INTRODUÇÃO: A despeito do avanço no conhecimento fisiopatológico da injúria renal aguda (IRA), da sofisticação dos métodos de substituição renal e do suporte de pacientes em terapia intensiva, a mortalidade associada à IRA continua elevada. Dessa forma, melhorias na prática de diálise, como início precoce da TRS e aumento da dose de diálise, permanecem como assuntos de intenso debate. Este trabalho foi planejado com intuito de caracterizar o perfil clínico e laboratorial dos pacientes no início da terapia dialítica, e estudar a influência do tempo de início e da dose de diálise na evolução dos pacientes com IRA em UTI. O objetivo principal foi comparar a mortalidade hospitalar em relação ao momento de início da TRS de acordo com diferentes parâmetros. MÉTODOS: Estudo prospectivo de coorte observacional, onde foram analisados dados clínicos e laboratoriais de pacientes internados em UTI. O momento de início da TRS foi definido de acordo com o nível de uréia (precoce se menor que 120 mg/dL), estágio do AKIN (precoce se TRS com AKIN 1 ou 2) e tempo de internação em UTI no início da TRS (precoce quando TRS menor que 2 dias). A recuperação renal completa foi definida como relação sCr alta/sCr basal menor ou igual a 20%, e recuperação parcial a relação maior que 20%, mas sem dependência de TRS. RESULTADOS: Foram analisados dados de 168 pacientes. A mediana da idade dos pacientes foi 55 anos. As medianas dos escores de gravidade no momento do início da diálise foram 74 (67-82) e 14 (11-17) para SAPS 3 e SOFA, respectivamente. A mortalidade hospitalar dos pacientes submetidos à TRS foi 73,2%. Os pacientes que não sobreviveram tinham SAPS 3 maior que os pacientes sobreviventes (75 vs. 67, p=0,041). O balanço hídrico acumulado, no início da TRS, foi maior nos pacientes que evoluíram para óbito quando comparados com os pacientes sobreviventes (3090 ml vs. 1632 ml, p=0,004). A dose de diálise não apresentou relação com a mortalidade hospitalar. Não houve diferença em relação à mortalidade hospitalar quando o nível de uréia no início da TRS era maior que 120 mg/dL comparado com uréia menor que 120 mg/dl. A mortalidade hospitalar entre os pacientes que iniciaram a terapia dialítica com AKIN 3, comparados com os pacientes que iniciaram com AKIN 1 ou 2 também não foi diferente. Em relação ao tempo de internação em UTI no início da TRS, pacientes que iniciaram a TRS antes de 2 dias da internação tiveram menor mortalidade hospitalar, 62,7% vs. 73,9% quando a TRS foi iniciada entre 2 dias e 5 dias, vs. 82,5% quando TRS iniciada após 5 dias de admissão em UTI; p = 0,046. Na análise multivariada, tempo de internação em UTI no início da TRS manteve associação com mortalidade hospitalar (OR 4,70; 95% IC 1,0-21,9 para os pacientes que começaram entre 2-5 dias e OR 20,93; 95% IC 3,1-139,3 para os pacientes que começaram após 5 dias de admissão na UTI). Análise do tempo de início e dose de diálise em relação à recuperação da função renal, não foi diferente quando comparado o grupo que recuperou a função renal total com o grupo que recuperou parcialmente. CONCLUSÃO: O início precoce baseado em dados laboratoriais relacionados à gravidade da IRA, nível de uréia e o estágio da IRA baseado na classificação de AKIN, no início da TRS, não foram associados com a mortalidade hospitalar. O início precoce em relação ao tempo de internação em UTI no início da TRS esteve independentemente associado a menor mortalidade hospitalar. O atraso no reconhecimento da gravidade da IRA, assim como para a instituição do tratamento dialítico, pode ter impacto na evolução dos pacientes com IRA. Estudos futuros devem avaliar se o início precoce, baseado em parâmetros temporais, pode ser um fator que altere a mortalidade associada à IRA dialítica / BACKGROUND: Despite recent advance on acute kidney injury (AKI) diagnosis and the sophistication of the methods of renal replacement and support, the mortality associated with AKI remains high. Thus, improvement in the practice of RRT for AKI patients, such as early onset and adequate dose, remain issues of intense debate. The aim of this study is to characterize the clinical and laboratory profiles of patients before and at RRT initiation and assess the effect of the timing of RRT initiation on outcomes of patients with AKI in ICU. The main objective is to compare mortality in relation to the RRT initiation according to different parameters. METHODS: This is a prospective observational cohort study. Clinical and laboratory data of patients in the ICU were analyzed. Early and late start was defined according to the level of urea (early if less than 120 mg / dL), AKIN stage (early if RRT with AKIN 1 or 2) and time from ICU admission to RRT initiation (RRT early as less than 2 days). Complete recovery was defined as the ratio of sCr hospital discharge / baseline sCr less than or equal to 20% and partial recovery as a ratio higher than 20%, but without the need for RRT. RESULTS: 168 patients were analyzed. The median age was 55 years. The median severity scores at the initiation of dialysis was 74 (67-82) and 14 (11-17) for SAPS 3 and SOFA, respectively. Hospital mortality of patients undergoing RRT was 73.2%. Non-survivors patients had greater SAPS III than survivors patients (75 vs 67, p = 0.041). The cumulative fluid balance at the beginning of the RRT was higher in non-survivors compared to survivors (3090 ml vs. 1632 ml, p=0.004) .The dialysis dose was not associated with mortality. There was no difference in mortality when the urea level was greater than 120 mg / dL at RRT initiation compared to urea less than 120 mg / dl. There was no difference in-hospital mortality among patients who started dialysis with AKIN 3 when compared with patients who started with AKIN 1 or 2. Time from ICU admission to RRT initiation was associated with lower hospital mortality (62.7% when the RRT started before 2 days vs. 73.9% when the RRT started between 2 days and 5 days vs. 82.5 % when RRT started after 5 days of admission to the ICU; p = 0.046). In the multivariate analysis, time from ICU admission to RRT initiation remained significantly associated with hospital mortality (OR 4.70; 95% CI 1.0 to 21.9 for those starting from 2-5 days; and OR 20.93; 95% CI 3.1 to 139.3 for patients starting with more than 5 days). The timing of beginning and the dialysis dose were not different in the group of patients that completely recovered renal function as compared to the group with partial recovery. CONCLUSION: Early start based on laboratorial data associated with AKI severity, urea level or AKIN stage, was not associated with decreased mortality. Early start based on time from ICU admission to RRT initiation was independently associated with lower mortality. The delay in AKI severity recognition and to start RRT can impact outcome of AKI patients. Future studies should investigate whether an early start could impact AKI mortality

INTRODUÇÃO: A despeito do avanço no conhecimento fisiopatológico da injúria renal aguda (IRA), da sofisticação dos métodos de substituição renal e do suporte de pacientes em terapia intensiva, a mortalidade associada à IRA continua elevada. Dessa forma, melhorias na prática de diálise, como início precoce da TRS e aumento da dose de diálise, permanecem como assuntos de intenso debate. Este trabalho foi planejado com intuito de caracterizar o perfil clínico e laboratorial dos pacientes no início da terapia dialítica, e estudar a influência do tempo de início e da dose de diálise na evolução dos pacientes com IRA em UTI. O objetivo principal foi comparar a mortalidade hospitalar em relação ao momento de início da TRS de acordo com diferentes parâmetros. MÉTODOS: Estudo prospectivo de coorte observacional, onde foram analisados dados clínicos e laboratoriais de pacientes internados em UTI. O momento de início da TRS foi definido de acordo com o nível de uréia (precoce se menor que 120 mg/dL), estágio do AKIN (precoce se TRS com AKIN 1 ou 2) e tempo de internação em UTI no início da TRS (precoce quando TRS menor que 2 dias). A recuperação renal completa foi definida como relação sCr alta/sCr basal menor ou igual a 20%, e recuperação parcial a relação maior que 20%, mas sem dependência de TRS. RESULTADOS: Foram analisados dados de 168 pacientes. A mediana da idade dos pacientes foi 55 anos. As medianas dos escores de gravidade no momento do início da diálise foram 74 (67-82) e 14 (11-17) para SAPS 3 e SOFA, respectivamente. A mortalidade hospitalar dos pacientes submetidos à TRS foi 73,2%. Os pacientes que não sobreviveram tinham SAPS 3 maior que os pacientes sobreviventes (75 vs. 67, p=0,041). O balanço hídrico acumulado, no início da TRS, foi maior nos pacientes que evoluíram para óbito quando comparados com os pacientes sobreviventes (3090 ml vs. 1632 ml, p=0,004). A dose de diálise não apresentou relação com a mortalidade hospitalar. Não houve diferença em relação à mortalidade hospitalar quando o nível de uréia no início da TRS era maior que 120 mg/dL comparado com uréia menor que 120 mg/dl. A mortalidade hospitalar entre os pacientes que iniciaram a terapia dialítica com AKIN 3, comparados com os pacientes que iniciaram com AKIN 1 ou 2 também não foi diferente. Em relação ao tempo de internação em UTI no início da TRS, pacientes que iniciaram a TRS antes de 2 dias da internação tiveram menor mortalidade hospitalar, 62,7% vs. 73,9% quando a TRS foi iniciada entre 2 dias e 5 dias, vs. 82,5% quando TRS iniciada após 5 dias de admissão em UTI; p = 0,046. Na análise multivariada, tempo de internação em UTI no início da TRS manteve associação com mortalidade hospitalar (OR 4,70; 95% IC 1,0-21,9 para os pacientes que começaram entre 2-5 dias e OR 20,93; 95% IC 3,1-139,3 para os pacientes que começaram após 5 dias de admissão na UTI). Análise do tempo de início e dose de diálise em relação à recuperação da função renal, não foi diferente quando comparado o grupo que recuperou a função renal total com o grupo que recuperou parcialmente. CONCLUSÃO: O início precoce baseado em dados laboratoriais relacionados à gravidade da IRA, nível de uréia e o estágio da IRA baseado na classificação de AKIN, no início da TRS, não foram associados com a mortalidade hospitalar. O início precoce em relação ao tempo de internação em UTI no início da TRS esteve independentemente associado a menor mortalidade hospitalar. O atraso no reconhecimento da gravidade da IRA, assim como para a instituição do tratamento dialítico, pode ter impacto na evolução dos pacientes com IRA. Estudos futuros devem avaliar se o início precoce, baseado em parâmetros temporais, pode ser um fator que altere a mortalidade associada à IRA dialítica / BACKGROUND: Despite recent advance on acute kidney injury (AKI) diagnosis and the sophistication of the methods of renal replacement and support, the mortality associated with AKI remains high. Thus, improvement in the practice of RRT for AKI patients, such as early onset and adequate dose, remain issues of intense debate. The aim of this study is to characterize the clinical and laboratory profiles of patients before and at RRT initiation and assess the effect of the timing of RRT initiation on outcomes of patients with AKI in ICU. The main objective is to compare mortality in relation to the RRT initiation according to different parameters. METHODS: This is a prospective observational cohort study. Clinical and laboratory data of patients in the ICU were analyzed. Early and late start was defined according to the level of urea (early if less than 120 mg / dL), AKIN stage (early if RRT with AKIN 1 or 2) and time from ICU admission to RRT initiation (RRT early as less than 2 days). Complete recovery was defined as the ratio of sCr hospital discharge / baseline sCr less than or equal to 20% and partial recovery as a ratio higher than 20%, but without the need for RRT. RESULTS: 168 patients were analyzed. The median age was 55 years. The median severity scores at the initiation of dialysis was 74 (67-82) and 14 (11-17) for SAPS 3 and SOFA, respectively. Hospital mortality of patients undergoing RRT was 73.2%. Non-survivors patients had greater SAPS III than survivors patients (75 vs 67, p = 0.041). The cumulative fluid balance at the beginning of the RRT was higher in non-survivors compared to survivors (3090 ml vs. 1632 ml, p=0.004) .The dialysis dose was not associated with mortality. There was no difference in mortality when the urea level was greater than 120 mg / dL at RRT initiation compared to urea less than 120 mg / dl. There was no difference in-hospital mortality among patients who started dialysis with AKIN 3 when compared with patients who started with AKIN 1 or 2. Time from ICU admission to RRT initiation was associated with lower hospital mortality (62.7% when the RRT started before 2 days vs. 73.9% when the RRT started between 2 days and 5 days vs. 82.5 % when RRT started after 5 days of admission to the ICU; p = 0.046). In the multivariate analysis, time from ICU admission to RRT initiation remained significantly associated with hospital mortality (OR 4.70; 95% CI 1.0 to 21.9 for those starting from 2-5 days; and OR 20.93; 95% CI 3.1 to 139.3 for patients starting with more than 5 days). The timing of beginning and the dialysis dose were not different in the group of patients that completely recovered renal function as compared to the group with partial recovery. CONCLUSION: Early start based on laboratorial data associated with AKI severity, urea level or AKIN stage, was not associated with decreased mortality. Early start based on time from ICU admission to RRT initiation was independently associated with lower mortality. The delay in AKI severity recognition and to start RRT can impact outcome of AKI patients. Future studies should investigate whether an early start could impact AKI mortality

Orientador: André Luís Balbi / Resumo: Introdução - A mortalidade de pacientes com Lesão Renal Aguda (LRA) que necessitam de suporte renal agudo (SRA) é elevada. Alguns estudos sugerem que o SRA indicado tardiamente associa-se a piores desfechos. Outros, avaliando dose de diálise, não encontraram benefício com uso de SRA mais intenso. Entretanto, são escassos os trabalhos que avaliaram estes tópicos em pacientes dialisados por Hemodiálise Prolongada (HDP) e considerando a LRA exclusivamente associada a sepse. Objetivo - Avaliar a sobrevida de pacientes com LRA associada a sepse, submetidos a HDP, de acordo com o momento da indicação e a dose de diálise recebida. Material e Métodos - Coorte retrospectiva de pacientes críticos com LRA associada a sepse, estágio 3 segundo classificação AKIN, submetidos a HDP, de abril de 2008 a outubro de 2014, em dois hospitais de referência em nefrologia. De acordo com o momento da indicação do SRA, os pacientes foram divididos em grupo SRA precoce (início até 24 horas após atingido estágio 3 da LRA) e SRA tardio (início depois de 24 horas após atingido estágio 3 da LRA). A dose de diálise obtida por sessão foi calculada e, de acordo com a média do Kt/V semanal recebido, os pacientes também foram divididos em grupo SRA intenso (Kt/V maior ou igual a média) e grupo SRA menos intenso (Kt/V menor que a média). O desfecho estudado foi mortalidade intra-hospitalar. Considerado nível de significância de 5%. Resultados - Foram estudados 361 pacientes, com média de idade de 59,7 ± 15,7 ano... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Introduction - The mortality of patients with Acute Kidney Injury (AKI) requiring Acute Renal Support (ARS) is high. Some studies suggest that ARS indicated lately is associated with worse outcomes. Other, assessing dialysis dose, found no benefits with an intense use of ARS. However, few studies assessed those topics in dialyzed patients under extended hemodialysis and considering the Acute Kidney Injury exclusively associated with sepsis. Objective - To assess survival in patients with AKI associated with sepsis subject to extended hemodialysis according to the time of prescription and dialysis dose received. Material and Methods - Retrospective cohort of critically ill patients with AKI associated with sepsis, stage 3, according to AKIN classification, subjected to extended hemodialysis, from April 2008 to October 2014, in two referral hospitals in nephrology. According to the time of ARS indication patients were divided into early ARS group (beginning within 24 hours of reaching Stage 3 of AKI) and late ARS (beginning after 24 hours of reaching Stage 3 of AKI). Dialysis dose obtained by session was calculated and according to the average of weekly Kt/V received, patients were also divided into heavy ARS group (Kt/V ≥ average) and less intense ARS group (Kt/V < average). The study outcome was in-hospital mortality, considering a significance level of 5%. Results - 361 patients were studied aged between 59.7 ± 15.7 years old and 65.6% men. In AKI AKIN 3 diagnosis, 62.1% pre... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Submitted by JULIANA MARIA GERA ABRÃO null (abrao_ju@hotmail.com) on 2016-03-01T22:23:24Z No. of bitstreams: 1 Doutorado TESE PRONTA.pdf: 3017853 bytes, checksum: 6ca4182dd56e2776225f4551e215c0c4 (MD5) / Approved for entry into archive by Ana Paula Grisoto (grisotoana@reitoria.unesp.br) on 2016-03-04T12:50:16Z (GMT) No. of bitstreams: 1 abrao_jmg_dr_bot.pdf: 3017853 bytes, checksum: 6ca4182dd56e2776225f4551e215c0c4 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-03-04T12:50:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 abrao_jmg_dr_bot.pdf: 3017853 bytes, checksum: 6ca4182dd56e2776225f4551e215c0c4 (MD5) Previous issue date: 2016-02-26 / Introdução - A mortalidade de pacientes com Lesão Renal Aguda (LRA) que necessitam de suporte renal agudo (SRA) é elevada. Alguns estudos sugerem que o SRA indicado tardiamente associa-se a piores desfechos. Outros, avaliando dose de diálise, não encontraram benefício com uso de SRA mais intenso. Entretanto, são escassos os trabalhos que avaliaram estes tópicos em pacientes dialisados por Hemodiálise Prolongada (HDP) e considerando a LRA exclusivamente associada a sepse. Objetivo - Avaliar a sobrevida de pacientes com LRA associada a sepse, submetidos a HDP, de acordo com o momento da indicação e a dose de diálise recebida. Material e Métodos - Coorte retrospectiva de pacientes críticos com LRA associada a sepse, estágio 3 segundo classificação AKIN, submetidos a HDP, de abril de 2008 a outubro de 2014, em dois hospitais de referência em nefrologia. De acordo com o momento da indicação do SRA, os pacientes foram divididos em grupo SRA precoce (início até 24 horas após atingido estágio 3 da LRA) e SRA tardio (início depois de 24 horas após atingido estágio 3 da LRA). A dose de diálise obtida por sessão foi calculada e, de acordo com a média do Kt/V semanal recebido, os pacientes também foram divididos em grupo SRA intenso (Kt/V maior ou igual a média) e grupo SRA menos intenso (Kt/V menor que a média). O desfecho estudado foi mortalidade intra-hospitalar. Considerado nível de significância de 5%. Resultados - Foram estudados 361 pacientes, com média de idade de 59,7 ± 15,7 anos, sendo 65,6% homens. No diagnóstico da LRA AKIN 3, 62,1% apresentavam oligúria. A mortalidade intra-hospitalar foi de 82,5%. Em 54% dos casos o SRA foi tardio e a média do Kt/V semanal foi de 6,59 ± 1,6. Entre os pacientes que evoluíram para óbito foram observados maior média de idade (61,1 ± 14,8 versus 53,1 ± 18,3 anos; p=0,002), maior ATN-ISS (0,65 versus 0,60; p=0,002), maior percentagem de oligúricos (66,4 versus 41,3%; p<0,001) e menor creatinina sérica (3,6 versus 4,4 mg/dL). Neste mesmo grupo, houve mais indicação tardia de SRA, com tendência à diferença estatística (56,4% versus 42,9%; p=0,05). O Kt/V semanal foi semelhante entre os grupos óbito e não óbito. A análise multivariada mostrou que idade (OR=1,03; p<0,001), SRA tardio (OR=1,91; p=0,033) e oligúria (OR=2,83; p=0,001) foram associados a maior risco de óbito, enquanto maior valor de creatinina (OR=0,86; p=0,048) foi fator de proteção. Houve maior mortalidade no grupo SRA tardio, com tendência a diferença estatística (86,2% versus 78,3%; p=0,05) e foi observada melhor curva de sobrevida no subgrupo de pacientes oligúricos submetidos a SRA precoce (p=0,016). A mortalidade (82,2% no grupo SRA intenso versus 82,8% no grupo SRA menos intenso; p=0,888) e as curvas de sobrevida foram semelhantes nos grupos SRA intenso e SRA menos intenso. Conclusão – Quando avaliados pacientes com LRA associada a sepse e dialisados com HDP, a indicação precoce do SRA está associada a menor mortalidade, em especial entre pacientes oligúricos, e não há benefício em fornecer diálise mais intensa. / Introduction - The mortality of patients with Acute Kidney Injury (AKI) requiring Acute Renal Support (ARS) is high. Some studies suggest that ARS indicated lately is associated with worse outcomes. Other, assessing dialysis dose, found no benefits with an intense use of ARS. However, few studies assessed those topics in dialyzed patients under extended hemodialysis and considering the Acute Kidney Injury exclusively associated with sepsis. Objective - To assess survival in patients with AKI associated with sepsis subject to extended hemodialysis according to the time of prescription and dialysis dose received. Material and Methods - Retrospective cohort of critically ill patients with AKI associated with sepsis, stage 3, according to AKIN classification, subjected to extended hemodialysis, from April 2008 to October 2014, in two referral hospitals in nephrology. According to the time of ARS indication patients were divided into early ARS group (beginning within 24 hours of reaching Stage 3 of AKI) and late ARS (beginning after 24 hours of reaching Stage 3 of AKI). Dialysis dose obtained by session was calculated and according to the average of weekly Kt/V received, patients were also divided into heavy ARS group (Kt/V ≥ average) and less intense ARS group (Kt/V < average). The study outcome was in-hospital mortality, considering a significance level of 5%. Results - 361 patients were studied aged between 59.7 ± 15.7 years old and 65.6% men. In AKI AKIN 3 diagnosis, 62.1% presented oliguria. In-hospital mortality was 82.5%. In 54% of the cases the ARS was late and the average of weekly Kt/V was 6.59 ± 1.6. Among the patients who died, it was observed higher mean age (61.1 ± 14.8 versus 53.1 ± 18.3 years; p = 0.002), higher ATN-ISS (0.65 versus 0.60; p = 0.002), higher percentage of patients with oliguria (66.4 vs. 41.3%; p <0.001) and lower serum creatinine (3.6 vs. 4.4 mg / dl). In this same group, there was more of later indication of ARS, prone to statistical difference (56.4% versus 42.9%; p = 0.05). The weekly Kt/V was similar between the death and non- death groups. Multivariate analysis showed that age (OR = 1.03; p <0.001), late ARS (OR = 1.91; p = 0.033) and oliguria (OR = 2.83; p = 0.001) were associated with increased risk of death, while higher values of creatinine (OR = 0.86; p = 0.048) was a protective factor. There was a higher mortality rate in the late ARS group, prone to statistical difference (86.2% versus 78.3%; p = 0.05) and was observed better survival rate in the subgroup of patients with oliguria undergoing the early ARS (p = 0.016 ). The mortality (82.2% in the intense ARS group versus 82.8% in the less intense ARS group; p = 0.888) and survival curves were similar between the groups intense and less intense ARS. Conclusion - In patients with AKI associated with sepsis and dialyzed with Extended Hemodialysis the early indication of ARS is associated with lower mortality especially among patients with oliguria and there is no benefit in providing more intensive dialysis.