Bakgrund: Patienter med svår smärtproblematik utsätts för ett stort lidande och risken för psykiska- och fysiska komplikationer ökar. För att behandla dessa patienter på bästa sätt krävs adekvat smärtbehandling. För att kunna följa upp och utvärdera både smärtan och smärtbehandlingen är det viktigt med en god smärtdokumentation. Syfte: Att studera smärtdokumentationen hos tidigare inneliggande patienter med smärtproblematik som under denna tid blivit konsulterade av Smärtcentrum på Akademiska sjukhuset, samt jämföra dokumentationen mellan de avdelningar som studerats. Metod: Studiens forskningsdesign är en kvantitativ retrospektiv empirisk studie där journaler för patienter vars vård Smärtcentrum har varit delaktiga i under 2015 utgjorde datan för studien. Det var 30 ortopedjournaler och 28 onkologjournaler som granskades. Resultat: Resultatet visade att patienterna fick sin smärta dokumenterad två gånger eller färre under en period på tretton dagar. Smärtskattning dokumenterades mest frekvent. Något signifikant samband mellan längden på patienternas vårdtid och frekvens i smärtdokumentation kunde inte konstateras. Det fanns en skillnad i frekvensen av smärtdokumentationen mellan onkologavdelningarna och ortopedavdelningarna. Slutsats: Frekvensen av smärtdokumentationen på de granskade avdelningarna visade sig vara undermålig och följer därmed inte de riktlinjer som finns. Detta försvårar arbetet för både konsultverksamheten samt personal på berörda avdelningar att få en helhetsbild kring patienternas smärtproblematik.  Risken ökar för både komplikationer och lidande hos patienterna. Ytterligare forskning krävs för att undersöka vad anledningen till den bristande dokumentationen är. / Background: Patients with severe pain are subjected to great suffering and the risk of psychological- and physical complications increases. To treat these patients optimally it requires adequate pain management. In order to monitor and evaluate both the pain and the pain treatment it is important with pain documentation. Objective: To study the documentation of pain on previously hospitalized patients with pain problems who during that time were consulted by the Pain Centre at Akademiska hospital, as well as compare the documentation between the included wards. Method: The design is a quantitative retrospective empirical study of medical records of patients consulted by Pain Centre at Akademiska hospital during 2015. The final sample consisted of 30 records from the orthopedic clinic and 28 from oncology clinic. Results: The results showed that the hospitalized patients had their pain documented less than twice during a period of thirteen days. Pain Measurment was documented most frequently. No significant correlation between the length of care and frequency of pain documentation could be found. There was a difference in the frequency of pain documentation between the included wards. Conclusion: The frequency of pain documentation for the consulted patients in the included wards at Akademiska hospital proved to be deficient and does not follow the guidelines. This complicates the work of the health care staff, and the monitoring and evaluation of the treatment. This also increases the risk of complications and suffering of the patients. Further research is required to investigate the reason of the lack of documentation.

Bakgrund: En bra kommunikation är en förutsättning för god kvalitet och patientsäkerhet i vården och när två olika system används har vi funderat över vad som händer med omvårdnadsdokumentationen när patienten förflyttas mellan vårdenheterna. Syftet: Vårt syfte med studien var att undersöka om de omvårdnadsåtgärder som operations-sjuksköterskan dokumenterat i operationsplaneringssystemet och rapporterat vidare, återfinns i omvårdnadsjournalen. Metod: En kvalitetsgranskning av journalanteckningar har utförts. Inklusionskriterierna var att patienterna opererats under minst tre timmar och att vårdtiden efter operationen var minst 24 timmar, då det var det första dygnets journalföring som kvalitetsgranskades. Sammanlagt granskades 40 stycken journaler. Resultat: I studien granskades sex stycken sökord ur operationsplaneringssystemet, vilka var; hudstatus, operationsläge, dränage, KAD, förband samt hudsuturer. Studien visade att överföringen av informationen var bristfällig. I en del fall framkommer det att information saknades eller förändrades när patienten förflyttades från operationsavdelningen till vårdavdelningen. Vidare framkom det att patienten förflyttades mer än en gång mellan vårdenheter. Slutsats: Resultatet i vår studie anser vi tyder på att en gemensam standardiserad journal med tydliga riktlinjer skulle underlätta för informationsöverföringen mellan de olika enheterna. Klinisk betydelse: Risken för att fel eller missförstånd uppstår minskar om ett gemensamt journalsystem används, vilket vi anser ökar patientsäkerheten. / Background: Good communication is prerequisite for good quality and patient safety in health care and when two different systems are used, we wondered what happens to the nursing documentation when the patient moves between different care units. Aim: The aim of the study was to examine whether the operation theatre nurses nursing care documentations in the operations planning system was reported on and can be found in the nursing journal. Method: A quality review of nursing care journal documentations was performed. Inclusion criteria was that the patient should have had an operation for at least three hours and aftercare for at least 24 hours, since it was the nursing care documentation that were done during the first day that were being quality reviewed. A total of 40 journals were examined. Results: Six keywords out of the operation planning system were examined, which are; skin status, operation position, drainage, KAD, dressing and skin sutures. Result of the study showed that the transfer of data was incomplete. In some cases it revealed that information was missing or altered when the patient was moved from the surgical ward to the care unit. Furthermore, it was found that the patient was moved more than once between different units. Conclusion: According to our study, we suggest that a common standardized journal with clear guidelines could make it easier to transfer the information between the different units. Clinical significance: Risk of error or misunderstandings are reduced in a common journal system, which we believe increases the patient safety.

Bakgrund: Kvaliteten på sjuksköterskans omvårdnadsjournal kan återspegla den vårdkvalitet som tillhandahålls patienter. Patienter med en höftfraktur har ofta ett omfattande vårdbehov där omvårdnadsjournalen har en viktig funktion att strukturera dokumentation av vårdinsatser genom patientens vårdförlopp. Patienter med höftfraktur har ofta en komplex sjukdomsbild, där omvårdnadsdokumentationens kvalitet kan bidra till en säkrare vård för patienten. Kvaliteten på dokumentationen ökar vid en strukturerad journal och framförallt när ett standardiserat språk används. Journalgranskning är ett sätt att göra kvalitetskontroll av dokumentation. Motiv: Att drabbas av en höftfraktur innebär stora hälsorisker för en ofta redan skör person. Omvårdnadsdokumentationens kvalitet vid höftfraktur kan bidra till att patienten får bättre förutsättningar för att undvika komplikationer och till kortare vårdtid. Syfte: Att undersöka kvaliteten av omvårdnadsdokumentation för patienter med höftfraktur.Metod: En retrospektiv, deskriptiv och jämförande design där granskning av omvårdnadsjournaler användes för att besvara studiens syfte. Ett konsekutivt urval har gjorts av omvårdnadsdokumentation från 40 vårdtillfällen med patienter över 60 år som vårdats för en höftfraktur på en akutortopedisk avdelning. För granskningen användes journalgranskningsinstrumentet Cat-ch-ing. Resultat: De granskade omvårdnadsjournalernas kvalitet var varierande; ingen av journalerna hade en komplett dokumentation. Dokumentation av vårdplan och resultat av omvårdnadsåtgärder saknades i en majoritet av journalerna. Dokumentationen var av bättre kvalitet i gruppen yngre äldre patienter vid jämförelse med gruppen äldre äldre patienter. Ingen skillnad av kvalitet i dokumentationen kunde urskiljas utifrån vårdtidens längd då patienter som vårdats mindre än sju dygn eller sju dygn eller mer jämfördes. Konklusion: Kvaliteten av omvårdnadsdokumentationen var inte komplett. Det krävs ytterligare kunskap om förbättringsåtgärder i den kliniskas verksamheten för att säkerställa en omvårdnadsdokumentation av god kvalitet där patienter med höftfraktur vårdas. / Background: The quality of the nursing record can reflect the quality of nursing care provided to patients. Patients with a hip fracture often have an extensive need for care. The nursing record has an important function of describing the nursing process, nursing diagnoses and interventions. Patients with hip fractures often have complex health care needs and the nursing documentation can contribute to patient safety. The quality of the documentation increases with a structured journal. Furthermore, it should be written in a standardized language. Audit of nursing documentation can contribute to quality of care. Motive: Great health risks is a fact when suffering from a hip fracture, especially an already fragile person. The quality of the nursing documentation can contribute to better outcome in patient safety and the length of stay. Aim: To explore the quality of nursing documentation for patients with hip fractures. Methods: A retrospective descriptive and comparative design where audit of nursing records was used to attain the study's aim. A consecutive sample was used, where 40 patients’ health care records of nursing documentation for patients over the age of 60 with a hip fracture in an emergency orthopedic ward were included. The audit instrument Cat-ch-Ing was used. Result: The result showed that the quality was variable; none of the records had a complete documentation. Documentation of care plans were missing in a majority of the records. The documentation was of better quality in the group of younger elderly patients compared to that of older elderly patients. No quality differences were seen based on the length of stay. Conclusion: None of the records had a complete documentation. Further knowledge of how good quality nursing documentation on hip fractur patients can be implement for a sustainable result in clinical activities.