Die Zentrale Notaufnahme (ZNA) dient als Eintrittsstelle für alle ungeplanten Notfallpatienten eines Krankenhauses. Im Rahmen der Prozesssteuerung kommt der ZNA mit der Priorisierung der Behandlung (Ersteinschätzung), der zielgerichteten Diagnostik und Therapie sowie der Entscheidung über ambulanten Verbleib und stationäre Aufnahme der Patienten eine große Bedeutung zu. In Abhängigkeit von der Struktur und Organisationsform einer ZNA erfolgt bei bereits im ambulanten Bereich behandelten Patienten die Zuordnung zur weiterbehandelnden Fachdisziplin innerhalb des Krankenhauses auf Basis der Überweisungs- bzw. Einweisungsscheinen. Der auf dem Einweisungsschein dokumentierten Einweisungsdiagnose wird als Zuordnungskriterium bei der Prozesssteuerung im klinischen Alltag daher eine tragende Rolle zuteil. Die prospektive, monozentrische Untersuchung zeigt, dass Einweisungsdiagnosen durch niedergelassene Hausärzte und ambulante Versorgungeinrichtungen einer gewissen Unschärfe unterliegen: Nach Ende der Behandlung in der ZNA wurden bei 57,8% der Patienten die Einweisungsdiagnose als zutreffend, bei 23,6% als teilweise zutreffend und bei 18,6% als nicht-zutreffend dokumentiert. Bei Patienten mit teilweise bzw. nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose fand sich eine 3-fach bzw. eine 6,5-fach höhere Konsilrate im Vergleich zu Patienten mit zutreffender Einweisungsdiagnose (p<0,05). Patienten mit zutreffender Einweisungsdiagnose wiesen eine signifikant kürzere Verweildauer im Vergleich zu denen mit teilweiser oder nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose auf. Die Konsilrate in der ZNA stieg bei Nichtübereinstimmung der 3 Einweisungsdiagnose mit der in der ZNA gestellten Diagnose bis auf das 6,5-fache an [36 Konsile (7,9%) bei 453 Patienten mit zutreffender vs. 75 Konsile (51%) bei 146 Patienten mit nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose] und auch die Verweildauer in der ZNA nahm signifikant zu (MW±SD: 192±108 min bei zutreffender vs. 258±138 min bei nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose). Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse zeigen, dass in der ZNA durch geeignete Maßnahmen (z. B. Ersteinschätzungssysteme, Behandlungspfade, „Standard Operation Procedure“) ein organisiertes und strukturiertes Vorgehen gewährleistet sein muss, um eine Fehlsteuerung mit Verlängerung der Patientenverweildauer und einer Erhöhung der Konsilrate mit höheren Kosten, einer höheren Personalbelastung und möglicherweise negativen Folgen für den Patienten bei nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose zu vermeiden.

Hintergrund: Triage und Ersteinschätzung von Patienten in der Krankenhaus-Notaufnahme als Instrument der Prozeßgestaltung. Übersicht: In den vergangenen Jahren zeigte sich deutschlandweit ein Trend. Die Versorgung von Patienten in den Notaufnahmen der Krankenhäuser erlangt eine immer größere Bedeutung. Bedeutendste Ressource in der Notaufnahme ist die ärztliche Arbeit. Diagnosestellung und Festlegung der Therapie sind die wesentlichen Leistungen. Es ist entscheidend, die Prozessqualität am Punkt des Erstkontaktes des Notfallpatienten mit dem Krankenhaus zu verbessern. Das Universitätsklinikum Dresden eröffnete 2012 mit der Konservativen Notaufnahme (KNA-S1) eine neue, interdisziplinäre Funktionsstelle. Organisatorische Intervention war die Entlastung und Steuerung der Ressource „Arbeitszeit Arzt“. Es wurde das Manchester Triage System als Steuerungsinstrument implementiert mit den Zielen: • Optimale Nutzung der Infrastruktur • Neu definierter und verbesserter Ablauf der Integration von Notfallpatienten in den Behandlungsprozeß und den Geschäftsprozeß des UKD. • Entwicklung von Handlungsempfehlungen für das Pflegepersonal für Maßnahmen am Patienten vor Arztkontakt Schlussfolgerungen: Die strukturierte Ersteinschätzung von Patienten ist ein zielführendes Instrument, um den organisatorischen Reifegrad des Workflows in der Notaufnahme zu erhöhen. Auf dieser Grundlage entwickelte Handlungsempfehlungen für das Pflegepersonal schaffen für Patienten, Ärzte und Pflegepersonal ein optimiertes, Risiko-reduziertes Umfeld. / Background: Triage and initial assessment of patients in Emergency Departments as organizational tool for process improvement. Summary: A trend occurred throughout Germany during the past years. Hospital Emergency Departments achieve increasing importance in patient care. Crucial resource in the ED is physician´s work and authority for diagnosis and therapy. It is important to improve process quality at the point of emergency patient´s first contact to hospital. In 2012 University Hospital Dresden established a new interdisciplinary infrastructure in emergency care for medical and neurological patients (KNA-S1). Organizational intervention has been to relieve and control workload and schedule of the physicians. The Manchester Triage System was implemented as instrument for process control aiming: • Optimized utilization of resources • improved workflow of how emergency patients are introduced into treatment and hospital workflow • Development of guidelines for nursing staff to accomplish appropriate procedures on patients before seeing the physician first Conclusion: Operating an initial assessment on emergency patients leads to improvement of quality and proficiency throughout the operating procedures of an Emergency Department. Guidelines for nursing staff on this foundation will create an optimized and risk reduced environment for patients, physicians and all medical professionals in the ED.

Die Zentrale Notaufnahme (ZNA) dient als Eintrittsstelle für alle ungeplanten Notfallpatienten eines Krankenhauses. Im Rahmen der Prozesssteuerung kommt der ZNA mit der Priorisierung der Behandlung (Ersteinschätzung), der zielgerichteten Diagnostik und Therapie sowie der Entscheidung über ambulanten Verbleib und stationäre Aufnahme der Patienten eine große Bedeutung zu. In Abhängigkeit von der Struktur und Organisationsform einer ZNA erfolgt bei bereits im ambulanten Bereich behandelten Patienten die Zuordnung zur weiterbehandelnden Fachdisziplin innerhalb des Krankenhauses auf Basis der Überweisungs- bzw. Einweisungsscheinen. Der auf dem Einweisungsschein dokumentierten Einweisungsdiagnose wird als Zuordnungskriterium bei der Prozesssteuerung im klinischen Alltag daher eine tragende Rolle zuteil. Die prospektive, monozentrische Untersuchung zeigt, dass Einweisungsdiagnosen durch niedergelassene Hausärzte und ambulante Versorgungeinrichtungen einer gewissen Unschärfe unterliegen: Nach Ende der Behandlung in der ZNA wurden bei 57,8% der Patienten die Einweisungsdiagnose als zutreffend, bei 23,6% als teilweise zutreffend und bei 18,6% als nicht-zutreffend dokumentiert. Bei Patienten mit teilweise bzw. nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose fand sich eine 3-fach bzw. eine 6,5-fach höhere Konsilrate im Vergleich zu Patienten mit zutreffender Einweisungsdiagnose (p<0,05). Patienten mit zutreffender Einweisungsdiagnose wiesen eine signifikant kürzere Verweildauer im Vergleich zu denen mit teilweiser oder nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose auf. Die Konsilrate in der ZNA stieg bei Nichtübereinstimmung der 3 Einweisungsdiagnose mit der in der ZNA gestellten Diagnose bis auf das 6,5-fache an [36 Konsile (7,9%) bei 453 Patienten mit zutreffender vs. 75 Konsile (51%) bei 146 Patienten mit nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose] und auch die Verweildauer in der ZNA nahm signifikant zu (MW±SD: 192±108 min bei zutreffender vs. 258±138 min bei nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose). Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse zeigen, dass in der ZNA durch geeignete Maßnahmen (z. B. Ersteinschätzungssysteme, Behandlungspfade, „Standard Operation Procedure“) ein organisiertes und strukturiertes Vorgehen gewährleistet sein muss, um eine Fehlsteuerung mit Verlängerung der Patientenverweildauer und einer Erhöhung der Konsilrate mit höheren Kosten, einer höheren Personalbelastung und möglicherweise negativen Folgen für den Patienten bei nicht-zutreffender Einweisungsdiagnose zu vermeiden.

In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, ob dynamische Laktatparameter eine Vorhersage auf das spätere Überleben von kritisch kranken nicht-traumatologischen Schockraumpatienten erlauben. Die Hypothese war, dass man anhand der Laktatdynamik Notfallpatienten mit einem höheren Risiko zu Versterben identifizieren kann. Zahlreiche bereits veröffentlichte Studien legen eine solche Vorhersagekraft für sehr selektionierte Patientenkollektive nahe. In der OBSERvE-Laktat-Studie [1] wurde nun erstmals ein nicht-selektioniertes Patientenkollektiv von nicht-traumatologischen Schockraumpatienten betrachtet. Während des Erhebungszeitraumes von 365 Tagen wurden 34.303 Patienten in der der Zentralen Notaufnahme des Universitätsklinikums Leipzig behandelt. Davon hatten 13.229 Patienten führend ein Trauma als Aufnahmegrund, 592 von ihnen wurden im traumatologischen Schockraum behandelt. Von den verbliebenden 21.074 mussten 532 kritisch kranke nicht-traumatologischen Patienten im sog. konservativen Schockraum behandelt werden. Es konnten retrospektiv die Daten von 392 Patienten ausgewertet werden. Aus diesem Patientenkollektiv überlebten 279 (71%) bis Krankenhausentlassung bzw. 30 Tage. Die Laktatwerte bei Aufnahme unterschieden sich signifikant zwischen den überlebenden und verstorbenen Patienten, insbesondere ein initiales Serumlaktat über 8,1 mmol/l ging nahezu eine Verdoppelung der Sterberate einher. Ebenso gab es signifikante Unterschiede beim zeitgewichteten Durchschnittslaktat. Dagegen waren die Unterschiede in der Laktatdynamik zu keinem der untersuchten Zeitpunkte 1, 6, 12 und 24 h nach Krankenhausaufnahme signifikant. In der Subgruppenanalyse zeigte sich, dass nach Ausschluss der reanimierten Patienten kein signifikanter Unterschied im Aufnahmelaktat bestand, aber signifikante Unterschiede beim zeitgewichteten Durchschnittslaktat (LacTW) sowie der Laktatdynamik (LD) 6 Stunden nach Aufnahme dokumentiert werden konnten. Bei Patienten mit initialer Hyperlaktatämie unterschied sich die Laktatdynamik nach 1 und 6 Stunden sowie die LacTW zwischen überlebenden und verstorbenen Patienten. Bei Patienten ohne initiale Hyperlaktatämie fanden sich signifikante Unterschiede ebenfalls in der LacTW und der LD nach 6 Stunden. Patienten mit initial schwerer Hyperlaktatämie wiesen signifikante Unterschiede in der LD nach 1, 6, und 12 Stunden sowie der LacTW auf. Die vorliegende retrospektive Untersuchung zeigt, dass in dem vorliegenden Studiensetting mit einem sehr heterogenen Patientenspektrum die Laktatdynamik nur eine eingeschränkte Aussagekraft auf das spätere Überleben hatte. Dieses Ergebnis steht im Gegensatz zu Arbeiten mit hochselektionierten Patientenkollektiven, die an dieser Stelle eine höhere Aussagekraft feststellen konnten [46–51]. Der zeitgewichtete Durchschnittslaktatwert zeigte im Einklang mit der Literatur [46] als zweiter untersuchter dynamischer Parameter, im gesamten Patientenkollektiv und auch in allen Subgruppen signifikante Unterschiede zwischen Patienten die 30 Tage bzw. bis Krankenhausentlassung überlebten und jenen, die im Verlauf verstarben. Ebenso bestätigte sich der mögliche prädiktiven Wert der initialen Blutlaktatkonzentration bei Aufnahme, der auch in anderen Untersuchungen erkannt wurde [2, 59, 60, 60–63]. Einschränkend gelten unsere Ergebnisse nur für die in unserer Studie eingeschlossenen Patienten und nicht für diejenigen mit gleichem Krankheitsbild die unter Umgehung des Schockraums direkt einer weiteren innerklinischen Versorgungsstruktur zugeführt wurden (z.B. Direkte Zuführung eines Patienten zum Herzkatheterlabor). Bei unselektionierten nicht-traumatologischen Schockraumpatienten können dynamische Laktatparameter also helfen, die 30-Tages-Mortalität abzuschätzen. Insbesondere Patienten mit hohen Werten bei Schockraumaufnahme scheinen ein deutlich erhöhtes Risiko aufzuweisen. Damit Laktat und dessen dynamische Entwicklung im frühen klinischen Verlauf als weiteres wertvolles Instrument zur Identifikation kritisch kranker Patienten mit hohem Risiko zu Versterben einen Weg in die klinische Routine findet, fehlt für dynamische Laktatparameter noch der positive Nachweis in großen prospektiven Erhebungen an nicht-selektionierten Patientengruppen. Falls dieser Nachweis gelingt, steht dem Kliniker ein Werkzeug zur Verfügung, das unproblematisch und ohne wesentliche Mehrkosten die Patientenversorgung in Akut- und Intensivtherapie weiter optimieren kann.:Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis............................................................................................................................ 4 Bibliografische Beschreibung .................................................................................................................. 5 1. Einführung ........................................................................................................................................... 7 1.1. Frühe Geschichte des Laktats....................................................................................................... 7 1.2. Biochemie des Laktatstoffwechsels ............................................................................................. 7 1.3. Laktat als Surrogatparameter bei kritisch kranken Patienten.................................................... 10 2. Laktatdynamik ................................................................................................................................... 13 3. OBSERvE-Laktat-Studie...................................................................................................................... 14 3.1. Hintergrund und Ziele ................................................................................................................ 14 3.2. Studiendesign ............................................................................................................................. 14 Methode und Patientenkollektiv................................................................................................... 14 Studiengröße ................................................................................................................................. 14 Einschlusskriterien......................................................................................................................... 15 Ausschlusskriterien........................................................................................................................ 15 Subgruppen ................................................................................................................................... 16 3.4. Datenerfassung und Auswertung............................................................................................... 16 3.5. Kooperation................................................................................................................................ 18 4. Originalpublikation............................................................................................................................ 19 5. Zusammenfassung der Arbeit ........................................................................................................... 30 6. Literaturverzeichnis........................................................................................................................... 33 7. Anlagen – Supplementmaterial der Originalpublikation................................................................... 39 8. Darstellung des eigenen Beitrags ...................................................................................................... 40 9. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit................................................................... 41

Im Rahmen des ARCH4HEALTH Student Research Lab haben sich die Studierenden zunächst einen Überblick über das Thema Notaufnahme erarbeitet, um Ideen für die eigenen Forschungsprojekte und Forschungsfragen zu sammeln. Dabei haben sie sich beispielsweise mit den Aufgaben und den fachlichen Konzeptionen von Notaufnahmen beschäftigt. Auch die verschiedenen Nutzergruppen – vom Personal über die Patient:innen bis zu den Angehörigen – haben sie so beleuchtet. Weiterhin ging es um die Rahmenbedingungen für die bauliche Planung und Konzeption von Notaufnahmen. Abgerundet wurde dies durch einen Blick auf die aktuellen und zukünftigen Herausforderungen, vor denen Notaufnahmen stehen. Dieses Kapitel gibt einen Einblick in die erste Recherche der Studierenden. / Autor:innen sind die Seminarteilnehmenden

Das erste ARCH4HEALTH Student Research Lab hat aufgrund der im Wintersemester 2021/22 anhaltenden Corona Pandemie unter herausfordernden Bedingungen stattgefunden. Dazu gehörten die grundsätzlichen Unsicherheiten im privaten und universitären Umfeld, mit denen die Studierenden konfrontiert waren. Weiterhin war eine Durchführung von Forschungsprojekten im Gesundheitswesen deutlich erschwert, da die Belastungen in den Krankenhäusern und des Personals besonders hoch waren und somit verständlicherweise oftmals die Zeit für die Anfragen der Studierenden fehlte. Auch Besichtigungen konnten aufgrund der Kontaktbeschränkungen nicht oder nur eingeschränkt stattfinden.

Die Untersuchung hat das Ziel, die Notfallversorgungsstruktur in der Landeshauptstadt Dresden im Ganzen aufzeigen. Im Fokus stehen eine fehlgeleitete Inanspruchnahme der KNA des UKD und deren Motive. Ist der Patient selbst zuständig für eine Fehlleitung oder bringen äußere Einflüsse ihn dazu, die KNA aufzusuchen. Mit Hilfe einer strukturellen Analyse der Akut- und Notfallversorgung in Dresden anhand fünf ausgewählter Kernelemente werden die Ziele untersucht. Dies sind die Aufbauorganisation, Ablauforganisation, Interne Steuerung und Transparenz, Externe Steuerung und Transparenz sowie Finanzierung und planungsrechtliche Vorgaben. In der empirischen Analyse werden die Patienten in der KNA sowie Mitarbeiter ausgewählter Pflegeeinrichtungen in Dresden u. a. zum Wissen über die Akut- und Notfallversorgung befragt. Die Ergebnisse zeigen, dass Patienten zum einen durch die niedergelassenen Vertragsärzte in die KNA des UKD gelenkt, zum anderen selbst zuständig für eine fehlgeleitete Inanspruchnahme sind. Außerdem ist das Informationsangebot zur Akut- und Notfallversorgung in Dresden unzureichend. Der Patient ist nicht in der Lage, seine Symptome so einzuschätzen, dass er immer die richtige Behandlungsmöglichkeit wählt. Auch die Mitarbeiter ausgewählter Pflegeeinrichtungen konnten nicht eindeutig zuordnen, welche Leistungserbringer für die Behandlung welcher Patienten zuständig sind. Eine standardisierte Abfrage zur Unterscheidung von Akut- und Notfällen erfolgt zudem nicht in der Leitstelle des Rettungsdienstes. Die ambulante Versorgung in den Notaufnahmen kann nicht verhindert, trotzdem spürbar reduziert werden. Aus den gewonnenen Ergebnissen konnten Verbesserungsvorschläge für eine bedarfsgerechte Akut- und Notfallversorgung erstellt werden. Für jene Vorschläge ist eine detaillierte Ausgestaltung erforderlich. Die Analyse hat gezeigt, dass eine strukturelle Anpassung eines Kernelements Einfluss auf die Übrigen ausübt. Folglich sollte es für alle beteiligten Akteure sowie Institutionen wesentlich sein, das Änderungsvermögen der Akut- und Notfallversorgung stets mit Blick auf alle fünf Kernelemente voranzubringen. Dabei sind auch zeitliche Aufwendungen und Investitionen zu berücksichtigen.

Zahlreiche Forschungserkenntnisse belegen den Einfluss der gebauten Umwelt auf das menschliche Verhalten und Wohlbefinden. Derartige Erkenntnisse sind insbesondere beim Bau von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen wesentlich, um nutzerzentrierte und zukunftsfähige Gebäude entwerfen zu können. Der Gesundheitsbau ist dabei ein sehr agiles Feld, das sich bedingt durch den medizinischen und technischen Fortschritt, gesellschaftliche Veränderungen oder aktuell die Corona-Pandemie stetig an verändernde Rahmenbedingungen anpassen muss. Die ständige Überprüfung des Status quo und das Generieren neuer Erkenntnisse sind daher erforderlich.

Von psychiatrischen Kliniken kann man lernen, welche architektonischen Maßnahmen für psychatrische Patient:innen in Notaufnahmen nützlich sind. Daher wird in diesem Forschungsartikel untersucht, welche architektonischen Elementen aus psychiatrischen Einrichtungen in die des Warteraums einer Notaufnahme integriert werden können. Ziel ist es, ein Designmodell zu entwerfen, das eine gute Wirkung auf psychiatrische Patient:innen mit bipolarer Störung haben soll. Um dies zu erreichen, werden bestehende Literaturstudien und Fallbeispiele aus der Praxis analysiert. Im Ergebnis zeigt sich, dass großflächig festverglaste Fenster, weiche und abgerundete Möbel, natürliche Elemente (Bilder mit natürlichen Motiven), Sonnenlicht und geeignete Beleuchtung sowie helle Farben Angst und Furcht bei psychiatrischen Patient innen verringern können. Die Kombination dieser Kriterien mit den architektonischen Elementen des Warteraums (Raumgröße, Tür, Fenster, Wand, Boden, Decke und Möbel) ermöglicht eine modellhafte Gestaltung, die sich positiv auf psychiatrische Patient:innen mit bipolarer Störung auswirkt.

Gewaltvorfälle (körperliche oder verbale Übergriffe sowie Vandalismus) stellen ein Problem von wachsender Relevanz für Krankenhäuser dar. Notaufnahmen melden dabei die häufigsten Probleme hinsichtlich Vandalismus bzw. Übergriffen. Diese stellen für das hohen Stress ausgesetzte Krankenhauspersonal eine erhebliche zusätzliche Belastung dar. Daher setzen Krankenhäuser entsprechende Maßnahmen zum Umgang mit oder der Prävention von Übergriffen durch Patient:innen um. Dabei finden architektonische (bauliche und technische) Maßnahmen am häufigsten Anwendung. Im Rahmen dieser Arbeit sollen die architektonischen Maßnahmen zur Prävention und zum Umgang mit Übergriffen hinsichtlich ihrer Umsetzung und Wirksamkeit analysiert und Handlungsempfehlungen gegeben werden. Dafür wurde eine Online-Umfrage von Klinikpersonal in Notaufnahmen durchgeführt. Im Ergebnis zeigte sich, dass übergriffige Verhaltensweisen gegenüber Mitarbeitenden in der Notaufnahme zunehmen. Die Umsetzung architektonischer Maßnahmen kann einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Situation leisten. Ein umfassender kombinierter Einsatz architektonischer Maßnahmen findet allerdings noch nicht flächendeckend statt und es werden weitere (z. B. architektonische) Maßnahmen in Notaufnahmen erforderlich.