosa gástrica hipertensiva portal, avaliada nos modelos experimentais utilizados, é modulada pelos neurônios aferentes primários, e resulta de uma complexa interação entre o óxido nítrico liberado, prostaglandinas, endotelinas e o sistema nervoso entérico / Abstract: The reduced resistance of the portal hypertensive gastric mucosa is frequently observed in patients with liver cirrhosis associated with portal hypertension. It can predispose to upper gastrointestinal hemorrhage as well as anemia secondary to chronic blood loss. It is usually associated with the need of multiple blood transfusions. The mechanisms involved in the reduced resistance of the portal hypertensive gastric mucosa include a complex interaction between several vasoactive mediators continuously released during the development of the hyperdynamic circulation of portal hypertension. Primary afferent neurons may also contribute to this phenomenon, as they have been previously implicated in the development of the splanchnic hyperemia in portal hypertension. The objective of the present study was to investigate the role of chronic inhibition of nitric oxide, as well as prostaglandins and endothelins, in the reduced resistance of the gastric mucosa to ethanol (40%)-induced injury using an experimental rat model. Portal hypertension was induced by bile duct ligation or calibrated portal vein stenosis in male Sprague-Dawley rats. Ethanol-induced gastric damage was assessed using an ex vivo gastric chamber preparation. Gastric blood flow responses were measured using laser Doppler flowmetry using the ex vivo preparation as well. The role of chronic nitric oxide inhibition was achieved by adding L-NAME to drinking water of control and portal hypertensive rats prior to chamber experiments. Similarly, the function of endothelins and prostaglandins was investigated using agonists, antagonists or inhibitors. The participation of primary afferent neurons in both development of hyperkinetic circulation in portal hypertension and its contribution on gastric resistance to ethanol-induced injury were investigated by induction of cirrhosis by bile duct ligation in either capsaicin newborn or takikinin antagonist treated rats. The molecular signaling for generation of nitric oxide, prostaglandins and endothelins was studied using RT-PCR. The gastric prostaglandin synthetic capacity was assessed using ELISA in samples collected at the end of the different experiments. The impact of endotoxemia and intragastric pH on gastric resistance to ethanol-induced injury was also investigated. Our results indicated that induction of liver dysfunction and portal hypertension reduces the gastric resistance to topical application of ethanol. This is influenced by the intragastric pH, as well as by the presence of endotoxemia. This phenomenon is result of a complex interplay between the production and release of nitric oxide, prostaglandins and entothelins. In addition, primary afferent neurons participate in the development of the hyperdynamic circulation of portal hypertension, affecting the ability of the gastric mucosa to defend against injury. We conclude that gastric defence against topical application of ethanol in the presence of experimental portal hypertension is modulated by primary afferent neurons, and result of a complex interplay among the release of nitric oxide, prostaglandins, endothelins and the enteric nervous system / Doutorado / Ciencias Basicas / Doutor em Clínica Médica