Th.--Méd.--Poitiers, 1982.

Les ataxies cérébelleuses héréditaires causent une atteinte progressive de l’équilibre et de la marche. Malgré l’amélioration de la performance et de l’accessibilité des tests génétiques, environ la moitié des patients demeurent sans diagnostic précis, ce qui a un impact sur la prise en charge. Dans ce mémoire de maîtrise, nous abordons l’enjeu du sous-diagnostic chez les patients atteints d’ataxie cérébelleuse via l’élaboration d’une nouvelle classification pour les ataxies récessives et la caractérisation détaillée de l’ataxie spinocérébelleuse 34. Le premier chapitre est une revue systématique de la littérature concernant les ataxies récessives. Au total, 2354 références et 130 articles complets ont été révisés afin d’identifier un groupe de 45 pathologies récessives où l’atteinte cérébelleuse est au coeur du phénotype et 29 pathologies multisystémiques additionnelles où l’ataxie est un élément secondaire, mais qui devraient être incluses dans le diagnostic différentiel du patient ataxique. Le deuxième chapitre présente les résultats d’un groupe de travail dédié à la classification des ataxies récessives. En se basant sur les résultats de la revue systématique, 12 experts internationaux se sont entendus sur des critères d’inclusion ainsi que sur deux classifications basées sur la symptomatologie clinique et les mécanismes cellulaires impliqués. Une approche clinique au patient ataxique est proposée. Le troisième chapitre présente une caractérisation en profondeur de l’ataxie spinocérébelleuse 34, causée par des mutations du gène ELOVL4. Nous avons étudié une famille multi-générationnelle présentant un syndrome cérébelleux tardif associé à des déficits exécutifs et une possible atteinte visuospatiale, attentionnelle et psychiatrique. L’analyse immunohistochimique de fibroblastes dermiques a démontré la délocalisation et l’agrégation de la protéine. Un système de classification basé sur des descriptions phénotypiques étoffées est essentiel pour les cliniciens et les chercheurs afin d’organiser adéquatement les groupes de maladies complexes. Le travail présenté constitue une avancée concrète pour améliorer l’approche diagnostique aux patients avec ataxie héréditaire / Hereditary cerebellar ataxias are neurodegenerative disorders associated with progressive motor incoordination and gait imbalance. Despite significant progress in the availability and performance of genetic tests, around half of patients remain without a molecular diagnosis, which has major counselling and management consequences. In this master thesis, we address the issue of underdiagnosis in patients with hereditary ataxias through the development of a novel classification system for recessive cerebellar ataxias and the in-depth characterization Spinocerebellar ataxia 34. The first chapter is a systematic review of the literature regarding recessive cerebellar ataxias. We revised 2354 references and 130 full-text articles to identify a group of 45 recessive disorders in which cerebellar ataxia is at the core of the clinical phenotype and 29 additional complex or multisystem disorders where ataxia is a secondary feature and which should be included in the differential diagnosis of ataxia. The second chapter presents the work of a dedicated task force on the classification of recessive cerebellar ataxias. Based on the results of the systematic review, 12 international ataxia experts agreed on revised inclusion criteria and on classifications based on clinical symptoms and pathogenic cellular mechanisms. We also propose a general clinical approach to the ataxic patient. The third chapter shows the clinical and biochemical characterization of a rare dominant ataxia, Spinocerebellar ataxia 34 caused by ELOVL4 mutations. We studied a multi-generational family with a late-onset cerebellar syndrome associated with executive deficits, and apparent visuospatial, attention, and psychiatric dysfunction. Immunohistochemistry of dermal fibroblasts showed the first evidence of ELOVL4 protein pathology in this disorder with mislocalization and aggregation of the protein. Classification systems based on detailed phenotypic descriptions are essential for both clinicians and researchers to understand complex groups of disorders. The work presented here advances our understanding of hereditary ataxias and constitutes a pragmatic diagnostic tool for clinicians.

Les traits de personnalité représentent des facteurs étiologiques des troubles des conduites alimentaires (TCA) et sont étroitement liés à l'expression symptomatique et l'évolution clinique du trouble. La compréhension de la personnalité constitue ainsi une avenue hautement pertinente pour mieux saisir les processus psychologiques qui sous-tendent le syndrome du TCA, dans une optique d'aiguiller le développement d'interventions adaptées et durables. Néanmoins, alors que la littérature à propos de la relation entre les TCA et la personnalité chez les adultes a été abondante dernièrement, notre parcours littéraire a laissé entrevoir un portrait encore imprécis de l'état des connaissances chez les adolescents. Considérant que l'adolescence constitue une période charnière dans le développement et l'évolution du TCA, il est primordial de clarifier quels sont les mécanismes psychologiques individuels qui peuvent être associés ou sous-tendre le TCA chez l'adolescent, ce qui peut être réalisé par l'examen de la personnalité. La présente thèse poursuivait donc comme principal objectif d'approfondir notre compréhension de la relation entre les traits de personnalité et la présence d'un TCA au cours de l'adolescence. Pour ce faire, les fondements de la théorie dimensionnelle de la personnalité et de l'approche méthodologique centrée sur la personne ont été considérés. Tout d'abord, une recension systématique des travaux ayant porté sur les traits de personnalité des adolescents qui souffrent d'un TCA a été réalisée, qui poursuivait l'objectif d'identifier les dimensions de personnalité permettant de différencier les adolescents avec et sans TCA, à la lumière de la conceptualisation dimensionnelle de la personnalité à cinq facteurs. Les résultats de la synthèse quantitative ont révélé que les adolescents ayant un diagnostic de TCA présentaient une élévation significative des traits liés à l'affectivité négative (vs. stabilité émotionnelle), au détachement (vs. extraversion) et au caractère consciencieux (vs. désinhibition) et que le diagnostic d'anorexie mentale était plus fortement associé à la dimension consciencieuse, en comparaison à d'autres types de TCA (boulimie, trouble non spécifié). Par la suite, la seconde étude visait l'approfondissement des différences interindividuelles quant à la personnalité chez les jeunes souffrant de TCA, en s'appuyant sur une approche méthodologique centrée sur les personnes. Plus précisément, cette étude clinique avait comme objectif d'identifier et de caractériser des sous-groupes latents basés sur la personnalité chez des jeunes patients présentant un sous-type particulier de TCA, soit l'anorexie mentale. Le second objectif de cette étude était d'évaluer la validité concurrente de ces sous-groupes (ou classes) par l'analyse de leurs associations avec la symptomatologie anorexique, les troubles psychiatriques et les difficultés psychologiques concomitantes, ainsi que le fonctionnement exécutif comportemental. Par le biais d'une approche statistique novatrice, la modélisation factorielle de mélanges, deux sous-groupes d'adolescents présentant un profil distinct de personnalité ont été identifiés. Le premier sous-groupe présentait un profil globalement plus inhibé, soumis et anxieux, s'apparentant au profil d'internalisation/surcontrôle décrit précédemment dans la littérature. Le second sous-groupe présentait une élévation sur les traits d'indiscipline, de combativité et de dramatisation, suggérant un profil de personnalité globalement plus extériorisé. Les analyses comparatives subséquentes quant aux variables exogènes ont révélé que les adolescents du premier sous-groupe présentaient davantage d'insatisfaction corporelle, qu'ils étaient plus susceptibles de présenter une anorexie de type restrictif, qu'ils présentaient plus de symptômes anxieux, de sentiments d'inefficacité et de préoccupations dans les relations interpersonnelles. Les adolescents du second sous-groupe présentaient quant à eux plus de comportements d'automutilation et étaient plus susceptibles de présenter une anorexie de type boulimique/purgative, suggérant un certain degré d'alternation de la régulation émotionnelle. Néanmoins, les deux groupes étaient indifférenciés quant au fonctionnement exécutif comportemental (métacognition et régulation comportementale). Dans l'ensemble, les présents travaux de thèse ont permis de brosser un portrait détaillé de la personnalité chez les adolescents souffrant de TCA. La thèse confirme les relations transversales significatives entre les traits et les dimensions de personnalité et le vécu d'un TCA à l'adolescence tout en mettant en relief la complexité de ces relations, qui peuvent différer selon des profils (ou des sous-groupes) distincts. En définitive, la thèse appuie un plaidoyer pour une plus grande considération de la personnalité dans la nosologie des TCA ainsi qu'au sein de la pratique clinique. Les résultats de cette thèse soulignent en outre la pertinence de poursuivre les recherches afin de mieux saisir les relations temporelles entre la personnalité, la pathologie alimentaire et la réponse au traitement à l'aide d'études prospectives et de trajectoires. / Personality traits are etiological factors in eating disorders (ED) that are closely related to the symptomatic expression and clinical course of the disorder. The understanding of personality traits in the ED population is a highly relevant avenue to appreciate the psychological processes underlying EDs, with a view to directing the development of adapted and sustainable interventions. Nevertheless, while the literature on the relationship between EDs and personality in adults has been substantial in recent years, our literary overview revealed an unclear state of knowledge among adolescents. Thus, the main objective of this thesis was to deepen the understanding of the relationship between personality traits and the presence of ED during adolescence. To do so, the dimensional theory of personality and the person-centred methodological approach were considered. First, a systematic review of the literature on personality traits in ED adolescents was conducted which aimed to determine the personality dimensions that would distinguish adolescents with and without ED. The quantitative synthesis revealed that adolescents with ED had higher traits related to negative affectivity (vs. emotional stability), detachment (vs. extroversion) and conscientiousness (vs. disinhibition) and that a diagnosis of anorexia nervosa was more strongly associated with the conscientiousness dimension, compared to other types of ED (i.e., bulimia nervosa, eating disorder not otherwise specified). The second study aimed to investigate inter-individual personality differences in adolescents with ED using a person-centred methodological approach. More specifically, the objective was to identify personality-based profiles in adolescents with AN and explored their associations with variables of clinical interest: concomitant psychiatric disorders and psychological difficulties, executive behavioural functions (metacognition and behavioral regulation) and AN symptoms. Through the innovative statistical procedure of factor-mixture modeling, two classes of adolescents with distinct personality profiles were identified. The first profile was characterized by inhibited, submissive and anxious personality traits, similar to the Internalizing/Constricted profile described earlier in the literature. The second profile was distinguished by an elevation of indiscipline, combativeness and dramatization traits, suggesting a more externalized personality profile overall. Subsequent comparative analyses revealed that adolescents from the first class displayed more body dissatisfaction, anxiety symptoms, feelings of ineffectiveness, and concerns about interpersonal relationships, and were more likely to present restricting AN type. Adolescents in the second class were more likely to engage in self-harming behaviours and to present binge-eating/purging AN type. Nevertheless, the two groups were undifferentiated in terms of executive behavioural functioning (metacognition and behavioural regulation). Overall, the present thesis provides a detailed portrait of personality in adolescents with ED. The findings confirm the significant cross-sectional relationships between personality traits and dimensions of ED in adolescents, while highlighting the complexity of these relationships, which differ according to distinct profiles. By demonstrating heterogeneity that extend well beyond diagnostic ED classes, the thesis supports a call for greater consideration of personality in the nosology of ED as well as within clinical practice. Further research should explore temporal relationships between personality, eating pathology and response to treatment using prospective studies.

Dans Naissance de la clinique, Michel Foucault mit en évidence l’émergence au XIXe siècle d’un regard médical qui, en faisant taire la théorie au lit du malade, tâche de parler la langue étrangère de la maladie dans la profondeur des tissus. En opposition aux nosographies essentialistes du XVIIIe siècle, une forme de nominalisme médical apparaît progressivement à travers le développement de l’anatomo-pathologie. Cette médecine clinique est parcourue par un concept souvent oublié qui se trame, pourtant, dans l’ombre de son savoir et préfigure son dépassement. Il s’agit du concept de « probabilité ». Bien que celui-ci s’inscrit dans la clinique, l’application du calcul de probabilités ne parvient pas à s’y intégrer. Le XIXe siècle sera le théâtre d’un véritable conflit sur la conjecture qui oppose « les numéristes » et les cliniciens d’obédience hippocratique. L’orthodoxie de l’Ecole de Paris se trouve confrontée à l’émergence de la méthode numérique. La dispute théorique qui en résulte problématise l’application du calcul de probabilités en la médecine : du probable peut-on connaître autre chose que du probable ? Durant tout le XIXe siècle, on s’accorde à rejeter épistémologiquement cette méthode. Elle ne cadre pas avec la positivité des sciences médicales. Ce sera l’hygiène publique qui en fera usage pour pallier à l’inanité clinique dans le traitement des épidémies, des endémies et des épizooties. Cette rencontre conflictuelle de l’individuel et du collectif dans le médical fera naître une nouvelle forme de nosologie au XXe siècle. Il s’agit d’en comprendre l’émergence. / In The Birth of The Clinic, Michel Foucault highlights the emergence of a medical gaze in the 19th-century that – by vanishing the theory at the patient's bedside – tries to speak the foreign language of the disease in the depth of organic tissues. With the development of anatomo-pathology, a form of medical nominalism progressively appears in opposition to the essentialist nosography of the 18th-century. This clinical medicine is shot-through by a concept often forgotten that is framed, however in the shadow of clinical medical knowledge and that prefigures its disappearance. This is the concept of "probability". Even though this concept is part of clinical medicine, the application of probability calculation fails to be part of medical knowledge. The 19th-century was the scene of a conflict over numerical conjecture that opposes "Numerists" and Hippocratic’s Clinician. The Ecole de Paris’s orthodoxy was then confronted with the emergence of the numerical method. The theoretical dispute that results from the application of the calculation of probabilities in medicine gives rise to this question: from what is only probable, can we know anything else than what is probable? Throughout the 19th-century, the numerical method is rejected on epistemological grounds. It is held not to fit with the positivity of medical science. In the treatment of epidemics, endemic diseases, and epizootics, public health services make use of it still. This confrontation between the individual and the collective in medicine gives rise to a new form of nosology in the 20th-century.